MANEJO DE HEMORRAGIA POSTOPERATORIA TRAS
DUODENOPANCREATECTOMÍA
HERNÁNDEZ MJ., CONCEPCIÓN V., GOYA A., SANZ P., CHOCARRO C., VARONA A., MÉNDIZ J., BARRERA M., SORIANO A.
Sº CIRUGÍA GRAL. Y AP. DIGESTIVO H.U. NTRA. SRA. DE LA CANDELARIA
TENERIFE
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
Duodenopancreatectomía cefálica (DPC) tratamiento estándar para cáncer región periampular
Centros experimentados mortalidad menor 5 %
Morbilidad 30 – 40 %
Hemorragia complicación con compromiso vital y elevada mortalidad
Prevención y manejo papel importante para el cirujano
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO Varón 76 añosVarón 76 años
AP: asma bronquial; nefrolitiasis; intervenido DPCPP por ca. de AP: asma bronquial; nefrolitiasis; intervenido DPCPP por ca. de células ductales infiltrante de cabeza de pancreas 48 días antes del células ductales infiltrante de cabeza de pancreas 48 días antes del ingreso. Evolución favorable, alta al 14 día postquirúrgicoingreso. Evolución favorable, alta al 14 día postquirúrgico
EA: HDA en forma de melenas; 48 horas shock hipovolémicoEA: HDA en forma de melenas; 48 horas shock hipovolémico
PC:PC:
Gastroscopia: úlcera boca anastomótica con estigmas sangradoGastroscopia: úlcera boca anastomótica con estigmas sangrado
Evolución: Ingresa en URPAEvolución: Ingresa en URPA
Nuevo episodio de melenas repercusión hemodinámicaNuevo episodio de melenas repercusión hemodinámica Gastroscopia: escleroterapia con argónGastroscopia: escleroterapia con argón Nuevo episodio de melenasNuevo episodio de melenas Gastroscopia: úlcera boca anastomótica no sangranteGastroscopia: úlcera boca anastomótica no sangrante
Arteriografía: pseudoaneurisma arteria hepática. Embolización.Arteriografía: pseudoaneurisma arteria hepática. Embolización. 48 horas: melenas y rectorragia con afectación hemodinámica48 horas: melenas y rectorragia con afectación hemodinámica Arteriografía: embolización no completa, reembolizaciónArteriografía: embolización no completa, reembolización 14 CH y 7 PFC14 CH y 7 PFC Discreta elevación parámetros enzimáticosDiscreta elevación parámetros enzimáticos Alta 15 días más tardeAlta 15 días más tarde
DISCUSIÓNDISCUSIÓN Hemorragia postquirúrgica 5 – 15 % de casosHemorragia postquirúrgica 5 – 15 % de casos
Hemorragia precozHemorragia precoz
Antes de 7 díasAntes de 7 días Hemostasia inadecuada o línea de anastomosisHemostasia inadecuada o línea de anastomosis No relación con colección pancreáticaNo relación con colección pancreática
Hemorragia tardíaHemorragia tardía
Frecuencia 1 – 4 %Frecuencia 1 – 4 % Mortalidad 30 – 50 %Mortalidad 30 – 50 % Repentina o intermitenteRepentina o intermitente Sangrado centinelaSangrado centinela Intraperitoneal o gastrointestinalIntraperitoneal o gastrointestinal
Etiopatogenia: poco aclaradaEtiopatogenia: poco aclarada
Úlcera marginalÚlcera marginal Pseudoaneurisma:Pseudoaneurisma:
LinfadenectomíaLinfadenectomía Acción jugo pancreáticoAcción jugo pancreático Pseudoquiste y colecciónPseudoquiste y colección Infección localInfección local
Erosión vascular por colecciónErosión vascular por colección
Diagnóstico y tratamiento:Diagnóstico y tratamiento:
Hemorragia precoz: tratamiento quirúrgicoHemorragia precoz: tratamiento quirúrgico Hemorragia tardía: Angio TAC y arteriografíaHemorragia tardía: Angio TAC y arteriografía
Arteriografía método seguro y eficaz, poco invasivo, alta efectividadArteriografía método seguro y eficaz, poco invasivo, alta efectividad
Cirugía alta mortalidad, dificultosa identificación punto de sangradoCirugía alta mortalidad, dificultosa identificación punto de sangrado
2ª línea cuando no posible caterización o la embolización2ª línea cuando no posible caterización o la embolización
Endoscopia sólo hacerla si sangrado GI y sospecha úlcera marginal o Endoscopia sólo hacerla si sangrado GI y sospecha úlcera marginal o de línea de sutura. Retraso diagnóstico – terapeúticode línea de sutura. Retraso diagnóstico – terapeútico
Algoritmo terapeúticoAlgoritmo terapeútico: :
Yoo Seok Yoon: “Management of Postoperative Hemorrhage after Pancreatectoduodenectomy”Yoo Seok Yoon: “Management of Postoperative Hemorrhage after Pancreatectoduodenectomy”
Hepatogastroenterology 2003; 50:2208 – 2212Hepatogastroenterology 2003; 50:2208 – 2212
Intraperitoneal Intraperitoneal Laparotomía Laparotomía
Hemorragia precozHemorragia precoz
Gastrointestinal Gastrointestinal EndoscopiaEndoscopia
IntraperitonealIntraperitoneal
Hemorragia tardíaHemorragia tardía AngiografíaAngiografíaEmbolizaciónEmbolización
GastrointestinalGastrointestinal
EndoscopiaEndoscopia LaparotomíaLaparotomía
Intraperitoneal Intraperitoneal Laparotomía Laparotomía
Hemorragia precozHemorragia precoz
Gastrointestinal Gastrointestinal EndoscopiaEndoscopia
IntraperitonealIntraperitoneal
Hemorragia tardíaHemorragia tardía AngioTACAngioTAC Angiografía Angiografía EmbolizaciónEmbolización
GastrointestinalGastrointestinal
EndoscopiaEndoscopiaLaparotomíaLaparotomía
CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN Hemorragia complicación poco frecuente pero dramática
Diagnóstico precoz y tratamiento esencial
Colección pancreática mayor riesgo para la hemorragia tardía
Si sangrado centinela presente ¡ALERTA¡
Arteriográfía y embolización. Cirugía segunda línea
Prevención
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