Earnest A. Codman, MD 1917
“Dicen que soy excéntrico por decir en público que si los hospitales quieren estar seguros de que hay mejoría clínica”:1. Deben saber cuáles son sus
resultados2. Deben analizar sus resultados,
para encontrar sus puntos fuertes y débiles
3. Deben comparar sus resultados con los de otros hospitales
4. Deben aceptar la publicidad no sólo de sus éxitos sino también de sus errores
1984. Estudio de Harvard
Objetivo: ¿Negligencia?
(EA) de 3.7% en 30,121 historias clínicas revisadas,
17% graves (permanentes o muerte).
Reacción a medicamentos (19%) IN (14%).
Principalmente áreas afectadas, cirugía, procedimientos diagnósticos y terapéuticos y en adultos mayores.
58% EA Prevenibles
1992. Estudio de Colorado, Utah.
• 15,000 egresos hospitalarios
• 2.9 % EA, 53% prevenibles
• 8.8 Mortalidad
• 66% de los incidentes en los hospitales se originan en
pacientes quirúrgicos
ANTECEDENTES:
1995. Estudio de Australia
Objetivo: ¿Cómo mejorar la seguridad de atención?
• EA de 16.6% en 28 hospitales
• 50% de EA Prevenibles
ANTECEDENTES
Entre 44,000 y 98,000 norteamericanos morían anualmente, por errores prevenibles en la práctica médica.
2005 Estudio ENEAS. España
• Estudio transversal. 5,624 historias clínicas, 24 hospitales
• 8.4% Incidencia de Eventos Adversos
• 45.5% fueron hombres y 54.5% fueron mujeres (1:1.2)
• 25.3% Infecciones intrahospitalarias
• 25% procedimientos quirúrgicos
• 42.8% EA Evitables
IBEAS en Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú
• Apoyado por OPS/OMS en el marco de la Alianza mundial para la seguridad del paciente
• Metodología ajustada al Estudio ENEAS de España
Eventos adversos 11.85%Evitables 65.00%Infecciones nosocomiales 37.12%Procedimientos 28.69%
Eventos adversos 11.85%Evitables 65.00%Infecciones nosocomiales 37.12%Procedimientos 28.69%
Autor y añoNº
hospitales
Nºpacient
es
Incidencia
%
evitablesEE.UUEstudio Harvard
Brennan 1984 51 30.195 3,8 27,6
EE.UUEstudio UTCOS
Thomas 1992 28 14.565 2,9 27,4 -32,6
AUSTRALIAEstudio QAHCS
Wilson 1992 28 14.179 16,6 51,2
REINO UNIDO Vincent 1999 2 1.014 11,7 48,0
DINAMARCA Schioler 2002 17 1.097 9 40,4
NUEVA ZELANDA Davis 1998 13 6.579 11,3 37
CANADÁ Baker 2002 20 3.720 7,5 36,9
ESPAÑA Aranaz 2005 24 5.624 9,3 42,6
Eventos adversos
La atención médica…… es una actividad peligrosa?
Sistemas peligrosos
Sistemas regulados
Sistemas ultra seguros
Sistema ideal
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7•Saltar en Paracaídas:
•Escalada extrema montaña
•Carrera motocicleta
Hospitales: Riesgo 20 veces mayor que accidente de transito
•Conducción automóvil
•Industria química
•Transporte aéreo:
•Plantas nucleares
•Portaaviones USA
•Ferrocarriles europeos
Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 .
Tasa
de
error
Incidente (near miss): acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero por azar, la prevención o la mitigación de la misma no lo dañó.
Evento Adverso: (EA) daño resultado la atención clínica, y no por las condiciones basales del paciente.
Evento centinela: (EC) Hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de la enfermedad, que produce la muerte del paciente, produce una lesión física c on la perdida de un órgano o función. (JCAHO)
Taxonomía
Ausencia de Familiar del
paciente
Falta de camillas
Vigilancia inadecuada
Estado confusional no atendido
Falta de sujeción Reason
J. Reason
Error en cirugía
• Encuesta de 7905 cirujanos (American College of Surgeons)
• Autoevaluación de 700 cirujanos (8.9%) realizaron un error médico mayor en los últimos 3 meses
• 70% señalan que el error es individual antes que del sistema y están relacionados con:
– Falla de juicio– Falla de concentración– Síndrome de Burnout
Ann Surg 2010;251 (6):995-1000
Error en cirugía Factores humanos
Causa Porcentaje Falla de juicio 31.8%
Relativo al sistema 15.1%
Estrés / burnout 13%
Falla de concentración 13%
Fatiga 6.9%
Falta de conocimiento 4.5%
Otros 15.7%
Ann Surg 2010;251 (6):995-1000
CÉDULACERTIFICACIÓN
HOSPITALES
II. De Gestión del E A M(166)
II. De Gestión del E A M(166)
III. Metas Internacionales de Seguridad del Paciente
(6)
III. Metas Internacionales de Seguridad del Paciente
(6)
I.ESTÁNDARES
INTERNACIONALES
I. Centrados en el Paciente(161)
I. Centrados en el Paciente(161)
I. Centrados en el PacienteI. Centrados en el Paciente
II.ESTÁNDARESNACIONALES
III. Sistemas de Información(9)
III. Sistemas de Información(9)
II. De Gestión del E A MII. De Gestión del E A M
TOTAL DE ESTÁNDARES: 342
Identificar correctamente a los pacientesIdentificar correctamente a los pacientes
Mejorar la comunicación efectiva entre profesionales (órdenes verbales o telefónicas)Mejorar la comunicación efectiva entre profesionales (órdenes verbales o telefónicas)
Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo (electrolitos concentrados)Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo (electrolitos concentrados)
Garantizar las cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correctoGarantizar las cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto
Reducir el riesgo de caídasReducir el riesgo de caídas
11
22
33
44
55
66
METAS INTERNACIONALESPARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica (lavado de manos )Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica (lavado de manos )
Objetivo 1. Indispensable
Identificar correctamente a los pacientes
Requisito del objetivo 1
El establecimiento de atención médica elabora políticas y procedimientos para mejorar la precisión en la identificación de los pacientes.
Nombre No. de Identificación
(NSS) Fecha de nacimiento
Pulsera de identificación
Número de habitación Ubicación
> 2
5 Elementos medibles
• En un hospital de la Ciudad de México cerca de medio día, la Srita Yolanda Gómez, enfermera encargada del turno en quirófano, revisa la programación quirúrgica impresa de ese día. Ubica en el listado a Emy Cruz, quien figura como una de las pacientes a intervenirse durante ese turno. Acto seguido realiza una llamada telefónica al segundo piso de hospitalización.
• Yolanda Gómez: “Buenas tardes…¿Podrías por favor bajar a quirófano a la paciente de la habitación 207, la que está programada para cesárea?... Se apellida…Cruz.
• Enfermera de piso: “si, claro; déjame llamar al camillero y en un momento la bajo”
• Transcurrido 10 minutos sin que la paciente arribara al quirófano, el Dr. Elizalde, anestesiólogo, llama nuevamente el 2° piso:
• Dr. Elizalde: ”oiga señorita…¿qué pasa la paciente del 207? Llevamos ya un rato esperando y no la han bajado”
• Enfermera de piso:”Ya va Dr. La están terminando de preparar…”
• Dr. Elizalde: “Ya no importa… Bájenla como esté, acá la terminamos de preparar. ¡Pero bájenla, ya!”
Enfermera de piso: “si doctor, ya vamos para allá”
En el transfer de quirófano el Dr. Elizalde exige al camillero que traslade de inmediato a la paciente a la sala de operaciones. Mirando como el camillero se lleva a la paciente, la enfermera circulante se acerca al transfer y apresurada, alcanza a decir:
Circulante: “¿Es la salpingoclasia del 207?”
Enfermera de piso: “Sí, te la bajé sin terminar la papelería porque el Dr. Elizalde la pidió con urgencia. Te dejo el expediente y en cuanto termine las hojas de enfermería te las traigo”.
• Circulante (verificando que el número en el porta-expediente era 207): “Está bien, déjamelo así porque ya quieren comenzar. Nada más te encargo esa papelería, por favor”.
• Ya en la sala de operaciones mientras el Dr. Elizalde ayuda a la paciente a acomodarse para el bloqueo, el Dr. Rodríguez, ginecólogo tratante, se aproxima y comenta:
• Dr. Rodríguez: “Oye, espérate un momento…Ella no es mi pacientes…”
• Dr. Elizalde: “Claro que si , es la del 207”
• Dr. Rodríguez (dirigiéndose a la paciente: “Oiga, ¿me puede recordar su nombre completo?”
• Paciente: “Claudia Ruíz”
• Dr. Rodríguez: “Ya ves, mi paciente es Emy Cruz, no Claudia Ruiz…”
2.Mejorar la comunicación efectiva entre profesionales.(Ordenes verbales y/o telefónicas)
“Readback”
Objetivo 2. Indispensable
Mejorar la comunicación efectiva entre profesionales
Requisito del objetivo 2
El establecimiento de atención médica elabora políticas y procedimientos para mejorar la efectividad en la comunicación entre profesionales.
Oportuna Completa Inequívoca
RECEPTOREMISOR
3 Elementos medibles
Objetivo 3. Indispensable
Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
Requisito del objetivo 3
El establecimiento cuenta con políticas y procedimientos para mejorar la seguridad de los medicamentos que representan un alto riesgo.
Paciente correcto
Fármaco correcto
Vía correcta Dosis correcta Horario
correcto
2 Elementos medibles
–¡Almacenamiento específico! –¡Que no haya donde no se debe!–Y en donde deba haber, ¡Implementar
acciones adicionales de seguridad!
Elementos Medibles
4.Garantizar las cirugías en el lugarcorrecto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.
Objetivo 4. Indispensable
Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto
Requisito del objetivo 4
El establecimiento cuenta con políticas y procedimientos para asegurar la realización de cirugías en el sitio correcto y al paciente correcto.
Comunicación eficiente y adecuada del equipo quirúrgico
Participación del paciente en el marcado del sitio (lateralidad, estructuras y niveles múltiples)
Verificación del sitio de la operación
4 Elementos medibles
1,300 a 2700 veces al año en Estados Unidos
•National Practioner Data Bank •Additional closed claims database for wrong site procedures
Arch Surg 2006 141(9):931-939
Sitio incorrecto
138 reportes de neurocirujanos 25% admitieron realizar incisiones en sitio incorrecto durante su carrera
35% de todos los neurocirujanos tenían experiencia de más de 5 años revelaron haber intervenido en un nivel incorrecto de la columna lumbar en algún punto de su carrera
J.Neurosurgery Spine 2007, 7(5):467-472
Sitio equivocado
Protocolo universal
Estándar de calidad Joint Commission 2004
El diseño de este protocolo asegura la identificación del paciente ,procedimiento correcto, y sitio correcto, con los tres componentes :
1.Verificación del proceso antes de la cirugía,2.Marcado quirúrgico, y 3.Tiempo fuera “Time out”, inmediatamente antes de empezar la cirugía
Las dos primera se realizan en un área preoperatoria , mientas que la última en la sala de operaciones
Bull Am Coll Surg 2006,91(11):63
Identificación del paciente 34Procedimiento incorrecto 39Lado incorrecto 298Parte incorrecta 60
Sitio equivocado Procedimiento equivocado
Ann Surgery 2007; 246(3): 395-405
427 reportes253 cuasi fallas 174 ya iniciada la cirugía
83 pacientes se les realizó un procedimiento incorrecto Los procedimientos en las extremidades fueron las mas
comunes (30%)
“Never events”
Ann Surgery 2007; 246(3): 395-405
Factores para prevenir el sitio incorrecto
Participación /acción Casos
Pacientes 57
Enfermeras circulantes
30
Verificar consentimiento 30
Independientemente de la verdadera incidencia
del paciente incorrecto y sitio incorrecto
únicamente la cultura de Cero tolerancia es lo
que puede producir seguridad del paciente
quirúrgico.
“Cero tolerancia”
Hacerlo de manera poco consciente, se pierde el foco
Marcado inadecuado
Tiempo fuera “Time out” per se no suple la responsabilidad del cirujano
Limitaciones del protocolo universal
20-30% de los sitios incorrectos de cirugía tienen su génesis antes de la admisión del paciente al hospital.
•Notas médicas inadecuadas relacionadas con el sitio quirúrgico •Radiografías u otros estudios diagnósticos con errores de identificación •Falla de registro en la Carta de Consentimiento bajo información
Confirmar la identidad del pacientes Planear el procedimientoIdentificar el sitio exacto de la cirugía
Verificación pre proceso
1.Evitar x2.Tinta indeleble 3.Realizada por el cirujano tratante 4.Participación del paciente 5.Antes de entrar a la sala de operaciones 6.Firma del cirujano correcto - sitio correcto. 7.Confirmado con las iniciales del cirujano
Contraindicaciones de marcado
•Prematuros por el riesgo de que sea un tatuaje permanente •Superficies mucosas •Dientes •Rechazo de los paciente por razones personales
Marcado quirúrgico
Representa la última parte del protocolo universal
En la sala de operaciones, inmediatamente antes de la cirugía.
Es la recapitulación de identificación del paciente, sito de la cirugía y planeación del procedimiento
Claves para realizar un exitoso time out
•Puede ser realizado por cualquier miembro de equipo quirúrgico , pero sería preferible nombrar a alguien especifico-circulante •Idealmente debe participar el paciente cuando aún esta despierto •Debe ser estandarizado en cada institución •Deben de participar todos los miembros del equipo quirúrgico •En el momento de realizarlo se debe suspender cualquier otra actividad •Se debe repetir intra- operatoriamente si se realiza un procedimiento adicional en el mismo paciente.
Tiempo fuera “Time out”
Lista de verificación
Basal (%) Después Lista de verificación (%)
Mortalidad 1.5 0.8
Complicaciones 11.0 7.0
Re-intervenciones 2.4 1.8
NEJM 2009 360:491-9
Objetivo 5. Indispensable
Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica
Requisito del objetivo 5
El establecimiento cuenta con políticas y procedimientos para reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica.
Higiene adecuada de las manos
3 Elementos medibles
1 Antes del contacto directo con el paciente
2Antes de una tarea antiséptica o manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes
3Después del contacto con fluidos o secreciones corporales
4 Después del contacto con el paciente
5 Después del contacto con objetos en el entorno del paciente
LOS 5 MOMENTOS
LAVADO DE MANOS
Objetivo 6. Indispensable
Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídasRequisito del objetivo 6
El establecimiento cuenta con políticas y procedimientos para reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
3 Elementos medibles
Evalúa Reevalúa Implementa Reporta
1. Caídas previas NoSi
01
Escala de riesgo de caídas
2. Medicamentos NingunoTranquilizantes-sedantesDiuréticosHipotensores (no diuréticos)AntiparkinsonianosAntidepresivosOtros Medicamentos
0111111
3. Déficits sensoriales
NingunoAlteraciones visualesAlternaciones auditivasExtremidades
0111
4. Estado mental OrientadoConfuso
01
Alto riesgo >2 puntos
Escala de riesgo de caídas
5. Deambulación NormalSegura con ayudaInsegura con ayuda/sin ayudaImposible
0111
6. Características de cama/camilla
Cama con barandalesCamilla sin barandales
01
7. Equipo de sujeción SiNo
01
8. Presencia permanente de familiar
SiNo
01
JH DowntonModificadaRiesgo bajo 1 punto
Riesgo medio 2 puntos Riesgo alto >2 puntos
• ¿Qué estrategias han realizado para la implementación de las metas internacionales para la seguridad del paciente?.
• ¿Cuáles han sido las principales fortalezas y debilidades en este proceso de implementación?
• ¿Cuenta con políticas y procedimientos para mejorar la seguridad del paciente en cada una de las Metas Internacionales?
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