Monitorización de la Mecánica VentilatoriaDr. Arturo Briva
Hospital de ClinicasMontevideo - Uruguay
Introducción
Rol del monitoreo de la mecánica ventilatoria
-Diagnóstico-Seguimiento evolutivo-Prevención de VILI-Ajuste parámetros de ARM
Matthay MA, et al. AJRCMB Vol 33. pp 319–327, 2005
Cambio en propiedades mecánicas
Desafío
Hiperinsuflación oculta al utilizar selección del nivel de PEEP basado en oxemia y FiO2.
Pérdida de correlación mecánica respiratoria – nivel de lesión pulmonar (severidad o distribución).
2000.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 342(18):1301-8.
2004. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, MorrisA, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004;351:327–336.
Grasso S, et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 761–767, 2007
Se evaluó distribución tejido aereado por TAC, partición de mecánica respiratoria, curva PV cuasi estática , reclutamiento por PEEP.
Pacientes con bajo potencial de reclutamiento alveolar.
Resultados:Menor nivel de PEEP, menor pCO2, menor respuesta inflamatoria, sin cambios significativos de compliance, menor repercusión hemodinámica
Grasso S, et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 761–767, 2007
Indice de stress
SI < 1; disminuye elastancia durante insuflación
SI = 1; sin variación de elastancia
SI > 1; aumenta elastancia durante insuflación
Ajuste de nivel de PEEP guiado por parámetros más “fisiológicos”
Maniobras periódicas de reclutamiento alveolar
Selección de pacientes con patrón lesional favorable
Identificar elementos intercurrentes que potencialmente modifican la mecánica respiratoria
Pes
Ptr
Flujo
Oclusión rápida de vía aérea
No requiere desconexión del paciente.
Posibilidad de diferenciar componentes.
Variaciones en tiempo real.
DP1
DP2
Elast
HVT - ZEEP LVT - PEEP
Mínimo ciclo colapso – distensión con PEEP
PEEP como protector del tejido pulmonar
0 1 2 3 420
30
40
50
60
70
80
90PEEPHVTCT
**** **
Tejid
o A
erea
do (
%)
Compliance tóraco-pulmonar
0
2
4
6
8
10
12
0,0 10,0 20,0 30,0
Variación de Presión (cmH2O)
Var
iaci
ón d
e V
olum
en (
cc)
C
VB
VB+PEEP
VA
CT LVT HVT PEEP0
1
2
3
4 **
DP
2,l
CT LVT HVT PEEP0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
**
SP
-B (
u.r
.)
CT LVT HVT PEEP0
1
2 **
TN
F
(u
.r.)
Dorso Medio Esternal
0.02
0.07
0.12
0.17
0.22PEEPHVTCT
Sep
tum
/Air
rat
io(A
U)
20
30
40
50
60
70
80
90PEEPHVTCT
**** **
Dorso Medio Esternal
Tej
ido
Aer
ead
o (
%)
CT HVT PEEP
0
0,2
0,4
0,6
AF
R (
ml/h
)
CT HVT PEEP
**
*
PLoS ONE 2(11): e1238. doi:10.1371/journal.pone.0001238
J Clin Invest. 2008 Feb;118(2):752-62
Conclusiones
A pesar de los esfuerzos realizados en las últimas décadas, no existe al día de hoy un sistema de monitoreo dinámico de la mecánica respiratoria que nos asegure una correlación exacta entre los cambios mecánicos y funcionales del tejido pulmonar a lo largo del tiempo.
La identificación de factores intercurrentes que alteren esta correlación es, al día de hoy, la herramienta con que contamos a la hora de definir modificaciones en la estrategia terapéutica.
Serán necesarios futuros estudios que permitan identificar estos factores en forma temprana.
Agradecimientos
F Javier HurtadoWalter OliveraLeonel MalacridaFabiana RochiccioliJuan SotoMartin AnguloJacob I Sznajder
Muchas gracias
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