El médico clínico y el principio de Justicia en tiempos de crisis
y austeridad.
José R. RepulloProfesor y Jefe del Dpto de Planificación
y Economía de la [email protected]
Pensar puede ser doloroso, pero ayuda a tomar mejores decisiones y a evitarnos complicaciones y complicarle la vida a los demás
La ilustración es la salida del hombre de su minoría de edad..
• La minoría de edad estriba en la incapacidad de servirse del propio entendimiento, sin la dirección de otro.
• Uno mismo es culpable de esta minoría de edad cuando la causa de ella no yace en un defecto del entendimiento, sino en la falta de decisión y ánimo para servirse con independencia de él, sin la conducción de otro.
• ¡Sapere aude! ¡Ten valor de servirte de tu propio entendimiento! He aquí la divisa de la ilustración.
¿QUE ES LA ILUSTRACION? IMMANUEL KANT 1784http://pioneros.puj.edu.co/lecturas/interesados/QUE%20ES%20LA%20ILUSTRACION.pdf
Trataremos de…
1. Aclarar qué es esto del principio bioético de Justicia
2. Ver cómo aplicarlo en la sanidad
3. Y reflexionar sobre este principio sometido a la tensión de la austeridad
Principio de Justicia Beauchamp y Childress
• Tratar a cada uno como corresponda, con la finalidad de disminuir las situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.).
• El principio de justicia puede desdoblarse en dos: – un principio formal: tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales– y un principio material: determinar las características relevantes para la
distribución de los recursos sanitarios: necesidades personales, mérito, capacidad económica, esfuerzo personal, etc.
• La relación médico-paciente (MICRO-SISTEMAS) se basa fundamentalmente en los principios de no maleficencia, beneficencia y de autonomía, pero cuando estos principios entran en conflicto, a menudo por la escasez de recursos, es el principio de justicia el que entra en juego para mediar entre ellos.
• En cambio, la política sanitaria (MACRO-SISTEMAS) se basa en el principio de justicia, y será tanto más justa en cuanto que consiga una mayor igualdad de oportunidades para compensar las desigualdades.
El enigmático sentido de la Justicia
• Justicia y Responsabilidad son valores formales que compartimos pero que pierden fuerza al aplicarse: acciones en apariencia justas pueden no parecerlo a las personas afectadas o a observadores.
• Porque la Justicia implica “ajuste” entre partes, para que la acción parezca suficientemente justa a todos.
• Y el resultado de la acción produce inevitablemente Responsabilidad en el ejecutor, legal pero también moral: la culpa moral ayuda a perfeccionar la condición virtuosa del individuo.
¿Egoístas o Justicieros?• Los humanos mostramos una preferencia por las
distribuciones igualitarias; en los juegos de reparto con niños, o en estudios antropológicos, se evidencia una tendencia a equilibrar el egoísmo con una ecualización con el grupo social más próximo.
• El altruismo entre conocidos podría explicarse como un egoísmo inteligente (hoy por ti, mañana por mí); este altruismo recíproco se expandiría y matizaría en sociedades abiertas y globalizadas, donde las relaciones tienden a ser anónimas y episódicas.
• Mantener la cooperación exige las instituciones y normas que eviten el aprovechamiento del comportamiento altruista por parte de individuos egoístas y oportunistas: – cuando dominan los oportunistas se desencadena un sálvese
quien pueda… sociedad canalla…
¿egoístas o altruistas?• Falso altruismo, altruismo impuro …
– Warm glow giving , James (1990). "Impure Altruism and Donations to Public Goods: A Theory of Warm-Glow
Giving. Economic Journal ;100 (401): 464–477
• Si la búsqueda de "reconocimiento" hace impuro el altruismo, el más santo podría ser el más impuro:
• La buena conducta sería la racional para invertir en la propia salvación y optimizar la ganancia eterna.
• Sólo cabria auténtico altruismo si al donante le repateara hacerlo, y le trajera desprestigio, rechazo social y estigma moral… (un poco retorcido…)
• Pero … ¿no sería preferible un mundo con mucho altruismo impuro a otro con egoísmo puro? – Lo peor sería la hipocresía del que se jacta de dar, pero no aporta nada
(altruismo hipócrita)
– EXTRAIDO DE UN DEBATE EN INTERCAMBIO DE CORREOS EN MAYO DE 2012: VORO, RICARD, MARISOL, OLIVA, REPU, ETC…
¿Justicia… qué justicia?
Justicia es dar a cada uno lo que es debido:• … comportamiento o acción virtuosa que nos convierte
a todos a la vez en deudores y acreedores,
• … y que se sitúa por encima de todos impulsando la existencia de una instancia tutelar que gestione…
– … la acción distributiva (garantía de reparto justo, entornos públicos, equilibrar las desigualdades),
– … y conmutativa (equilibrio entre derechos y obligaciones, entornos privados y transacciones de mercado, o penal entre daño y condena)
En la filosofía platónica, la Justicia tiene preeminencia y se expresa como gobierno de la sabiduría (razón), la fortaleza (valor) y la templanza (deseo): es un auriga sabio que conduce un carro de dos caballos a los cuales debe modular para conducirlos hacia su destino
Injusta, JustaInjustificable, Justificable
• Cuando evaluamos una acción a la luz del valor de la Justicia, debe ser observable por los que participan en la misma y por otros no intervinientes.
• Al “ajustar” el valor, puede ser que la acción se muestre injusta o justa; pero que tras reflexionar se muestre como justificable o no injustificable.
• Sería justificable cuando el contexto o los sucesos anteriores que rodean o preceden a la acción la explicaran e hicieran aceptable (aunque en una primera apariencia no pareciera justa).
Miramos a los principios que guían la acción o a las consecuencias de la misma?
• La visión deontológica de la Justicia enfatiza la conformidad con los principios, tiene inspiración Kantiana y vocación universalista.
• La visión teleológica busca el valor de la acción, tiene inspiración Aristotélica, tiende a asociarse al utilitarismo, y tiene una vocación más particularista.
Atrapados entre principios y consecuencias
• El mayor bienestar para el mayor número de personas es la sencilla guía de acción utilitarista; es consecuencialista, pues mide la bondad de la acción por las consecuencias; contrasta con la inspiración principialista, en la cual los fines no justifican los medios.
• Pero lo principios no pueden juzgar la acción sin tener en cuenta las consecuencias de la misma. Por eso, en la filosofía de Rawls se busca un enfoque equidistante: los individuos acuerdan los parámetros del valor de la justicia tras el velo de la ignorancia: es decir, sin saber cuál será su posición relativa en la sociedad en términos de recursos, capacidades y bienes.
Injusta distribución de la salud y de los servicios sanitarios…
• la Comisión de la OMS sobre determinantes sociales de la Salud de 2009 presidida por Michael Marmot, “La esperanza de vida de un niño depende enormemente del lugar donde haya nacido. En el Japón o en Suecia, es superior a los 80 años, en el Brasil es de 72, en la India, de 63, pero en algunos de los países africanos, no supera los 50 años”. – “Subsanar las desigualdades en una generación” y
está disponible en español en esta dirección: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243563701_spa.pdf
Margaret Whitehead
• Inequidades sociales en salud: serían aquellas desigualdades innecesarias, evitables, y además injustas
• “existen tres rasgos distintivos que, al combinarse, convierten las meras variaciones o diferencias de salud en desigualdades sociales en salud. Estas desigualdades son sistemáticas, tienen un origen social (y por tanto son modificables) y son injustas”.– Whitehead M, Dahlgren G. Conceptos y principios de la lucha
contra las desigualdades sociales en salud: • Desarrollando el máximo potencial de salud para toda la población.
Ginebra: OMS-Europa. 2006. Ministerio de Sanidad y Política Social (traducción 2010), disponible en: http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/concepDesigual.pdf
Salud y Servicios SanitariosLa necesidad determina la respuesta social
• Necesidades de Salud
– Determinantes económicos, sociales y laborales
– Determinantes de comportamiento
• Necesidades de Servicios personales de atención a la salud
NECESIDADES Y PRIVILEGIOS EN ALCATRAZ
Tiene derecho a comida, ropa, techo y atención médica. Todo lo demás serán privilegios.
NECESIDADES NORMATIVAS DE SALUD
Tiempo
Niv
el d
e Sa
lud
NIVEL DE SALUD EVALUADO EXTERNAMENTE
PERCEPCIÓN NEGATIVA (Hipocondría) -
Baja expectativa -
PERCEPCIÓN POSITIVA (negación)
+
Alta expectativa
+
NECESIDAD SENTIDA (FELT NEED)
Difícil principio el de Justicia para aplicar en la Sanidad…
• Hay una clara preferencia altruista ante la enfermedad, que se traduce en preferencias sociales por reducir las desigualdades en salud y favorecer el acceso a la atención sanitaria.
• La medicina actual somete a una dura prueba todos los valores o principios que sustentan la bioética, y en particular al de Justicia, debido a las grandes transformaciones sanitarias de los últimos 70 años y que han modificado la medicina individual y artesanal, hasta convertirla en medicina sistémica, altamente interdependiente y de corte industrial.
Trasformaciones con impacto profundo
• La medicina se transforma en menos de un siglo:
– de actividad particular, privada, bilateral, y artesanal,
– a sistémica, con tutela pública, multilateral y de base científica y tecnológica.
• Los sistemas sanitarios introducen un tercer actor, el asegurador, que complica y desalinea los roles.
• La alta inter-dependencia hace que la responsabilidad sea compartida; establecer la justicia de una decisión o de un sistema exige una seria reflexión filosófica y ética.
Pesadillas…
–Encarecimiento incremental… en lo leve y en lo grave, en la salud y en la enfermedad, sin que la ni la muerte nos separe…
–Encarecimento disruptivo: “zumabificación” y “Sofosburización”
–Y crisis económica y fiscal
SOFOSBURIZACIÓN
El problema del precio y el valor… coste de oportunidad y formación de
precios
… en Missouri se han pulido el programa de salud mental para pagarse Harvonis y Sovaldis… y en California han dejado en la bancarrota al sistema educativo con idéntica finalidad.
High-priced treatments continue to crush state
budgets
• These budget-busting therapies can lead to funding cuts for other important issues.
– In Missouri, the high price of hep C treatments could take dollars away from mental health or crisis intervention, as the Post-Dispatch noted.
– And in California, the billions of dollars going towards hep C treatments could bankrupt its education systems.
http://www.ahipcoverage.com/2015/01/22/the-state-struggle-paying-for-excessively-priced-drugs/
• “We believe the price reflects the significant clinical, economic and humanistic value of the product to patients and the health-care system, for an ultra-orphan population with a dramatic impact on a serious illness,” Bertrand said in an e-mail. “
• The price also reflects the complexity of developing, manufacturing and reliably supplying innovative biologic medicines and local pricing, reimbursement and purchasing conditions and requirements.”
– en el párrafo 6 de esta nota informativa de la FDA se explica en que se basan para aprobarla: 32% de 185 pacientes, remisión completa durante, dice, aproximadamente", 6,7 meses.
https://mail.google.com/mail/u/0/#inbox/14b287744f2f7eef
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm425549.htm
• The safety and effectiveness of Blincyto were evaluated in a clinical study involving 185 adults with Philadelphia chromosome-negative relapsed or refractory precursor B-cell ALL.
• All participants were treated with Blincyto for at least four weeks via infusion, a method used to inject treatment into the bloodstream using a needle. Results showed 32 percent of participants had no evidence of disease (complete remission) for approximately 6.7 months.
La dura narrativa de la innovación cuando el coste repercute en el usuario…
• La Enfermera jubilada Mary Smith estaba teniendo problemas para controlar su diabetes tipo 2 con su insulina habitual, por lo que su médico decidió ponerla en algo más fuerte.
• … (su médico) le prescribió una receta para Humulin U-500 un medicamento con mucha mayor concentración del fármaco... lo que era importante porque la dosis de insulina debía aumentarse.
• Pero cuando la Sra. Smith se presentó en la farmacia, le dijeron que tendría que pagar 900 $ para un vial. "No hay forma de que yo pueda asumir este pago”…dijo mientras recordaba que hace un año el precio del medicamento mensual era de 220 $, y ahora es cinco veces mayor con un coste de 1.200 $
• http://www.medpagetoday.com/Endocrinology/Diabetes/47603
Recursos disponibles localmente(OFERTA)
Ciencia y Técnica existente(NECESIDAD como margen de
ganancia de salud )
Expectativas y preferencias del
paciente(DEMANDA)
MedicoIntermediario o broker
La medicina como un arte (más que como una ciencia), y la práctica clínica como
intermediación y ajuste entre CIENCIA, RECURSOS y PREFERENCIAS (necesidad, oferta y
demanda)
Dimensiones del Principio de Justicia en su
aplicación al ámbito de la salud.
JUSTICIA …
1- COERCITIVA o REGULATORIA: Cumplimiento de la Ley y evitación
de externalidades negativas (daños a terceros y sociedad)
2- PRUDENTE o AUSTERA: Uso racional y equilibrado de los recursos
que se ponen a nuestra disposición y preocupación por el derroche y
despilfarro.
3- COOPERATIVA y MUTUAL: Promover la fusión de grupos de
personas/pacientes en un esquema integrador y amplio a escala de toda
la sociedad.
4- REDISTRIBUTIVA Y CIUDADANA: Fomentar activamente la igualdad
de oportunidades de salud y atención sanitaria de calidad a todos los
ciudadanos.
Justicia Pacientes Médicos Sistemas Sanitarios Ciencia y Tecnología1-
Co
erc
itiv
a o
re
gu
lato
ria
No solicitar ni
aceptar lo
deshonesto e ilegal
Cumplimiento de
normas y
obligaciones
contractuales, y no
encubrir al incumplidor
Construir confianza y
seguridad legal; no ignorar
comportamientos ilegales o
dolosos, ni inapropiados
cuando sean graves o continuados.
Reducción de los
conflictos de interés
regulando incentivos o
vía declaración pública de intereses y sesgos
2-
Au
ste
ra o
p
rud
en
te Cooperar con el
uso racional y
apropiado de recursos públicos
Estilos de prácticas
sensatos,
prudentes y
económicos en el uso de recursos
Capacidad de integrar
recursos y servicios para
evitar el despilfarro por
descoordinación
(economías de escala,
gama, alcance y aprendizaje)
Planificación y gestión
prudente de los
programas de
investigación y desarrollo
para evitar duplicaciones
e ineficiencias en su desarrollo
3-
Co
op
era
tiva
o
mu
tua
l Ser activo en el
autocuidado y la
adherencia a
consejos y tratamientos
Integridad y respeto
en el trato con
compañeros, y
cooperación en el equipo
Fomentar la integración de
grupos de asegurados, e
impulsar el ajuste de riesgos
en base a necesidad (eficiencia asignativa)
Facilitación de la
integración vertical
(traslacional) y horizontal
(grupo cooperativos) para
mejorar la eficacia y eficiencia de la I+D+i
4-
Re
dis
trib
uti
va
y
ciu
da
da
na
Prestar apoyo y
cuidados
informales a
familiares y
próximos enfermos
No discriminación
con pacientes o
compañeros,
altruismo, entrega y
sacrificio con
enfermos
(especialmente los
más pobres y con
menor atractivo profesional)
Seguimiento en la pantalla
del radar de grupos de
población o pacientes con
mayores necesidades y
menores capacidades de
obtener servicios (reequilibrio oportunidades)
I+D+i orientada a
problemas sanitarios de
alta relevancia y que no
desatienda necesidades
de grupos de población o
pacientes con menores oportunidades de salud.
Justicia Pacientes Médicos Sistemas Sanitarios Ciencia y Tecnología1-
Co
erc
itiv
a o
re
gu
lato
ria
No solicitar ni
aceptar lo
deshonesto e ilegal
Cumplimiento de
normas y
obligaciones
contractuales, y no
encubrir al incumplidor
Construir confianza y
seguridad legal; no ignorar
ni promover
comportamientos ilegales o
dolosos, ni inapropiados
cuando sean graves o continuados.
Reducción de los
conflictos de interés
regulando incentivos o
vía declaración pública de intereses y sesgos
Deme la Baja y le regalo un Jamón
Es un buen trabajo: llego a las diez y me
voy a la una… ¿Puedes adelantar la operación de mi
cuñado?¿Hace un congresito
científico en Tailandia?
Justicia Pacientes Médicos Sistemas Sanitarios Ciencia y Tecnología2-
Au
ste
ra o
p
rud
en
te Cooperar con el
uso racional y
apropiado de recursos públicos
Estilos de prácticas
sensatos,
prudentes y
económicos en el uso de recursos
Capacidad de integrar
recursos y servicios para
evitar el despilfarro por
descoordinación
(economías de escala,
gama, alcance y aprendizaje)
Planificación y gestión
prudente de los
programas de
investigación y desarrollo
para evitar duplicaciones
e ineficiencias en su desarrollo
¡Vengo a urgencias porque para eso
pago!
… No le vamos a repetir el análisis tan
pronto…
Organicemos los servicios que atienden
politraumatizados…
¿Porqué no nos centramos para investigar sobre este problema de calidad que
tenemos?
Justicia Pacientes Médicos Sistemas Sanitarios Ciencia y Tecnología3-
Co
op
era
tiva
o
mu
tua
l Ser activo en el
autocuidado y la
adherencia a
consejos y tratamientos
Integridad y respeto
en el trato con
compañeros, y
cooperación en el equipo
Fomentar la integración de
grupos de asegurados, e
impulsar el ajuste de riesgos
en base a necesidad (eficiencia asignativa)
Facilitación de la
integración vertical
(traslacional) y horizontal
(grupo cooperativos) para
mejorar la eficacia y eficiencia de la I+D+i
¡Soy un diabético controlado porque me
controlo yo mismo!
Ser Jefe no significa llevar la razón, ni ser intolerante con otras
opiniones
No es justo que los altos funcionarios tengan
privilegios en el aseguramiento
¿Y si dejamos los personalismos y nos
juntamos en un proyecto multicéntrico?
Justicia Pacientes Médicos Sistemas Sanitarios Ciencia y Tecnología4-
Re
dis
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va
y
ciu
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Prestar apoyo y
cuidados
informales a
familiares y
próximos enfermos
No discriminación
con pacientes o
compañeros,
altruismo, entrega y
sacrificio con
enfermos
(especialmente los
más pobres y con
menor atractivo profesional)
Seguimiento en la pantalla
del radar de grupos de
población o pacientes con
mayores necesidades y
menores capacidades de
obtener servicios (reequilibrio oportunidades)
I+D+i orientada a
problemas sanitarios de
alta relevancia y que no
desatienda necesidades
de grupos de población o
pacientes con menores oportunidades de salud.
Ayudemos a los cuidadores informales
que ya no pueden más!!!
¡Darnos medios, apoyo y entrenamiento para
cuidar a nuestros familiares!
No se preocupe, que se lo explico otra vez…
¿Porqué no investigamos el efecto de la desigualdades
sociales en este problema de salud?
HAY RECORTES INSENSATOS
http://elpais.com/elpais/2015/01/22/opinion/1421948872_811856.htmlv
El Sistema Nacional de Salud se degrada. … interpretada por cada comunidad autónoma a su aire… desentendida del Estado… con una gestión opaca y escaso afán por la eficiencia… sometida al partidismo… financieramente menguada… escasa de inversiones que actualicen sus instalaciones y dotación tecnológica… despoblándose de profesionales sanitarios y muy mal pagados y en gran parte desmotivados los que quedan… con unas listas de espera crecientes que causan la desafección y el éxodo de la clase media, soporte natural e indispensable del sistema… la sanidad pública pierde progresivamente calidad y en pocos años quedará degradada a un servicio de beneficencia, una medicina para pobres.
La degradación es oculta.Pasividad de los políticos.Instalada en el deterioro.… cada día estará peor, empobreciéndose hasta que pronto pierda su núcleo más íntimo y propio, donde están la solidaridad, la equidad, la buena medicina, la cohesión social y la justicia, es decir, todo.Exigencia moral. Sólo una reforma a fondo puede salvar el sistema y sólo un acto de voluntad colectiva puede ser el resorte de la reforma.
Comparación de porcentajes de mejora o empeoramiento percibido
2013/2010 en servicios sanitarios.
Listas de Espera Atención Primaria
Consultas Atención
Especializada Hospitalización
2010 2013 2010 2013 2010 2013 2010 2013
Mejorado 21,1 9,5 42,7 23,6 36,3 18 39,4 10,9
Empeora
do
11,7 35,1 7,9 27,8 8,9 32,2 7,5 32,3
Diferenci
a(mejor-
peor)
9,4 -25,6 34,8 -4,2 27,4 -14,2 31,9 -21,4
Erosión(
2012-
2010)% -35 -39 -41,6 -53,3
Erosión
media %-42,2%
https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/informeAnual2012.htm
Comparación de porcentajes de mejora o empeoramiento percibido
2012/2010 en servicios sanitarios.
Listas de Espera Atención Primaria
Consultas Atención
Especializada Hospitalización
2010 2012 2010 2012 2010 2012 2010 2012
Mejorado 21,1 13,2 42,7 30,6 36,3 25,6 39,4 27,3
Empeora
do
11,7 30 7,9 19,8 8,9 22,1 7,5 21,1
Diferenci
a(mejor-
peor)
9,4 -16,7 34,9 10,9 27,4 3,5 31,9 6,3
Erosión(
2012-
2010)% -26,1 -24 -23,9 -25,6
Erosión
media %-24,9
MACRO-GESTIÓN
Meso-Gestión
PODERES PÚBLICOSRegulación +Financiación
POBLACIÓN
Familia y cuidadores
PACIENTESAt. Primaria Esp. Hospital
MICRO SISTEMAS CLÍNICOS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000
Rendimientos decrecientes al gasto sanitario
Life expectancy 2009Total Health expenditure 2008Source: WHOSIShttp://www.who.int/whosis/whostat/2011/en/index.html
Gasto sanitario o Intensidad asistencial
Salu
d
Can
tid
ad+c
alid
add
e vi
da
Crecimiento incremental por la parte plana
Más de lo Mismo
Salto a otra función de producción de salud
Recortes indiscriminados: destrucción de activos y recursos de uso múltiple y acoplado
¿Regreso al pasado por la misma senda por la que
crecimos?
Austeridad sabia: reinversión en intervenciones con mayor impacto en salud
LOS CINCO GENERADORES DE SOSTENIBILIDAD CLÍNICA
A. LA BANDA MÁS CARA (DILEMAS DE LO MUY CARO Y POCO EFECTIVO)
B. LA BANDA MÁS LIVIANA (DILEMAS DE LA MEDICALIZACIÓN DEL MALESTAR)
C. LA BANDA MÁS FRÁGIL (STOP OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA)
D. LA BANDA MENOS GLAMUROSA (HIGH TOUCH VS HIGH TECH)
E. LA BANDA COMPLEJA (STOP MEDICINA ATOLONDRADA)
Desinversióngestión activa para depurar lo inefectivo
Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html
INNOVACIÓN DE PROCESO Y ORGANIZACIÓN EN JOHNS
HOPKINS HOSPITAL
1/3 de los médicos de la UVI no seguía estas sencillas y conocidas
recomendaciones
La infección nosocomial por vía venosa central era del 11%
El hospital autorizó a las enfermeras a bloquear este procedimiento si los
médicos se saltaban un paso
La tasa de infección bajo al 0% y en quince meses se ahorraron 8 muertes y 2
millones de dólares.
Reported in Atul Gawande’s article “The Checklist” in the New Yorker, December 10, 2007.
¿Por qué las listas de verificación (check lists) son
utilizadas en la AVIACIÓN pero no en todas las
UCIs? … ¿Por qué es mucho más seguro un avión
que un hospital?
La respuesta se pueden encontrar en sus culturas de error
diferentes.
En primer lugar, la estructura jerárquica en los hospitales no
aporta un terreno fértil para las listas de verificación, las cuales,
como se ha mencionado, podrían requerir una enfermera para
recordar a un cirujano de sexo masculino para lavar sus manos.
En segundo lugar, las consecuencias afectan a ambas partes por
igual en la aviación: si los pasajeros mueren en un accidente, los
pilotos mueren… mientras que si los pacientes mueren, las vidas de
los médicos no están en peligro.
En tercer lugar, cuando un avión se estrella, no tiene mucho
sentido tratar de ocultarlo, pues saldrá en primera página de los
periódicos…; cuando los pacientes mueren de errores evitables, se
informa de vez en cuando, pero rara vez se abre paso en los titulares
y en la conciencia pública.
ABORDAJE BASADO EN LA INTEGRACIÓNGESTIÓN DE CASOS Y GESTIÓN DE ENFERMEDADES
CRÓNICAS Y COMPLEJAS
MACRO-GESTIÓN
Meso-Gestión
PODERES PÚBLICOSRegulación +Financiación
POBLACIÓN
Familia y cuidadores
PACIENTESAt. Primaria Esp. Hospital
MICRO SISTEMAS CLÍNICOS
CONOCIMIENTO
esp
ecia
lidad
esp
ecia
lidad
esp
ecia
lidad
esp
ecia
lidad
esp
ecia
lidad
esp
ecia
lidad
esp
ecia
lidad
esp
ecia
lidad
ABORDAJE BASADO EN ESPECIALIDADES
BIG PHARMABIG TECH
BIG DOCS
Mónica Lalanda ayuda a
recordar cosas que hay
que pensar dos veces…
recomendadas por el
BMJ
https://monicalalanda.
files.wordpress.com/2
014/07/piensatelo-
final.jpg
http://www.iiss.es/gcs/gestion56.pdf
Gestion Clínica y Sanitaria, nº 56, pags 3-5
La reciente creación del Consejo de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS debería servir, entre otras cosas, para impulsar un sistema de actualización de la cartera común de servicios del SNS que contemplase seriamente, no solo la preceptiva evaluación de cualquier nueva tecnología que aspire a ser incluida en dicha cartera, sino también la identificación de tecnologías candidatas a ser abandonadas o redimensionadas. Dicha tarea de identificación deberíacomenzar con las siguientes tecnologías:
• (1) las inseguras– con razones de riesgo-beneficio altas
• (2) las que no se usen para tratar enfermedades graves
• (3) las muy invasivas cuyo impacto en el paciente es alto– riesgo de efectos adversos, etc.
• (4) aquellas cuya desinversión cause menosdesconfianza y resentimiento entre pacientes y proveedores,
• (5) las que tienen alternativas efectivas claras, y
• (6) las de alto impacto presupuestario y las de baja repercusión en los recursos humanos dedicados a las que se dejan de financiar.
La incompetencia, suficientemente desarrollada,
es indistinguiblede la mala fe
Monicamoxhttp://www.tertuliasanidad.blogspot.com.es/Entrada blog sobre motivación e incentivos
Cuatro dimensiones de la gestión en los MICRO-SISTEMAS asistenciales
a) Decisiones– Son efectivas y eficientes las decisiones diagnósticas,
terapéuticas y de cuidados– Los profesionales como asignadores de recursos
b) Procesos– ¿Se articulan bien las actividades y tareas cuando hay
conocimiento y experiencia?
c) Funcionamiento– ¿está bien resuelta la conectividad y la direccionalidad de
las unidades?
d) Estructura– ¿El diseño de la organización es facilitador o
distorsionador de los objetivos generales de la institución?
Nuevo contrato social con las profesiones sanitarias
• La mejor opción para todos (si no la única) es que las profesiones sanitarias de un paso adelante y lideren los cambios, INTERNALIZANDO EL PRINCIPIO DE JUSTICIA.
• Precisarán de un gran talento y generosidad para conciliar las visiones de la sociedad (contribuyentes), pacientes, y sus propios intereses científicos, profesionales y gremiales.
• Y además, para ello no va a contar con muchas ayudas externas…
CONCLUSIÓN…
• Tenemos una crisis de maduración: para gestionar nuestro conocimiento y tecnología, debemos salir de la vieja crisálida
• Se necesita mucho profesionalismo y generosidad para hacer esta metamorfosis
• Las narrativas de buen gobierno, bioética, gestión clínica e integración asistencial pueden ser excelentes motivadores para impulsar el cambio
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