NEFROLITIASIS
Epidemiologia
Estados Unidos: Hombres: 13% Mujeres: 7%.
140 ingresos por cada 100.000 habitantes por año.
Costos anuales: 2,000 millones de dólares.
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003
EPIDEMIOLOGIA
Edad
• 20-49 años (35-45)
Sexo
• Relación Hombre-mujer 3:1
Raza
• Riesgo 3-4 veces mayor en Blancos
ETIOPATOGENIA
1) Sobresaturación Metaestablemente sobresaturada Límite superior de metaestabilidad
2) Nucleación:
Harrison Principios de medicina Interna 17 Ed. Cap. 281
SATURACIÓN
SOLUBILIDAD
ZONA DE SOBRESATURACIÓNNUCLEACIÓN ESPONTANEA
CRECIMIENTO Y AGRUPACIÓN
ZONA METAESTABLEAUSENCIA DE NUCLEACIÓN
SÍ AGREGACIÓN Y CRECIMIENTO
ZONA DE BAJA SATURACIÓNAUSENCIA DE NUCLEACIÓN
POSIBILIDAD DE DISOLUCIÓN
PROCESO DE CRISTALIZACIÓN EN LA ORINA
FARRERAS, Medicina Interna, 15° edición, volumen 1,2004.
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003
CRISTALIZACION Moldes:
Restos celulares. Otros cristales.
Importante que los calculos queden retenidos en la pelvis renal: Excrecencias o
proliferaciones sobre las placas de apatita en las papilas renales.
FISIOPATOLOGÍA
AGREGACIÓN
CRECIMIENTOFIJACIÓN
NUCLEACIÓN
Avendaño, Nefrología Clínica, segunda edición, 2003.
Teoría fisicoquímica:Formación de cristales por aumento de la saturación urinaria:
• Aumento de los solutos (calcio, fosfato, oxalato, etc.).
• Modificación del pH urinario (distinta solubilidad según el pH, p. ej., ácido úrico).
• Disminución de los inhibidores de la cristalización (citrato, pirofosfato, etc.).
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003
BMJ 2004;328:1420–4
TIPOS DE CÁLCULOS
Mayo Clinic Internal Medicine ReviewEIGHTH EDITION 2008
CÁLCULOS RADIOPACOS:
Oxalato cálcico. Fosfato cálcico. Fosfato amónico
magnésico.
BMJ 2004;328:1420–4
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003
CÁLCULOS RADIOLÚCIDOS:
Acido úrico. Cistina. Xantina.
MEDICACAMENTOS QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE FORMACIÓN DE CÁLCULOS CÁLCULOS DE OXALATO DE
Ca. Carbonato de Ca. Vitamina C. Vitamina D Esteroides. Diureticos
CÁLCULOS DE FOSFATO DE Ca.
Acetazolamida. Topiramato. Zonisamida.
CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO. Quimioterapia.
OTROS CÁLCULOS. Alopurinol. Triamtereno. Aciclovir. Efedrina. Guaifenesina. sulfonamidas
Mayo Clinic Internal Medicine ReviewEIGHTH EDITION 2008
NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Supl. 6. 1998
ANORMALIDADES ANATÓMICAS QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE
CÁLCULOS.
Obstrucción de la unión pieloureteral. Hidronefrosis de la pelvis renal ó cálices. Divertículo calicial. Ureterocele. Reflujo vesicoureteral. Ectasia tubular. Riñon en herradura. Estreches ureteral.
BMJ 2004;328:1420–4
RENALES.Riñón en herradura.Riñón en esponja.Riñón poliquístico.
Ectopia renal.Quiste del seno renal.
Necrosis papilar.Tuberculosis renal.
Pielonefritis crónica.Inmovilización en
decúbito.
URETERALES.
Megauréter.Duplicidad de vías.
Reflujo vesico-ureteral.Ureterocele.
Ureterohidronefrosis.
CALIECTASIAS.
Quistes caliciales.Estenosis ureteropiélicas.
Avendaño, Nefrología Clínica, segunda edición, 2003.
LITIASIS CÁLCICA
Más del 80% de todos los casos.
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Secundaria a:1)Sobresaturación urinaria de calcio,
oxalato, excreción de acido úrico.2) Sin causa aparente.
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CAUSAS DE LITIASIS CALCICA
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003
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CALCULOS DE ACIDO URICO
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EL PH URINARIO ES EL MAYOR DETERMINANTE DE SOBRESATURACION DE ACIDO URICO CON LA
CONSECUENTE FORMACION DE CALCULOS
FORMACION DE LITOS
Hiperuricosuria:Ingestión aumentada de purinasIncremento de su recambio (gota primaria)Recambio celular acelerado (hemolisis,
síndrome de lisis tumoral).
La persistencia de un pH urinario bajo: La diarrea crónica. Ingesta aumentada de proteínas.
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CALCULOS DE ESTRUVITA
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LA FORMACION ESTA DETERMINADA POR LA COLONIZACION DEL TRACTO URINARIO POR BACTERIAS FORMADORAS DE UREASA (PROTEUS)
EL CRECIMIENTO SE VE FAVORECIDO POR UN Ph ALCALINO.
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CALCULOS DE CISTINA
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003
Cistinuria:Trastorno hereditario en el cual existe un defecto en el transporte tubular de aminoácidos, resultando en aumento de la excreción urinaria de cistina, ornitina, lisina y arginina .
Presente a menudo como cálculos en asta de ciervo o varios cálculos bilaterales.
El sedimento de una muestra de la primera orina de la mañana presenta los típicos cristales.
MANIFESTACIONES CLINICAS
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GRADIENTE CLINICO DE LA LITIASIS RENAL
TAMAÑO LOCALIZACIONCOMPOSICION
PATOLOGIA UROLOGICA ASOCIADA
- ASINTOMATICA- HEMATURIAS TOTALES ESPORADICAS- INFECCIONES URINARIAS RECIDIVANTES- DOLOR LUMBAR SORDO Y CONTINUO- CRISIS RENOURETERAL- ANURIA CALCULOSA
T Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th EditionCopyright ©2007
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003
Cólico Nefrítico
Síndrome doloroso, paroxístico, que se produce por alteraciones mecánicas o dinámicas del flujo urinario que ocasionan un aumento de la presión y distensión de la vía urinaria y que cursa con un intenso dolor reno-ureteral de carácter agitante.
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003
El dolor es debido a la activación de quimiorreceptores y estiramiento de las terminaciones nerviosas libres de la submucosa secundario a: Espasmo muscular. Aumento de la peristalsis proximal. Inflamación local. Irritación. Edema en el sitio de la obstrucción.
ANTERIORPOSTERIOR
PUNTO COSTO-VERTEBRALPUNTO COSTO-LUMBARPUNTO URETERAL SUPERIORPUNTO URETERAL MEDIOPUNTO URETERAL INFERIOR
PUNTOS DOLOROSOS RENOURETERALES
ABOMINOGENITALES
GENITOCRURAL
ABOMINOGENITALESGENITOCRURAL
PUBENDO INTERNO
RAMO POSTERIOR DEL 12ª INTERCOSTAL
RAMO PERFORANTELATERAL DEL 12ª
INTERCOSTAL
N inglés J Med 2007; 646: 88-84Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003
CALCULO IMPACTADO EN UNION PIELO-URETERAL ANTERIORPOSTERIOR
PUNTO COSTO-VERTEBRALPUNTO COSTO-LUMBAR
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ANTERIORPOSTERIOR
PUNTO COSTO-VERTEBRALPUNTO COSTO-LUMBARPUNTO URETERAL SUPERIORPUNTO URETERAL MEDIO
CALCULO IMPACTADO EN URETER LUMBO-ILIACO
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ANTERIORPOSTERIOR
PUNTO COSTO-VERTEBRALPUNTO COSTO-LUMBARPUNTO URETERAL SUPERIORPUNTO URETERAL MEDIOPUNTO URETERAL INFERIOR
CALCULO IMPACTADO EN URETER DISTAL
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SINTOMAS CLINICOS SUGERENTES DE LITIASIS VESICAL
- Dolor Hipogástrico y hematurias que aumentan con el movimiento y ceden con el reposo
- Hematurias despues de ejercicios o deambulación prolongada
- Interrupción brusca del chorro de orina con dolor irradiado por uretra hasta el glande
- Infecciones urinarias recurrentes
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DIAGNOSTICO
ESTUDIOS ANALITICOS RUTINARIOS- Creatinina- Electrolitos- Acido úrico- Calcio- Fósforo- Magnesio- Sedimento y Ph urinarioo
ESTUDIOS EN LA LITIASIS RECIDIVANTE- Determinación de PTH- Excreción urinaria de Ca++, Mg++ PO4=, ácido úrico y creatinina en ayunas y con sobrecarga de Ca++- Tests de acidificación
ESTUDIOS ANALITICOS EN LA LITIASIS URINARIA
OXALATO
ACIDO URICO
CISTINA
FOSFATO A-M
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Sedimento de Orina
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Estudios retrospectivos encontraron que el 67% de pacientes con urolitiasis tenían más de 5 eritrocitos/Campo
El grado de hematuria no es predictivo del tamaño o de la probabilidad de la salida del calculo
No hay literatura que apoye la teoría que urolitiasis sin hematuria indica obstrucción ureteral completa
pH>7 sugiere litiasis de estruvita
pH<5 sugiere litiasis de ácido úrico
Tabla 3. Diagnóstico por imágenes
Tipo de prueba SensibilidadEspecificidad Ventajas Desventajas
Ecografía (Portis AJ, 2001)
19 %97%
Accesible.Diagnostica la
hidronefrosis y la litiasis renal.
Dificultad en visualizar litiasis en uréteres.
Radiografía de abdomen (Gorelik U, 1996)
45 a 59%71 a 77%
Accesible.Barato.
Dificulta en visualizar litiasis ureteral, cálculos radiolúcidos, y cuando existen calcificaciones
extraurinarias.
Pielografía intravenosa (Merenciano Cortina FJ,
2000)64 a 87%92 a 94%
Accesible.Provee de información
de la anatomía y funcionamiento de los
riñones.
Usa contraste y requiere preparación
previa.Mala visualización en
causas no genitourinarias.
TAC helicoidal (Otal P, 2001)
95 a 100%94 a 96%
Se visualizan signos indirectos de obstrucción.
Provee de información causas no
genitourinarias.
Poco accesible.Caro.
No proporciona una medida directa de la
función renal.
Am Fam Physician 2001;63:1329-38
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003
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ULTRASONOGRAFIA
Se puede utilizar sola (durante el embarazo) o en combinación con Rx simple.
Criterios diagnosticos:•Visualización directa del calculo.• Hidrouréter mayor de 6 mm de diámetro.•Urinoma perirrenal sugiriendo ruptura calicial
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PIELOGRAMA INTRAVENOSO
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Imágenes
TAC: Desde 1996, TAC helicoidales han podido adquirir imágenes con tiempo reducido de examen y con poco artefacto de movimiento.
TAC helicoidal sin contraste (PieloTAC) se ha convertido en el estudio estándar de imagen en el diagnostico de urolitiasis.
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003
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ESTUDIO DEL CALCULO
Cristalografía óptica Análisis químico Cristalografía por rayos X Espectroscopia infrarroja.
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Se aconseja iniciar los estudios con la observación macroscópica o microscópica del cálculo con una lupa o microscopio
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO.
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003
La nefrolitiasis se asocia en un 90% de los casos a alguna anomalía metabólica; el diagnóstico se realiza mediante la aplicación de un estudio sistematizado.
TRATAMIENTO
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003
N Engl J Med 2004;350:684-93.
N Engl J Med 2004;350:684-93.
Am Fam Physician 2001;63:1329-38 N Engl J Med 2004;350:684-93.
Am Fam Physician 2001;63:1329-38
Mayo Clinic Internal Medicine ReviewEIGHTH EDITION 2008
Mayo Clinic Internal Medicine ReviewEIGHTH EDITION 2008
Am Fam Physician 2001;63:1329-38
COMPLICACIONES DE LA NEFROLITIASIS.
FALLA RENAL.ESTENOSIS URETERAL.
INFECCIÓN, SEPSIS.EXTRAVASACIÓN URINARIA.ABSCESO PERINEFRÍTICO.
PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003
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