Manejo del las crisis epilépticas en el Servicio de Urgencias Hospitalario
Ana del Villar IgeaNeurología23 de junio de 2010
Índice
- Conceptos básicos- Objetivos- Diagnóstico diferencial- Diagnóstico etiológico- Manejo del paciente en urgencias- Tratamiento de una crisis aguda
Nuevos farmacos antiepilépticos- Tratamiento tras la crisis- Conclusiones
DefinicionesCrisis epiléptica: acontecimiento transitorio de signos y/o síntomas debidos a una actividad neuronal cerebral anormal excesiva o síncrona (confirmable EEG)- Crisis prolongada: > 2 min- Status: > 5 min
Presentación clínica muy variable: - Fenómenos positivos
- Motoras (ej. las convulsiones)- Sensitivas (parestesias evolución jacksoniana)
- Autonómicas- Psíquicas
- Alteraciones nivel conciencia parcial o total- Clínica estereotipada
Clasificación de las crisis en SU
- Clasificación ILAE 1981
Convulsiva No convulsiva Alt conciencia
Generalizada TónicaClónicaMioclónicaTónico-clónica
Atónica Ausencia
Parcial Parcial simple motora
PSimple sensitivaPSimple psíquica
Parcial compleja
No determinadas
Epidemiología1-2% de las consultas atendidas en un S Urgencias10% de la población sufre alguna crisis a lo largo de su vida, más frecuente en el 1er año vida y en ancianosSólo un 2-5/10.000 será diagnosticado posteriormente de epilepsia
Epilepsia: trastorno cerebral caracterizado por una predisposición para generar CE y sus consecuencias
La definición actual de epilepsia no precisa la repetición de crisis
Objetivos en S Urgencias
Objetivos: - ¿se trata de una crisis epiléptica?: diagnóstico diferencial- ¿es secundaria a algo? Determinar etiología- Yugular las crisis prolongadas o repetidas- Corregir causa subyacente - Instaurar tratamiento preventivo si procede- Detectar y tratar status convulsivo y no convulsivo
Diferentes necesidades: Paciente de novo/conocido
Diagnóstico diferencial
Epiléptica No epilépticaConvulsiva Tónico-clónica generalizada Síncope convulsivo
Mioclónicas Mioclonías del sueño
No convulsiva Crisis parcial visual Aura migrañosa
Crisis parcial sensitiva AIT
Alteración conciencia
AusenciaCrisis parciales complejas
Crisis psicógenasCuadro confusional
Diagnóstico generalmente clínico: características durante el episodio
Importancia apuntar descripción clínica por M Urgencias
Consideraciones prácticas
Las tasas de error diagnóstico basado en anamnesis: 5- 23%Importancia capital de- Descripción semiológica de los episodios.- Toma de constantes durante los episodios.
Utilidad diagnóstica de la monitorización durante estancia en urgencias de pacientes con sospecha de crisis epilépticas (si es posible, aunque estén estables)
APUNTAR EN LA HISTORIA
Ante la duda: Grabar
Sincope C EpilépticaInicio Habitualmente gradual Brusco o con aura
Duración Segundos Minutos
Recuperación Rápida Lenta. Confusión poscrítica
Frecuencia Ocasional VariableFactores precipitantes
Bipedestación prolongada dolor, micción, tos, emoción, hambre, …
Privación de sueño, drogas, alcohol, luces intermitentes, hiperventilación,…
Pródromo Fenómenos visuales o auditivos, palidez, sudoración
Auras: olfatoria, gustatoria, alucinaciones auditivas o visuales (ruido, música, visión de colores o figuras), sensaciones epigástricas, fenómenos dismnésicos, …
Automatismos No Posibles: oroalimentarios, manuales, conductuales,…
Pérdida de conciencia
Flacidez con o sin breves sacudidas mioclónicas (raro opistótonos)
Grito, sacudidas tónico-clónicas, mordedura de lengua, incontinencia
Incontinencia Rara Habitual
Daño físico Raro Frecuente
Diagnóstico etiológico. Causas CE secundariasLesiones estructurales (agudas o diferidas):- TCE- Ictus- Tumores, Malformaciones.- Cirugía
Infecciones del SNCToxico-metabólicas: - Deprivación de alcohol o drogas (BZD): frecuente- Farmacos: imipenem, neurolépticos, insulina, hipoglucemiantes,
isoniacida, teofilina- Alt metabólicas: hiper/hipo glucemia, hiper/hipo Na+, hipocalcemia,
hipotiroidismo, uremia- Eclampsia…..
AnamnesisCaracterísticas del episodioSíntomas asociados: fiebre, cefalea, alteración estado mentalAntecedentes: sufrimiento perinatal, crisis febriles, TCE, ictus, consumo de alcohol o farmacosEn epilépticos conocidos:- Cumplimiento tratamiento, modificaciones recientes tratamiento- Cambio de características de crisis.- Frecuencia previa de crisis. Aumento de frecuencia. - Factores desencadenantes (estrés, falta sueño, menstruación..)- ¿Control en consulta neurología? (si disponible, pedir Hª clinica)
Exploraciones complementarias
Constantes: TA, TA, TTªª, glucemia, , glucemia, satsat O2O2.ECG: Descartar arritmias. Si es posible, monitorAnalítica: posible leucocitosis mod, elevación CPK y acidosis láctica.Niveles fármacos: Disponible valproico, carbamacepina, fenobarbital y fenitoina. Tóxicos en orina si existe sospecha de consumo.Solicitar historia antigua si es posible.Punción lumbar: si sospecha de patología infecciosa/HSA
Indicaciones de TAC craneal urgentePrimera crisis en paciente adultoCrisis focales o focalidad neurológica no conocida previamenteSospecha de patología infecciosa. Paciente VIH + o sospechadoTCE (considerar traumatismos leves en pacientes alcohólicos)Estatus epilépticoSospecha de epilepsia secundariaCambio de caract o frec de crisis en epilépticos conocidos
Manejo crisis
1. Proteger al paciente para que no se lesione
2. Asegurar vía aérea, retirar prótesis, cuerpos extraños. Aspirar secreciones, Tubo Guedel, O2 en VMK.
3. Monitorizar al paciente. Sat O2. Glucemia capilar
4. Cateterización de vía venosa. Analítica.
5. En periodo postcritico colocar en decúbito lateral.
6. S glucosado. (poner antes tiamina en sospecha enolismo)
CLONAZEPAM
1 mg en 2´ hasta máx 6mg
DIACEPAM
2 mg bolo, seguidos de 2 mg/min, máx 20 mg
No cede en 5´ o 2´ en TCG
No cede en 10´ o 5´ en TCG
LEVETIRACETAM IV
1000-1500 en 100 cc SF en 5´. Max 2500 mg en 15´
VALPROATO IV
Amp 400 mg. 20 mg/kg en 5 min. (Para 70 kg, 2.5 amp.)
FENITOINA IV
20 mg/kg a 50 mg/min max (para 70 kg, 1000 mg en30´)
LACOSAMIDA
100 mg en 15-60´
10´
Combinar dos de los anteriores
ESTATUS EPILÉPTICO
UCI
10´
Elección fármaco antiepilépticoConsiderar comorbilidad.Pacientes previamente bien controlados con un fármaco oral: usar el mismo fármaco. LEVETIRACETAM (Keppra, amp 500 mg)
- ES: somnolencia, astenia. Mareo. No presenta efectos secundarios graves.- CI: hipersensibilidad a LVT. No usar en embarazo y lactancia- Interacciones: No interacciones significativas. Ajustar en insuficiencia renal. VALPROATO (Depakine, amp 400 mg)
- ES: Hipotensión arterial. Bradicardia. Trombopenia.- CI: Hepatopatía. Coagulopatía. Pat pancreática- Interacciones: Múltiples. Aumenta niveles de BZD, Fenitoína y Fenobarbital. Sus niveles
disminuyen con FHT, carbamazepina. Interacción salicilatos.FENITOINA (Amp 100 y 250 mg)
- Precauciones: Disminuir ritmo en ancianos. Siempre con monitorización cardiaca- ES: Hipotensión. Arritmias cardiacas y trastornos de la repolarización. Parada
cardiorrespiratoria. - CI: Bloqueo cardiaco. Bradicardia sinusal.- Interacciones: Muy frecuentes. Con casi todos los antiepilepticos. Furosemida. Anticoagulantes.
Corticoides. Teofilina. Amiodarona
Levetiracetam. Indicaciones
• Monoterapia para el tratamiento de crisis parciales con o sin generalización secundaria en pacientes a partir de los 16 años con epilepsia de nuevo diagnóstico
• Terapia añadida
– para el tratamiento de las crisis parciales con o sin generalización secundaria en adultos y niños a partir de los 4 años con epilepsia
– para el tratamiento de las crisis mioclónicas en adultos y adolescentes a partir de los 12 años con epilepsia mioclónica juvenil
– para el tratamiento de las crisis tónico-clónicas generalizadas en adultos y adolescentes a partir de los 12 años con epilepsia generalizada idiopática
• Aprobado por primera vez en Europa 2000 en crisis parciales con/sin generalización
• Indicación en monoterapia en 2006
• Lanzamiento forma iv en 2007, con las mismas indicaciones, cuando la forma oral no es posible temporalmente
Levetiracetam. Aplicaciones prácticasInicio de tratamiento antiepiléptico de forma rápida (v.o. o i.v.) aplicable a muchos pacientes que acuden a urgenciasTratamiento iv rápido y seguro en los acúmulos de crisis (3 o más crisis en 24 horas)Tratamiento de 2ª línea en el status epiléptico
Tratamiento de estatus o crisis en pacientes con pluripatología y/o polifarmacia- Ictus- TCE- VIH (antirretrovirales)- Oncológicos (QT)- Insuficiencia hepática- Insuficiencia renal con ajuste de dosis
Tratamiento del estatus o de crisis en ancianos
Levetiracetam en el SEPerfil de los estudios: administración intravenosa (IV)
3/3, 100%en 24–72 horas; No EAs observados
LEV, n=3 (1000–4000 mg IV en 24 horas)
n=3; SEG sintomático intratable o SE focal
Winter et al (London Colloquium 2007)
LEV, n=7 (IV o p.o.)
LEV, n=4 (1500–9000 mg dia IV)
LEV, n=3 (1000 mg IV) (un paciente recibió1000 mg LEV p.o. antes de tratamiento IV)
LEV add-on o mono (1000–3000 mg IV, y luego 1000–4000 mg)
Tratamiento
7/7, 100%No se requirió intubación ni asistencia respiratoria
n=7; SENC refractario (n=6) SEG (n=1)
Bunten et al (London Colloquium 2007)
2/4, 50% [1–99]No EAs cardiovasculares
2/3, 67% [13.3–120]El paciente con SENC no respondió a LEV
4/4, 100%No AEs
Resultados
n=4; SE sintomático refractario (SENC, n=1)
n=3; SEGC, SEPC, SENC (todos n=1)
n=4; varios SE
Pacientes
Möddel et al (London Colloquium 2007)
Merse & Oelmann(London Colloquium 2007)
Knake et al (London Colloquium 2007)
Estudio
3/3, 100%en 24–72 horas; No EAs observados
LEV, n=3 (1000–4000 mg IV en 24 horas)
n=3; SEG sintomático intratable o SE focal
Winter et al (London Colloquium 2007)
LEV, n=7 (IV o p.o.)
LEV, n=4 (1500–9000 mg dia IV)
LEV, n=3 (1000 mg IV) (un paciente recibió1000 mg LEV p.o. antes de tratamiento IV)
LEV add-on o mono (1000–3000 mg IV, y luego 1000–4000 mg)
Tratamiento
7/7, 100%No se requirió intubación ni asistencia respiratoria
n=7; SENC refractario (n=6) SEG (n=1)
Bunten et al (London Colloquium 2007)
2/4, 50% [1–99]No EAs cardiovasculares
2/3, 67% [13.3–120]El paciente con SENC no respondió a LEV
4/4, 100%No AEs
Resultados
n=4; SE sintomático refractario (SENC, n=1)
n=3; SEGC, SEPC, SENC (todos n=1)
n=4; varios SE
Pacientes
Möddel et al (London Colloquium 2007)
Merse & Oelmann(London Colloquium 2007)
Knake et al (London Colloquium 2007)
Estudio
Levetiracetam en el status epileptico.Perfil de los estudios. Administración intravenosa
Levetiracetam en el SE no convulsivoPerfil de los estudios: administración intravenosa (IV)
6/6, 100%en 12–96 horas
Add-on LEV, n=6 (500–3000 mg/dia)
n=6; SENC refractario
Patel et al(Seizure 2006)
LEV, n=11 (bolus 500 o 1000 IV, seguidos por p.o.)
Add-on LEV, n=9 (500 mg; 1 paciente recibió1000 mg)
3 pacientes recibieron LEV como primer FAE
Mono o add-on LEV, n=8 (500–2000 mg BID, principalmente via NG); control, n=11 (VPA, n=5; PHT, n=1; BDZ, n=4)
Tratamiento
6/7, 86% [59.8–111.6]No EA
n=7; SENC (refractario, n=4)
Broessner et al(London Colloquium 2007)
6/9, 67% [35.9–97.5]
3/3, 100%
8/8, 100% en 3 diasPersistencia en 6/8 pacientes con LEV(6–36 meses)
Resultados
n=9; SENC refractario
n=17; SENC o crisis frecuentes
n=8 con LEVEvaluación en seguimeinto; n=19; SENC
Pacientes
Mehta & Wu(Epilepsia 2005)
Fessler et al (Epilepsia 2004)
Rupprecht et al (Epilepsy Res 2006)
Estudio
6/6, 100%en 12–96 horas
Add-on LEV, n=6 (500–3000 mg/dia)
n=6; SENC refractario
Patel et al(Seizure 2006)
LEV, n=11 (bolus 500 o 1000 IV, seguidos por p.o.)
Add-on LEV, n=9 (500 mg; 1 paciente recibió1000 mg)
3 pacientes recibieron LEV como primer FAE
Mono o add-on LEV, n=8 (500–2000 mg BID, principalmente via NG); control, n=11 (VPA, n=5; PHT, n=1; BDZ, n=4)
Tratamiento
6/7, 86% [59.8–111.6]No EA
n=7; SENC (refractario, n=4)
Broessner et al(London Colloquium 2007)
6/9, 67% [35.9–97.5]
3/3, 100%
8/8, 100% en 3 diasPersistencia en 6/8 pacientes con LEV(6–36 meses)
Resultados
n=9; SENC refractario
n=17; SENC o crisis frecuentes
n=8 con LEVEvaluación en seguimeinto; n=19; SENC
Pacientes
Mehta & Wu(Epilepsia 2005)
Fessler et al (Epilepsia 2004)
Rupprecht et al (Epilepsy Res 2006)
Estudio
Levetiracetam en el status epileptico no convulsivo.Perfil de los estudios. Administración intravenosa
Lacosamida iv 1
Rev Neurol. 2010 May 16;50(10):603-6.
The use of oral lacosamide in a patient with refractory partial epileptic status
Turpín-Fenoll L, Millán-Pascual J, Navarro-Muñoz S, del Saz-Saucedo P, Rueda-Medina I.Servicio de Neurología y Neurofisiología, Complejo Hospitalario Mancha Centro, Alcázar de San Juan, Ciudad Real, España. [email protected]: Generalised epileptic status is a medical emergency with a well-defined therapeuticalgorithm. Nevertheless, in the partial status, treatment must be tailored to each patient and the risk ofintensive treatment has to be assessed. Unlike generalised epileptic status, partial status is notconsidered a medical emergency, which means that when it comes to choosing a type of treatment therisk-benefit ratio must be carefully evaluated bearing in mind the characteristics of each particular case. CASE REPORT: A 72-year-old male with partial status secondary to an ischaemic lesion which wasrefractory to conventional treatment; treatment was established with lacosamide and his condition wasrapidly inverted. This is the third case that has been reported of epileptic status being treated with thisdrug and the second in which it is employed orally. CONCLUSIONS: Although further research is required, lacosamide could be a good therapeutic optionwith few interactions and side effects.
Lacosamida iv 2
Epilepsy Behav. 2009 May;15(1):10-4. Epub 2009 Feb 21.
Status epilepticus: a critical review.
Knake S, Hamer HM, Rosenow F.Interdisciplinary Epilepsy Center Marburg, Department of Neurology, Philipps University Marburg, Rudolf-Bultmann-Strasse 8, 35033 Marburg, Germany. [email protected] in: AbstractStatus epilepticus (SE) is a major neurological emergency with an incidence of about 20/100,000 and a mortality between 3 and 40% depending on etiology, age, status type, and status duration. Generalizedtonic-clonic SE, in particular, requires immediate, aggressive, and effective treatment to stop seizureactivity, and to prevent neuronal damage and systemic complications and death. Benzodiazepines andphenytoin/fosphenytoin are traditionally used as first-line drugs and are effective in about 60% of allepisodes. However, a notable portion of patients remain in SE. For those, narcotics and induction ofgeneral anesthesia are used as second-line treatment. Therefore, there is a need for more effective first-line treatment options. Recently, valproic acid was approved for the treatment of status epilepticus in some European countries, and twotwo ofof thethe newernewer antiepilepticantiepileptic drugsdrugs havehave becomebecome availableavailable forforintravenousintravenous use: use: LevetiracetamLevetiracetam (LEV) (LEV) andand lacosamidelacosamide (LCM) (LCM) shouldshould be be evaluatedevaluated in in prospectiveprospectivecontrolledcontrolled trialstrials as as possiblepossible treatmenttreatment optionsoptions.. Standardized protocols for the management of SE are useful to improve immediate care.
No administrar BZD en periodo postcritico
Si es posible, evitar intubación en periodo postcrítico en paciente hemodinamicamente estable sin alto riesgo para la vía aérea.
Considerar esta situación en pacientes encontrados inconscientes que mejoran parcialmente durante el traslado.
Peso 50 60 70 80 90 100
LEV 1000 mg (max 2500 en 15´)
VPA 700 900 1050 1200 1350 1500
PHT 700 900 1050 1200 1350 1500
500 mg/12hLEV
1500135012001050900700PHT (mg/8h)
1500135012001050900700VPA (mg/h)
1009080706050Peso (kg)
Dosis de carga
Dosis de mantenimiento
Manejo tras la crisis
Epiléptico conocido
Alta, continuar control habitual (remitir preferente como segunda visita a la misma consulta donde se controla habitualmente)Evitar desencadenantes. Asegurar cumplimiento. Considerar interacciones
Si no cumple los criterios anteriores: NRL y valorar ingreso
1. Sin modificación en características de la crisis
2. Crisis única.
3. Sin patología grave asociada
Primera crisis epilépticaObservación en urgencias 6-8 horasValoración por Neurólogo de Guardia
Alta sin tratamiento, control por CCEE. Valorar ingreso hospitalarioCompletar estudio ambulatorio
Crisis sintomática aguda
Tratamiento en función de etiología desencadenante
1. Crisis generalizada
2. Exploración normal
3. P. complementarias normales
1. Crisis focal,
2. Exploración o P. complementarias anormales
Conclusiones
Importancia de la atención urgente de primera línea de las crisis epilépticas en S UrgenciasEs imprescindible la descripción clínica de las crisis para un mejor diagnóstico (a menudo presenciadas en SU)Implicaciones pronósticas de un diagnóstico precoz de patologías graves causantes de crisis secundarias.
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