Carrer García Mariño, 4 [email protected] 08022 Barcelona [email protected]
Tel. 93 417 46 02 [email protected] Fax 93 418 91 72 www.serveisclinics.com
PROPUESTA DE INGRESO
Propuesta para: Serveis Clínics Etoda
Persona que propone el ingreso: Teléfono de contacto:
Hospital o centro de referencia: Fecha:
1. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
Nombre y Apellidos:
Edad: Sexo:
Población: Dirección:
Municipio: Provincia: Teléfono:
2. LOCALIZACIÓN DE LA TB
3. FACTORES DE RIESGO
VIH ADVP Alcoholismo Diabetes Tabaquismo
Tratamiento Inmunosupresor: Otros:
4. MICROBIOLOGÍA
Baciloscopia Inicial Positiva Negativa
Baciloscopia al ALTA Positiva Negativa
Cultivo Positivo Negativo Pendiente
Identificación de especie:
PCR o estudio genotípico (indique mutaciones si hay):
Antibiograma fenotípico (indique resistencias si hay):
5. TRATAMIENTO ACTUAL
Fecha de inicio:
Pauta indicada:
Modificación de la pauta: Fecha:
Motivos:
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