Manejo Anestésico para Cirugía de Fosa Posterior
Dr. Ricardo Poveda JaramilloR3
Anestesiología & ReanimaciónUdeC
Evaluación preoperatoria
Lo que se debe valorar:• Condiciones cardiacas• Status respiratorio• Evidencia de compromiso cerebrovascular• Posibilidad de colocación de catéter atrial
derecho
Tiene el paciente autorregulación cerebral alterada?
Preparación
• Administración de líquidos IV antes de la inducción limita la hipotensión
• Solicitamos ecocardiograma para detectar foramen oval persistente en los pacientes programados para cirugía con el paciente sentado?
10-30%
Cuáles son las metas de la monitoria?
1.Asegurar adecuada perfusión del sistema nervioso central
2.Mantener estabilidad cardiorepiratoria
3.Detectar y tratar embolismo aéreo
Cómo preparamos el sitio de inserción del CVC?
• Sellarlos con cremas bacteriostáticas o apósitos• Colocar y retirar los catéteres con el paciente en Tren
Paciente sentado
Tips:• Hacer cero del transductor de
presión arterial en la base del cráneo• Proteger prominencias Oseas• Usar medias compresivas para evitar
el estancamiento de sangre en los MsIs
• Al flexionar la cabeza, dejar al menos una pulgada entre el mentón y el tórax
Contraindicaciones para cirugía con paciente sentado
1. Defectos cardiacos conocidos2. Malformaciones arteriovenosas
pulmonares conocidas3. Hipovolemia severa 4. Caquexia5. Hidrocefalia severa6. Lesión vascular
Cambios fisiológicos en la posición sentada
• Por cada 1,25cms de la cabeza por encima del corazón la presión arterial local se reduce 1 mmHg (Paciente sentado: 10mmHg de presión menos en el seno dural)
• Incremento en resistencia vascular sistémica y pulmonar
• Mejora capacidad pulmonar vital y capacidad residual funcional
Oxido nitroso?
• Incrementa el tamaño de las burbujas de aire• Descontinuarlo antes del cierre completo de la dura
Posición prona
• Menor incidencia de embolismo aéreo
• Compresión de los ojos puede producir ceguera por trombosis de la arteria de la retina
• Cuidado con los paciente debilitados, ancianos al girarlos a la posición decúbito prono: no desconectar la monitoria
Consideraciones anestésicas
• Pentobarbital, fentanil, ketamina→ alto umbral para el atrapamiento de aire en la circulación pulmonar (Paso de aire transpulmonar)
• Anestésicos IV→ menos efectos cardiodepresores
• Preserva la respuesta cardiovascular a la manipulación quirúrgica del tallo
Premedicación
Evitar narcóticos porque la retención
de CO2 puede aumentar PIC
Inducción
• Fentanil 4-6μgrg/kg• Tiopental o propofol• Desfluorane • Relajante muscular
* Confirmar adecuada colocación de tubo después del
posicionamiento final*
Mantenimiento
• Administración mas liberal de LEV por el estancamiento de sangre venos en MsIs• En caso de uso de grandes volúmenes→ furosemida
Emergencia de la anestesia
Objetivos:• Prevenir elevaciones abruptas de PA• Despertar rápido• Recuperación de la fuerza muscular• Minimizar tos
* Sí hay hipertensión persistente: posible compresión del tallo cerebral, isquemia o hematoma*
Embolismo aéreo
• Por que se produce?• Presiones subatmosféricas en venas
abiertas no colapsables (venas diploicas, senos dúrales)
Isquemia- reperfusión
• Burbujas de aire→ activación del endotelio→ liberación de citoquinas, activación el complemento, producción de moléculas reactivas de O2
Fisiopatologia
Aire que excede la capacidad de la
arteria pulmonar
Bloqueo del tracto de salida del
ventriculo derecho
Obstrucción del retorno venoso
Gasto cardiaco disminuido
Dilatación del ventriculo derecho
Falla del ventriculo derecho
Isquemia miocardica y
cerebral
Disrritmias
Colapso cardiovascular
De cuanto aire estamos hablando?
•50 ml para producir cambios clínicos
evidentes•300 para morir
Incidencia
25-60%
Así son las cosas
A mayor gradiente de presión entre las venas
de la cabeza y las cavidades derechas del
corazón, mayor riesgo de embolismo
Embolismo paradójico
• Foramen ovale persistente 20-30%• Shunt derecha a izquierda con
maniobra de Válsalva en voluntarios sanos: 18%
• Debe ser sospechado ante déficit neurológico no esperado en el post-Cx de un procedimiento con riesgo de embolismo aéreo
• Hipovolemia: factor predisponente
PEEP?
Monitoria de embolismo aéreo
Doppler
• 2,5 MHz• Posición adecuada del transductor es
confirmada por la inyección de 5 ml de solución salina ó 0,5 ml CO2
• Es el método mas sensible y el más rápido
• Puede ser complicado en los obesos• Manitol IV puede semejar aire
Catéter Atrial Derecho
• Puerto proximal debe estar 1-3 cm arriba del seno sinoatrial
• Conectar la línea del ECG a DII
• Introducirlo hasta ventriculo y retirarlo progresivamente
• Preferir el de múltiples orificios
Otros
• Catéter de arteria pulmonar• Capnografía• Monitoria del nitrógeno al
final de la espiración• Ecocardiografía
transesófagica
Complicaciones
Intra:• Contracciones ventriculares
prematuras• Marcadas alteraciones en la presión
sanguínea
Post • Déficit neurológico, ACV’s, coma
Prevención
• Ventilación de presión positiva• Hidratación adecuada• Uso de dispositivos de compresión
neumática externa en MsIs• Técnica quirúrgica meticulosa• Uso liberal de cera ósea• Evitar medicamentos que
incrementen la capacitancia venosa
Tto
Intra• Avisar al cirujano• Bajar la cabeza tanto como sea posible• LEV• Vasopresores• Antiarrítmicos• O2 100%
Post • Oxigeno hiperbárico
Gracias
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