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DEFINICIN Se define como la inflamacin de los leptomeninges y LCR por bacterias, sea c
genero o especie (Farreras- pg. 1324).
La infeccin se localiza dentro del espacio subaracnoideo. Se acompaa de un
inflamatoria del SNC que puede producir una disminucin del nivel de
convulsiones, aumento de la presin intracraneal y apople!as. (Harrison- pg-34
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EPIDEMILOGA Los agentes patgenos que mas a menudo causan meningitis bacte
origen comunitario son Streptococcus pneumoniae (50%); N. mening25%), estreptococos del grupo B (15%), Listeria monocytogenes (1infuenzae
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C"AD#O CLNICO $#ADA CL%&ICA' ealea, 7ebre y rigide8 de cuello (a &eces no se pre Lo principal a resaltar en el cuadro clnico9 iebre y cealea9 no debes $aber otro oco ineccioso : compromiso del /n .5% de los pacientes disminuye el ni&el de conciencia y &aria
$asta el coma tras maniestaciones recuentes son nausea, &omito y otoobia /n 20 a
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Menin*iis menin*oc-cica' /&olucin es demasiado r"pida, cumediante una erupcin petequial o purp#rica, o por equimosis grandeen tronco y e?tremidades p@l&icas, en las membranas mucosas y las
y a &eces en las palmas y las plantas 3uede aparecer un aspecto l&idde la piel de las partes ineriores del cuerpo, en caso de un c$oque cen especial durante los brotes locales de meningitis
Menin*iis ne.moc-cica' 3recede a menudo una ineccin pulmonsenos paranasales o &"l&ulas cardiacas Ae igual modo, debe sospcausa neumoccica en alco$licos, pacientes esplenectomi8ados, ancianos y en aquellos con meningitis bacterianas recurrentes, trayect
d@rmicos, anemia de c@lulas alciormes y ractura de la base del cr"nlado, la meningitis por H. infuenzae suele ocurrir despu@s de inecc&as respiratorias superiores y del odo en nios
#eerencia /i!io*r+,ca' !dams y Cctor
C"AD#O CLNICO
(Cam!ier)
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DIAGN&$ICO
!'3/4 4urbio o lec$oso
P#O$ENA&
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$#A$AMIEN$O$#A$AMIEN$O AN$IMIC#O/IANO EMP#ICO'/l ob*eti&o es comen8ar el antibitico en los primeros H0 min /n aquellos pacientes en quienes se sospmeningitis bacteriana debe comen8arse un tratamiento antimicrobiano emp
tratamiento de la meningitis bacteriana sospec$osa debe incluir una combinde?ametasona, una cealosporina de tercera o cuarta generacin (p e*, cetceota?ima o ceepima) y &ancomicina
$#A$AMIEN$O AN$IMIC#O/IANO E&PECFICO Menin*iis menin*oc-cica' La penicilina es el antibitico mas ad
meningitis meningococica si se encuentra resistencia, la penicilina debeceota?ima o por cetria?ona 3ara la meningitis meningococica no compl
siete das de antibioticoterapia intra&enosa Menin*iis ne.moc-cica' La terapia antimicrobiana de la meningitis p
es el uso de una cealosporina (cetria?ona, ceota?ima o ceepima) y &an Menin*iis 4or L. monocytogenes: La meningitis producida por este m
se trata con ampicilina durante al menos tres semanas 'uele aadirse ge Menin*iis esa,oc-cica' La meningitis por cepas sensibles de
esta7lococos coagulasanegati&os se trata con nacilina La &ancomicinaque debe emplearse contra los esta7lococos resistentes a la meticilina pacientes al@rgicos a la penicilina
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MENINGITIS VIRCA
Cefaleafrontal o retroorbitariaasociado: fotofobia y dolor con el movimientode los ojos. fiebre signos de irritacin menngearigidez de nuca (leve y anteflexin del cuello) manifestaciones generales: malestar,
mialgias, anorexia, nusea, vmito, dolorabdominal, diarrea
letargo leve o somnolencia
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CUADRO CLINICO
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*os agentes ms im!ortantes: +nterovirus %- ti!o (%-) arbovirus
Cultivos*C/ son !ositivos en 01 a '12
ETIOLOGIA
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'3 111 casos !or a4o +n climas tem!lados 5ay un incremento sustancial de los casos durante los
meses de verano y la !rimera !arte del oto4o redominio estacional de las infecciones !or enterovirus y arbovirus
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EPIDEMIOLOGA
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ESTUDIO DEL LCR *a !rueba de laboratorio ms im!.
+l !erfil t!ico: leocitosis linfoctica (3 a 311 c6lulas78l) 9 en virus de lacoriomeningitis linfoctica y !or el de las !a!eras.
!rotenas ligeramente elevadas 1. a 1.; g7* (1 a ;1 mg7&11ml)< Concentracin normal de glucosa resin de abertura normal o ligeramente elevada (&11 a 031
mm%=).
/aras ocasiones !redominan los !olimorfonucleares (">) en&ra ?; 5infecciones !or ec5ovirus @, o virus de laencefalitis eAuina oriental (+astern eAuine ence!5alitis, +++)o las !a!eras.
DIAGNOSTICO
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LA AMPLIFICACIN MEDIANTE REACCIN EN CADENA DE LA POLIMERASA(PCR) de B> o /> es!ecfi cos de virus obtenidos de *C/ se 5a vuelto el m6todoim!ortante !ara el diagnstico de infecciones vricas en el sistema nervioso central.
CULTIVO VRICO
Biferencia de su utilidad en las infecciones bacterianas, !or lo general es mala.
ESTUDIOS SEROLGICOS
nticuer!os s6ricos es de menos utilidad %-, -D-, C"- y +E-.
NO SON NECESARIOS LOS ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN (MRI, CT) emeningitis vrica no com!licada, !ero deben realizarse en aAuellos con alteracinconciencia, convulsiones, signos o sntomas neurolgicos focales o !erfi les at!icos elAuidocefalorraAudeo.
DIAGNOSTICO
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&) ". bacteriana no tratada o con tratamiento !arcial
) +ta!as tem!ranas de ". causadas !or 5ongos, micobacteriaso Fre!onema !allidum (neurosfilis) en las cuales es comGn la!leocitosis con !redominio de linfocitos, los cultivos !uedencrecer con lentitud o ser negativos y !uede no 5aberdisminucin de las concentraciones de glucosa en *C/ en eta!asiniciales0) #nfecciones !aramenngeas3)". neo!lsica,)". secundaria a enfermedades inflamatoriasno infecciosas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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Enteroviru causa ms comGn de meningitis vrica ('32)Ar!oviru ocurren de manera !redominante en el verano y el !rinci!io del oto4o. inversa en *C/ es el !rocedimiento diagnstico !referido !or su sensibilidad (9@32) y es!"SV#$ 32 de las mujeres y &&2 de los varones al momento del e!isodio inicial (genital."SV#$se 5a identifi cado cada vez con mayor frecuencia como una causa im!ortante deadultosBiagnstico de meningitis !or %- suele establecerse con C/ !ara %- en *C/ y antcontra. %- !orAue los cultivos !ueden ser ().V%Vdebe sos!ec5arse en !resencia de varicela o de 5er!es zoster concurrentes. unAen ausencia de exantema, Bx anticuer!os es!ecfi cos o cultivoE&Vtambi6n !ueden !roducir meningitis as6!tica con o sin mononucleosis infecciosa asoc
VI" sos!ec5arse en todo !aciente Aue acude con ". vrica sin factores de riesgo cono!ara infeccin !or -#%. =curre des!. de la infeccin !rimaria (3 a &12) H frecuencia encomun !arlisis (-, -## u -###). Bx anticuer!o -#% (!uede manera tarda)Viru 'e **ers en meningitis ocurre a finales de invierno o !rinci!ios de la !ren varones (0:&).LCMV cuando ocurre meningitis as6!tica a finales del oto4o o en invierno , antecedentcasero ("us musculus), roedores de laboratorio o como mascotas (!. ej., 5mster, ratdesec5os.
CAUSAS VIRICASESPECIFICAS
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ciclovir oral o intravenoso !uede ser beneJcioso
%-& o %-casos de infeccin grave !or +E- o -D- (&3 a 01 mg7Kg7daen tres dosis divididas)Casos menos graves: -=Continuar: -= aciclovir (;11 mg cinco veces al da),famciclovir (311mg cada ; 5) o valaciclovir (& 111 mg cada ; 5)!ara un tratamiento total de siete a &? das.-#% deben recibir tratamiento antirretrovrico de gran
actividad
TRATAMIENTO
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Ieningitis tuberculos
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CONCEPTO Es una infeccin de las meninges, las membranas que recubren el cerebro y l
mdula espinal, causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis la formms grave de tuberculosis (TB) extrapulmonar
!a meningitis es una forma grave de enfermedad tuberculosa y representa el$% & de las formas extra pulmonares
Es frecuente aun en pa'ses en desarrollo, aunque relativamente poco usual epa'ses tecnolgicamente desarrollados
!os pacientes con infeccin por * corren mayor riesgo de sufrir estaenfermedad
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PATOGENIA
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PATOGENIA
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PATOGENIA:
+uede ser consecuencia de una siembra ematgena directa(primoinfeccin, o tras la reactivacin y posterior siembraematgena de un foco tuberculoso antiguo)
-eactivacin y ruptura de un foco parameningeo antiguo en
espacio subaracnoideo
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ANATOMA PATOLGICA El sustrato istolgico inicial es la inflamacin granulomatosa de l
meninges basales
.e forma secundaria se puede producir afectacin de las estructuvasculares/
0on estenosis u oclusin de estas
0ompresin de los pares craneales
1lteracin de la dinmica del !0-
El resultado de ello es la aparicin de edema cerebral, dficit focalcomo consecuencia de infartos emorrgicos o isqumicos, parlisisde nervios craneales e idrocefalia, que puede ser comunicantedebido a alteraciones en la reabsorcin del !0- por las vellosidadesaracnoideas, u obstructiva por bloqueo intraventricular
El resultado de ello es la aparicin de edema cerebral d!"icit "ocales como consecuede in"artos #emorr$%icos o is&u!micos par$lisis de ner'ios craneales e #idroce"aliapuede ser comunicante debido a alteraciones en la reabsorcin del LC( por las'ellosidades aracnoideas u obstructi'a por blo&ueo intra'entricular
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C)A*(O CLNICO nicio insidioso e inespec'fico
2'ntomas ms frecuentes/ 3iebre y cefalea, y posteriormente los debido aipertensin craneal
0on el avance de la enfermedad/ dficit focal (emiple4'a, parlisis de parescraneales, , , , , convulsiones y coma)
Exploracin f'sica/ suele allarse signos de irritacin men'ngea, alteracin deconciencia, afeccin de pares craneales y signos focales !a presencia detubrculos coroideos en el examen del fondo de o4o se a descrito en alrededdel "& de los casos
Tubrculos coroideos miliares que aparecemal definidos en el fondo de ojo, y que se dmanera amplia.
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*IAGN+TICO2e basa en el anlisis de !0-/
0laro o ligeramente opalescente -ecuento celular/ $%% # "%%5u! ($"& inferior a $%%, 6%& superior a "%%) +redomin
linfocitico, (fases iniciales puede observarse un predominio transitorio neutrfilo +rote'nas/ $ # " g5! 7lucosa/ 8 9% mg5d! (:" # ;%& de los casos)
Examen microbiolgico de !0-/ -entabilidad limitada eelsen (positiva $%&=?"& de los pacientes) 0ultivo (positivo @%&=A"& de los pacientes) 1mplificacin de cidos nucleicos (mayor sensibilidad para tinciones) !a determinacin de la enima adenosindesaminasa (1.1), (sensibilidad A"=$%%&,
especificidad ;%&)
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*IAGN+TICO !a presencia de un patrn miliar o de lesiones sugestivas de
tuberculosis pulmonar activa facilita el dx
*allagos de adenopat'as mediast'nicas, derrame pleural
mgenes de tuberculosis antigua
T0 craneal/ muestra la existencia de idrocefalia, lesionesvasculares, tuberculomas, y afeccin de las meninges basales
-C, es ms sensible
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P(ON+TICO .epende bsicamente de dos factores/
$ Edad
6 !a situacin neurolgica al inicio del tratamiento
. 2e puede evaluar con la clasificacin de Britis Cedical -esearc 0ounsil/
E+TA*IO+
Estadio I: 2in dficit neurolgico, s'ndrome men'ngeo con nivel de vigilancia normal
Estadio II: 2'ndrome men'ngeo, somnolencia, alteracin de la conducta menor o paresia de pares cran
Estadio III: +resencia de convulsiones, estupor o coma, dficit neurolgico manifiesto (p e4 emiple4
!os pacientes en estadio , presentan una elevada incidencia de mortalidad y de seneurolgicas
2ecuelas menos frecuentes/ disfuncin ipotlamo ipofisiario (obesidad, diabetes ins'p
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!as secuelas graves se observan el $"=6% & de los pacientes y esrelacionadas con /
. 3ibrosis y cicatriacin men'ngea
!as principales son/
. 1trofia ptica
. +anipopituitarismo
. *idrocefalia
. Epilepsia
. 2ordera
. parlisis de otros pares craneales
. paraparesia espstica
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T(ATAMIENTOTerapia inicial/
soniaida (@%% mg5d'a)
-ifampicina ($% mg5Dg5d'a)
+irainamida (@% mg5Dg5d'a)
Etambutol ($"=6" mg5Dg5d'a en fracciones) +iridoxina ("% mg5d'a)
0uando se conoce la sensibilidad del antibiograma/ 2e puede interrumpir el uso de etambutol
.espus de ? semanas si la respuesta cl'nica es satisfactoria/
2e puede interrumpir el uso de pirainamida
continuarse solo con isoniaida y rifampicina (solo en los A=$6 meses siguiente
2e recomienda administrar dexametaona ($6=$A mg5durante @ semanas), y deese momento disminuir su dosis
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MENINGITI+ MIC
Cuadro persistente que incluye:
Cefalea
Rigidez de cuello
Febrcula
Letargia
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C. Neoformans +atgeno ms frecuente
.istribuido a nivel mundial en suexcremento de aves
H. capsulatum
C. immitis
Blastomyces
C. Albicans
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nalacin de esporas de ongos
nfeccin pulmonar inicial
1sintomtica Tos 3iebre +roduccin de esputo .olor retroesternal
nactiva
1normalidad en la inmunimediada por clulas
-eactivacin
.iseminacin al 2>0
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An$lisis de LC(
+leocitosis de mononucleares o linfocitos Cayor concentracin de prote'nas Cenor concentracin de glucosa
En el caso de C. immitis pueden acer eosinfilos
dentificacin del polisacar'dico de criptococo
Ctodo de anticuerpos que fi4an complemento
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T(ATAMIENTO
C. neoformans:
,ase de induccin
1nfotericina B (%: mg5Filo al d'a) 3lucitosina $%% mg5Filo al d'a en cuatro fracciones .urante cuatro semanas
,ase de consolidacin 9%% mg de 3luconaol al d'a durante ? semanas
Personas &ue reciben r%anos en trasplantes/ 1nfotericina B en liposomas @ a 9 mg:Filo al d'a 3lucitosina $%% mg5Filo al d'a e cuatro fracciones .urante dos semanas como m'nimo
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0iclo de oco a die semanas a base de 3luconaol G9%% a ?%% mg5d'a (A a $6 mgd'a)H
2i el !0- es estril despus de $% semanas de tratamiento agudo
.isminuye la dosis de fluconaol a 6%% mg al d'a durante A a $6 meses
Personas con in"eccin por -I./ 1nfotericina B y flucitosina durante dos semanas 3luconaol durante oco semanas como m'nimo +ueden necesitar una fase de mantenimiento indefinida a base de fluconaol en
6%% mg al d'a
H l t
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H. capsulatum:
1nfotericina B (%: a $ mg5Fg5d'a) por cuatro a doce semanas 2e recomienda una dosis total de @% mg5Fg
,ase de mantenimiento:
traconaol 6%% mg cada $6 durante A meses a $ aIo
C. immitis:
.osis alta de fluconaol ($%%% mg5d'a) como monoterapia o con 1nfotericina B intr(%" a %: mg5Fg5d'a) por ms de 9 semanas
2e recomienda seguir de por vida la adm .e fluconaol (6%% a 9%% mg5d'a) para ev
recidivas