LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS(FORMULARIO) 2020
Información sobre la Lista de Medicamentos con Receta
UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO D-SNP)
Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más reciente o si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-800-514-4911, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre
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Número de ID del Formulario 00020047, versión 12 H3113_190701_012345_C SP v01.04
Última actualización: 1 de abril de 2020
UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO D-SNP)Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) 2020
IntroducciónEste documento se llama Lista de Medicamentos Cubiertos (también se conoce como Lista de Medicamentos). Le indica los medicamentos con receta y los medicamentos sin receta (over-the-counter, OTC) que están cubiertos por UnitedHealthcare Dual Complete ONE. La Lista de Medicamentos también le indica si hay alguna regla o restricción especial en alguno de los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Dual Complete ONE. Los términos clave y sus definiciones aparecen en el último capítulo de la Evidencia de Cobertura.
Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, aparece en la portada y la contraportada.
Índice
A. Exenciones de Responsabilidad...........................................................................................................4
B. Preguntas Frecuentes (FAQ)................................................................................................................. 5
B1. ¿Qué medicamentos con receta están en la Lista de Medicamentos Cubiertos? (También llamada “Lista de Medicamentos”)............................................................................................5
B2. ¿La Lista de Medicamentos cambia alguna vez?.....................................................................5
B3. ¿Qué sucede cuando hay un cambio en la Lista de Medicamentos?....................................6
B4. ¿Hay alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos? ¿O es necesario que haga algo para poder obtener ciertos medicamentos?...........................................................7
B5. ¿Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si debe hacer algo para obtener el medicamento?.................................................................................................. 8
B6. ¿Qué sucede si cambiamos las reglas de cobertura de algunos medicamentos (por ejemplo, preautorización [preaprobación], límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada)?................................................................................................................................8
B7. ¿Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de Medicamentos?........................... 8
B8. ¿Qué debe hacer si el medicamento que quiere tomar no está en la Lista de Medicamentos?........................................................................................................................... 9
B9. ¿Qué debe hacer si es un miembro nuevo de UnitedHealthcare Dual Complete ONE y no puede encontrar su medicamento en la Lista de Medicamentos o si tiene un problema para conseguir su medicamento?............................................................................................. 9
B10. ¿Puede pedir una excepción para que cubran su medicamento?.......................................10
Esta sección continúa en la página siguiente.
B11. ¿Cómo puede pedir una excepción?...................................................................................... 10
B12. ¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?...................................................................... 11
B13. ¿Qué son los medicamentos genéricos?................................................................................11
B14. ¿Qué son los medicamentos sin receta (OTC)?.....................................................................11
B15. ¿UnitedHealthcare Dual Complete ONE cubre productos de venta sin receta que no sean medicamentos?.........................................................................................................................11
B16. ¿Puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?........................................ 11
B17. ¿Cuál es el copago?..................................................................................................................12
C. Descripción General de la Lista de Medicamentos Cubiertos.........................................................13
C1. Lista de Medicamentos por Condición Médica......................................................................13
C2. Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)...........................................................98
C3. Lista de Medicamentos sin Receta (OTC)............................................................................ 127
D. Índice de Medicamentos Cubiertos................................................................................................. 159
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dual Complete ONE al 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com.
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A. Exenciones de Responsabilidad
Esta es una lista de los medicamentos que los miembros pueden obtener en UnitedHealthcare Dual Complete ONE.
v Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO D-SNP), una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan.
Los miembros deben usar los proveedores, las farmacias y los proveedores de Equipo Médico Duradero (Durable Medical Equipment, DME) de la red del plan; además deben seguir las reglas sobre el uso de referencias. Los miembros serán inscritos en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare del plan, y se cancelará automáticamente su inscripción en cualquier otra cobertura de Medicare Advantage o de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare.
v Es posible que la Lista de Medicamentos (Formulario) sea modificada el 1 de enero de cada año, y de vez en cuando durante el año del plan. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.
v Usted siempre puede consultar la Lista de Medicamentos Cubiertos más actualizada de UnitedHealthcare Dual Complete ONE en Internet en www.UHCCommunityPlan.com o llamar a Servicio al Cliente al número gratuito 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre.
v ATENCIÓN: Si habla español, hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame a Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dual Complete ONE al 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre. La llamada es gratuita.
v ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call UnitedHealthcare Dual Complete ONE Customer Service at 1-800-514-4911, TTY 711, 8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept. The call is free.
v Puede obtener este documento gratis en otros formatos, como en letra grande, braille o audio. Llame a Servicio al Cliente al 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre.
v Llame a Servicio al Cliente y pida que se anote en nuestro sistema que desea recibir los materiales del plan en español, letra grande, braille o audio a partir de ahora.
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B. Preguntas Frecuentes (FAQ)
Encuentre respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de Medicamentos Cubiertos. Para obtener más información, puede leer todas las preguntas frecuentes (frequently asked questions, FAQ) o buscar una pregunta y su respuesta.
B1. ¿Qué medicamentos con receta están en la Lista de Medicamentos
Cubiertos? (También llamada “Lista de Medicamentos”).
Los medicamentos de la Lista de Medicamentos que comienza en la página 13 son los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Dual Complete ONE. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está dentro de nuestra red si tenemos un convenio con la farmacia para que trabaje con nosotros y le preste servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como “farmacias de la red”.
· UnitedHealthcare Dual Complete ONE cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios de la Lista de Medicamentos si:
o Su médico u otro profesional que receta le dice que los necesita para mejorar o mantenerse en buen estado de salud, y
o Usted surte la receta en una farmacia de la red de UnitedHealthcare Dual Complete ONE.
· Es posible que UnitedHealthcare Dual Complete ONE tenga pasos adicionales para que usted acceda a ciertos medicamentos. Para obtener más información, consulte la pregunta B4.
También puede consultar una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web, www.UHCCommunityPlan.com, o llamar a Servicio al Cliente al 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre.
B2. ¿La Lista de Medicamentos cambia alguna vez?
Sí. UnitedHealthcare Dual Complete ONE puede agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos durante el año. Debemos seguir las reglas de Medicare al hacer estos cambios.
También podemos cambiar las reglas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podríamos:
· Decidir exigir o no exigir preautorización (preaprobación) para un medicamento. (Preautorización [preaprobación] es el permiso de UnitedHealthcare Dual Complete ONE para que usted pueda obtener un medicamento).
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Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dual Complete ONE al 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com.
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· Agregar o cambiar la cantidad que usted puede obtener de un medicamento (límites de cantidad).
· Agregar o cambiar las restricciones de terapia escalonada de un medicamento. (Terapia escalonada significa que usted debe probar un medicamento antes de que cubramos otro).
Para obtener más información sobre estas reglas de medicamentos, consulte la pregunta B4.
Si usted está tomando un medicamento que estaba cubierto al principio del año, generalmente no quitaremos ni cambiaremos la cobertura de ese medicamento durante el resto del año, a menos que:
· Aparezca un medicamento nuevo más barato en el mercado que tenga la misma eficacia que un medicamento de la Lista de Medicamentos actual o
· Nos enteremos de que un medicamento no es seguro o
· Se retire un medicamento del mercado.
Las preguntas B3 y B6 tienen más información sobre lo que ocurre cuando cambia la Lista de Medicamentos.
· Usted siempre puede consultar la Lista de Medicamentos más actualizada de UnitedHealthcare Dual Complete ONE en Internet en www.UHCCommunityPlan.com.
· También puede llamar a Servicio al Cliente al 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre para consultar la Lista de Medicamentos actual.
B3. ¿Qué sucede cuando hay un cambio en la Lista de Medicamentos?
Algunos cambios en la Lista de Medicamentos sucederán inmediatamente. Por ejemplo:
· Aparece un nuevo medicamento genérico. A veces, aparece un nuevo medicamento genérico en el mercado que tiene la misma eficacia que un medicamento de marca de la Lista de Medicamentos actual. En esos casos, es posible que quitemos el medicamento de marca y agreguemos el nuevo medicamento genérico. Cuando agregamos el nuevo medicamento genérico, también podríamos decidir mantener el medicamento de marca de la lista, pero cambiar sus reglas o límites de cobertura.
o Es posible que no le avisemos antes de hacer este cambio, pero le enviaremos información sobre el cambio específico que hicimos una vez que ocurra.
o Usted o su proveedor pueden pedir una excepción a estos cambios. Le enviaremos un aviso con los pasos que puede dar para pedir una excepción. Consulte las preguntas B10 - B12 para obtener más información sobre las excepciones.
· Se retira un medicamento del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) determina que el medicamento que usted está tomando no es seguro, o si el fabricante retira un medicamento del mercado, lo quitaremos de la Lista de Medicamentos. Si usted está tomando el medicamento, le avisaremos. Comuníquese con su médico u otro profesional que receta para hablar sobre sus otras opciones.
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Podríamos hacer otros cambios que afecten a los medicamentos que usted toma. Le avisaremos con anticipación sobre estos otros cambios a la Lista de Medicamentos. Estos cambios podrían suceder si:
· La Administración de Alimentos y Medicamentos emite una nueva regla o si hay nuevas pautas clínicas sobre un medicamento.
· Agregamos un medicamento genérico que es nuevo en el mercado y
· Reemplaza un medicamento de marca que actualmente está en la Lista de Medicamentos o
· Cambian las reglas de cobertura o los límites del medicamento de marca.
Cuando sucedan estos cambios:
· Le avisaremos al menos 30 días antes de que realicemos el cambio en la Lista de Medicamentos o
· Se lo haremos saber y le daremos un suministro de 30 días del medicamento después de que pida un resurtido.
Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta, quienes pueden ayudarle a decidir:
· Si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o
· Si debería pedir una excepción a estos cambios. Consulte las preguntas B10 - B12 para obtener más información sobre las excepciones.
B4. ¿Hay alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos? ¿O es necesario que haga algo para poder obtener ciertos medicamentos?
Sí. Algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted, su médico u otro profesional que receta deben hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo:
· Preautorización (preaprobación): Para algunos medicamentos, usted, su médico u otro
profesional que receta deben obtener la autorización (aprobación) de UnitedHealthcare Dual
Complete ONE antes de que usted surta su receta. La preautorización es diferente de una
referencia. Si no obtiene autorización (aprobación), es posible que UnitedHealthcare Dual
Complete ONE no cubra el medicamento.
· Límites de cantidad: A veces, UnitedHealthcare Dual Complete ONE limita la cantidad que usted puede obtener de un medicamento.
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Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dual Complete ONE al 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com.
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· Terapia escalonada: En ocasiones, UnitedHealthcare Dual Complete ONE requiere que usted haga la terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar otros medicamentos en un cierto orden para su condición médica. Tal vez tenga que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico u otro profesional que receta creen que el primer medicamento no es adecuado para usted, cubriremos el segundo.
Para averiguar si su medicamento tiene límites o requisitos adicionales, busque en las tablas de las páginas 15 - 97. También puede visitar nuestro sitio web www.UHCCommunityPlan.com para obtener más información. Hemos publicado documentos en Internet que explican las restricciones de preautorización y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia.
Puede pedir una excepción a estos límites. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta, quienes pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si debería pedir una excepción. Consulte las preguntas B10 - B12 para obtener más información sobre las excepciones.
B5. ¿Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si debe hacer algo para obtener el medicamento?
En las páginas 15 - 97 de la Lista de Medicamentos hay una columna titulada “Acciones necesarias, restricciones o límites de uso”.
B6. ¿Qué sucede si cambiamos las reglas de cobertura de algunos medicamentos (por ejemplo, preautorización [preaprobación], límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada)?
En algunos casos, le avisaremos con anticipación si agregamos o cambiamos el requisito de preautorización (preaprobación), límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Consulte la pregunta B3 para obtener más información sobre este aviso anticipado y las situaciones en las que no podríamos avisarle con anticipación cuando cambian las reglas sobre los medicamentos de la Lista de Medicamentos.
B7. ¿Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de Medicamentos?
Hay dos formas de encontrar un medicamento:
· Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el medicamento) o
· Puede buscar por condición médica.
Para buscar por orden alfabético, vaya al Índice de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página 159. Este Índice es una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos. La lista incluye medicamentos de marca y genéricos. Busque su medicamento en el Índice. Al lado del medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Para buscar por condición médica, busque la sección titulada “Lista de Medicamentos por Condición Médica” en la página 13. Los medicamentos de esta sección están agrupados en
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9categorías según el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en esa categoría. Allí es donde encontrará los medicamentos que tratan las condiciones cardíacas.
B8. ¿Qué debe hacer si el medicamento que quiere tomar no está en la Lista de Medicamentos?
Si no ve su medicamento en la Lista de Medicamentos, llame a Servicio al Cliente al 1-800-514-4911, TTY 711 y pregunte por el medicamento. Si le dicen que UnitedHealthcare Dual Complete ONE no cubrirá el medicamento, usted puede hacer una de estas cosas:
· Pedir a Servicio al Cliente una lista de los medicamentos como el que usted quiere tomar. Luego, muéstrele la lista a su médico u otro profesional que receta para que puedan recetarle un medicamento de la Lista de Medicamentos que sea como el que usted quiere tomar. O
· Puede pedir al plan de salud que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte las preguntas B10 - B12 para obtener más información sobre las excepciones.
B9. ¿Qué debe hacer si es un miembro nuevo de UnitedHealthcare Dual Complete ONE y no puede encontrar su medicamento en la Lista de Medicamentos o si tiene un problema para conseguir su medicamento?
Podemos ayudar. Es posible que cubramos un suministro temporal de 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en UnitedHealthcare Dual Complete ONE. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta, quienes pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si debería pedir una excepción.
Si su receta es por menos días, permitiremos varios resurtidos para proporcionar hasta un máximo de 30 días del medicamento.
Cubriremos un suministro temporal de 30 días de su medicamento si:
· Usted está tomando un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos, o
· Las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que le indicó el profesional que receta, o
· El medicamento requiere la preautorización (preaprobación) de UnitedHealthcare Dual Complete ONE, o
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Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dual Complete ONE al 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com.
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· Usted está tomando un medicamento que forma parte de una restricción de terapia escalonada.
Si usted está en un asilo de convalecencia o en otro centro de cuidado a largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, o si no puede obtener fácilmente el medicamento que necesita, podemos ayudar. Si ha estado en el plan durante más de 90 días, vive en un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro de inmediato:
· Cubriremos un suministro de 31 días del medicamento que usted necesite (a menos que la receta indique menos días), sin importar que sea o no un miembro nuevo de UnitedHealthcare Dual Complete ONE.
· Esto es además del suministro temporal durante los primeros 90 días de membresía en UnitedHealthcare Dual Complete ONE.
Si está pasando por un cambio en su nivel de cuidado, por ejemplo, será trasladado de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, en cualquier momento del año, es posible que cubramos un suministro temporal de 31 días del medicamento que necesita. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta sobre otras opciones de tratamiento o para intentar obtener una excepción. Consulte las preguntas B10 - B12 para obtener más información sobre las excepciones.
No pagaremos más su medicamento después de que usted obtenga un suministro temporal, a menos que reciba la autorización del plan.
B10. ¿Puede pedir una excepción para que cubran su medicamento?
Sí. Puede pedir a UnitedHealthcare Dual Complete ONE que haga una excepción y cubra un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos.
También puede pedirnos que cambiemos las reglas de su medicamento.
· Por ejemplo, UnitedHealthcare Dual Complete ONE puede limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más cantidad.
· Otros ejemplos: Puede pedirnos que no apliquemos las restricciones de terapia escalonada o los requisitos de preautorización (preaprobación).
B11. ¿Cómo puede pedir una excepción?
Para pedir una excepción, llame a Servicio al Cliente. Un representante de Servicio al Cliente colaborará con usted y con su proveedor para ayudarles a pedir una excepción. También puede leer el Capítulo 8 de la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre las excepciones.
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B12. ¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?
Primero, debemos recibir una declaración del profesional que receta que respalde su solicitud de excepción. Después de que recibamos la declaración, le informaremos la decisión sobre la solicitud de excepción dentro de las 72 horas.
Si usted o el profesional que receta piensan que su salud podría deteriorarse por tener que esperar 72 horas para recibir una decisión, puede pedir una excepción rápida. Es decir, una decisión más rápida. Si el profesional que receta respalda su solicitud, le comunicaremos una decisión dentro de las 24 horas de recibir la declaración de respaldo del profesional.
B13. ¿Qué son los medicamentos genéricos?
Los medicamentos genéricos están compuestos de los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen nombres muy conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
UnitedHealthcare Dual Complete ONE cubre medicamentos tanto genéricos como de marca.
B14. ¿Qué son los medicamentos sin receta (OTC)?
Los medicamentos sin receta son medicamentos que se venden sin una receta. UnitedHealthcare Dual Complete ONE ofrece algunos medicamentos sin receta a través de la parte de NJ FamilyCare (Medicaid) de la cobertura del plan sin costo para usted. Usted necesita una receta para que los medicamentos sin receta estén cubiertos. Estos medicamentos sin receta están incluidos en esta Lista de Medicamentos a partir de la página 127.
B15. ¿UnitedHealthcare Dual Complete ONE cubre productos de venta sin receta que no sean medicamentos?
Sí. UnitedHealthcare Dual Complete ONE cubre algunos productos de venta sin receta que no son medicamentos cuando se los receta su proveedor. Estos productos de venta sin receta que no son medicamentos están incluidos en la Lista de Medicamentos.
B16. ¿Puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?
Sí. UnitedHealthcare Dual Complete ONE ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de “mantenimiento” en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma con regularidad debido a una condición médica crónica o a largo plazo).
Esta sección continúa en la página siguiente.
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dual Complete ONE al 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com.
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· Farmacia minorista. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. El Directorio de Proveedores
y Farmacias le indica las farmacias de nuestra red que pueden darle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento.
· Farmacia de pedidos por correo. Para ciertas clases de medicamentos, usted puede usar la farmacia de pedidos por correo de la red del plan. La farmacia de pedidos por correo de nuestro plan le permite recibir un suministro de hasta 90 días. Para obtener los formularios de pedido e información sobre el surtido de sus recetas por correo, consulte su Directorio
de Proveedores y Farmacias, donde encontrará las farmacias con servicio de medicamentos por correo de nuestra red.
Para obtener más información sobre cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos, llame a Servicio al Cliente al 1-800-514-4911, TTY 711.
B17. ¿Cuál es el copago?
Los miembros de UnitedHealthcare Dual Complete ONE no tienen copagos por los medicamentos ni por los productos que no son medicamentos, de venta con y sin receta (OTC), siempre que el miembro cumpla las reglas del plan. Consulte las preguntas B14 y B15 para obtener más información sobre los productos que no son medicamentos y los medicamentos sin receta.
Los niveles son grupos de medicamentos en nuestra Lista de Medicamentos. Su plan tiene 1 nivel llamado “Medicamentos cubiertos”. Todos los medicamentos cubiertos están en este nivel.
· Los medicamentos genéricos del Nivel 1 tienen un copago de $0.
· Los medicamentos de marca del Nivel 1 tienen un copago de $0.
Los medicamentos sin receta tienen un copago de $0.
Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente al 1-800-514-4911, TTY 711.
tRACK 13tRACK
1
C. Descripción General de la Lista de Medicamentos Cubiertos
La Lista de Medicamentos Cubiertos le brinda información sobre los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Dual Complete ONE. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página 159. El índice alfabético enumera todos los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Dual Complete ONE.
C1. Lista de Medicamentos por Condición Médica
Los medicamentos de esta sección están agrupados en categorías por tipo. Por ejemplo, si usted está tomando un medicamento para las migrañas, debería buscar en la categoría "Antimigrañosos". Allí es donde encontrará los medicamentos que tratan las migrañas.
La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (p. ej., Simvastatin) y los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (p. ej., Humalog).
La segunda columna indica el nivel del medicamento de la Parte D de Medicare. Su plan tiene 1 nivel llamado “Medicamentos cubiertos”. Todos los medicamentos cubiertos están en este nivel. Como miembro de este plan, usted no tiene copagos por medicamentos recetados cubiertos cuando los obtiene en farmacias de la red.
La información que se encuentra en la columna “Acciones necesarias, restricciones o límites de uso” indica si UnitedHealthcare Dual Complete ONE tiene alguna regla para cubrir su medicamento.
Reglas y límites de la cobertura
PA = Preautorización (preaprobación)Para algunos medicamentos, usted, su médico u otro profesional que receta deben obtener la autorización (aprobación) de UnitedHealthcare Dual Complete ONE antes de que usted surta su receta. La preautorización es diferente de una referencia. Si no obtiene autorización (aprobación), es posible que UnitedHealthcare Dual Complete ONE no cubra el medicamento.
QL = Límites de cantidadA veces, UnitedHealthcare Dual Complete ONE limita la cantidad que usted puede obtener de un medicamento.
Esta sección continúa en la página siguiente.
tRACK142
ST = Terapia escalonadaEn ocasiones, UnitedHealthcare Dual Complete ONE requiere que usted haga la terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar otros medicamentos en un cierto orden para su condición médica. Tal vez tenga que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico u otro profesional que receta creen que el primer medicamento no es adecuado para usted, cubriremos el segundo.
Otras reglas de cobertura especiales
B/D = Parte B o Parte D de MedicareSegún su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud para pacientes ambulatorios) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta) que son partes de la cobertura del plan. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se usará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté cubierto correctamente.
LA = Acceso limitadoSi la Administración de Alimentos y Medicamentos establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, el medicamento se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o información educativa al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.
MME = Equivalente a miligramos de morfina
Es posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Este límite adicional se llama equivalente a miligramos de morfina (morphine milligram equivalent, MME) y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.
7D = Límite de 7 días
Un medicamento opiáceo usado para el tratamiento del dolor agudo podría estar limitado a un suministro de 7 días para miembros sin historial reciente de uso de opiáceos. Este límite pretende reducir al mínimo el uso de opiáceos a largo plazo. Para los miembros que son nuevos en el plan y tienen un historial reciente de uso de opiáceos, el límite podría anularse si la farmacia se comunica con el plan.
DL = Límite de suministro
Se aplican límites de suministro para este medicamento. Este medicamento está limitado a un suministro de 1 mes por receta.
3
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Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
A1
B1
C1Butalbital-Acetaminophen-Caffeine
C1Butalbital-Aspirin-Caffeine
B1
C1Celecoxib
C1Diclofenac Epolamine
C1Diclofenac Potassium
C1Diclofenac Sodium ER
C1Diclofenac Sodium
C1Diclofenac Sodium
C1Diflunisal
C1Etodolac ER
C1Etodolac
C1Etodolac
C1Flector
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Flurbiprofen
Flurbiprofen (tableta oral)
1C1Ibu
Ibu (600mg tableta oral, 800mg tableta oral)
1
C1Ibuprofen
Ibuprofen (suspensión oral)
1C1Ibuprofen
Ibuprofen (400mg tableta oral, 600mg tableta oral, 800mg tableta oral)
1
C1Indomethacin
Indomethacin (25mg cápsula oral de liberación inmediata, 50mg cápsula oral de liberación inmediata)
1
C1Ketoprofen
Ketoprofen (cápsula oral de liberación inmediata)
1
C1Meloxicam
Meloxicam (tableta oral)
1C1Nabumetone
Nabumetone (tableta oral)
1C1Naproxen DR
Naproxen DR (tableta oral de liberación retardada) (EC-Naprosyn genérico)
1
C1Naproxen
Naproxen (suspensión oral)
1C1Naproxen
Naproxen (tableta oral de liberación inmediata)
1
C1Piroxicam
Piroxicam (cápsula oral)
1C1Sulindac
Sulindac (tableta oral) 1
tRACK
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Analgésicos
Analgésicos
Butalbital-Acetaminophen- 1 QLCaffeine (tableta oral)
Butalbital-Aspirin-1 QL
Caffeine (cápsula oral)
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Celecoxib (cápsula 1 QL
oral)
Diclofenac Epolamine 1 PA; QL
(parche transdérmico)
Diclofenac Potassium 1
(tableta oral)
Diclofenac Sodium ER (tableta oral de
1liberación prolongada 24 horas)
Diclofenac Sodium (tableta oral de 1liberación retardada)
Diclofenac Sodium (1%1
gel transdérmico)
Diflunisal (tableta oral) 1
Etodolac ER (tableta oral de liberación 1prolongada 24 horas)
Etodolac (cápsula oral) 1
Etodolac (tableta oral de liberación 1inmediata)
Flector (parche 1 PA; QL
transdérmico)
Letra remarcada = Medicamento de marca
4
16
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
B1
C1Buprenorphine
C1Fentanyl
C1Hydromorphone HCl ER
C1Hysingla ER
C1Levorphanol Tartrate
C1Methadone HCl
C1Methadone HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Morphine Sulfate ER
Morphine Sulfate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada, 15mg tableta oral de liberación prolongada, 30mg tableta oral de liberación prolongada, 60mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
17D; MME;
DL; QL
C1Morphine Sulfate ER
Morphine Sulfate ER (200mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
17D; MME;
DL; QL
C1Nucynta ER
Nucynta ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
17D; MME;
DL; QLC1Tramadol HCl ER
Tramadol HCl ER (bifásico) (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
17D; MME;
DL; QL
C1Tramadol HCl ER
Tramadol HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
17D; MME;
DL; QL
C1Xtampza ER
Xtampza ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
17D; MME;
DL; QL
B1
Analgésicos opiáceos, acción cortaC1Acetaminophen-Codeine
Acetaminophen-Codeine (120-12mg/5ml solución oral)
17D; MME;
DL; QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Analgésicos opiáceos, acción prolongada
Buprenorphine (parche1 7D; DL; QL
transdérmico semanal)
Fentanyl (100mcg/h parche transdérmico 72 horas, 12mcg/h parche transdérmico 72 horas, 25mcg/h
7D; MME; parche transdérmico 1
DL; QL72 horas, 50mcg/h parche transdérmico 72 horas, 75mcg/h parche transdérmico 72 horas)
Hydromorphone HCl ER (tableta oral de
7D; MME; liberación prolongada 1
DL; QL24 horas, disuasivo delabuso de sustancias)
Hysingla ER (tableta oral de liberación
7D; MME; prolongada 24 horas, 1
DL; QLdisuasivo del abuso de sustancias)
Levorphanol Tartrate 7D; MME; 1
(tableta oral) DL; QL
Methadone HCl 7D; MME; 1
(solución oral) DL; QL
Methadone HCl 7D; MME; 1
(tableta oral) DL; QL
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
5
17
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Acetaminophen-Codeine
C1Butorphanol Tartrate
C1Codeine Sulfate
C1Duramorph
C1Endocet
C1Fentanyl Citrate
C1Hydrocodone-Acetaminophen
C1Hydrocodone-Acetaminophen
C1Hydrocodone-Ibuprofen
C1Hydromorphone HCl
C1Hydromorphone HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Hydromorphone HCl
Hydromorphone HCl (2mg tableta oral de liberación inmediata, 4mg tableta oral de liberación inmediata, 8mg tableta oral de liberación inmediata)
17D; MME;
DL; QL
C1Hydromorphone HCl Preservative Free
Hydromorphone HCl Preservative Free (10mg/ml solución para inyección, 50mg/5ml solución para inyección)
1 DL
C1Lorcet HD
Lorcet HD (tableta oral) 17D; MME;
DL; QLC1Lorcet
Lorcet (tableta oral) 17D; MME;
DL; QLC1Lorcet Plus
Lorcet Plus (tableta oral)
17D; MME;
DL; QLC1Morphine Sulfate
Morphine Sulfate (solución oral)
17D; MME;
DL; QLC1Morphine Sulfate
Morphine Sulfate (8mg/ml jeringa precargada con solución para inyección intravenosa)
1 DL
C1Morphine Sulfate
Morphine Sulfate (tableta oral de liberación inmediata)
17D; MME;
DL; QLC1Oxycodone HCl
Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado oral)
17D; MME;
DL; QLC1Oxycodone HCl
Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral)
17D; MME;
DL; QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Acetaminophen-Codeine (300-15mg
7D; MME; tableta oral, 300-30mg 1
DL; QLtableta oral, 300-60mg tableta oral)
Butorphanol Tartrate 7D; MME; 1
(solución nasal) DL; QL
Codeine Sulfate (30mg7D; MME;
tableta oral, 60mg 1DL; QL
tableta oral)
Duramorph (solución 1 DL
para inyección)
Endocet (10-325mg tableta oral, 5-325mg 7D; MME;
1tableta oral, 7.5-325mg DL; QLtableta oral)
Fentanyl Citrate (pastilla para chupar 1 PA; DL; QLcon aplicador)
Hydrocodone-Acetaminophen 7D; MME;
1(7.5-325mg/15ml DL; QLsolución oral)
Hydrocodone-Acetaminophen
7D; MME; (10-325mg tableta oral, 1
DL; QL5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)
Hydrocodone-7D; MME;
Ibuprofen (7.5-200mg 1DL; QL
tableta oral)
Hydromorphone HCl (2mg/ml solución para 1 DLinyección)
Hydromorphone HCl 7D; MME; 1
(1mg/ml líquido oral) DL; QL
Letra remarcada = Medicamento de marca
6
18
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Oxycodone HCl
C1Oxycodone-Acetaminophen
C1Oxycodone-Aspirin
C1Oxycodone-Ibuprofen
C1Tramadol HCl
C1Tramadol-Acetaminophen
C1Trezix
A1
B1
C1Lidocaine
C1Lidocaine
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Lidocaine HCl
Lidocaine HCl (4% solución para uso externo)
1
C1Lidocaine HCl
Lidocaine HCl (gel para uso externo)
1C1Lidocaine Viscous
Lidocaine Viscous (2% solución para la boca/garganta)
1
C1Lidocaine-Prilocaine
Lidocaine-Prilocaine (crema para uso externo)
1
A1
Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias
B1
Ansiolíticos/disuasivos del alcoholC1Acamprosate Calcium
Acamprosate Calcium (tableta oral de liberación retardada)
1
C1Disulfiram
Disulfiram (tableta oral) 1C1Naltrexone HCl
Naltrexone HCl (tableta oral)
1C1Vivitrol
Vivitrol (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)
1
B1
Tratamientos para la dependencia de los opiáceos
C1Buprenorphine HCl
Buprenorphine HCl (tableta sublingual)
1 QLC1Buprenorphine HCl-Naloxone HCl
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (película sublingual)
1 QL
C1Buprenorphine HCl-Naloxone HCl
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (tableta sublingual)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Oxycodone HCl (10mg tableta oral de liberación inmediata, 15mg tableta oral de liberación inmediata,
7D; MME; 20mg tableta oral de 1
DL; QLliberación inmediata, 30mg tableta oral de liberación inmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)
Oxycodone-Acetaminophen (10-325mg tableta oral, 7D; MME;
12.5-325mg tableta oral, DL; QL5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)
Oxycodone-Aspirin 7D; MME; 1
(tableta oral) DL; QL
Oxycodone-Ibuprofen 7D; MME; 1
(tableta oral) DL; QL
Tramadol HCl (50mg 7D; MME;
tableta oral de 1DL; QL
liberación inmediata)
Tramadol-7D; MME;
Acetaminophen 1DL; QL
(tableta oral)
7D; MME; Trezix (cápsula oral) 1
DL; QL
Anestésicos
Anestésicos locales
Lidocaine (5% ungüento para uso 1 QLexterno)
Lidocaine (5% parche 1 PA; QL
para uso externo)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
7
19
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Suboxone
B1
C1Naloxone HCl
C1Naloxone HCl
C1Naloxone HCl
C1Narcan
B1
C1Bupropion HCl SR
C1Chantix Continuing Month Pak
C1Chantix
C1Chantix Starting Month Pak
C1Nicotrol
C1Nicotrol NS
A1
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Amikacin Sulfate
Amikacin Sulfate (500mg/2ml solución para inyección)
1
C1Gentak
Gentak (ungüento oftálmico)
1C1Gentamicin Sulfate-0.9% Sodium Chloride
Gentamicin Sulfate-0.9% Sodium Chloride (solución para inyección intravenosa)
1
C1Gentamicin Sulfate
Gentamicin Sulfate (crema para uso externo)
1
C1Gentamicin Sulfate
Gentamicin Sulfate (ungüento para uso externo)
1
C1Gentamicin Sulfate
Gentamicin Sulfate (40mg/ml solución para inyección)
1
C1Gentamicin Sulfate
Gentamicin Sulfate (solución oftálmica)
1C1Neomycin Sulfate
Neomycin Sulfate (tableta oral)
1C1Paromomycin Sulfate
Paromomycin Sulfate (cápsula oral)
1C1Streptomycin Sulfate
Streptomycin Sulfate (solución reconstituida para inyección intramuscular)
1
C1Tobramycin
Tobramycin (solución oftálmica)
1C1Tobramycin Sulfate
Tobramycin Sulfate (10mg/ml solución para inyección, 80mg/2ml solución para inyección)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Suboxone (película 1 QL
sublingual)
Agentes para reversión de opiáceos
Naloxone HCl (0.4mg/ml solución para 1inyección)
Naloxone HCl (cartucho con solución 1para inyección)
Naloxone HCl (jeringa precargada con
1solución para inyección)
Narcan (líquido nasal) 1
Agentes para dejar de fumar
Bupropion HCl SR (150mg tableta oral de liberación prolongada 112 horas, disuasivo deltabaquismo)
Chantix Continuing Month Pak (tableta 1oral)
Chantix (tableta oral) 1
Chantix Starting Month Pak (tableta 1oral)
Nicotrol (inhalador 1
para inhalación)
Nicotrol NS (solución 1
nasal)
Antibacterianos
Aminoglucósidos
Letra remarcada = Medicamento de marca
8
20
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Tobrex
B1
C1Bacitracin
C1Clindamycin HCl
C1Clindamycin Palmitate HCl
C1Clindamycin Phosphate in D5W
C1Clindamycin Phosphate
C1Clindamycin Phosphate
C1Colistimethate Sodium
C1Dalvance
)C1Daptomycin
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Daptomycin
Daptomycin (500mg solución reconstituida para inyección intravenosa)
1
C1Linezolid
Linezolid (solución para inyección intravenosa)
1
C1Linezolid
Linezolid (suspensión oral reconstituida)
1C1Linezolid
Linezolid (tableta oral) 1 QLC1Methenamine Hippurate
Methenamine Hippurate (tableta oral)
1C1Metronidazole
Metronidazole (0.75% crema para uso externo)
1
C1Metronidazole
Metronidazole (0.75% gel para uso externo, 1% gel para uso externo)
1
C1Metronidazole
Metronidazole (0.75% loción para uso externo)
1
C1Metronidazole in NaCl 0.79%
Metronidazole in NaCl 0.79% (solución para inyección intravenosa)
1
C1Metronidazole
Metronidazole (250mg tableta oral, 500mg tableta oral)
1
C1Metronidazole
Metronidazole (0.75% gel vaginal)
1C1Mupirocin Calcium
Mupirocin Calcium (crema para uso externo)
1
C1Mupirocin
Mupirocin (ungüento para uso externo)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Tobrex (ungüento 1
oftálmico)
Antibacterianos, otros
Bacitracin (ungüento 1
oftálmico)
Clindamycin HCl 1
(cápsula oral)
Clindamycin Palmitate HCl (solución oral 1reconstituida)
Clindamycin Phosphate in D5W
1(solución para inyección intravenosa)
Clindamycin Phosphate (300mg/2ml solución para inyección, 600mg/4ml
1solución para inyección, 900mg/6ml solución para inyección)
Clindamycin Phosphate (crema 1vaginal)
Colistimethate Sodium (CBA) (solución
1reconstituida para inyección)
Dalvance (solución reconstituida para 1 PAinyección intravenosa
Daptomycin (350mg solución reconstituida
1para inyección intravenosa)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
9
21
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Nitrofurantoin Macrocrystal
C1Nitrofurantoin Monohydrate
C1Nitrofurantoin
C1Polymyxin B Sulfate
C1Sulfamylon
C1Tigecycline
C1Tinidazole
C1Trimethoprim
C1Vancomycin HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Vancomycin HCl
Vancomycin HCl (250mg solución reconstituida para inyección intravenosa)
1
C1Vancomycin HCl
Vancomycin HCl (cápsula oral)
1 QLC1Vandazole
Vandazole (gel vaginal)
1B1
Beta-lactámicos, cefalosporinasC1Cefaclor
Cefaclor (cápsula oral) 1C1Cefadroxil
Cefadroxil (cápsula oral)
1C1Cefadroxil
Cefadroxil (suspensión oral reconstituida)
1C1Cefazolin Sodium
Cefazolin Sodium (10g solución reconstituida para inyección, 1g solución reconstituida para inyección, 500mg solución reconstituida para inyección)
1
C1Cefdinir
Cefdinir (cápsula oral) 1C1Cefdinir
Cefdinir (suspensión oral reconstituida)
1C1Cefepime HCl
Cefepime HCl (solución reconstituida para inyección)
1
C1Cefixime
Cefixime (cápsula oral) 1C1Cefixime
Cefixime (suspensión oral reconstituida)
1C1Cefotetan Disodium
Cefotetan Disodium (solución reconstituida para inyección)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Nitrofurantoin Macrocrystal (100mg cápsula oral, 50mg 1cápsula oral) (Macrodantin genérico)
Nitrofurantoin Monohydrate 1(Macrobid genérico)
Nitrofurantoin 1
(suspensión oral)
Polymyxin B Sulfate (solución reconstituida 1para inyección)
Sulfamylon (crema 1
para uso externo)
Tigecycline (solución reconstituida para 1inyección intravenosa)
Tinidazole (tableta oral) 1
Trimethoprim (tableta 1
oral)
Vancomycin HCl (10g solución reconstituida para inyección intravenosa, 1g solución reconstituida para inyección intravenosa, 500mg 1solución reconstituida para inyección intravenosa, 750mg solución reconstituida para inyección intravenosa)
Letra remarcada = Medicamento de marca
10
22
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Cefoxitin Sodium
C1Cefoxitin Sodium
C1Cefpodoxime Proxetil
C1Cefpodoxime Proxetil
C1Cefprozil
C1Cefprozil
C1Ceftazidime
C1Ceftriaxone Sodium
C1Ceftriaxone Sodium
C1Cefuroxime Axetil
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Cefuroxime Sodium
Cefuroxime Sodium (solución reconstituida para inyección)
1
C1Cefuroxime Sodium
Cefuroxime Sodium (solución reconstituida para inyección intravenosa)
1
C1Cephalexin
Cephalexin (cápsula oral)
1C1Cephalexin
Cephalexin (suspensión oral reconstituida)
1
C1Suprax
Suprax (cápsula oral) 1C1Suprax
Suprax (500mg/5ml suspensión oral reconstituida)
1
C1Suprax
Suprax (tableta oral masticable)
1C1Tazicef
Tazicef (solución reconstituida para inyección)
1
C1Zerbaxa
Zerbaxa (solución reconstituida para inyección intravenosa)
1 PA
B1
Beta-lactámicos, otrosC1Aztreonam
Aztreonam (1g solución reconstituida para inyección)
1
C1Ertapenem Sodium
Ertapenem Sodium (solución reconstituida para inyección)
1
C1Imipenem-Cilastatin
Imipenem-Cilastatin (solución reconstituida para inyección intravenosa)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Cefoxitin Sodium (solución reconstituida 1para inyección)
Cefoxitin Sodium (solución reconstituida
1para inyección intravenosa)
Cefpodoxime Proxetil (suspensión oral 1reconstituida)
Cefpodoxime Proxetil 1
(tableta oral)
Cefprozil (suspensión 1
oral reconstituida)
Cefprozil (tableta oral) 1
Ceftazidime (solución reconstituida para 1inyección)
Ceftriaxone Sodium (1g solución reconstituida para inyección, 250mg solución reconstituida
1para inyección, 2g solución reconstituida para inyección, 500mg solución reconstituida para inyección)
Ceftriaxone Sodium (10g solución
1reconstituida para inyección intravenosa)
Cefuroxime Axetil 1
(tableta oral)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
11
23
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Meropenem
B1
C1Amoxicillin
C1Amoxicillin
C1Amoxicillin
C1Amoxicillin
C1Amoxicillin-Potassium Clavulanate ER
C1Amoxicillin-Potassium Clavulanate
C1Amoxicillin-Potassium Clavulanate
C1Amoxicillin-Potassium Clavulanate
C1Ampicillin
C1Ampicillin Sodium
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Ampicillin Sodium
Ampicillin Sodium (10g solución reconstituida para inyección intravenosa)
1
C1Ampicillin-Sulbactam Sodium
Ampicillin-Sulbactam Sodium (solución reconstituida para inyección)
1
C1Ampicillin-Sulbactam Sodium
Ampicillin-Sulbactam Sodium (15 (10-5)GM solución reconstituida para inyección intravenosa)
1
C1Bicillin C-R 900/300
Bicillin C-R 900/300 (suspensión para inyección intramuscular)
1
C1Bicillin C-R
Bicillin C-R (suspensión para inyección intramuscular)
1
C1Bicillin L-A
Bicillin L-A (suspensión para inyección intramuscular)
1
C1Dicloxacillin Sodium
Dicloxacillin Sodium (cápsula oral)
1C1Nafcillin Sodium
Nafcillin Sodium (1g solución reconstituida para inyección, 2g solución reconstituida para inyección)
1
C1Nafcillin Sodium
Nafcillin Sodium (10g solución reconstituida para inyección intravenosa)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Meropenem (solución reconstituida para 1inyección intravenosa)
Beta-lactámicos, penicilinas
Amoxicillin (cápsula 1
oral)
Amoxicillin (suspensión 1
oral reconstituida)
Amoxicillin (tableta 1
oral)
Amoxicillin (tableta oral1
masticable)
Amoxicillin-Potassium Clavulanate ER (tableta
1oral de liberación prolongada 12 horas)
Amoxicillin-Potassium Clavulanate
1(suspensión oral reconstituida)
Amoxicillin-Potassium Clavulanate (tableta
1oral de liberación inmediata)
Amoxicillin-Potassium Clavulanate (tableta 1oral masticable)
Ampicillin (cápsula 1
oral)
Ampicillin Sodium (125mg solución reconstituida para
1inyección, 1g solución reconstituida para inyección)
Letra remarcada = Medicamento de marca
12
24
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Oxacillin Sodium in Dextrose
C1Oxacillin Sodium
C1Penicillin G Potassium
C1Penicillin G Procaine
C1Penicillin G Sodium
C1Penicillin V Potassium
C1Penicillin V Potassium
C1Piperacillin-Tazobactam
B1
C1Azasite
C1Azithromycin
C1Azithromycin
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Azithromycin
Azithromycin (tableta oral)
1C1Clarithromycin ER
Clarithromycin ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1
C1Clarithromycin
Clarithromycin (suspensión oral reconstituida)
1
C1Clarithromycin
Clarithromycin (tableta oral de liberación inmediata)
1
C1Dificid
Dificid (tableta oral) 1C1E.E.S. Granules
E.E.S. Granules (suspensión oral reconstituida)
1
C1Erythrocin Lactobionate
Erythrocin Lactobionate (solución reconstituida para inyección intravenosa)
1
C1Erythromycin Base
Erythromycin Base (cápsula oral con partículas de liberación retardada)
1
C1Erythromycin Base
Erythromycin Base (tableta oral de liberación inmediata)
1
C1Erythromycin Base
Erythromycin Base (tableta oral de liberación retardada)
1
C1Erythromycin Ethylsuccinate
Erythromycin Ethylsuccinate (200mg/5ml suspensión oral reconstituida)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Oxacillin Sodium in Dextrose (solución
1para inyección intravenosa)
Oxacillin Sodium (solución reconstituida 1para inyección)
Penicillin G Potassium (20000000 unidades
1solución reconstituida para inyección)
Penicillin G Procaine (suspensión para
1inyección intramuscular)
Penicillin G Sodium (solución reconstituida 1para inyección)
Penicillin V Potassium (solución oral 1reconstituida)
Penicillin V Potassium 1
(tableta oral)
Piperacillin-Tazobactam (solución
1reconstituida para inyección intravenosa)
Macrólidos
Azasite (solución 1
oftálmica)
Azithromycin (solución reconstituida para 1inyección intravenosa)
Azithromycin (suspensión oral 1reconstituida)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
13
25
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Erythromycin Ethylsuccinate
C1Erythromycin
B1
C1Besivance
C1Ciloxan
C1Ciprofloxacin HCl
C1Ciprofloxacin HCl
C1Ciprofloxacin HCl
C1Ciprofloxacin in D5W
C1Gatifloxacin
C1Levofloxacin in D5W
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Levofloxacin
Levofloxacin (25mg/ml solución para inyección intravenosa)
1
C1Levofloxacin
Levofloxacin (0.5% solución oftálmica)
1C1Levofloxacin
Levofloxacin (25mg/ml solución oral)
1C1Levofloxacin
Levofloxacin (250mg tableta oral, 500mg tableta oral, 750mg tableta oral)
1
C1Moxifloxacin HCl in NaCl
Moxifloxacin HCl in NaCl (solución para inyección intravenosa)
1
C1Moxifloxacin HCl
Moxifloxacin HCl (solución oftálmica) (Vigamox genérico)
1
C1Moxifloxacin HCl
Moxifloxacin HCl (tableta oral)
1C1Ofloxacin
Ofloxacin (solución oftálmica)
1C1Ofloxacin
Ofloxacin (tableta oral) 1C1Ofloxacin
Ofloxacin (solución ótica)
1B1
SulfonamidasC1Silver Sulfadiazine
Silver Sulfadiazine (crema para uso externo)
1
C1SSD
SSD (crema para uso externo)
1C1Sulfacetamide Sodium
Sulfacetamide Sodium (ungüento oftálmico)
1C1Sulfacetamide Sodium
Sulfacetamide Sodium (solución oftálmica)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Erythromycin Ethylsuccinate (tableta 1oral)
Erythromycin 1
(ungüento oftálmico)
Quinolonas
Besivance (suspensión 1oftálmica)
Ciloxan (ungüento 1
oftálmico)
Ciprofloxacin HCl 1
(solución oftálmica)
Ciprofloxacin HCl (100mg tableta oral de 1liberación inmediata)
Ciprofloxacin HCl (250mg tableta oral de liberación inmediata, 500mg tableta oral de 1liberación inmediata, 750mg tableta oral de liberación inmediata)
Ciprofloxacin in D5W (200mg/100ml
1solución para inyección intravenosa)
Gatifloxacin (solución 1
oftálmica)
Levofloxacin in D5W (500mg/100ml solución para inyección intravenosa, 1750mg/150ml soluciónpara inyección intravenosa)
Letra remarcada = Medicamento de marca
14
26
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Sulfadiazine
C1Sulfamethoxazole-Trimethoprim
C1Sulfamethoxazole-Trimethoprim
B1
C1Demeclocycline HCl
C1Doxy 100
C1Doxycycline Hyclate
C1Doxycycline Hyclate
C1Doxycycline Monohydrate
C1Doxycycline Monohydrate
C1Doxycycline Monohydrate
C1Minocycline HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Minocycline HCl
Minocycline HCl (tableta oral de liberación inmediata)
1
C1Tetracycline HCl
Tetracycline HCl (cápsula oral)
1C1Vibramycin
Vibramycin (50mg/5ml jarabe oral)
1A1
AntiepiléticosB1
Antiepiléticos, otrosC1BRIVIACT
BRIVIACT (solución oral)
1 PA; QLC1BRIVIACT
BRIVIACT (tableta oral)
1 PA; QLC1Epidiolex
Epidiolex (solución oral)
1 PAC1Levetiracetam ER
Levetiracetam ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1
C1Levetiracetam
Levetiracetam (solución oral)
1C1Levetiracetam
Levetiracetam (tableta oral de liberación inmediata)
1
C1Nayzilam
Nayzilam (solución nasal)
1C1Roweepra
Roweepra (tableta oral de liberación inmediata)
1
C1Roweepra XR
Roweepra XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1
C1Spritam
Spritam (tableta oral soluble de disolución inmediata)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Sulfadiazine (tableta 1
oral)
Sulfamethoxazole-Trimethoprim 1(suspensión oral)
Sulfamethoxazole-Trimethoprim (tableta 1oral)
Tetraciclinas
Demeclocycline HCl 1
(tableta oral)
Doxy 100 (solución reconstituida para 1inyección intravenosa)
Doxycycline Hyclate 1
(cápsula oral)
Doxycycline Hyclate (100mg tableta oral de liberación inmediata, 120mg tableta oral de liberación inmediata)
Doxycycline Monohydrate (100mg
1cápsula oral, 50mg cápsula oral)
Doxycycline Monohydrate
1(suspensión oral reconstituida)
Doxycycline Monohydrate (100mg tableta oral, 50mg 1tableta oral, 75mg tableta oral)
Minocycline HCl 1
(cápsula oral)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
15
27
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
B1
C1Celontin
C1Ethosuximide
C1Ethosuximide
C1Zonisamide
B1
C1Clobazam
C1Clobazam
C1Clobazam
C1Diastat AcuDial
C1Diastat Pediatric
C1Diazepam
C1Gabapentin
C1Gabapentin
C1Gabapentin
C1Phenobarbital
C1Phenobarbital
C1Primidone
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Sympazan
Sympazan (película oral)
1 PA; QLC1Tiagabine HCl
Tiagabine HCl (tableta oral)
1C1Valproic Acid
Valproic Acid (cápsula oral)
1C1Valproic Acid
Valproic Acid (solución oral)
1C1Vigabatrin
Vigabatrin (paquete oral)
1 PA; LA; QLC1Vigabatrin
Vigabatrin (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Vigadrone
Vigadrone (paquete oral)
1 PA; LA; QLB1
Reductores del glutamatoC1Felbamate
Felbamate (suspensión oral)
1C1Felbamate
Felbamate (tableta oral)
1C1Fycompa
Fycompa (suspensión oral)
1C1Fycompa
Fycompa (tableta oral) 1C1Lamotrigine
Lamotrigine (100mg tableta oral de liberación inmediata, 150mg tableta oral de liberación inmediata, 200mg tableta oral de liberación inmediata, 25mg tableta oral de liberación inmediata)
1
C1Lamotrigine
Lamotrigine (25mg tableta oral masticable, 5mg tableta oral masticable)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Modificadores del canal de calcio
Celontin (cápsula 1
oral)
Ethosuximide (cápsula 1
oral)
Ethosuximide (solución1
oral)
Zonisamide (cápsula 1
oral)
Intensificadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA)
Clobazam (2.5mg/ml 1 PA; QL
suspensión oral)
Clobazam (10mg 1 PA; QL
tableta oral)
Clobazam (20mg 1 PA; QL
tableta oral)
Diastat AcuDial (gel 1
rectal)
Diastat Pediatric (gel 1
rectal)
Diazepam (10mg gel rectal, 2.5mg gel rectal, 120mg gel rectal)
Gabapentin (cápsula 1
oral)
Gabapentin (250mg/1
5ml solución oral)
Gabapentin (tableta 1
oral)
Phenobarbital (tónico 1
oral)
Phenobarbital (tableta 1
oral)
Primidone (tableta oral) 1
Letra remarcada = Medicamento de marca
16
28
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Topiramate
C1Topiramate
B1
C1Aptiom
C1Banzel
C1Banzel
C1Carbamazepine ER
C1Carbamazepine ER
C1Carbamazepine
C1Carbamazepine
C1Carbamazepine
C1Dilantin INFATABS
C1Dilantin
C1Epitol
C1Oxcarbazepine
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Oxcarbazepine
Oxcarbazepine (150mg tableta oral, 300mg tableta oral, 600mg tableta oral)
1
C1Peganone
Peganone (tableta oral)
1C1Phenytek
Phenytek (cápsula oral) 1C1Phenytoin
Phenytoin (suspensión oral)
1C1Phenytoin
Phenytoin (tableta oral masticable)
1C1Phenytoin Sodium Extended
Phenytoin Sodium Extended (cápsula oral)
1
C1Vimpat
Vimpat (solución oral) 1 QLC1Vimpat
Vimpat (tableta oral) 1 QLA1
AntidemencialesB1
Inhibidores de la colinesterasaC1Donepezil HCl
Donepezil HCl (tableta oral)
1 QLC1Donepezil HCl ODT
Donepezil HCl ODT (tableta oral dispersable)
1 QL
C1Galantamine Hydrobromide ER
Galantamine Hydrobromide ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
C1Galantamine Hydrobromide
Galantamine Hydrobromide (solución oral)
1 QL
C1Galantamine Hydrobromide
Galantamine Hydrobromide (tableta oral)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Topiramate (cápsula oral con microgránulos
1dispersables de liberación inmediata)
Topiramate (tableta 1
oral)
Agentes del canal de sodio
Aptiom (tableta oral) 1 QL
Banzel (suspensión 1
oral)
Banzel (tableta oral) 1
Carbamazepine ER (cápsula oral de
1liberación prolongada 12 horas)
Carbamazepine ER (tableta oral de
1liberación prolongada 12 horas)
Carbamazepine 1
(suspensión oral)
Carbamazepine (tableta oral de 1liberación inmediata)
Carbamazepine (tableta oral 1masticable)
Dilantin INFATABS (tableta oral 1masticable)
Dilantin (cápsula oral) 1
Epitol (tableta oral) 1
Oxcarbazepine (300mg/5ml 1suspensión oral)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
17
29
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Rivastigmine Tartrate
C1Rivastigmine
B1
C1Memantine HCl ER
C1Memantine HCl
C1Memantine HCl
C1Memantine HCl Titration Pak
A1
B1
C1Bupropion HCl SR
C1Bupropion HCl XL
C1Bupropion HCl
C1Mirtazapine
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Mirtazapine ODT
Mirtazapine ODT (tableta oral dispersable)
1
B1
Inhibidores de la monoaminooxidasaC1Emsam
Emsam (parche transdérmico 24 horas)
1 QL
C1Marplan
Marplan (tableta oral) 1C1Phenelzine Sulfate
Phenelzine Sulfate (tableta oral)
1C1Tranylcypromine Sulfate
Tranylcypromine Sulfate (tableta oral)
1B1
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI)
C1Citalopram Hydrobromide
Citalopram Hydrobromide (solución oral)
1
C1Citalopram Hydrobromide
Citalopram Hydrobromide (tableta oral)
1
C1Desvenlafaxine Succinate ER
Desvenlafaxine Succinate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)
1 QL
C1Escitalopram Oxalate
Escitalopram Oxalate (solución oral)
1C1Escitalopram Oxalate
Escitalopram Oxalate (tableta oral)
1C1Fetzima
Fetzima (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
1 ST; QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Rivastigmine Tartrate 1 QL
(cápsula oral)
Rivastigmine (parche 1 ST; QL
transdérmico 24 horas)
Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)
Memantine HCl ER (cápsula oral de
1 PA; QLliberación prolongada 24 horas)
Memantine HCl (2mg/1 PA; QL
ml solución oral)
Memantine HCl (10mg tableta oral, 5mg 1 PA; QLtableta oral)
Memantine HCl Titration Pak (tableta 1 PAoral)
Antidepresivos
Antidepresivos, otros
Bupropion HCl SR (tableta oral de
1liberación prolongada 12 horas)
Bupropion HCl XL (150mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg 1tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Bupropion HCl (tabletaoral de liberación 1inmediata)
Mirtazapine (tableta 1
oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
18
30
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Fetzima Titration
C1Fluoxetine HCl
C1Fluoxetine HCl
C1Fluoxetine HCl
C1Fluvoxamine Maleate
C1Maprotiline HCl
C1Nefazodone HCl
C1Paroxetine HCl
C1Paxil
C1Sertraline HCl
C1Sertraline HCl
C1Trazodone HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Trazodone HCl
Trazodone HCl (300mg tableta oral)
1C1Trintellix
Trintellix (tableta oral) 1 QLC1Venlafaxine HCl ER
Venlafaxine HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
1
C1Venlafaxine HCl
Venlafaxine HCl (tableta oral de liberación inmediata)
1
C1Viibryd
Viibryd (tableta oral) 1 QLC1Viibryd Starter Pack
Viibryd Starter Pack (kit oral)
1 QLB1
TricíclicosC1Amitriptyline HCl
Amitriptyline HCl (tableta oral)
1C1Amoxapine
Amoxapine (tableta oral)
1C1Clomipramine HCl
Clomipramine HCl (cápsula oral)
1C1Desipramine HCl
Desipramine HCl (tableta oral)
1C1Doxepin HCl
Doxepin HCl (cápsula oral)
1C1Doxepin HCl
Doxepin HCl (concentrado oral)
1C1Imipramine HCl
Imipramine HCl (tableta oral)
1C1Imipramine Pamoate
Imipramine Pamoate (cápsula oral)
1C1Nortriptyline HCl
Nortriptyline HCl (cápsula oral)
1C1Nortriptyline HCl
Nortriptyline HCl (solución oral)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Fetzima Titration (cápsula oral de liberación prolongada 1 ST24 horas, paquete de tratamiento)
Fluoxetine HCl (10mg cápsula oral de liberación inmediata, 20mg cápsula oral de 1liberación inmediata, 40mg cápsula oral de liberación inmediata)
Fluoxetine HCl (90mg cápsula oral de 1liberación retardada)
Fluoxetine HCl (20mg/1
5ml solución oral)
Fluvoxamine Maleate 1
(tableta oral)
Maprotiline HCl (tableta 1
oral)
Nefazodone HCl 1
(tableta oral)
Paroxetine HCl (tabletaoral de liberación 1inmediata)
Paxil (suspensión 1
oral)
Sertraline HCl 1
(concentrado oral)
Sertraline HCl (tableta 1
oral)
Trazodone HCl (100mgtableta oral, 150mg
1tableta oral, 50mg tableta oral)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
19
31
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Protriptyline HCl
C1Trimipramine Maleate
A1
B1
C1Compro
C1Hydroxyzine Pamoate
C1Meclizine HCl
C1Metoclopramide HCl
C1Metoclopramide HCl
C1Perphenazine
C1Prochlorperazine Maleate
C1Prochlorperazine
C1Scopolamine
C1Transderm-Scop
B1
C1Aprepitant
C1Dronabinol
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Granisetron HCl
Granisetron HCl (tableta oral)
1 B/D, PA; QLC1Ondansetron HCl
Ondansetron HCl (solución oral)
1 B/D, PAC1Ondansetron HCl
Ondansetron HCl (tableta oral)
1 B/D, PAC1Ondansetron ODT
Ondansetron ODT (tableta oral dispersable)
1 B/D, PA
C1Sancuso
Sancuso (parche transdérmico)
1A1
AntimicóticosB1
AntimicóticosC1Abelcet
Abelcet (suspensión para inyección intravenosa)
1 B/D, PA
C1AmBisome
AmBisome (suspensión reconstituida para inyección intravenosa)
1 B/D, PA
C1Amphotericin B
Amphotericin B (solución reconstituida para inyección intravenosa)
1 B/D, PA
C1Ciclopirox
Ciclopirox (gel para uso externo)
1C1Ciclopirox
Ciclopirox (champú para uso externo)
1C1Ciclopirox
Ciclopirox (solución para uso externo)
1C1Ciclopirox Olamine
Ciclopirox Olamine (crema para uso externo)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Protriptyline HCl 1
(tableta oral)
Trimipramine Maleate 1
(cápsula oral)
Antieméticos
Antieméticos, otros
Compro (supositorio 1
rectal)
Hydroxyzine Pamoate 1
(cápsula oral)
Meclizine HCl (tableta 1
oral)
Metoclopramide HCl (5mg/5ml solución 1oral)
Metoclopramide HCl 1
(tableta oral)
Perphenazine (tableta 1
oral)
Prochlorperazine 1
Maleate (tableta oral)
Prochlorperazine 1
(supositorio rectal)
Scopolamine (parche 1
transdérmico 72 horas)
Transderm-Scop (1.5mg) (parche
1transdérmico 72 horas)
Adyuvantes para terapia emetogénica
Aprepitant (paquete detratamiento oral, 1 PAcápsula oral)
Dronabinol (cápsula 1 PA
oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
20
32
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Ciclopirox Olamine
C1Clotrimazole
C1Clotrimazole
C1Clotrimazole
C1Econazole Nitrate
C1Eraxis
C1Eraxis
)C1Exelderm
C1Exelderm
C1Fluconazole in Sodium Chloride
C1Fluconazole
C1Fluconazole
C1Flucytosine
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Griseofulvin Microsize
Griseofulvin Microsize (suspensión oral)
1C1Griseofulvin Microsize
Griseofulvin Microsize (tableta oral)
1C1Griseofulvin Ultramicrosize
Griseofulvin Ultramicrosize (tableta oral)
1
C1Itraconazole
Itraconazole (cápsula oral)
1 PA; QLC1Itraconazole
Itraconazole (solución oral)
1 PAC1Jublia
Jublia (solución para uso externo)
1C1Ketoconazole
Ketoconazole (crema para uso externo)
1 QLC1Ketoconazole
Ketoconazole (champú para uso externo)
1C1Ketoconazole
Ketoconazole (tableta oral)
1C1Mentax
Mentax (crema para uso externo)
1C1Miconazole 3
Miconazole 3 (supositorio vaginal)
1C1Mycamine
Mycamine (solución reconstituida para inyección intravenosa)
1
C1Naftifine HCl
Naftifine HCl (crema para uso externo)
1C1Naftin
Naftin (gel para uso externo)
1C1Natacyn
Natacyn (suspensión oftálmica)
1C1Noxafil
Noxafil (suspensión oral)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Ciclopirox Olamine (suspensión para uso 1externo)
Clotrimazole (crema 1
para uso externo)
Clotrimazole (solución 1
para uso externo)
Clotrimazole (pastillas para chupar para la 1boca/garganta)
Econazole Nitrate (crema para uso 1 QLexterno)
Eraxis (100mg solución reconstituida
1para inyección intravenosa)
Eraxis (50mg soluciónreconstituida para 1inyección intravenosa
Exelderm (crema para1
uso externo)
Exelderm (solución 1
para uso externo)
Fluconazole in Sodium Chloride (solución para 1inyección intravenosa)
Fluconazole (suspensión oral 1reconstituida)
Fluconazole (tableta 1
oral)
Flucytosine (cápsula 1
oral)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
21
33
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Noxafil
C1Nyamyc
C1Nystatin
C1Nystatin
C1Nystatin
C1Nystatin
C1Nystatin
C1Nystop
C1Posaconazole
C1Terbinafine HCl
C1Terconazole
C1Terconazole
C1Voriconazole
C1Voriconazole
C1Voriconazole
A1
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Allopurinol
Allopurinol (tableta oral)
1C1Colchicine
Colchicine (0.6mg cápsula oral) (equivalente a la marca Mitigare)
1 QL
C1Colchicine
Colchicine (0.6MG tableta oral) (Colcrys genérico)
1 QL
C1Colcrys
Colcrys (tableta oral) 1 QLC1Febuxostat
Febuxostat (tableta oral)
1 STC1Probenecid
Probenecid (tableta oral)
1C1Probenecid-Colchicine
Probenecid-Colchicine (tableta oral)
1A1
AntimigrañososB1
Alcaloides de ergotaminaC1Dihydroergotamine Mesylate
Dihydroergotamine Mesylate (solución nasal)
1
C1Ergotamine-Caffeine
Ergotamine-Caffeine (tableta oral)
1C1Migergot
Migergot (supositorio rectal)
1B1
PreservativoC1Aimovig
Aimovig (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
1 PA; QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Noxafil (tableta oral de liberación 1 PA; QLretardada)
Nyamyc (polvo para 1
uso externo)
Nystatin (crema para 1
uso externo)
Nystatin (ungüento 1
para uso externo)
Nystatin (polvo para 1
uso externo)
Nystatin (suspensión 1
para la boca/garganta)
Nystatin (tableta oral) 1
Nystop (polvo para uso1
externo)
Posaconazole (tableta oral de liberación 1 PA; QLretardada)
Terbinafine HCl 1
(tableta oral)
Terconazole (crema 1
vaginal)
Terconazole 1
(supositorio vaginal)
Voriconazole (solución reconstituida para 1inyección intravenosa)
Voriconazole (suspensión oral 1reconstituida)
Voriconazole (tableta 1
oral)
Antigotosos
Antigotosos
Letra remarcada = Medicamento de marca
22
34
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Emgality
C1Emgality
C1Emgality
C1Timolol Maleate
B1
t
C1Naratriptan HCl
a
C1Rizatriptan Benzoate
C1Rizatriptan Benzoate ODT
C1Sumatriptan
C1Sumatriptan Succinate
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Sumatriptan Succinate Refill
Sumatriptan Succinate Refill (cartucho con solución para inyección subcutánea)
1 QL
C1Sumatriptan Succinate
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución para inyección subcutánea)
1 QL
C1Sumatriptan Succinate
Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea, 6mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
1 QL
C1Sumatriptan Succinate
Sumatriptan Succinate (6MG/0.5ML autoinyectable con solución para inyección subcutánea) (Imitrex STATdose genérico)
1 QL
C1Sumatriptan Succinate
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
1 QL
A1
AntimiasténicosB1
ParasimpaticomiméticosC1Guanidine HCl
Guanidine HCl (tableta oral)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Emgality (300mg dosis) (100mg/ml jeringa precargada
1 PA; QLcon solución para inyección subcutánea)
Emgality (autoinyectable con solución para 1 PA; QLinyección subcutánea)
Emgality (120mg/ml jeringa precargada con solución para 1 PA; QLinyección subcutánea)
Timolol Maleate 1
(tableta oral)
Agonistas de los recep ores de serotonina (5-HT) 1b/1d
Naratriptan HCl (tablet 1 QL
oral)
Rizatriptan Benzoate 1 QL
(tableta oral)
Rizatriptan Benzoate ODT (tableta oral 1 QLdispersable)
Sumatriptan (solución 1 QL
nasal)
Sumatriptan Succinate (100mg tableta oral,
1 QL25mg tableta oral, 50mg tableta oral)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
23
35
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Pyridostigmine Bromide ER
C1Pyridostigmine Bromide
C1Pyridostigmine Bromide
A1
B1
C1Dapsone
C1Rifabutin
B1
C1Ethambutol HCl
C1Isoniazid
C1Isoniazid
C1Paser
C1Priftin
C1Pyrazinamide
C1Rifampin
C1Rifampin
C1Rifater
C1Sirturo
C1Trecator
A1
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Cyclophosphamide
Cyclophosphamide (cápsula oral)
1 B/D, PAC1Gleostine
Gleostine (100mg cápsula oral)
1C1Gleostine
Gleostine (10mg cápsula oral, 40mg cápsula oral)
1
C1Leukeran
Leukeran (tableta oral)
1C1Matulane
Matulane (cápsula oral)
1 LAC1Valchlor
Valchlor (gel para uso externo)
1 PA; LAB1
AntiandrógenosC1Abiraterone Acetate
Abiraterone Acetate (tableta oral)
1 PA; QLC1Bicalutamide
Bicalutamide (tableta oral)
1C1Erleada
Erleada (tableta oral) 1 PA; QLC1Flutamide
Flutamide (cápsula oral)
1C1Nilutamide
Nilutamide (tableta oral)
1C1Nubeqa
Nubeqa (tableta oral) 1 PA; QLC1Xtandi
Xtandi (cápsula oral) 1 PA; LA; QLB1
AntiangiogénicosC1Pomalyst
Pomalyst (cápsula oral)
1 PA; QLC1Revlimid
Revlimid (cápsula oral)
1 PA; LA; QLC1Thalomid
Thalomid (cápsula oral)
1 PA; QLB1
Antiestrógenos/modificadoresC1Emcyt
Emcyt (cápsula oral) 1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Pyridostigmine Bromide ER (tableta
1oral de liberación prolongada)
Pyridostigmine 1
Bromide (solución oral)
Pyridostigmine Bromide (60mg tableta
1oral de liberación inmediata)
Antimicobacterianos
Antimicobacterianos, otros
Dapsone (tableta oral) 1
Rifabutin (cápsula oral) 1
Antituberculosos
Ethambutol HCl 1
(tableta oral)
Isoniazid (jarabe oral) 1
Isoniazid (tableta oral) 1
Paser (paquete oral) 1
Priftin (tableta oral) 1
Pyrazinamide (tableta 1
oral)
Rifampin (solución reconstituida para 1inyección intravenosa)
Rifampin (cápsula oral) 1
Rifater (tableta oral) 1
Sirturo (tableta oral) 1 PA; LA
Trecator (tableta oral) 1
Antineoplásicos
Alquilantes
Letra remarcada = Medicamento de marca
24
36
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Soltamox
C1Tamoxifen Citrate
C1Toremifene Citrate
B1
C1Droxia
C1Hydroxyurea
C1Mercaptopurine
C1Purixan
C1Tabloid
B1
C1Xpovio
C1Xpovio
C1Xpovio
C1Xpovio
B1
C1Copiktra
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Inrebic
Inrebic (cápsula oral) 1 PA; QLC1Kisqali
Kisqali (200mg dosis) (tableta oral)
1 PA; QLC1Kisqali
Kisqali (400mg dosis) (tableta oral)
1 PA; QLC1Kisqali
Kisqali (600mg dosis) (tableta oral)
1 PA; QLC1Kisqali Femara
Kisqali Femara (400mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)
1 PA; QL
C1Kisqali Femara
Kisqali Femara (600mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)
1 PA; QL
C1Kisqali Femara
Kisqali Femara (200mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)
1 PA; QL
C1Leucovorin Calcium
Leucovorin Calcium (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 5mg tableta oral)
1
C1Leucovorin Calcium
Leucovorin Calcium (25mg tableta oral)
1C1Lonsurf
Lonsurf (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Lorbrena
Lorbrena (tableta oral) 1 PA; QLC1Ninlaro
Ninlaro (cápsula oral) 1 PA; QLC1Piqray
Piqray (200MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)
1 PA; QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Soltamox (solución 1
oral)
Tamoxifen Citrate 1
(tableta oral)
Toremifene Citrate 1
(tableta oral)
Antimetabólicos
Droxia (cápsula oral) 1
Hydroxyurea (cápsula 1
oral)
Mercaptopurine 1
(tableta oral)
Purixan (suspensión 1 PA
oral)
Tabloid (tableta oral) 1 PA
Antineoplásicos
Xpovio (100mg una vez por semana)
1 PA; QL(tableta oral, paquete de tratamiento)
Xpovio (60mg una vezpor semana) (tableta
1 PA; QLoral, paquete de tratamiento)
Xpovio (80mg una vezpor semana) (tableta
1 PA; QLoral, paquete de tratamiento)
Xpovio (80mg dos veces por semana)
1 PA; QL(tableta oral, paquete de tratamiento)
Antineoplásicos, otros
Copiktra (cápsula 1 PA; QL
oral)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
25
37
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Piqray
C1Piqray
C1Rozlytrek
C1Synribo
C1Verzenio
C1Zolinza
B1
C1Anastrozole
C1Exemestane
C1Letrozole
B1
C1Balversa
C1Rubraca
C1Talzenna
C1Zejula
B1
C1Afinitor Disperz
C1Afinitor
C1Alecensa
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Alunbrig
Alunbrig (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Alunbrig
Alunbrig (tableta oral, paquete de tratamiento)
1 PA; LA; QL
C1Ayvakit
Ayvakit (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Bosulif
Bosulif (tableta oral) 1 PA; QLC1Braftovi
Braftovi (cápsula oral) 1 PAC1Brukinsa
Brukinsa (cápsula oral)
1 PA; LA; QLC1Cabometyx
Cabometyx (tableta oral)
1 PA; LA; QLC1Calquence
Calquence (cápsula oral)
1 PA; QLC1Caprelsa
Caprelsa (tableta oral) 1 PA; LAC1Cometriq
Cometriq (100mg dosis diaria) (kit oral)
1 PA; LAC1Cometriq
Cometriq (140mg dosis diaria) (kit oral)
1 PA; LAC1Cometriq
Cometriq (60mg dosis diaria) (kit oral)
1 PA; LAC1Cotellic
Cotellic (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Daurismo
Daurismo (tableta oral)
1 PA; LA; QLC1Erivedge
Erivedge (cápsula oral)
1 PA; LA; QLC1Erlotinib HCl
Erlotinib HCl (tableta oral)
1 PA; QLC1Everolimus
Everolimus (tableta oral)
1 PAC1Farydak
Farydak (cápsula oral) 1 PAC1Gilotrif
Gilotrif (tableta oral) 1 PA; LAC1Ibrance
Ibrance (cápsula oral) 1 PA; LA; QLC1Iclusig
Iclusig (tableta oral) 1 PA; LA; QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Piqray (250MG dosis diaria) (tableta oral,
1 PA; QLpaquete de tratamiento)
Piqray (300MG dosis diaria) (tableta oral,
1 PA; QLpaquete de tratamiento)
Rozlytrek (cápsula 1 PA; QL
oral)
Synribo (solución reconstituida para
1 PAinyección subcutánea)
Verzenio (tableta oral) 1 PA; LA; QL
Zolinza (cápsula oral) 1 PA
Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generación
Anastrozole (tableta 1
oral)
Exemestane (tableta 1
oral)
Letrozole (tableta oral) 1
Inhibidores de enzimas
Balversa (tableta oral) 1 PA; QL
Rubraca (tableta oral) 1 PA; LA; QL
Talzenna (cápsula 1 PA; LA; QL
oral)
Zejula (cápsula oral) 1 PA; LA; QL
Inhibidores de la diana molecular
Afinitor Disperz 1 PA
(tableta oral soluble)
Afinitor (tableta oral) 1 PA
Alecensa (cápsula 1 PA; LA; QL
oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
26
38
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1IDHIFA
C1Imatinib Mesylate
C1Imbruvica
C1Imbruvica
C1Inlyta
C1Iressa
C1Jakafi
C1Lenvima 10MG Daily Dose
C1Lenvima 12MG Daily Dose
C1Lenvima 14MG Daily Dose
C1Lenvima 18MG Daily Dose
C1Lenvima 20MG Daily Dose
C1Lenvima 24MG Daily Dose
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Lenvima 4MG Daily Dose
Lenvima 4mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
1 PA; LA
C1Lenvima 8MG Daily Dose
Lenvima 8MG Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
1 PA; LA
C1Lynparza
Lynparza (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Mekinist
Mekinist (tableta oral) 1 PA; LAC1Mektovi
Mektovi (tableta oral) 1 PAC1Nerlynx
Nerlynx (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Nexavar
Nexavar (tableta oral) 1 PA; LAC1Odomzo
Odomzo (cápsula oral)
1 PA; LA; QLC1Rydapt
Rydapt (cápsula oral) 1 PA; QLC1Sprycel
Sprycel (tableta oral) 1 PA; QLC1Stivarga
Stivarga (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Sutent
Sutent (cápsula oral) 1 PA; QLC1Tafinlar
Tafinlar (cápsula oral) 1 PA; LAC1Tagrisso
Tagrisso (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Tasigna
Tasigna (cápsula oral) 1 PA; QLC1Tibsovo
Tibsovo (tableta oral) 1 PA; QLC1Turalio
Turalio (cápsula oral) 1 PA; LA; QLC1Tykerb
Tykerb (tableta oral) 1 PA; LAC1Venclexta
Venclexta (100mg tableta oral, 50mg tableta oral)
1 PA; LA; QL
C1Venclexta
Venclexta (10mg tableta oral)
1 PA; LA; QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
IDHIFA (tableta oral) 1 PA; LA; QL
Imatinib Mesylate 1 PA; QL
(tableta oral)
Imbruvica (cápsula 1 PA; LA; QL
oral)
Imbruvica (tableta 1 PA; QL
oral)
Inlyta (tableta oral) 1 PA; LA; QL
Iressa (tableta oral) 1 PA; LA; QL
Jakafi (tableta oral) 1 PA; LA; QL
Lenvima 10mg Daily Dose (cápsula oral,
1 PA; LApaquete de tratamiento)
Lenvima 12mg Daily Dose (cápsula oral,
1 PA; LApaquete de tratamiento)
Lenvima 14mg Daily Dose (cápsula oral,
1 PA; LApaquete de tratamiento)
Lenvima 18mg Daily Dose (cápsula oral,
1 PA; LApaquete de tratamiento)
Lenvima 20mg Daily Dose (cápsula oral,
1 PA; LApaquete de tratamiento)
Lenvima 24mg Daily Dose (cápsula oral,
1 PA; LApaquete de tratamiento)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
27
39
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Venclexta Starting Pack
C1Vitrakvi
C1Vitrakvi
C1Vizimpro
C1Votrient
C1Xalkori
C1Xospata
C1Zelboraf
C1Zydelig
C1Zykadia
B1
C1Bexarotene
C1Panretin
C1Targretin
C1Tretinoin
B1
C1Mesnex
A1
B1
C1Albendazole
C1Ivermectin
)C1Praziquantel
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Alinia
Alinia (suspensión oral reconstituida)
1C1Alinia
Alinia (tableta oral) 1C1Atovaquone
Atovaquone (suspensión oral)
1C1Atovaquone-Proguanil HCl
Atovaquone-Proguanil HCl (tableta oral)
1C1Benznidazole
Benznidazole (tableta oral)
1C1Chloroquine Phosphate
Chloroquine Phosphate (tableta oral)
1
C1Coartem
Coartem (tableta oral) 1C1DARAPRIM
DARAPRIM (tableta oral)
1C1Hydroxychloroquine Sulfate
Hydroxychloroquine Sulfate (tableta oral)
1C1Mefloquine HCl
Mefloquine HCl (tableta oral)
1C1Nebupent
Nebupent (solución reconstituida para inhalación)
1 B/D, PA; QL
C1PENTAM 300
PENTAM 300 (solución reconstituida para inyección)
1
C1Pentamidine Isethionate
Pentamidine Isethionate (solución reconstituida para inhalación)
1 B/D, PA; QL
C1Pentamidine Isethionate
Pentamidine Isethionate (solución reconstituida para inyección)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Venclexta Starting Pack (tableta oral,
1 PA; LApaquete de tratamiento)
Vitrakvi (cápsula oral) 1 PA; LA; QL
Vitrakvi (solución oral) 1 PA; LA; QL
Vizimpro (tableta oral) 1 PA; LA; QL
Votrient (tableta oral) 1 PA; LA; QL
Xalkori (cápsula oral) 1 PA; LA
Xospata (tableta oral) 1 PA; QL
Zelboraf (tableta oral) 1 PA; LA; QL
Zydelig (tableta oral) 1 PA; LA; QL
Zykadia (tableta oral) 1 PA; QL
Retinoides
Bexarotene (cápsula 1 PA
oral)
Panretin (gel para uso1
externo)
Targretin (gel para 1 PA
uso externo)
Tretinoin (cápsula oral) 1
Medicamentos complementarios en el tratamiento
Mesnex (tableta oral) 1
Antiparasitarios
Antihelmínticos
Albendazole (tableta 1 QL
oral)
Ivermectin (tableta oral 1
Praziquantel (tableta 1
oral)
Antiprotozoarios
Letra remarcada = Medicamento de marca
28
40
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Primaquine Phosphate
C1Quinine Sulfate
B1
C1Lindane
C1Malathion
C1Permethrin
A1
B1
C1Benztropine Mesylate
C1Trihexyphenidyl HCl
C1Trihexyphenidyl HCl
B1
C1Amantadine HCl
C1Amantadine HCl
C1Amantadine HCl
C1Entacapone
C1Tolcapone
B1
C1Apokyn
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Bromocriptine Mesylate
Bromocriptine Mesylate (cápsula oral)
1C1Bromocriptine Mesylate
Bromocriptine Mesylate (tableta oral)
1C1Neupro
Neupro (parche transdérmico 24 horas)
1
C1Pramipexole Dihydrochloride
Pramipexole Dihydrochloride (tableta oral de liberación inmediata)
1
C1Ropinirole HCl
Ropinirole HCl (tableta oral de liberación inmediata)
1
B1
Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidos
C1Carbidopa
Carbidopa (tableta oral)
1C1Carbidopa-Levodopa ER
Carbidopa-Levodopa ER (tableta oral de liberación prolongada)
1
C1Carbidopa-Levodopa
Carbidopa-Levodopa (tableta oral de liberación inmediata)
1
C1Carbidopa-Levodopa ODT
Carbidopa-Levodopa ODT (tableta oral dispersable)
1
C1Carbidopa-Levodopa-Entacapone
Carbidopa-Levodopa-Entacapone (tableta oral)
1
C1Rytary
Rytary (cápsula oral de liberación prolongada)
1 ST
B1
Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Primaquine Phosphate 1
(tableta oral)
Quinine Sulfate 1 PA
(cápsula oral)
Pediculicidas/escabicidas
Lindane (champú para 1
uso externo)
Malathion (loción para 1
uso externo)
Permethrin (crema 1
para uso externo)
Antiparkinsonianos
Anticolinérgicos
Benztropine Mesylate 1
(tableta oral)
Trihexyphenidyl HCl 1
(solución oral)
Trihexyphenidyl HCl 1
(tableta oral)
Antiparkinsonianos, otros
Amantadine HCl 1
(cápsula oral)
Amantadine HCl 1
(jarabe oral)
Amantadine HCl 1
(tableta oral)
Entacapone (tableta 1
oral)
Tolcapone (tableta 1 QL
oral)
Agonistas dopaminérgicos
Apokyn (cartucho consolución para
1 PA; LA; QLinyección subcutánea)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
29
41
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Rasagiline Mesylate
C1Selegiline HCl
C1Selegiline HCl
C1Zelapar
A1
B1
C1Chlorpromazine HCl
C1Fluphenazine Decanoate
C1Fluphenazine HCl
C1Fluphenazine HCl
C1Fluphenazine HCl
)C1Fluphenazine HCl
C1Haloperidol Decanoate
C1Haloperidol Lactate
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Haloperidol Lactate
Haloperidol Lactate (concentrado oral)
1C1Haloperidol
Haloperidol (tableta oral)
1C1Loxapine Succinate
Loxapine Succinate (cápsula oral)
1C1Molindone HCl
Molindone HCl (tableta oral)
1C1Pimozide
Pimozide (tableta oral) 1C1Thioridazine HCl
Thioridazine HCl (tableta oral)
1C1Thiothixene
Thiothixene (cápsula oral)
1C1Trifluoperazine HCl
Trifluoperazine HCl (tableta oral)
1B1
2.ª generación/atípicosC1Abilify Maintena
Abilify Maintena (jeringa precargada para inyección intramuscular)
1
C1Abilify Maintena
Abilify Maintena (suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular)
1
C1Aripiprazole
Aripiprazole (1mg/ml solución oral)
1 QLC1Aripiprazole
Aripiprazole (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 20mg tableta oral, 2mg tableta oral, 30mg tableta oral, 5mg tableta oral)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Rasagiline Mesylate 1
(tableta oral)
Selegiline HCl (cápsula1
oral)
Selegiline HCl (tableta 1
oral)
Zelapar (tableta oral 1
dispersable)
Antipsicóticos
1.ª generación/típicos
Chlorpromazine HCl 1
(tableta oral)
Fluphenazine Decanoate (solución 1para inyección)
Fluphenazine HCl (2.5mg/ml solución 1para inyección)
Fluphenazine HCl (5mg/ml concentrado 1oral)
Fluphenazine HCl 1
(2.5mg/5ml tónico oral
Fluphenazine HCl (10mg tableta oral, 1mg tableta oral, 12.5mg tableta oral, 5mg tableta oral)
Haloperidol Decanoate(solución para
1inyección intramuscular)
Haloperidol Lactate (solución para 1inyección)
Letra remarcada = Medicamento de marca
30
42
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Aripiprazole ODT
C1Aristada Initio
C1Aristada
C1Fanapt
C1Fanapt
C1Fanapt Titration Pack
C1Geodon
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Invega Sustenna
Invega Sustenna (117mg/0.75ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 156mg/ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 234mg/1.5ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 78mg/0.5ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
1
C1Invega Sustenna
Invega Sustenna (39mg/0.25ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
1
C1Invega Trinza
Invega Trinza (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
1
C1Latuda
Latuda (tableta oral) 1 QLC1Nuplazid
Nuplazid (cápsula oral)
1 PA; QLC1Nuplazid
Nuplazid (tableta oral) 1 PA; QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Aripiprazole ODT (10mg tableta oral dispersable, 15mg 1 QLtableta oral dispersable)
Aristada Initio (jeringaprecargada para
1inyección intramuscular)
Aristada (jeringa precargada para
1inyección intramuscular)
Fanapt (10mg tableta oral, 12mg tableta oral, 4mg tableta oral, 1 ST; QL6mg tableta oral, 8mgtableta oral)
Fanapt (1mg tableta 1 ST; QL
oral, 2mg tableta oral)
Fanapt Titration Pack 1 ST
(tableta oral)
Geodon (solución reconstituida para
1inyección intramuscular)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
31
43
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Olanzapine
C1Olanzapine
C1Olanzapine ODT
C1Paliperidone ER
C1Perseris
C1Quetiapine Fumarate ER
C1Quetiapine Fumarate
C1Rexulti
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Risperdal Consta
Risperdal Consta (12.5MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular, 25MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular)
1
C1Risperdal Consta
Risperdal Consta (37.5MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular, 50MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular)
1
C1Risperidone
Risperidone (1mg/ml solución oral)
1C1Risperidone
Risperidone (0.25mg tableta oral, 0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2mg tableta oral, 3mg tableta oral, 4mg tableta oral)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Olanzapine (10mg solución reconstituida
1para inyección intramuscular)
Olanzapine (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 20mg 1 QLtableta oral, 5mg tableta oral, 7.5mg tableta oral)
Olanzapine ODT (10mg tableta oral dispersable, 15mg tableta oral dispersable, 20mg 1 QLtableta oral dispersable, 5mg tableta oral dispersable)
Paliperidone ER (tableta oral de
1 QLliberación prolongada 24 horas)
Perseris (jeringa precargada para
1inyección subcutánea)
Quetiapine Fumarate ER (tableta oral de
1 QLliberación prolongada 24 horas)
Quetiapine Fumarate (tableta oral de 1 QLliberación inmediata)
Rexulti (tableta oral) 1 QL
Letra remarcada = Medicamento de marca
32
44
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Risperidone ODT
C1Saphris
C1Vraylar
C1Vraylar
C1Ziprasidone HCl
C1Zyprexa Relprevv
B1
C1Clozapine
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Clozapine ODT
Clozapine ODT (100mg tableta oral dispersable, 12.5mg tableta oral dispersable, 150mg tableta oral dispersable, 200mg tableta oral dispersable, 25mg tableta oral dispersable)
1 QL
C1Versacloz
Versacloz (suspensión oral)
1A1
AntiviralesB1
Anticitomegalovirus (CMV)C1Valganciclovir HCl
Valganciclovir HCl (solución oral reconstituida)
1 QL
C1Valganciclovir HCl
Valganciclovir HCl (tableta oral)
1 QLC1Zirgan
Zirgan (gel oftálmico) 1B1
Antihepatitis B (HBV)C1Adefovir Dipivoxil
Adefovir Dipivoxil (tableta oral)
1C1Baraclude
Baraclude (solución oral)
1C1Entecavir
Entecavir (tableta oral) 1C1Epivir HBV
Epivir HBV (solución oral)
1C1Lamivudine
Lamivudine (100mg tableta oral)
1C1Vemlidy
Vemlidy (tableta oral) 1 QLB1
Antihepatitis C (HCV), otros agentesC1Intron A
Intron A (solución para inyección)
1 PA; LA
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Risperidone ODT (0.25mg tableta oral dispersable, 0.5mg tableta oral dispersable, 1mg tableta oral dispersable, 2mg 1tableta oral dispersable, 3mg tableta oral dispersable, 4mg tableta oral dispersable)
Saphris (tableta 1 QL
sublingual)
Vraylar (1.5mg cápsula oral, 3mg cápsula oral, 4.5mg 1 ST; QLcápsula oral, 6mg cápsula oral)
Vraylar (cápsula oral, paquete de 1 STtratamiento)
Ziprasidone HCl 1 QL
(cápsula oral)
Zyprexa Relprevv (210mg suspensión reconstituida para 1inyección intramuscular)
Resistentes al tratamiento
Clozapine (100mg tableta oral, 200mg tableta oral, 25mg 1tableta oral, 50mg tableta oral)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
33
45
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Intron A
C1Pegasys ProClick
C1Pegasys
C1Ribavirin
C1Sylatron
B1
C1Epclusa
C1Mavyret
C1Sofosbuvir-Velpatasvir
C1Sovaldi
C1Vosevi
B1
C1Acyclovir
C1Acyclovir
C1Acyclovir
C1Acyclovir
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Acyclovir Sodium
Acyclovir Sodium (solución para inyección intravenosa)
1 B/D, PA
C1Denavir
Denavir (crema para uso externo)
1 QLC1Famciclovir
Famciclovir (tableta oral)
1 QLC1Trifluridine
Trifluridine (solución oftálmica)
1C1Valacyclovir HCl
Valacyclovir HCl (tableta oral)
1 QLB1
Antirretrovirales, inhibidores de la integrasa (INSTI)
C1Dovato
Dovato (tableta oral) 1 QLC1Genvoya
Genvoya (tableta oral) 1 QLC1Isentress HD
Isentress HD (tableta oral)
1 QLC1Isentress
Isentress (paquete oral)
1 QLC1Isentress
Isentress (tableta oral) 1 QLC1Isentress
Isentress (100mg tableta oral masticable)
1 QL
C1Isentress
Isentress (25mg tableta oral masticable)
1 QL
C1Stribild
Stribild (tableta oral) 1 QLC1Tivicay
Tivicay (10mg tableta oral)
1 QLC1Tivicay
Tivicay (25mg tableta oral, 50mg tableta oral)
1 QL
C1Triumeq
Triumeq (tableta oral) 1 QLC1Tybost
Tybost (tableta oral) 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Intron A (solución reconstituida para 1 PA; LAinyección)
Pegasys ProClick (solución para
1 PAinyección subcutánea)
Pegasys (solución para inyección 1 PAsubcutánea)
Ribavirin (tableta oral) 1
Sylatron (200mcg kit para inyección subcutánea, 300mcg 1 PAkit para inyección subcutánea)
Antihepatitis C (HCV), agentes de acción directa
Epclusa (tableta oral) 1 PA; QL
Mavyret (tableta oral) 1 PA; QL
Sofosbuvir-Velpatasvir 1 PA; QL
(tableta oral)
Sovaldi (400MG 1 PA; QL
tableta oral)
Vosevi (tableta oral) 1 PA; QL
Antiherpéticos
Acyclovir (ungüento 1 QL
para uso externo)
Acyclovir (cápsula oral) 1
Acyclovir (suspensión 1
oral)
Acyclovir (tableta oral) 1
Letra remarcada = Medicamento de marca
34
46
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
B1
C1Atripla
C1Complera
C1Delstrigo
C1Edurant
C1Efavirenz
C1Efavirenz
C1Intelence
C1Intelence
C1Juluca
C1Nevirapine ER
C1Nevirapine
C1Nevirapine
C1Odefsey
C1Pifeltro
C1Rescriptor
C1Symfi Lo
C1Symfi
B1
C1Abacavir Sulfate
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Abacavir Sulfate
Abacavir Sulfate (tableta oral)
1 QLC1Abacavir Sulfate-Lamivudine
Abacavir Sulfate-Lamivudine (tableta oral)
1 QL
C1Abacavir-Lamivudine-Zidovudine
Abacavir-Lamivudine-Zidovudine (tableta oral)
1 QL
C1Biktarvy
Biktarvy (tableta oral) 1 QLC1Cimduo
Cimduo (tableta oral) 1 QLC1Descovy
Descovy (tableta oral) 1 QLC1Didanosine
Didanosine (cápsula oral de liberación retardada)
1 QL
C1Emtriva
Emtriva (cápsula oral) 1 QLC1Emtriva
Emtriva (solución oral) 1 QLC1Lamivudine
Lamivudine (10mg/ml solución oral)
1 QLC1Lamivudine
Lamivudine (150mg tableta oral, 300mg tableta oral)
1 QL
C1Lamivudine-Zidovudine
Lamivudine-Zidovudine (tableta oral)
1 QLC1Stavudine
Stavudine (cápsula oral)
1 QLC1Tenofovir Disoproxil Fumarate
Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta oral)
1 QLC1Truvada
Truvada (tableta oral) 1 QLC1Videx EC
Videx EC (125mg cápsula oral de liberación retardada)
1 QL
C1Videx
Videx (solución oral reconstituida)
1 QLC1Viread
Viread (polvo oral) 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Antirretrovirales, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI)
Atripla (tableta oral) 1 QL
Complera (tableta 1 QL
oral)
Delstrigo (tableta oral) 1 QL
Edurant (tableta oral) 1 QL
Efavirenz (cápsula oral) 1 QL
Efavirenz (tableta oral) 1 QL
Intelence (100mg tableta oral, 200mg 1 QLtableta oral)
Intelence (25mg 1 QL
tableta oral)
Juluca (tableta oral) 1 QL
Nevirapine ER (tableta oral de liberación 1 QLprolongada 24 horas)
Nevirapine (suspensión 1 QL
oral)
Nevirapine (tableta oralde liberación 1 QLinmediata)
Odefsey (tableta oral) 1 QL
Pifeltro (tableta oral) 1 QL
Rescriptor (tableta 1 QL
oral)
Symfi Lo (tableta oral) 1 QL
Symfi (tableta oral) 1 QL
Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa (NRTI)
Abacavir Sulfate 1 QL
(solución oral)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
35
47
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Viread
C1Zidovudine
C1Zidovudine
C1Zidovudine
B1
C1Fuzeon
C1Selzentry
C1Selzentry
C1Selzentry
B1
C1Aptivus
C1Aptivus
C1Atazanavir Sulfate
C1Crixivan
C1Evotaz
C1Fosamprenavir Calcium
C1Invirase
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Kaletra
Kaletra (100-25mg tableta oral)
1 QLC1Kaletra
Kaletra (200-50mg tableta oral)
1 QLC1Lexiva
Lexiva (suspensión oral)
1 QLC1Lopinavir-Ritonavir
Lopinavir-Ritonavir (solución oral)
1 QLC1Norvir
Norvir (paquete oral) 1 QLC1Norvir
Norvir (solución oral) 1 QLC1Prezcobix
Prezcobix (tableta oral)
1 QLC1Prezista
Prezista (suspensión oral)
1 QLC1Prezista
Prezista (150mg tableta oral, 75mg tableta oral)
1 QL
C1Prezista
Prezista (600mg tableta oral, 800mg tableta oral)
1 QL
C1Reyataz
Reyataz (paquete oral)
1 QLC1Ritonavir
Ritonavir (tableta oral) 1 QLC1Symtuza
Symtuza (tableta oral) 1 QLC1Viracept
Viracept (tableta oral) 1 QLB1
AntigripalesC1Oseltamivir Phosphate
Oseltamivir Phosphate (cápsula oral)
1 QLC1Oseltamivir Phosphate
Oseltamivir Phosphate (suspensión oral reconstituida)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Viread (150mg tableta oral, 200mg tableta
1 QLoral, 250mg tableta oral)
Zidovudine (cápsula 1 QL
oral)
Zidovudine (jarabe 1 QL
oral)
Zidovudine (tableta 1 QL
oral)
Antirretrovirales, otros
Fuzeon (solución reconstituida para
1 QLinyección subcutánea)
Selzentry (solución 1 QL
oral)
Selzentry (150mg tableta oral, 300mg
1 QLtableta oral, 75mg tableta oral)
Selzentry (25mg 1 QL
tableta oral)
Antirretrovirales, inhibidores de la proteinasa
Aptivus (cápsula oral) 1 QL
Aptivus (solución oral) 1 QL
Atazanavir Sulfate 1 QL
(cápsula oral)
Crixivan (cápsula oral) 1 QL
Evotaz (tableta oral) 1 QL
Fosamprenavir 1 QL
Calcium (tableta oral)
Invirase (tableta oral) 1 QL
Letra remarcada = Medicamento de marca
36
48
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Relenza Diskhaler
C1Rimantadine HCl
C1Xofluza
A1
B1
C1Buspirone HCl
C1Hydroxyzine HCl
C1Hydroxyzine HCl
B1
C1Alprazolam
C1Chlordiazepoxide HCl
C1Clonazepam
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Clonazepam ODT
Clonazepam ODT (0.125mg tableta oral dispersable, 0.25mg tableta oral dispersable, 0.5mg tableta oral dispersable, 1mg tableta oral dispersable, 2mg tableta oral dispersable)
1 QL
C1Clorazepate Dipotassium
Clorazepate Dipotassium (tableta oral)
1 QL
C1Diazepam Intensol
Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado oral)
1 QL
C1Diazepam
Diazepam (5mg/5ml solución oral)
1C1Diazepam
Diazepam (10mg tableta oral, 2mg tableta oral, 5mg tableta oral)
1 QL
C1Lorazepam
Lorazepam (2mg/ml concentrado oral)
1 QLC1Lorazepam
Lorazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2mg tableta oral)
1 QL
A1
BipolaresB1
Estabilizadores del estado de ánimoC1Divalproex Sodium ER
Divalproex Sodium ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Relenza Diskhaler (polvo en aerosol para
1 QLinhalación activado por la respiración)
Rimantadine HCl 1
(tableta oral)
Xofluza (tableta oral, paquete de 1 QLtratamiento)
Ansiolíticos
Ansiolíticos, otros
Buspirone HCl (tableta 1
oral)
Hydroxyzine HCl 1
(jarabe oral)
Hydroxyzine HCl 1
(tableta oral)
Benzodiacepinas
Alprazolam (tableta oral de liberación 1 QLinmediata)
Chlordiazepoxide HCl 1
(cápsula oral)
Clonazepam (0.5mg tableta oral, 1mg
1 QLtableta oral, 2mg tableta oral)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
37
49
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Divalproex Sodium
C1Divalproex Sodium
C1Lithium Carbonate ER
C1Lithium Carbonate
C1Lithium Carbonate
C1Lithium
)A1
B1
C1Acarbose
C1Bydureon BCise
C1Bydureon
C1Byetta 10MCG Pen
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Byetta 5MCG Pen
Byetta 5mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
1 QL
C1Cycloset
Cycloset (tableta oral) 1 PA; QLC1Glimepiride
Glimepiride (tableta oral)
1 QLC1Glipizide ER
Glipizide ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
C1Glipizide
Glipizide (tableta oral de liberación inmediata)
1 QL
C1Glipizide-Metformin HCl
Glipizide-Metformin HCl (tableta oral)
1 QLC1Glyxambi
Glyxambi (tableta oral)
1 QLC1Invokamet
Invokamet (tableta oral de liberación inmediata)
1 QL
C1Invokamet XR
Invokamet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
C1Invokana
Invokana (tableta oral) 1 QLC1Janumet
Janumet (tableta oral de liberación inmediata)
1 QL
C1Janumet XR
Janumet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
C1Januvia
Januvia (tableta oral) 1 QLC1Jardiance
Jardiance (tableta oral)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Divalproex Sodium (cápsula oral con microgránulos 1dispersables de liberación retardada)
Divalproex Sodium (tableta oral de 1liberación retardada)
Lithium Carbonate ER (tableta oral de 1liberación prolongada)
Lithium Carbonate 1
(cápsula oral)
Lithium Carbonate (tableta oral de 1liberación inmediata)
Lithium (solución oral 1
Reguladores de la glucemia
Antidiabéticos
Acarbose (tableta oral) 1 QL
Bydureon BCise (autoinyectable para
1 QLinyección subcutánea)
Bydureon (pluma precargada para
1 QLinyección subcutánea)
Byetta 10mcg Pen (pluma precargada con solución para 1 QLinyección subcutánea)
Letra remarcada = Medicamento de marca
38
50
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Jentadueto
C1Jentadueto XR
C1Metformin HCl ER
C1Metformin HCl
C1Miglitol
C1Nateglinide
C1Ozempic
C1Ozempic
)
C1Pioglitazone HCl
C1Pioglitazone HCl-Glimepiride
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Pioglitazone HCl-Metformin HCl
Pioglitazone HCl-Metformin HCl (tableta oral)
1 QL
C1Repaglinide
Repaglinide (tableta oral)
1 QLC1Riomet
Riomet (solución oral) 1 QLC1Rybelsus
Rybelsus (tableta oral) 1 QLC1Soliqua
Soliqua (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
1 QL
C1SymlinPen 120
SymlinPen 120 (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
1 PA
C1SymlinPen 60
SymlinPen 60 (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
1 PA
C1Synjardy
Synjardy (tableta oral de liberación inmediata)
1 QL
C1Synjardy XR
Synjardy XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
C1Tradjenta
Tradjenta (tableta oral)
1 QLC1Trulicity
Trulicity (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Jentadueto (tableta oral de liberación 1 QLinmediata)
Jentadueto XR (tableta oral de
1 QLliberación prolongada24 horas)
Metformin HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 1 QL24 horas) (GlucophageXR genérico)
Metformin HCl (tableta oral de liberación 1 QLinmediata)
Miglitol (tableta oral) 1 QL
Nateglinide (tableta 1 QL
oral)
Ozempic (0.25 o 0.5 mg/dosis) (pluma precargada con
1 QLsolución para inyección subcutánea)
Ozempic (1 mg/dosis(pluma precargada con solución para 1 QLinyección subcutánea)
Pioglitazone HCl 1 QL
(tableta oral)
Pioglitazone HCl-Glimepiride (tableta 1 QLoral)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
39
51
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Victoza
B1
C1Baqsimi Two Pack
C1GlucaGen HypoKit
C1Glucagon
C1Gvoke PFS
C1Proglycem
B1
C1Humalog Junior KwikPen
C1Humalog KwikPen
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Humalog Mix 50/50 KwikPen
Humalog Mix 50/50 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)
1
C1Humalog Mix 50/50
Humalog Mix 50/50 (suspensión para inyección subcutánea)
1
C1Humalog Mix 75/25 KwikPen
Humalog Mix 75/25 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)
1
C1Humalog Mix 75/25
Humalog Mix 75/25 (suspensión para inyección subcutánea)
1
C1Humalog
Humalog (solución para inyección subcutánea)
1
C1Humalog
Humalog (cartucho con solución para inyección subcutánea)
1
C1Humulin 70/30 KwikPen
Humulin 70/30 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Victoza (pluma precargada con solución para 1 QLinyección subcutánea)
Glucemia
Baqsimi Two Pack 1
(polvo nasal)
GlucaGen HypoKit (solución
1reconstituida para inyección)
Glucagon (kit para 1
inyección) (Lilly)
Gvoke PFS (jeringa precargada con solución para 1inyección subcutánea)
Proglycem 1
(suspensión oral)
Insulina
Humalog Junior KwikPen (pluma precargada con
1solución para inyección subcutánea)
Humalog KwikPen (pluma precargada con solución para 1inyección subcutánea)
Letra remarcada = Medicamento de marca
40
52
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Humulin 70/30
C1Humulin N KwikPen
C1Humulin N
C1Humulin R
C1Humulin R U-500
C1Humulin R U-500 KwikPen
C1Insulin Lispro
C1Insulin Lispro
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Lantus SoloStar
Lantus SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
1
C1Lantus
Lantus (solución para inyección subcutánea)
1
C1Levemir FlexTouch
Levemir FlexTouch (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
1
C1Levemir
Levemir (solución para inyección subcutánea)
1
C1Toujeo Max SoloStar
Toujeo Max SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
1
C1Toujeo SoloStar
Toujeo SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
1
C1Tresiba FlexTouch
Tresiba FlexTouch (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
1
C1Tresiba
Tresiba (solución para inyección subcutánea)
1
A1
Hemoderivados, modificadores/expansores del volumen de la sangre
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Humulin 70/30 (suspensión para
1inyección subcutánea)
Humulin N KwikPen (pluma precargada con suspensión para 1inyección subcutánea)
Humulin N (suspensión para
1inyección subcutánea)
Humulin R (solución 1
para inyección)
Humulin R U-500 (concentrado) (solución para 1inyección subcutánea)
Humulin R U-500 KwikPen (pluma precargada con
1solución para inyección subcutánea)
Insulin Lispro (1 unidad, ampolleta) (pluma precargada con 1solución para inyección subcutánea)
Insulin Lispro (soluciónpara inyección 1subcutánea)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
41
53
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
B1
C1Coumadin
C1Eliquis Starter Pack
C1Eliquis
C1Enoxaparin Sodium
C1Fondaparinux Sodium
C1Fondaparinux Sodium
C1Heparin Sodium
C1Heparin Sodium
C1Jantoven
C1Warfarin Sodium
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Xarelto
Xarelto (tableta oral) 1 QLC1Xarelto Starter Pack
Xarelto Starter Pack (tableta oral, paquete de tratamiento)
1 QL
B1
Modificadores hematopoyéticosC1Anagrelide HCl
Anagrelide HCl (cápsula oral)
1C1Aranesp
Aranesp (Albumin Free) (100mcg/ml solución para inyección, 200mcg/ml solución para inyección, 300mcg/ml solución para inyección, 60mcg/ml solución para inyección)
1 PA
C1Aranesp
Aranesp (Albumin Free) (25mcg/ml solución para inyección, 40mcg/ml solución para inyección)
1 PA
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Anticoagulantes
Coumadin (tableta 1
oral)
Eliquis Starter Pack 1 QL
(tableta oral)
Eliquis (tableta oral) 1 QL
Enoxaparin Sodium (solución para 1 QLinyección subcutánea)
Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml solución para inyección subcutánea, 5mg/0.4ml solución para 1inyección subcutánea, 7.5mg/0.6ml solución para inyección subcutánea)
Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml solución
1para inyección subcutánea)
Heparin Sodium (10000 unidades/ml solución para inyección, 20000
1unidades/ml solución para inyección, 5000 unidades/ml solución para inyección)
Heparin Sodium (1000 unidades/ml solución 1 B/D, PApara inyección)
Jantoven (tableta oral) 1
Warfarin Sodium 1
(tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
42
54
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Aranesp
C1Aranesp
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Granix
Granix (solución para inyección subcutánea)
1 ST
C1Granix
Granix (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
1 ST
C1Leukine
Leukine (solución reconstituida para inyección)
1 PA
C1Neulasta
Neulasta (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
1 PA
C1Neupogen
Neupogen (solución para inyección)
1 STC1Neupogen
Neupogen (jeringa precargada con solución para inyección)
1 ST
C1Procrit
Procrit (10000 unidades/ml solución para inyección, 2000 unidades/ml solución para inyección, 3000 unidades/ml solución para inyección, 4000 unidades/ml solución para inyección)
1 PA
C1Procrit
Procrit (20000 unidades/ml solución para inyección, 40000 unidades/ml solución para inyección)
1 PA
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Aranesp (Albumin Free) (100mcg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección, 150mcg/0.3ml jeringa precargada con solución para inyección, 200mcg/0.4ml jeringa precargada con solución para
1 PAinyección, 300mcg/0.6ml jeringa precargada con solución para inyección, 500mcg/ml jeringa precargada con solución para inyección, 60mcg/0.3ml jeringa precargada con solución para inyección)
Aranesp (Albumin Free) (10mcg/0.4ml jeringa precargada con solución para inyección, 25mcg/0.42ml jeringa precargada con 1 PAsolución para inyección, 40mcg/0.4ml jeringa precargada con solución para inyección)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
43
55
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Promacta
C1Promacta
C1Retacrit
C1Retacrit
C1Udenyca
C1Zarxio
B1
C1Tranexamic Acid
B1
C1Aspirin-Dipyridamole ER
C1Brilinta
C1Cablivi
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Cilostazol
Cilostazol (tableta oral) 1C1Clopidogrel Bisulfate
Clopidogrel Bisulfate (75mg tableta oral)
1 QLC1Prasugrel HCl
Prasugrel HCl (tableta oral)
1 QLA1
Agentes cardiovascularesB1
Agonistas alfa adrenérgicosC1Clonidine HCl
Clonidine HCl (tableta oral de liberación inmediata)
1
C1Clonidine
Clonidine (parche transdérmico semanal)
1C1Methyldopa
Methyldopa (tableta oral)
1C1Midodrine HCl
Midodrine HCl (tableta oral)
1C1Northera
Northera (cápsula oral)
1 PA; LA; QLB1
Bloqueantes alfa adrenérgicosC1Doxazosin Mesylate
Doxazosin Mesylate (tableta oral)
1C1Phenoxybenzamine HCl
Phenoxybenzamine HCl (cápsula oral)
1C1Prazosin HCl
Prazosin HCl (cápsula oral)
1B1
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
C1Candesartan Cilexetil
Candesartan Cilexetil (tableta oral)
1 QLC1Edarbi
Edarbi (tableta oral) 1 QLC1Eprosartan Mesylate
Eprosartan Mesylate (tableta oral)
1 QLC1Irbesartan
Irbesartan (tableta oral) 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Promacta (paquete 1 PA; LA; QL
oral)
Promacta (tableta 1 PA; LA; QL
oral)
Retacrit (10000 unidades/ml solución para inyección, 2000 unidades/ml solución para inyección, 3000 1 PAunidades/ml solución para inyección, 4000 unidades/ml solución para inyección)
Retacrit (40000 unidades/ml solución 1 PApara inyección)
Udenyca (jeringa precargada con solución para 1 PAinyección subcutánea)
Zarxio (jeringa precargada con
1solución para inyección)
Hemostasis
Tranexamic Acid 1
(tableta oral)
Modificadores de plaquetas
Aspirin-Dipyridamole ER (cápsula oral de
1 QLliberación prolongada 12 horas)
Brilinta (tableta oral) 1 QL
Cablivi (kit para 1 PA; QL
inyección)
Letra remarcada = Medicamento de marca
44
56
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Losartan Potassium
C1Olmesartan Medoxomil
C1Telmisartan
C1Valsartan
B1
C1Benazepril HCl
C1Captopril
C1Enalapril Maleate
C1Fosinopril Sodium
C1Lisinopril
C1Moexipril HCl
C1Perindopril Erbumine
C1Quinapril HCl
C1Ramipril
C1Trandolapril
B1
C1Amiodarone HCl
C1Dofetilide
C1Flecainide Acetate
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Mexiletine HCl
Mexiletine HCl (cápsula oral)
1C1Multaq
Multaq (tableta oral) 1 QLC1Pacerone
Pacerone (200mg tableta oral)
1C1Propafenone HCl ER
Propafenone HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)
1
C1Propafenone HCl
Propafenone HCl (tableta oral)
1C1Quinidine Gluconate ER
Quinidine Gluconate ER (tableta oral de liberación prolongada)
1
C1Quinidine Sulfate
Quinidine Sulfate (tableta oral)
1C1Sotalol HCl
Sotalol HCl (AF) (120mg tableta oral)
1C1Sotalol HCl
Sotalol HCl (tableta oral)
1B1
Bloqueantes beta adrenérgicosC1Acebutolol HCl
Acebutolol HCl (cápsula oral)
1C1Atenolol
Atenolol (tableta oral) 1C1Betaxolol HCl
Betaxolol HCl (tableta oral)
1C1Bisoprolol Fumarate
Bisoprolol Fumarate (tableta oral)
1C1Bystolic
Bystolic (tableta oral) 1 QLC1Carvedilol
Carvedilol (tableta oral) 1C1Labetalol HCl
Labetalol HCl (tableta oral)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Losartan Potassium 1 QL
(tableta oral)
Olmesartan Medoxomil1 QL
(tableta oral)
Telmisartan (tableta 1 QL
oral)
Valsartan (tableta oral) 1 QL
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Benazepril HCl (tableta1 QL
oral)
Captopril (tableta oral) 1 QL
Enalapril Maleate 1 QL
(tableta oral)
Fosinopril Sodium 1 QL
(tableta oral)
Lisinopril (tableta oral) 1 QL
Moexipril HCl (tableta 1 QL
oral)
Perindopril Erbumine 1 QL
(tableta oral)
Quinapril HCl (tableta 1 QL
oral)
Ramipril (cápsula oral) 1 QL
Trandolapril (tableta 1 QL
oral)
Antiarrítmicos
Amiodarone HCl 1
(200mg tableta oral)
Dofetilide (cápsula 1
oral)
Flecainide Acetate 1
(tableta oral)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
45
57
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Metoprolol Succinate ER
C1Metoprolol Tartrate
C1Nadolol
C1Pindolol
C1Propranolol HCl ER
C1Propranolol HCl
C1Propranolol HCl
B1
C1Amlodipine Besylate
C1Cartia XT
C1Diltiazem HCl ER Beads
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Diltiazem HCl ER Coated Beads
Diltiazem HCl ER Coated Beads (120mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
1
C1Diltiazem HCl ER
Diltiazem HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)
1
C1Diltiazem HCl
Diltiazem HCl (tableta oral de liberación inmediata)
1
C1Dilt-XR
Dilt-XR (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
1
C1Felodipine ER
Felodipine ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1
C1Matzim LA
Matzim LA (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1
C1Nicardipine HCl
Nicardipine HCl (cápsula oral)
1C1Nifedipine ER
Nifedipine ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Metoprolol Succinate ER (tableta oral de
1liberación prolongada 24 horas)
Metoprolol Tartrate (100mg tableta oral,
125mg tableta oral, 50mg tableta oral)
Nadolol (tableta oral) 1
Pindolol (tableta oral) 1
Propranolol HCl ER (cápsula oral de
1liberación prolongada 24 horas)
Propranolol HCl 1
(solución oral)
Propranolol HCl 1
(tableta oral)
Bloqueantes del canal de calcio
Amlodipine Besylate 1
(tableta oral)
Cartia XT (cápsula oral de liberación 1prolongada 24 horas)
Diltiazem HCl ER Beads (360mg cápsulaoral de liberación prolongada 24 horas, 1420mg cápsula oral deliberación prolongada 24 horas)
Letra remarcada = Medicamento de marca
46
58
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Nifedipine ER Osmotic Release
C1Nimodipine
C1Nymalize
C1Taztia XT
C1Tiadylt ER
C1Verapamil HCl ER
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Verapamil HCl ER
Verapamil HCl ER (360mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
1
C1Verapamil HCl ER
Verapamil HCl ER (tableta oral de liberación prolongada)
1
C1Verapamil HCl
Verapamil HCl (tableta oral de liberación inmediata)
1
B1
Agentes cardiovasculares, otrosC1Aliskiren Fumarate
Aliskiren Fumarate (tableta oral)
1 QLC1Amiloride-Hydrochlorothiazide
Amiloride-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1
C1Amlodipine-Atorvastatin
Amlodipine-Atorvastatin (tableta oral)
1 QL
C1Amlodipine-Benazepril
Amlodipine-Benazepril (cápsula oral)
1 QLC1Amlodipine-Olmesartan
Amlodipine-Olmesartan (tableta oral)
1 QLC1Amlodipine-Valsartan
Amlodipine-Valsartan (tableta oral)
1 QLC1Amlodipine-Valsartan-HCTZ
Amlodipine-Valsartan-HCTZ (tableta oral)
1 QLC1Atenolol-Chlorthalidone
Atenolol-Chlorthalidone (tableta oral)
1C1Benazepril-Hydrochlorothiazide
Benazepril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1 QL
C1BiDil
BiDil (tableta oral) 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Nifedipine ER Osmotic Release (tableta oral de
1 QLliberación prolongada 24 horas)
Nimodipine (cápsula 1
oral)
Nymalize (60mg/20ml1
solución oral)
Taztia XT (cápsula oral de liberación 1prolongada 24 horas)
Tiadylt ER (360mg cápsula oral de
1liberación prolongada 24 horas)
Verapamil HCl ER (100mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 200mg 1cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
47
59
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Bisoprolol-Hydrochlorothiazide
C1Candesartan Cilexetil-HCTZ
C1Captopril-Hydrochlorothiazide
C1Corlanor
C1Corlanor
C1Demser
C1Digitek
C1Digox
C1Digoxin
)C1Digoxin
C1Edarbyclor
C1Enalapril-Hydrochlorothiazide
C1Entresto
C1Fosinopril Sodium-HCTZ
C1Irbesartan-Hydrochlorothiazide
C1Lanoxin
C1Lisinopril-Hydrochlorothiazide
C1Losartan Potassium-HCTZ
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Methyldopa-Hydrochlorothiazide
Methyldopa-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1
C1Metoprolol-Hydrochlorothiazide
Metoprolol-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1
C1Olmesartan Medoxomil-HCTZ
Olmesartan Medoxomil-HCTZ (tableta oral)
1 QL
C1Olmesartan-Amlodipine-HCTZ
Olmesartan-Amlodipine-HCTZ (tableta oral)
1 QL
C1Pentoxifylline ER
Pentoxifylline ER (tableta oral de liberación prolongada)
1
C1Propranolol-HCTZ
Propranolol-HCTZ (tableta oral)
1C1Quinapril-Hydrochlorothiazide
Quinapril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1 QL
C1Ranolazine ER
Ranolazine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
1 QL
C1Spironolactone-HCTZ
Spironolactone-HCTZ (tableta oral)
1C1Telmisartan-Amlodipine
Telmisartan-Amlodipine (tableta oral)
1 QL
C1Telmisartan-HCTZ
Telmisartan-HCTZ (tableta oral)
1 QLC1Triamterene-HCTZ
Triamterene-HCTZ (cápsula oral)
1C1Triamterene-HCTZ
Triamterene-HCTZ (tableta oral)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Bisoprolol-Hydrochlorothiazide 1 QL(tableta oral)
Candesartan Cilexetil-1 QL
HCTZ (tableta oral)
Captopril-Hydrochlorothiazide 1 QL(tableta oral)
Corlanor (solución 1 PA; QL
oral)
Corlanor (tableta oral) 1 PA; QL
Demser (cápsula oral) 1
Digitek (tableta oral) 1
Digox (tableta oral) 1
Digoxin (solución oral 1
Digoxin (tableta oral) 1
Edarbyclor (tableta 1 QL
oral)
Enalapril-Hydrochlorothiazide 1 QL(tableta oral)
Entresto (tableta oral) 1 QL
Fosinopril Sodium-1 QL
HCTZ (tableta oral)
Irbesartan-Hydrochlorothiazide 1 QL(tableta oral)
Lanoxin (tableta oral) 1
Lisinopril-Hydrochlorothiazide 1 QL(tableta oral)
Losartan Potassium-1 QL
HCTZ (tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
48
60
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Valsartan-Hydrochlorothiazide
C1Vyndamax
C1Vyndaqel
B1
C1Acetazolamide ER
C1Acetazolamide
C1Methazolamide
B1
C1Bumetanide
C1Bumetanide
C1Ethacrynic Acid
C1Furosemide
C1Furosemide
C1Furosemide
C1Torsemide
B1
C1Amiloride HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Eplerenone
Eplerenone (tableta oral)
1C1Spironolactone
Spironolactone (tableta oral)
1C1Triamterene
Triamterene (cápsula oral)
1B1
Diuréticos tiazidasC1Chlorothiazide
Chlorothiazide (tableta oral)
1C1Chlorthalidone
Chlorthalidone (tableta oral)
1C1Diuril
Diuril (suspensión oral)
1C1Hydrochlorothiazide
Hydrochlorothiazide (cápsula oral)
1C1Hydrochlorothiazide
Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1C1Indapamide
Indapamide (tableta oral)
1C1Metolazone
Metolazone (tableta oral)
1B1
Dislipidémicos, derivados del ácido fíbricoC1Fenofibrate Micronized
Fenofibrate Micronized (134mg cápsula oral, 200mg cápsula oral, 67mg cápsula oral)
1
C1Fenofibrate
Fenofibrate (145mg tableta oral, 48mg tableta oral)
1
C1Fenofibrate
Fenofibrate (160mg tableta oral, 54mg tableta oral)
1
C1Fenofibric Acid
Fenofibric Acid (cápsula oral de liberación retardada)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Valsartan-Hydrochlorothiazide 1 QL(tableta oral)
Vyndamax (cápsula 1 PA; QL
oral)
Vyndaqel (cápsula 1 PA; QL
oral)
Diuréticos, inhibidores de carbonato deshidratasa
Acetazolamide ER (cápsula oral de
1liberación prolongada 12 horas)
Acetazolamide (tableta 1
oral)
Methazolamide (tableta 1
oral)
Diuréticos de asa
Bumetanide (solución 1
para inyección)
Bumetanide (tableta 1
oral)
Ethacrynic Acid 1
(tableta oral)
Furosemide (solución 1 B/D, PA
para inyección)
Furosemide (solución 1
oral)
Furosemide (tableta 1
oral)
Torsemide (tableta 1
oral)
Diuréticos ahorradores de potasio
Amiloride HCl (tableta 1
oral)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
49
61
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Gemfibrozil
B1
C1Atorvastatin Calcium
C1Fluvastatin Sodium
C1Livalo
C1Lovastatin
C1Pravastatin Sodium
C1Rosuvastatin Calcium
C1Simvastatin
B1
C1Cholestyramine Light
C1Cholestyramine
C1Colesevelam HCl
C1Colesevelam HCl
C1Colestipol HCl
C1Colestipol HCl
C1Ezetimibe
C1Ezetimibe-Simvastatin
C1Juxtapid
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Niacin ER
Niacin ER (antihiperlipidémico) (tableta oral de liberación prolongada)
1
C1Niacor
Niacor (tableta oral) 1C1Omega-3-Acid Ethyl Esters
Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula oral) (Lovaza genérico)
1 QL
C1Praluent
Praluent (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
1 PA; LA; QL
C1Prevalite
Prevalite (paquete oral) 1C1Repatha Pushtronex System
Repatha Pushtronex System (cartucho con solución para inyección subcutánea)
1 PA; QL
C1Repatha
Repatha (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
1 PA; QL
C1Repatha SureClick
Repatha SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
1 PA; QL
C1Vascepa
Vascepa (cápsula oral)
1B1
Vasodilatadores arteriales de acción directaC1Hydralazine HCl
Hydralazine HCl (tableta oral)
1C1Minoxidil
Minoxidil (tableta oral) 1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Gemfibrozil (tableta 1
oral)
Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa
Atorvastatin Calcium 1 QL
(tableta oral)
Fluvastatin Sodium 1 QL
(cápsula oral)
Livalo (tableta oral) 1 QL
Lovastatin (tableta oral) 1 QL
Pravastatin Sodium 1 QL
(tableta oral)
Rosuvastatin Calcium 1 QL
(tableta oral)
Simvastatin (tableta 1 QL
oral)
Dislipidémicos, otros
Cholestyramine Light 1
(polvo oral)
Cholestyramine 1
(paquete oral)
Colesevelam HCl 1
(paquete oral)
Colesevelam HCl 1
(tableta oral)
Colestipol HCl 1
(paquete oral)
Colestipol HCl (tableta 1
oral)
Ezetimibe (tableta oral) 1 QL
Ezetimibe-Simvastatin 1 QL
(tableta oral)
Juxtapid (cápsula 1 PA; LA
oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
50
62
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
B1
C1Isosorbide Dinitrate
C1Isosorbide Mononitrate ER
C1Isosorbide Mononitrate
C1Minitran
C1Nitro-Bid
C1Nitroglycerin
C1Nitroglycerin
C1Nitroglycerin
C1Nitrostat
C1Rectiv
A1
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Amphetamine-Dextroamphetamine ER
Amphetamine-Dextroamphetamine ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
C1Amphetamine-Dextroamphetamine
Amphetamine-Dextroamphetamine (tableta oral)
1 QL
C1Dextroamphetamine Sulfate ER
Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
C1Dextroamphetamine Sulfate
Dextroamphetamine Sulfate (tableta oral)
1 QLC1Vyvanse
Vyvanse (cápsula oral) 1C1Vyvanse
Vyvanse (tableta oral masticable)
1B1
Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminas
C1Atomoxetine HCl
Atomoxetine HCl (cápsula oral)
1 QLC1Clonidine HCl ER
Clonidine HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
1 PA
C1Dexmethylphenidate HCl ER
Dexmethylphenidate HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
1
C1Dexmethylphenidate HCl
Dexmethylphenidate HCl (tableta oral)
1 QLC1Guanfacine HCl ER
Guanfacine HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directa
Isosorbide Dinitrate (10MG tableta oral de liberación inmediata, 20MG tableta oral de liberación inmediata, 130MG tableta oral de liberación inmediata, 5MG tableta oral de liberación inmediata)
Isosorbide MononitrateER (tableta oral de
1liberación prolongada 24 horas)
Isosorbide Mononitrate(tableta oral de 1liberación inmediata)
Minitran (parche 1
transdérmico 24 horas)
Nitro-Bid (ungüento 1
transdérmico)
Nitroglycerin (tableta 1
sublingual)
Nitroglycerin (parche 1
transdérmico 24 horas)
Nitroglycerin (solución 1
translingual)
Nitrostat (tableta 1
sublingual)
Rectiv (ungüento 1
rectal)
Agentes del sistema nervioso central
Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
51
63
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Metadate ER
C1Methylphenidate HCl ER
C1Methylphenidate HCl
C1Methylphenidate HCl
B1
C1Austedo
C1Ingrezza
C1Ingrezza
C1Namzaric
C1Namzaric
C1Nuedexta
C1Riluzole
C1Tetrabenazine
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
B1
Agentes para la fibromialgiaC1Drizalma Sprinkle
Drizalma Sprinkle (cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación retardada)
1 ST; QL
C1Duloxetine HCl
Duloxetine HCl (20mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 30mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 60mg cápsula oral con partículas de liberación retardada)
1 QL
C1Pregabalin
Pregabalin (cápsula oral)
1 QLC1Pregabalin
Pregabalin (solución oral)
1 QLC1Savella
Savella (tableta oral) 1C1Savella Titration Pack
Savella Titration Pack (tableta oral)
1B1
Agentes para la esclerosis múltipleC1Ampyra
Ampyra (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
1 QL
C1Aubagio
Aubagio (tableta oral) 1 LA; QLC1Avonex Pen
Avonex Pen (kit de autoinyectable para inyección intramuscular)
1 QL
C1Avonex Prefilled
Avonex Prefilled (kit de jeringa precargada para inyección intramuscular)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Metadate ER (tableta oral de liberación 1 QLprolongada)
Methylphenidate HCl ER (10mg tableta oral de liberación
1 QLprolongada, 20mg tableta oral de liberación prolongada)
Methylphenidate HCl 1 QL
(solución oral)
Methylphenidate HCl (tableta oral de
1 QLliberación inmediata) (Ritalin genérico)
Agentes del sistema nervioso central, otros
Austedo (tableta oral) 1 PA; LA; QL
Ingrezza (cápsula 1 PA; QL
oral)
Ingrezza (cápsula oral, paquete de 1 PA; QLtratamiento)
Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 1 PA; QLpaquete de tratamiento)
Namzaric (cápsula oral de liberación 1 PA; QLprolongada 24 horas)
Nuedexta (cápsula 1 PA
oral)
Riluzole (tableta oral) 1
Tetrabenazine (tableta 1 PA; LA; QL
oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
52
64
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Betaseron
C1Dalfampridine ER
C1Gilenya
C1Glatiramer Acetate
C1Glatopa
C1Mayzent
C1Rebif Rebidose
C1Rebif Rebidose Titration Pack
C1Rebif
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Rebif Titration Pack
Rebif Titration Pack (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
1 QL
C1Tecfidera Starter Pack
Tecfidera Starter Pack (oral)
1 LAC1Tecfidera
Tecfidera (cápsula oral de liberación retardada)
1 LA; QL
A1
Agentes dentales y bucalesB1
Agentes dentales y bucalesC1Chlorhexidine Gluconate
Chlorhexidine Gluconate (solución bucal)
1
C1Pilocarpine HCl
Pilocarpine HCl (tableta oral)
1C1Triamcinolone Acetonide
Triamcinolone Acetonide (pasta dental)
1
A1
Agentes dermatológicosB1
Agentes dermatológicosC1Acitretin
Acitretin (cápsula oral) 1C1Adapalene
Adapalene (crema para uso externo)
1C1Adapalene
Adapalene (0.1% gel para uso externo)
1C1Ammonium Lactate
Ammonium Lactate (crema para uso externo)
1
C1Ammonium Lactate
Ammonium Lactate (loción para uso externo)
1
C1Azelaic Acid
Azelaic Acid (gel para uso externo)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Betaseron (kit para inyección 1 QLsubcutánea)
Dalfampridine ER (tableta oral de
1 QLliberación prolongada 12 horas)
Gilenya (0.5mg 1 QL
cápsula oral)
Glatiramer Acetate (jeringa precargada
1 QLcon solución para inyección subcutánea)
Glatopa (jeringa precargada con
1 QLsolución para inyección subcutánea)
Mayzent (tableta oral) 1 QL
Rebif Rebidose (autoinyectable con solución para 1 QLinyección subcutánea)
Rebif Rebidose Titration Pack (autoinyectable con
1 QLsolución para inyección subcutánea)
Rebif (jeringa precargada con solución para 1 QLinyección subcutánea)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
53
65
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Benzoyl Peroxide-Erythromycin
C1Calcipotriene
C1Calcipotriene
C1Calcipotriene
C1Calcitriol
C1Carac
C1Claravis
C1Clindamycin Phosphate
C1Clindamycin Phosphate
C1Clindamycin Phosphate
C1Clindamycin Phosphate
C1Clindamycin Phosphate-Benzoyl Peroxide
C1Clotrimazole-Betamethasone
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Clotrimazole-Betamethasone
Clotrimazole-Betamethasone (loción para uso externo)
1
C1Cortisporin
Cortisporin (crema para uso externo)
1C1Cortisporin
Cortisporin (ungüento para uso externo)
1C1Cosentyx
Cosentyx (300mg dosis) (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
1 PA; LA
C1Cosentyx Sensoready
Cosentyx Sensoready (300mg) (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
1 PA; LA
C1Diclofenac Sodium
Diclofenac Sodium (3% gel transdérmico)
1 PAC1Doxepin HCl
Doxepin HCl (crema para uso externo)
1 PA; QLC1Ery
Ery (toallita para uso externo)
1C1Erythromycin
Erythromycin (gel para uso externo)
1C1Erythromycin
Erythromycin (solución para uso externo)
1C1Finacea
Finacea (espuma para uso externo)
1C1Fluorouracil
Fluorouracil (0.5% crema para uso externo)
1
C1Fluorouracil
Fluorouracil (5% crema para uso externo)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Benzoyl Peroxide-Erythromycin (gel para 1uso externo)
Calcipotriene (crema 1
para uso externo)
Calcipotriene (ungüento para uso 1externo)
Calcipotriene (solución1
para uso externo)
Calcitriol (ungüento 1
para uso externo)
Carac (crema para 1 PA
uso externo)
Claravis (cápsula oral) 1 PA
Clindamycin Phosphate (gel para 1uso externo)
Clindamycin Phosphate (loción para 1uso externo)
Clindamycin Phosphate (solución 1para uso externo)
Clindamycin Phosphate (hisopo 1para uso externo)
Clindamycin Phosphate-Benzoyl
1Peroxide (1-5% gel para uso externo)
Clotrimazole-Betamethasone (crema 1para uso externo)
Letra remarcada = Medicamento de marca
54
66
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Fluorouracil
C1Imiquimod
C1Imiquimod Pump
C1Isotretinoin
C1Methoxsalen Rapid
C1Mirvaso
C1Oxsoralen Ultra
C1Picato
C1Pimecrolimus
C1Podofilox
C1Regranex
C1Santyl
C1Selenium Sulfide
C1Stelara
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Stelara
Stelara (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
1 PA
C1Tacrolimus
Tacrolimus (ungüento para uso externo)
1 STC1Tazarotene
Tazarotene (crema para uso externo)
1 PAC1Tazorac
Tazorac (0.05% crema para uso externo)
1 PAC1Tazorac
Tazorac (0.05% gel para uso externo)
1 PAC1Tazorac
Tazorac (0.1% gel para uso externo)
1 PAC1Tolak
Tolak (crema para uso externo)
1C1Tretinoin
Tretinoin (crema para uso externo)
1 PAC1Tretinoin
Tretinoin (0.01% gel para uso externo, 0.025% gel para uso externo)
1 PA
C1Tretinoin Microsphere
Tretinoin Microsphere (gel para uso externo)
1 PAC1Zyclara Pump
Zyclara Pump (crema para uso externo)
1 PAA1
Electrolitos/minerales/metales/vitaminasB1
Reemplazos de electrolitos/mineralesC1Aminosyn II
Aminosyn II (solución para inyección intravenosa)
1 B/D, PA
C1Aminosyn-PF
Aminosyn-PF (solución para inyección intravenosa)
1 B/D, PA
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Fluorouracil (solución 1
para uso externo)
Imiquimod (5% crema 1
para uso externo)
Imiquimod Pump (3.75% crema para uso 1 PAexterno)
Isotretinoin (cápsula 1 PA
oral)
Methoxsalen Rapid 1
(cápsula oral)
Mirvaso (gel para uso 1
externo)
Oxsoralen Ultra 1
(cápsula oral)
Picato (gel para uso 1
externo)
Pimecrolimus (crema 1 ST
para uso externo)
Podofilox (solución 1
para uso externo)
Regranex (gel para 1 PA
uso externo)
Santyl (ungüento para1
uso externo)
Selenium Sulfide (loción para uso 1externo)
Stelara (solución parainyección 1 PAsubcutánea)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
55
67
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Carbaglu
C1Dextrose
)C1Dextrose
C1Dextrose-NaCl
%
)C1Dextrose-NaCl
)C1FreAmine HBC
)C1HepatAmine
C1Intralipid
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Ionosol-MB in D5W
Ionosol-MB in D5W (solución para inyección intravenosa)
1
C1Isolyte-P in D5W
Isolyte-P in D5W (solución para inyección intravenosa)
1
C1Isolyte-S
Isolyte-S (solución para inyección intravenosa)
1
C1KCl in Dextrose-NaCl
KCl in Dextrose-NaCl (solución para inyección intravenosa)
1
C1KCl-Lactated Ringers-D5W
KCl-Lactated Ringers-D5W (solución para inyección intravenosa)
1
C1Klor-Con 10
Klor-Con 10 (tableta oral de liberación prolongada)
1
C1Klor-Con M10
Klor-Con M10 (tableta oral de liberación prolongada)
1
C1Klor-Con M15
Klor-Con M15 (tableta oral de liberación prolongada)
1
C1Klor-Con M20
Klor-Con M20 (tableta oral de liberación prolongada)
1
C1Klor-Con
Klor-Con (paquete oral) 1C1Klor-Con 8
Klor-Con 8 (tableta oral de liberación prolongada)
1
C1Levocarnitine
Levocarnitine (1g/10ml solución oral)
1C1Levocarnitine
Levocarnitine (330mg tableta oral)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Carbaglu (tableta oral) 1 LA
Dextrose (10% solución para 1inyección intravenosa
Dextrose (5% solución para inyección 1 B/D, PAintravenosa)
Dextrose-NaCl (10-0.2% solución para inyección intravenosa, 10-0.45solución para inyección intravenosa, 2.5-0.45% solución para inyección
1intravenosa, 5-0.2% solución para inyección intravenosa, 5-0.225% solución para inyección intravenosa, 5-0.45% solución para inyección intravenosa
Dextrose-NaCl (5-0.9% solución para 1 B/D, PAinyección intravenosa
FreAmine HBC (solución para 1 B/D, PAinyección intravenosa
HepatAmine (soluciónpara inyección 1 B/D, PAintravenosa)
Intralipid (emulsión para inyección 1 B/D, PAintravenosa)
Letra remarcada = Medicamento de marca
56
68
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Magnesium Sulfate
C1Magnesium Sulfate
C1NephrAmine
n
C1Normosol-M in D5W
)C1Normosol-R in D5W
)C1Normosol-R pH 7.4
)C1Nutrilipid
C1Plasma-Lyte 148
)C1Plasma-Lyte A
)C1Plenamine
C1Potassium Chloride CR
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Potassium Chloride ER
Potassium Chloride ER (cápsula oral de liberación prolongada)
1
C1Potassium Chloride in Dextrose
Potassium Chloride in Dextrose (solución para inyección intravenosa)
1 B/D, PA
C1Potassium Chloride in NaCl
Potassium Chloride in NaCl (20-0.45meq/l-% solución para inyección intravenosa)
1 B/D, PA
C1Potassium Chloride in NaCl
Potassium Chloride in NaCl (20-0.9meq/l-% solución para inyección intravenosa, 40-0.9meq/l-% solución para inyección intravenosa)
1 B/D, PA
C1Potassium Chloride
Potassium Chloride (10meq/100ml solución para inyección intravenosa, 20meq/100ml solución para inyección intravenosa, 40meq/100ml solución para inyección intravenosa)
1 B/D, PA
C1Potassium Chloride
Potassium Chloride (2meq/ml solución para inyección intravenosa, 2meq/ml (20ml) solución para inyección intravenosa)
1 B/D, PA
C1Potassium Chloride
Potassium Chloride (paquete oral)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Magnesium Sulfate (50% solución para 1inyección)
Magnesium Sulfate (50% [10ml jeringa]
1solución para inyección)
NephrAmine (solució para inyección 1 B/D, PAintravenosa)
Normosol-M in D5W (solución para 1inyección intravenosa
Normosol-R in D5W (solución para 1inyección intravenosa
Normosol-R pH 7.4 (solución para 1inyección intravenosa
Nutrilipid (emulsión para inyección 1 B/D, PAintravenosa)
Plasma-Lyte 148 (solución para 1inyección intravenosa
Plasma-Lyte A (solución para 1inyección intravenosa
Plenamine (solución para inyección 1 B/D, PAintravenosa)
Potassium Chloride CR(tableta oral de 1liberación prolongada)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
57
69
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Potassium Chloride
C1Potassium Citrate ER
C1Premasol
C1Procalamine
C1Prosol
)C1Sodium Chloride
C1Sodium Chloride
)C1Sodium Chloride
C1Sodium Fluoride
C1TPN Electrolytes
)C1Travasol
C1TrophAmine
)
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
B1
Modificadores de electrolitos/minerales/metales
C1Chemet
Chemet (cápsula oral) 1C1Deferasirox
Deferasirox (360MG tableta oral, 90MG tableta oral) (Jadenu genérico)
1 PA
C1Deferasirox
Deferasirox (tableta oral soluble) (Exjade genérico)
1 PA
C1Ferriprox
Ferriprox (solución oral)
1 PAC1Ferriprox
Ferriprox (tableta oral) 1 PAC1Jadenu
Jadenu (tableta oral) 1 PAC1Jadenu Sprinkle
Jadenu Sprinkle (paquete oral)
1 PAC1Kionex
Kionex (suspensión oral)
1C1Lokelma
Lokelma (paquete oral)
1 QLC1Sodium Polystyrene Sulfonate
Sodium Polystyrene Sulfonate (polvo oral)
1C1Sodium Polystyrene Sulfonate
Sodium Polystyrene Sulfonate (suspensión oral)
1
C1SPS
SPS (suspensión oral) 1C1Trientine HCl
Trientine HCl (cápsula oral)
1 PA; QLC1Veltassa
Veltassa (paquete oral)
1 QLB1
Aglutinantes de fosfatoC1Auryxia
Auryxia (tableta oral) 1 PA
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Potassium Chloride 1
(solución oral)
Potassium Citrate ER (tableta oral de 1liberación prolongada)
Premasol (solución para inyección 1 B/D, PAintravenosa)
Procalamine (solución para inyección 1 B/D, PAintravenosa)
Prosol (solución para 1 B/D, PA
inyección intravenosa
Sodium Chloride (0.9%solución para 1 B/D, PAinyección intravenosa)
Sodium Chloride (3% solución para inyección intravenosa, 1 B/D, PA5% solución para inyección intravenosa
Sodium Chloride (solución para 1irrigación)
Sodium Fluoride 1
(tableta oral)
TPN Electrolytes (solución para 1inyección intravenosa
Travasol (solución para inyección 1 B/D, PAintravenosa)
TrophAmine (10% solución para 1 B/D, PAinyección intravenosa
Letra remarcada = Medicamento de marca
58
70
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Calcium Acetate
C1Calcium Acetate
C1Lanthanum Carbonate
C1Phoslyra
C1Sevelamer Carbonate
C1Sevelamer Carbonate
C1Velphoro
B1
C1VP-PNV-DHA
A1
B1
C1Cuvposa
C1Dicyclomine HCl
C1Dicyclomine HCl
C1Dicyclomine HCl
C1Methscopolamine Bromide
B1
C1Chenodal
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Cromolyn Sodium
Cromolyn Sodium (concentrado oral)
1C1Diphenoxylate-Atropine
Diphenoxylate-Atropine (líquido oral)
1C1Diphenoxylate-Atropine
Diphenoxylate-Atropine (tableta oral)
1C1Gattex
Gattex (kit para inyección subcutánea)
1 PA; LA
C1Loperamide HCl
Loperamide HCl (cápsula oral)
1C1Myalept
Myalept (solución reconstituida para inyección subcutánea)
1 PA; LA
C1Relistor
Relistor (tableta oral) 1 PA; QLC1Relistor
Relistor (solución para inyección subcutánea)
1 PA
C1Serostim
Serostim (solución reconstituida para inyección subcutánea)
1 PA; LA
C1Ursodiol
Ursodiol (cápsula oral) 1C1Ursodiol
Ursodiol (tableta oral) 1C1Zorbtive
Zorbtive (solución reconstituida para inyección subcutánea)
1 PA; LA
B1
Antagonistas de los receptores de la histamina2 (H2)
C1Cimetidine HCl
Cimetidine HCl (solución oral)
1C1Cimetidine
Cimetidine (tableta oral)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Calcium Acetate (aglutinante de fosfato) 1(cápsula oral)
Calcium Acetate (aglutinante de fosfato) 1(tableta oral)
Lanthanum Carbonate (tableta oral 1masticable)
Phoslyra (solución 1
oral)
Sevelamer Carbonate 1
(paquete oral)
Sevelamer Carbonate (tableta oral) (Renvela 1genérico)
Velphoro (tableta oral 1
masticable)
Vitaminas
VP-PNV-DHA (cápsula 1
oral)
Agentes gastrointestinales
Antiespasmódicos, gastrointestinales
Cuvposa (solución 1 PA
oral)
Dicyclomine HCl 1
(cápsula oral)
Dicyclomine HCl 1
(solución oral)
Dicyclomine HCl 1
(tableta oral)
Methscopolamine 1
Bromide (tableta oral)
Agentes gastrointestinales, otros
Chenodal (tableta oral) 1
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
59
71
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Famotidine
C1Famotidine
C1Ranitidine HCl
C1Ranitidine HCl
B1
C1Alosetron HCl
C1Amitiza
C1Linzess
C1Xifaxan
B1
C1Clenpiq
C1Constulose
C1Enulose
C1GaviLyte-C
C1GaviLyte-G
C1GaviLyte-N with Flavor Pack
C1Generlac
C1Lactulose
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1PEG-3350-NaCl-Na Bicarbonate-KCl
PEG-3350-NaCl-Na Bicarbonate-KCl (solución oral) (NuLYTELY genérico)
1
C1PEG-3350-Electrolytes
PEG-3350-Electrolytes (solución oral) (GoLYTELY genérico)
1
C1Suprep Bowel Prep Kit
Suprep Bowel Prep Kit (solución oral)
1C1TriLyte
TriLyte (solución oral reconstituida)
1B1
ProtectoresC1Carafate
Carafate (suspensión oral)
1C1Misoprostol
Misoprostol (tableta oral)
1C1Sucralfate
Sucralfate (suspensión oral)
1C1Sucralfate
Sucralfate (tableta oral) 1B1
Inhibidores de la bomba de protonesC1Dexilant
Dexilant (cápsula oral de liberación retardada)
1 QL
C1Esomeprazole Magnesium
Esomeprazole Magnesium (cápsula oral de liberación retardada) (Nexium genérico)
1 QL
C1Lansoprazole
Lansoprazole (cápsula oral de liberación retardada)
1 QL
C1Omeprazole
Omeprazole (10mg cápsula oral de liberación retardada)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Famotidine (suspensión oral 1reconstituida)
Famotidine (20mg tableta oral, 40mg 1tableta oral)
Ranitidine HCl (75mg/1
5ml jarabe oral)
Ranitidine HCl (150mg tableta oral, 300mg 1tableta oral)
Agentes para el síndrome del colon irritable
Alosetron HCl (tableta 1 PA
oral)
Amitiza (cápsula oral) 1 QL
Linzess (cápsula oral) 1 QL
Xifaxan (tableta oral) 1 PA
Laxantes
Clenpiq (solución 1
oral)
Constulose (solución 1
oral)
Enulose (solución oral) 1
GaviLyte-C (solución 1
oral reconstituida)
GaviLyte-G (solución 1
oral reconstituida)
GaviLyte-N with Flavor Pack (solución oral 1reconstituida)
Generlac (solución 1
oral)
Lactulose (10g/15ml 1
solución oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
60
72
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Omeprazole
C1Pantoprazole Sodium
C1Prilosec
C1Rabeprazole Sodium
A1
B1
C1Aralast NP
C1Cholbam
C1Creon
C1Cystadane
)C1Cystagon
C1Glassia
)
C1Kuvan
C1Kuvan
C1Miglustat
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Ocaliva
Ocaliva (tableta oral) 1 PA; QLC1Orfadin
Orfadin (cápsula oral) 1 LAC1Orfadin
Orfadin (suspensión oral)
1 LAC1Prolastin-C
Prolastin-C (solución reconstituida para inyección intravenosa)
1 PA; LA
C1RAVICTI
RAVICTI (líquido oral) 1 LA; QLC1Sodium Phenylbutyrate
Sodium Phenylbutyrate (polvo oral)
1C1Sodium Phenylbutyrate
Sodium Phenylbutyrate (tableta oral)
1C1Sucraid
Sucraid (solución oral)
1 LAC1Tegsedi
Tegsedi (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
1 PA; LA
C1Zemaira
Zemaira (solución reconstituida para inyección intravenosa)
1 PA; LA
C1Zenpep
Zenpep (cápsula oral con partículas de liberación retardada)
1
A1
Agentes genitourinariosB1
Antiespasmódicos, urinariosC1Myrbetriq
Myrbetriq (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1
C1Oxybutynin Chloride ER
Oxybutynin Chloride ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Omeprazole (20mg cápsula oral de liberación retardada, 140mg cápsula oral de liberación retardada)
Pantoprazole Sodium (tableta oral de 1 QLliberación retardada)
Prilosec (paquete 1 PA
oral)
Rabeprazole Sodium (tableta oral de 1liberación retardada)
Trastorno genético o enzimático: Reemplazo, modificadores, tratamiento
Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamiento
Aralast NP (1000mg solución reconstituida
1 PA; LApara inyección intravenosa)
Cholbam (cápsula 1 PA
oral)
Creon (cápsula oral con partículas de 1liberación retardada)
Cystadane (polvo oral 1
Cystagon (cápsula 1 LA
oral)
Glassia (solución para1 PA; LA
inyección intravenosa
Kuvan (paquete oral) 1 LA
Kuvan (tableta oral 1 LA
soluble)
Miglustat (cápsula oral) 1 PA; LA
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
61
73
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Oxybutynin Chloride
C1Oxybutynin Chloride
C1Solifenacin Succinate
B1
C1Alfuzosin HCl ER
C1Dutasteride
C1Finasteride
C1Silodosin
C1Tamsulosin HCl
C1Terazosin HCl
B1
C1Bethanechol Chloride
C1Depen Titratabs
C1Elmiron
C1Lithostat
C1Penicillamine
C1Penicillamine
A1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
B1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)
C1Ala-Cort
Ala-Cort (1% crema para uso externo)
1C1Alclometasone Dipropionate
Alclometasone Dipropionate (crema para uso externo)
1
C1Alclometasone Dipropionate
Alclometasone Dipropionate (ungüento para uso externo)
1
C1Betamethasone Dipropionate Aug
Betamethasone Dipropionate Aug (crema para uso externo)
1
C1Betamethasone Dipropionate Aug
Betamethasone Dipropionate Aug (gel para uso externo)
1
C1Betamethasone Dipropionate Aug
Betamethasone Dipropionate Aug (loción para uso externo)
1
C1Betamethasone Dipropionate Aug
Betamethasone Dipropionate Aug (ungüento para uso externo)
1
C1Betamethasone Dipropionate
Betamethasone Dipropionate (crema para uso externo)
1
C1Betamethasone Dipropionate
Betamethasone Dipropionate (loción para uso externo)
1
C1Betamethasone Dipropionate
Betamethasone Dipropionate (ungüento para uso externo)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Oxybutynin Chloride 1
(jarabe oral)
Oxybutynin Chloride (tableta oral de 1liberación inmediata)
Solifenacin Succinate 1 QL
(tableta oral)
Agentes para la hipertrofia prostática benigna
Alfuzosin HCl ER (tableta oral de
1liberación prolongada 24 horas)
Dutasteride (cápsula 1 QL
oral)
Finasteride (5mg tableta oral) (Proscar 1genérico)
Silodosin (cápsula oral) 1 QL
Tamsulosin HCl 1
(cápsula oral)
Terazosin HCl (cápsula1
oral)
Agentes genitourinarios, otros
Bethanechol Chloride 1
(tableta oral)
Depen Titratabs 1
(tableta oral)
Elmiron (cápsula oral) 1
Lithostat (tableta oral) 1
Penicillamine (250mg 1 PA
cápsula oral)
Penicillamine (250mg 1
tableta oral)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)
Letra remarcada = Medicamento de marca
62
74
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Betamethasone Valerate
C1Betamethasone Valerate
C1Betamethasone Valerate
C1Clobetasol Propionate Emollient Base
C1Clobetasol Propionate
C1Clobetasol Propionate
C1Clobetasol Propionate
C1Clobetasol Propionate
C1Clobetasol Propionate
C1Cordran
C1Cortisone Acetate
C1Desonide
C1Desoximetasone
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Dexamethasone Intensol
Dexamethasone Intensol (concentrado oral)
1
C1Dexamethasone
Dexamethasone (tónico oral)
1C1Dexamethasone
Dexamethasone (tableta oral)
1C1Fludrocortisone Acetate
Fludrocortisone Acetate (tableta oral)
1C1Fluocinolone Acetonide
Fluocinolone Acetonide (crema para uso externo)
1
C1Fluocinolone Acetonide
Fluocinolone Acetonide (ungüento para uso externo)
1
C1Fluocinolone Acetonide
Fluocinolone Acetonide (solución para uso externo)
1
C1Fluocinolone Acetonide Scalp
Fluocinolone Acetonide Scalp (aceite para uso externo)
1
C1Fluocinonide Emulsified Base
Fluocinonide Emulsified Base (crema para uso externo)
1
C1Fluocinonide
Fluocinonide (gel para uso externo)
1C1Fluocinonide
Fluocinonide (ungüento para uso externo)
1
C1Fluocinonide
Fluocinonide (solución para uso externo)
1C1Fluticasone Propionate
Fluticasone Propionate (crema para uso externo)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Betamethasone Valerate (crema para 1uso externo)
Betamethasone Valerate (loción para 1uso externo)
Betamethasone Valerate (ungüento 1para uso externo)
Clobetasol Propionate Emollient Base (crema 1para uso externo)
Clobetasol Propionate (crema para uso 1externo)
Clobetasol Propionate 1
(gel para uso externo)
Clobetasol Propionate (ungüento para uso 1externo)
Clobetasol Propionate (champú para uso 1externo)
Clobetasol Propionate (solución para uso 1externo)
Cordran (cinta para 1
uso externo)
Cortisone Acetate 1
(tableta oral)
Desonide (ungüento 1
para uso externo)
Desoximetasone (crema para uso 1externo)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
63
75
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Fluticasone Propionate
C1Halobetasol Propionate
C1Halobetasol Propionate
C1Hydrocortisone Butyrate
C1Hydrocortisone
C1Hydrocortisone
C1Hydrocortisone
C1Hydrocortisone
C1Hydrocortisone Valerate
C1Hydrocortisone Valerate
C1Methylprednisolone
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Methylprednisolone
Methylprednisolone (tableta oral, paquete de tratamiento)
1
C1Mometasone Furoate
Mometasone Furoate (crema para uso externo)
1
C1Mometasone Furoate
Mometasone Furoate (ungüento para uso externo)
1
C1Mometasone Furoate
Mometasone Furoate (solución para uso externo)
1
C1Prednicarbate
Prednicarbate (crema para uso externo)
1C1Prednicarbate
Prednicarbate (ungüento para uso externo)
1
C1Prednisolone
Prednisolone (solución oral)
1C1Prednisolone Sodium Phosphate
Prednisolone Sodium Phosphate (25mg/5ml solución oral, 6.7mg/5ml solución oral)
1
C1Prednisone Intensol
Prednisone Intensol (concentrado oral)
1C1Prednisone
Prednisone (5mg/5ml solución oral)
1C1Prednisone
Prednisone (10mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 20mg tableta oral, 50mg tableta oral, 5mg tableta oral)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Fluticasone Propionate(ungüento para uso 1externo)
Halobetasol Propionate (crema para uso 1externo)
Halobetasol Propionate (ungüento para uso 1externo)
Hydrocortisone Butyrate (ungüento 1para uso externo)
Hydrocortisone (1% crema para uso
1externo, 2.5% crema para uso externo)
Hydrocortisone (2.5% loción para uso 1externo)
Hydrocortisone (1% ungüento para uso externo, 2.5% 1ungüento para uso externo)
Hydrocortisone (tableta 1
oral)
Hydrocortisone Valerate (crema para 1uso externo)
Hydrocortisone Valerate (ungüento 1para uso externo)
Methylprednisolone 1
(tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
64
76
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Prednisone
C1Triamcinolone Acetonide
C1Triamcinolone Acetonide
C1Triamcinolone Acetonide
C1Triderm
A1
B1
C1Desmopressin Acetate
C1Desmopressin Acetate Spray
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Genotropin MiniQuick
Genotropin MiniQuick (solución reconstituida para inyección subcutánea)
1 PA
C1Genotropin
Genotropin (solución reconstituida para inyección subcutánea)
1 PA
C1Humatrope
Humatrope (solución reconstituida para inyección), Humatrope Combo Pack (inyección)
1 PA
C1Increlex
Increlex (solución para inyección subcutánea)
1 PA; LA
C1Norditropin FlexPro
Norditropin FlexPro (solución para inyección subcutánea)
1 PA
C1Nutropin AQ NuSpin 10
Nutropin AQ NuSpin 10 (solución para inyección subcutánea)
1 PA
C1Nutropin AQ NuSpin 20
Nutropin AQ NuSpin 20 (solución para inyección subcutánea)
1 PA
C1Nutropin AQ NuSpin 5
Nutropin AQ NuSpin 5 (solución para inyección subcutánea)
1 PA
C1Saizen
Saizen (solución reconstituida para inyección)
1 PA; LA
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Prednisone (10mg (21)tableta oral, paquete de tratamiento, 10mg (48) tableta oral, paquete de tratamiento, 5mg (21) 1tableta oral, paquete de tratamiento, 5mg (48) tableta oral, paquete de tratamiento)
Triamcinolone Acetonide (crema para 1uso externo)
Triamcinolone Acetonide (loción para 1uso externo)
Triamcinolone Acetonide (0.025% ungüento para uso externo), 0.1%
1ungüento para uso externo), 0.5% ungüento para uso externo)
Triderm (0.1% crema 1
para uso externo)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)
Desmopressin Acetate 1
(tableta oral)
Desmopressin Acetate 1
Spray (solución nasal)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
65
77
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Saizenprep
A1
B1
C1Korlym
A1
B1
C1Anadrol-50
C1Androderm
C1Danazol
C1Oxandrolone
C1Oxandrolone
C1Testosterone Cypionate
C1Testosterone Enanthate
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Testosterone
Testosterone (25mg/2.5g 1% gel transdérmico, 50mg/5g 1% gel transdérmico), Testosterone Pump (1% gel transdérmico)
1
C1Testosterone
Testosterone (20.25mg/1.25g 1.62% gel transdérmico, 40.5mg/2.5g 1.62% gel transdérmico), Testosterone Pump (1.62% gel transdérmico)
1
B1
EstrógenosC1Altavera
Altavera (tableta oral) 1C1Alyacen 1/35
Alyacen 1/35 (tableta oral)
1C1Amethia Lo
Amethia Lo (tableta oral)
1C1Amethia
Amethia (tableta oral) 1C1Apri
Apri (tableta oral) 1C1Aranelle
Aranelle (tableta oral) 1C1Ashlyna
Ashlyna (tableta oral) 1C1Aubra
Aubra (tableta oral) 1C1Aviane
Aviane (tableta oral) 1C1Balziva
Balziva (tableta oral) 1C1Blisovi 24 Fe
Blisovi 24 Fe (tableta oral)
1C1Blisovi Fe 1.5/30
Blisovi Fe 1.5/30 (tableta oral)
1C1Briellyn
Briellyn (tableta oral) 1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Saizenprep (solución reconstituida para 1 PA; LAinyección)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)
Korlym (tableta oral) 1 PA; LA; QL
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas sexuales/modificadores)
Andrógenos
Anadrol-50 (tableta 1 PA
oral)
Androderm (parche transdérmico 24 1 QLhoras)
Danazol (cápsula oral) 1
Oxandrolone (10mg 1 PA; QL
tableta oral)
Oxandrolone (2.5mg 1 PA; QL
tableta oral)
Testosterone Cypionate (solución
1para inyección intramuscular)
Testosterone Enanthate (solución
1para inyección intramuscular)
Letra remarcada = Medicamento de marca
66
78
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Camrese Lo
C1Caziant
C1Climara Pro
C1Cryselle-28
C1Cyclafem 1/35
C1Cyclafem 7/7/7
C1Cyred
C1Depo-Estradiol
C1Desogestrel-Ethinyl Estradiol
C1Drospirenone-Ethinyl Estradiol
C1Duavee
C1Elestrin
C1EluRyng
C1Emoquette
C1Enpresse-28
C1Enskyce
C1Estarylla
C1Estradiol
C1Estradiol
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Estradiol
Estradiol (crema vaginal)
1C1Estradiol
Estradiol (tableta vaginal)
1 QLC1Estradiol Valerate
Estradiol Valerate (aceite para inyección intramuscular)
1
C1Estring
Estring (anillo vaginal) 1C1Ethynodiol Diacetate-Ethinyl Estradiol
Ethynodiol Diacetate-Ethinyl Estradiol (tableta oral)
1
C1Etonogestrel-Ethinyl Estradiol
Etonogestrel-Ethinyl Estradiol (anillo vaginal)
1
C1Falmina
Falmina (tableta oral) 1C1Fayosim
Fayosim (tableta oral) 1C1Femring
Femring (anillo vaginal)
1C1Femynor
Femynor (tableta oral) 1C1Fyavolv
Fyavolv (tableta oral) 1C1Gianvi
Gianvi (tableta oral) 1C1Hailey 24 Fe
Hailey 24 Fe (tableta oral)
1C1Imvexxy Maintenance Pack
Imvexxy Maintenance Pack (óvulo vaginal)
1 PA; QLC1Imvexxy Starter Pack
Imvexxy Starter Pack (óvulo vaginal)
1 PA; QLC1Introvale
Introvale (tableta oral) 1C1Isibloom
Isibloom (tableta oral) 1C1Jasmiel
Jasmiel (tableta oral) 1C1Jinteli
Jinteli (tableta oral) 1C1Juleber
Juleber (tableta oral) 1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Camrese Lo (tableta 1
oral)
Caziant (tableta oral) 1
Climara Pro (parche transdérmico 1semanal)
Cryselle-28 (tableta 1
oral)
Cyclafem 1/35 (tableta 1
oral)
Cyclafem 7/7/7 1
(tableta oral)
Cyred (tableta oral) 1
Depo-Estradiol (aceite para inyección 1intramuscular)
Desogestrel-Ethinyl 1
Estradiol (tableta oral)
Drospirenone-Ethinyl 1
Estradiol (tableta oral)
Duavee (tableta oral) 1
Elestrin (gel 1
transdérmico)
EluRyng (anillo vaginal) 1
Emoquette (tableta 1
oral)
Enpresse-28 (tableta 1
oral)
Enskyce (tableta oral) 1
Estarylla (tableta oral) 1
Estradiol (tableta oral) 1
Estradiol (parche 1 QL
transdérmico semanal)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
67
79
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Junel 1.5/30
C1Junel 1/20
C1Junel Fe 1.5/30
C1Junel Fe 1/20
C1Junel Fe 24
C1Kaitlib Fe
C1Kariva
C1Kelnor 1/35
C1Kelnor 1/50
C1Kurvelo
C1LARIN 1.5/30
C1LARIN 1/20
C1LARIN Fe 1.5/30
C1LARIN Fe 1/20
C1Larissia
C1Layolis Fe
C1Leena
C1Lessina
C1Levonest
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol & Ethinyl Estradiol
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol & Ethinyl Estradiol (tableta oral)
1
C1Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol 91-Day
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol 91-Day (tableta oral)
1
C1Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol (tableta oral)
1C1Levora 0.15/30
Levora 0.15/30 (28) (tableta oral)
1C1Loryna
Loryna (tableta oral) 1C1Low-Ogestrel
Low-Ogestrel (tableta oral)
1C1Lutera
Lutera (tableta oral) 1C1Marlissa
Marlissa (tableta oral) 1C1Melodetta 24 Fe
Melodetta 24 Fe (tableta oral masticable)
1
C1Menest
Menest (tableta oral) 1C1Mibelas 24 Fe
Mibelas 24 Fe (tableta oral masticable)
1C1Microgestin 1.5/30
Microgestin 1.5/30 (tableta oral)
1C1Microgestin 1/20
Microgestin 1/20 (tableta oral)
1C1Microgestin Fe 1.5/30
Microgestin Fe 1.5/30 (tableta oral)
1C1Microgestin Fe 1/20
Microgestin Fe 1/20 (tableta oral)
1C1Mili
Mili (tableta oral) 1C1Necon 0.5/35
Necon 0.5/35 (28) (tableta oral)
1C1Nikki
Nikki (tableta oral) 1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Junel 1.5/30 (tableta 1
oral)
Junel 1/20 (tableta 1
oral)
Junel Fe 1.5/30 1
(tableta oral)
Junel Fe 1/20 (tableta 1
oral)
Junel Fe 24 (tableta 1
oral)
Kaitlib Fe (tableta oral 1
masticable)
Kariva (tableta oral) 1
Kelnor 1/35 (tableta 1
oral)
Kelnor 1/50 (tableta 1
oral)
Kurvelo (tableta oral) 1
LARIN 1.5/30 (tableta 1
oral)
LARIN 1/20 (tableta 1
oral)
LARIN Fe 1.5/30 1
(tableta oral)
LARIN Fe 1/20 (tableta1
oral)
Larissia (tableta oral) 1
Layolis Fe (tableta 1
oral masticable)
Leena (tableta oral) 1
Lessina (tableta oral) 1
Levonest (tableta oral) 1
Letra remarcada = Medicamento de marca
68
80
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol
C1Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol
C1Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe
C1Norgestimate-Ethinyl Estradiol
C1Norgestimate-Ethinyl Estradiol Triphasic
C1Nortrel 0.5/35
C1Nortrel 1/35
C1Nortrel 1/35
C1Nortrel 7/7/7
C1Ocella
C1Ogestrel
C1Orsythia
C1Pimtrea
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Pirmella 1/35
Pirmella 1/35 (tableta oral)
1C1Portia-28
Portia-28 (tableta oral) 1C1Premarin
Premarin (tableta oral) 1 QLC1Premarin
Premarin (crema vaginal)
1C1Premphase
Premphase (tableta oral)
1 QLC1Prempro
Prempro (tableta oral) 1 QLC1Previfem
Previfem (tableta oral) 1C1Reclipsen
Reclipsen (tableta oral) 1C1Rivelsa
Rivelsa (tableta oral) 1C1Setlakin
Setlakin (tableta oral) 1C1Sprintec 28
Sprintec 28 (tableta oral)
1C1Sronyx
Sronyx (tableta oral) 1C1Syeda
Syeda (tableta oral) 1C1Tarina 24 Fe
Tarina 24 Fe (tableta oral)
1C1Tarina Fe 1/20
Tarina Fe 1/20 (tableta oral)
1C1Tri-Estarylla
Tri-Estarylla (tableta oral)
1C1Tri-Legest Fe
Tri-Legest Fe (tableta oral)
1C1Tri-Lo-Estarylla
Tri-Lo-Estarylla (tableta oral)
1C1Tri-Lo-Sprintec
Tri-Lo-Sprintec (tableta oral)
1C1Tri-Mili
Tri-Mili (tableta oral) 1C1Tri-Previfem
Tri-Previfem (tableta oral)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol (0.5-2.5mg-mcg tableta 1oral, 1-5mg-mcg tableta oral)
Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol
1(1-20mg-mcg tableta oral)
Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe (0.4-35mg-mcg tableta oral masticable,
10.8-25mg-mcg tableta oral masticable, 1-20mg-mcg(24) tableta oral masticable)
Norgestimate-Ethinyl 1
Estradiol (tableta oral)
Norgestimate-Ethinyl Estradiol Triphasic 1(tableta oral)
Nortrel 0.5/35 (28) 1
(tableta oral)
Nortrel 1/35 (21) 1
(tableta oral)
Nortrel 1/35 (28) 1
(tableta oral)
Nortrel 7/7/7 (tableta 1
oral)
Ocella (tableta oral) 1
Ogestrel (tableta oral) 1
Orsythia (tableta oral) 1
Pimtrea (tableta oral) 1
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
69
81
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Tri-Sprintec
C1Trivora
C1Tri-VyLibra Lo
C1Tri-VyLibra
C1Velivet
C1Vienva
C1Vyfemla
C1VyLibra
C1WYMZYA Fe
C1Xulane
C1Yuvafem
C1Zarah
C1Zovia 1/35E
B1
C1Camila
C1Crinone
C1Deblitane
C1Depo-Provera
C1Errin
C1Incassia
C1Lyza
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Medroxyprogesterone Acetate
Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml suspensión para inyección intramuscular)
1
C1Medroxyprogesterone Acetate
Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
1
C1Medroxyprogesterone Acetate
Medroxyprogesterone Acetate (10mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 5mg tableta oral)
1
C1Megestrol Acetate
Megestrol Acetate (40mg/ml suspensión oral)
1
C1Megestrol Acetate
Megestrol Acetate (625mg/5ml suspensión oral)
1
C1Megestrol Acetate
Megestrol Acetate (tableta oral)
1C1Nora-BE
Nora-BE (tableta oral) 1C1Norethindrone Acetate
Norethindrone Acetate (5mg tableta oral)
1C1Norethindrone
Norethindrone (0.35mg tableta oral)
1C1Progesterone Micronized
Progesterone Micronized (cápsula oral)
1
C1Sharobel
Sharobel (tableta oral) 1B1
Agentes modificadores del receptor de estrógenos selectivo
C1Osphena
Osphena (tableta oral) 1 PA; QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Tri-Sprintec (tableta 1
oral)
Trivora (28) (tableta 1
oral)
Tri-VyLibra Lo (tableta 1
oral)
Tri-VyLibra (tableta 1
oral)
Velivet (tableta oral) 1
Vienva (tableta oral) 1
Vyfemla (tableta oral) 1
VyLibra (tableta oral) 1
WYMZYA Fe (tableta 1
oral masticable)
Xulane (parche 1
transdérmico semanal)
Yuvafem (tableta 1 QL
vaginal)
Zarah (tableta oral) 1
Zovia 1/35E (28) 1
(tableta oral)
Progestinas
Camila (tableta oral) 1
Crinone (gel vaginal) 1 PA
Deblitane (tableta oral) 1
Depo-Provera (400mg/ml suspensión para 1inyección intramuscular)
Errin (tableta oral) 1
Incassia (tableta oral) 1
Lyza (tableta oral) 1
Letra remarcada = Medicamento de marca
70
82
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Raloxifene HCl
A1
B1
C1Euthyrox
C1Levo-T
C1Levothyroxine Sodium
C1Levoxyl
C1Liothyronine Sodium
C1Synthroid
C1Unithroid
A1
B1
C1Lysodren
A1
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Cabergoline
Cabergoline (tableta oral)
1C1Egrifta
Egrifta (1mg solución reconstituida para inyección subcutánea)
1 PA; LA
C1Firmagon
Firmagon (120mg solución reconstituida para inyección subcutánea)
1 PA
C1Firmagon
Firmagon (80mg solución reconstituida para inyección subcutánea)
1 PA
C1Leuprolide Acetate
Leuprolide Acetate (kit para inyección)
1 PAC1Lupaneta Pack
Lupaneta Pack (kit de combinación)
1 PAC1Lupron Depot
Lupron Depot (1 mes) (kit para inyección intramuscular)
1 PA
C1Lupron Depot
Lupron Depot (3 meses) (kit para inyección intramuscular)
1 PA
C1Lupron Depot
Lupron Depot (4 meses) (kit para inyección intramuscular)
1 PA
C1Lupron Depot
Lupron Depot (6 meses) (kit para inyección intramuscular)
1 PA
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Raloxifene HCl (tableta1 QL
oral)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)
Euthyrox (tableta oral) 1
Levo-T (tableta oral) 1
Levothyroxine Sodium 1
(tableta oral)
Levoxyl (tableta oral) 1
Liothyronine Sodium 1
(tableta oral)
Synthroid (tableta 1
oral)
Unithroid (100mcg tableta oral, 112mcg tableta oral, 125mcg tableta oral, 150mcg tableta oral, 175mcg tableta oral, 200mcg
1tableta oral, 25mcg tableta oral, 300mcg tableta oral, 50mcg tableta oral, 75mcg tableta oral, 88mcg tableta oral)
Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)
Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)
Lysodren (tableta 1
oral)
Agentes hormonales, supresores (pituitaria)
Agentes hormonales, supresores (pituitaria)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
71
83
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Octreotide Acetate
C1Octreotide Acetate
C1Signifor
C1Somatuline Depot
C1Somavert
C1Synarel
C1Trelstar Mixject
A1
B1
C1Methimazole
C1Propylthiouracil
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
A1
Agentes inmunológicosB1
Agentes para el angioedemaC1Berinert
Berinert (kit para inyección intravenosa)
1 PA; LAC1Cinryze
Cinryze (solución reconstituida para inyección intravenosa)
1 PA; LA
C1Firazyr
Firazyr (solución para inyección subcutánea)
1 PA; QL
C1Haegarda
Haegarda (solución reconstituida para inyección subcutánea)
1 PA; LA
C1Icatibant Acetate
Icatibant Acetate (solución para inyección subcutánea)
1 PA; QL
C1Ruconest
Ruconest (solución reconstituida para inyección intravenosa)
1 PA; LA
B1
Supresores inmunológicosC1Azathioprine
Azathioprine (tableta oral)
1 B/D, PAC1Cimzia Prefilled
Cimzia Prefilled (kit para inyección subcutánea)
1 PA
C1Cimzia
Cimzia (kit para inyección subcutánea)
1 PA
C1Cyclosporine Modified
Cyclosporine Modified (cápsula oral)
1 B/D, PAC1Cyclosporine Modified
Cyclosporine Modified (solución oral)
1 B/D, PAC1Cyclosporine
Cyclosporine (cápsula oral)
1 B/D, PA
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Octreotide Acetate (1000mcg/ml solución para inyección, 1 PA500mcg/ml solución para inyección)
Octreotide Acetate (100mcg/ml solución para inyección, 200mcg/ml solución 1 PApara inyección, 50mcg/ml solución para inyección)
Signifor (solución para inyección 1 PA; LAsubcutánea)
Somatuline Depot (solución para
1inyección subcutánea)
Somavert (solución reconstituida para
1 PA; LA; QLinyección subcutánea)
Synarel (solución 1
nasal)
Trelstar Mixject (suspensión reconstituida para 1 PAinyección intramuscular)
Agentes hormonales, supresores (tiroides)
Agentes antitiroideos
Methimazole (tableta 1
oral)
Propylthiouracil 1
(tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
72
84
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Enbrel Mini
C1Enbrel
C1Enbrel
C1Enbrel SureClick
C1Envarsus XR
C1Gengraf
C1Gengraf
C1Humira Pediatric Crohns Start
C1Humira Pen
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Humira Pen Crohns Disease Starter
Humira Pen Crohns Disease Starter (kit de pluma precargada para inyección subcutánea)
1 PA
C1Humira Pen Psoriasis Starter
Humira Pen Psoriasis Starter (kit de pluma precargada para inyección subcutánea)
1 PA
C1Humira
Humira (kit de jeringa precargada para inyección subcutánea)
1 PA
C1Kineret
Kineret (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
1 PA
C1Methotrexate
Methotrexate (tableta oral)
1C1Methotrexate Sodium
Methotrexate Sodium (50mg/2ml jeringa precargada con solución para inyección)
1
C1Methotrexate Sodium
Methotrexate Sodium (50mg/2ml solución para inyección)
1
C1Mycophenolate Mofetil
Mycophenolate Mofetil (cápsula oral)
1 B/D, PAC1Mycophenolate Mofetil
Mycophenolate Mofetil (suspensión oral reconstituida)
1 B/D, PA
C1Mycophenolate Mofetil
Mycophenolate Mofetil (tableta oral)
1 B/D, PA
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Enbrel Mini (cartucho con solución para
1 PAinyección subcutánea)
Enbrel (jeringa precargada con solución para 1 PAinyección subcutánea)
Enbrel (solución reconstituida para
1 PAinyección subcutánea)
Enbrel SureClick (autoinyectable con solución para 1 PAinyección subcutánea)
Envarsus XR (tableta oral de liberación 1 B/D, PAprolongada 24 horas)
Gengraf (cápsula oral) 1 B/D, PA
Gengraf (solución oral) 1 B/D, PA
Humira Pediatric Crohns Start (kit de jeringa precargada 1 PApara inyección subcutánea)
Humira Pen (kit de pluma precargada
1 PApara inyección subcutánea)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
73
85
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Mycophenolate Sodium
C1Orencia ClickJect
C1Orencia
C1Prograf
C1Rasuvo
C1Sandimmune
C1Simponi
C1Simponi
C1Sirolimus
C1Sirolimus
C1Tacrolimus
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Trexall
Trexall (tableta oral) 1C1Xatmep
Xatmep (solución oral)
1 PAC1Xeljanz
Xeljanz (tableta oral de liberación inmediata)
1 PA; QL
C1Xeljanz XR
Xeljanz XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1 PA; QL
C1Zortress
Zortress (tableta oral) 1 B/D, PAB1
Agentes de inmunización, pasivosC1Flebogamma DIF
Flebogamma DIF (5g/50ml solución para inyección intravenosa)
1 PA
C1Gammagard
Gammagard (2.5g/25ml solución para inyección)
1 PA
C1Gammagard S/D Less IgA
Gammagard S/D Less IgA (solución reconstituida para inyección intravenosa)
1 PA
C1Gammaked
Gammaked (1g/10ml solución para inyección)
1 PA
C1Gammaplex
Gammaplex (10g/100ml solución para inyección intravenosa, 10g/200ml solución para inyección intravenosa, 20g/200ml solución para inyección intravenosa, 5g/50ml solución para inyección intravenosa)
1 PA
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Mycophenolate Sodium (tableta oral de 1 B/D, PAliberación retardada)
Orencia ClickJect (autoinyectable con solución para 1 PAinyección subcutánea)
Orencia (jeringa precargada con solución para 1 PAinyección subcutánea)
Prograf (paquete oral) 1 B/D, PA
Rasuvo (autoinyectable con solución para 1 PAinyección subcutánea)
Sandimmune 1 B/D, PA
(solución oral)
Simponi (autoinyectable con solución para 1 PAinyección subcutánea)
Simponi (jeringa precargada con solución para 1 PAinyección subcutánea)
Sirolimus (solución 1 B/D, PA
oral)
Sirolimus (tableta oral) 1 B/D, PA
Tacrolimus (cápsula 1 B/D, PA
oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
74
86
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Gamunex-C
C1Octagam
C1Panzyga
C1Privigen
)C1Varizig
B1
C1Actemra ACTPen
C1Actemra
C1Actimmune
C1Arcalyst
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Benlysta
Benlysta (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
1 PA
C1Benlysta
Benlysta (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
1 PA
C1Leflunomide
Leflunomide (tableta oral)
1C1Otezla
Otezla (tableta oral) 1 PA; LAC1Otezla
Otezla (tableta oral, paquete de tratamiento)
1 PA; LA
C1Ridaura
Ridaura (cápsula oral) 1C1Xolair
Xolair (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
1 PA; LA
C1Xolair
Xolair (solución reconstituida para inyección subcutánea)
1 PA; LA
B1
VacunasC1ActHIB
ActHIB (solución reconstituida para inyección intramuscular)
1
C1Adacel
Adacel (suspensión para inyección intramuscular)
1
C1BCG Vaccine
BCG Vaccine (inyección)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Gamunex-C (1g/10ml solución para 1 PAinyección)
Octagam (1g/20ml solución para inyección intravenosa,
1 PA2g/20ml solución para inyección intravenosa)
Panzyga (solución para inyección 1 PAintravenosa)
Privigen (20g/200ml solución para 1 PAinyección intravenosa
Varizig (solución para inyección 1intramuscular)
Inmunomoduladores
Actemra ACTPen (autoinyectable con solución para 1 PAinyección subcutánea)
Actemra (jeringa precargada con solución para 1 PAinyección subcutánea)
Actimmune (solución para inyección 1 LAsubcutánea)
Arcalyst (solución reconstituida para
1 PA; LAinyección subcutánea)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
75
87
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Bexsero
C1Boostrix
C1Daptacel
C1Diphtheria-Tetanus Toxoids DT
C1Engerix-B
C1Gardasil 9
C1Gardasil 9
C1Havrix
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Hiberix
Hiberix (solución reconstituida para inyección)
1
C1Imovax Rabies
Imovax Rabies (inyectable para inyección intramuscular)
1 B/D, PA
C1Infanrix
Infanrix (suspensión para inyección intramuscular)
1
C1IPOL
IPOL (inyección) 1C1Ixiaro
Ixiaro (suspensión para inyección intramuscular)
1
C1Kinrix
Kinrix (suspensión para inyección intramuscular)
1
C1Menactra
Menactra (inyectable para inyección intramuscular)
1
C1Menveo
Menveo (solución reconstituida para inyección intramuscular)
1
C1M-M-R II
M-M-R II (solución reconstituida para inyección intravenosa)
1
C1Pediarix
Pediarix (suspensión para inyección intramuscular)
1
C1Pedvax HIB
Pedvax HIB (suspensión para inyección intramuscular)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Bexsero (jeringa precargada con suspensión para 1inyección intramuscular)
Boostrix (5-2.5-18.5 suspensión para inyección intramuscular,
15-2.5-18.5 [0.5ml jeringa] suspensión para inyección intramuscular)
Daptacel (suspensión para inyección 1intramuscular)
Diphtheria-Tetanus Toxoids DT (suspensión para 1inyección intramuscular)
Engerix-B (suspensión 1 B/D, PA
para inyección)
Gardasil 9 (suspensión para
1inyección intramuscular)
Gardasil 9 (jeringa precargada con suspensión para 1inyección intramuscular)
Havrix (suspensión para inyección 1 PAintramuscular)
Letra remarcada = Medicamento de marca
76
88
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1ProQuad
C1Quadracel
C1RabAvert
C1Recombivax HB
C1Rotarix
C1RotaTeq
C1Shingrix
C1TDVAX
C1Tenivac
C1Trumenba
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Twinrix
Twinrix (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
1
C1Typhim Vi
Typhim Vi (solución para inyección intramuscular)
1
C1VAQTA
VAQTA (suspensión para inyección intramuscular)
1 PA
C1Varivax
Varivax (inyectable para inyección subcutánea)
1
C1YF-Vax
YF-Vax (inyectable para inyección subcutánea)
1
C1Zostavax
Zostavax (suspensión reconstituida para inyección subcutánea)
1 PA
A1
Agentes para la enfermedad inflamatoria intestinal
B1
AminosalicilatosC1Apriso
Apriso (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
C1Balsalazide Disodium
Balsalazide Disodium (cápsula oral)
1C1Canasa
Canasa (supositorio rectal)
1C1Dipentum
Dipentum (cápsula oral)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
ProQuad (suspensión reconstituida para
1inyección subcutánea)
Quadracel (suspensión para
1inyección intramuscular)
RabAvert (suspensiónreconstituida para
1 B/D, PAinyección intramuscular)
Recombivax HB (suspensión para 1 B/D, PAinyección)
Rotarix (suspensión 1
oral reconstituida)
RotaTeq (solución 1
oral)
Shingrix (suspensión reconstituida para
1 PAinyección intramuscular)
TDVAX (suspensión para inyección 1intramuscular)
Tenivac (inyectable para inyección 1intramuscular)
Trumenba (jeringa precargada con suspensión para 1inyección intramuscular)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
77
89
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Mesalamine ER
C1Mesalamine
C1Mesalamine
C1Mesalamine
C1Pentasa
B1
C1Budesonide ER
C1Budesonide
C1Hydrocortisone
C1Procto-Med HC
C1Procto-Pak
C1Proctosol HC
C1Proctozone-HC
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Sulfasalazine
Sulfasalazine (tableta oral de liberación inmediata)
1
C1Sulfasalazine
Sulfasalazine (tableta oral de liberación retardada)
1
A1
Agentes para la osteopatía metabólicaB1
Agentes para la osteopatía metabólicaC1Alendronate Sodium
Alendronate Sodium (solución oral)
1C1Alendronate Sodium
Alendronate Sodium (tableta oral)
1 QLC1Binosto
Binosto (tableta oral efervescente)
1 QLC1Calcitonin Salmon
Calcitonin Salmon (solución nasal)
1 QLC1Calcitriol
Calcitriol (cápsula oral) 1 B/D, PAC1Calcitriol
Calcitriol (solución oral) 1 B/D, PAC1Cinacalcet HCl
Cinacalcet HCl (30mg tableta oral)
1 B/D, PA; QLC1Cinacalcet HCl
Cinacalcet HCl (60mg tableta oral, 90mg tableta oral)
1 B/D, PA; QL
C1Doxercalciferol
Doxercalciferol (cápsula oral)
1 B/D, PA; QLC1Forteo
Forteo (solución para inyección subcutánea)
1 PA; QL
C1Ibandronate Sodium
Ibandronate Sodium (tableta oral)
1 QLC1Natpara
Natpara (cartucho para inyección subcutánea)
1 PA; LA
C1Paricalcitol
Paricalcitol (cápsula oral)
1 B/D, PA
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Mesalamine ER (0.375mg cápsula oral de liberación 1 QLprolongada 24 horas) (Apriso genérico)
Mesalamine (1.2g tableta oral de
1 QLliberación retardada) (Lialda genérico)
Mesalamine (enema 1 QL
rectal)
Mesalamine 1
(supositorio rectal)
Pentasa (cápsula oral de liberación 1 QLprolongada)
Glucocorticoides
Budesonide ER (tableta oral de
1 STliberación prolongada 24 horas)
Budesonide (cápsula oral con partículas de 1liberación retardada)
Hydrocortisone (enema 1
rectal)
Procto-Med HC (crema1
rectal)
Procto-Pak (crema 1
rectal)
Proctosol HC (crema 1
rectal)
Proctozone-HC (crema 1
rectal)
Sulfonamidas
Letra remarcada = Medicamento de marca
78
90
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Prolia
C1Rayaldee
C1Risedronate Sodium
C1Tymlos
C1Xgeva
A1
B1
C1Alcohol Prep Pads
C1Gauze
C1Insulin Syringes, Needles
A1
B1
C1Atropine Sulfate
C1Bacitracin-Polymyxin B
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Neomycin-Polymyxin-Bacitracin-Hydrocortisone
Neomycin-Polymyxin-Bacitracin-Hydrocortisone (ungüento oftálmico)
1
C1Blephamide
Blephamide (suspensión oftálmica)
1
C1Blephamide S.O.P.
Blephamide S.O.P. (ungüento oftálmico)
1C1Cystaran
Cystaran (solución oftálmica)
1 LAC1Lacrisert
Lacrisert (inserto oftálmico)
1C1Lastacaft
Lastacaft (solución oftálmica)
1C1Neomycin-Bacitracin-Polymyxin
Neomycin-Bacitracin-Polymyxin (5-400-10000 ungüento oftálmico)
1
C1Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone
Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone (ungüento oftálmico)
1
C1Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone
Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone (3.5-10000-0.1 suspensión oftálmica)
1
C1Neomycin-Polymyxin-Gramicidin
Neomycin-Polymyxin-Gramicidin (solución oftálmica)
1
C1Neomycin-Polymyxin-HC
Neomycin-Polymyxin-HC (suspensión oftálmica)
1
C1Polymyxin B-Trimethoprim
Polymyxin B-Trimethoprim (solución oftálmica)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Prolia (jeringa precargada con solución para 1 QLinyección subcutánea)
Rayaldee (cápsula oral de liberación 1 QLprolongada)
Risedronate Sodium (tableta oral de 1 QLliberación inmediata)
Tymlos (pluma precargada con solución para 1 PA; QLinyección subcutánea)
Xgeva (solución para inyección 1 PAsubcutánea)
Agentes terapéuticos varios
Agentes terapéuticos varios
Alcohol Prep Pads 1
Gauze (paño no 1
medicado de 2X2)
Insulin Syringes, 1
Needles
Agentes oftálmicos
Agentes oftálmicos, otros
Atropine Sulfate 1
(solución oftálmica)
Bacitracin-Polymyxin B 1
(ungüento oftálmico)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
79
91
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Pred-G
C1Pred-G S.O.P.
C1Proparacaine HCl
C1Restasis Single-Use Vials
C1Rhopressa
C1Sulfacetamide-Prednisolone
C1TobraDex
C1TobraDex ST
C1Tobramycin-Dexamethasone
C1Xiidra
B1
oC1Alocril
C1Alomide
C1Azelastine HCl
C1Bepreve
C1Cromolyn Sodium
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Epinastine HCl
Epinastine HCl (solución oftálmica)
1C1Olopatadine HCl
Olopatadine HCl (solución oftálmica)
1C1Pazeo
Pazeo (solución oftálmica)
1B1
Agentes antiglaucoma oftálmicosC1Alphagan P
Alphagan P (0.1% solución oftálmica)
1C1Apraclonidine HCl
Apraclonidine HCl (solución oftálmica)
1C1Azopt
Azopt (suspensión oftálmica)
1C1Betaxolol HCl
Betaxolol HCl (solución oftálmica)
1C1Betimol
Betimol (solución oftálmica)
1C1Brimonidine Tartrate
Brimonidine Tartrate (0.15% solución oftálmica)
1
C1Brimonidine Tartrate
Brimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica)
1
C1Carteolol HCl
Carteolol HCl (solución oftálmica)
1C1Combigan
Combigan (solución oftálmica)
1C1Cosopt PF
Cosopt PF (solución oftálmica)
1C1Dorzolamide HCl
Dorzolamide HCl (solución oftálmica)
1C1Dorzolamide HCl-Timolol Maleate
Dorzolamide HCl-Timolol Maleate (solución oftálmica)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Pred-G (suspensión 1
oftálmica)
Pred-G S.O.P. 1
(ungüento oftálmico)
Proparacaine HCl 1
(solución oftálmica)
Restasis Single-Use Vials (emulsión 1 QLoftálmica)
Rhopressa (solución 1 ST
oftálmica)
Sulfacetamide-Prednisolone (solución 1oftálmica)
TobraDex (ungüento 1
oftálmico)
TobraDex ST (suspensión 1oftálmica)
Tobramycin-Dexamethasone 1(suspensión oftálmica)
Xiidra (solución 1 QL
oftálmica)
Agentes antialérgicos ftálmicos
Alocril (solución 1
oftálmica)
Alomide (solución 1
oftálmica)
Azelastine HCl 1
(solución oftálmica)
Bepreve (solución 1
oftálmica)
Cromolyn Sodium 1
(solución oftálmica)
Letra remarcada = Medicamento de marca
80
92
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Dorzolamide HCl-Timolol Maleate Preservative Free
C1Levobunolol HCl
C1Phospholine Iodide
C1Pilocarpine HCl
C1Rocklatan
C1Simbrinza
C1Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming
C1Timolol Maleate
B1
C1Dexamethasone Sodium Phosphate
C1Diclofenac Sodium
C1Durezol
C1Flarex
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Fluorometholone
Fluorometholone (suspensión oftálmica)
1C1Flurbiprofen Sodium
Flurbiprofen Sodium (solución oftálmica)
1C1FML Forte
Fml Forte (suspensión oftálmica)
1C1FML
Fml (ungüento oftálmico)
1C1Ilevro
Ilevro (suspensión oftálmica)
1C1Ketorolac Tromethamine
Ketorolac Tromethamine (solución oftálmica)
1
C1Lotemax
Lotemax (gel oftálmico)
1C1Lotemax
Lotemax (ungüento oftálmico)
1C1Lotemax
Lotemax (suspensión oftálmica)
1C1Lotemax SM
Lotemax SM (gel oftálmico)
1C1Loteprednol Etabonate
Loteprednol Etabonate (suspensión oftálmica)
1C1Pred Mild
Pred Mild (suspensión oftálmica)
1C1Prednisolone Acetate
Prednisolone Acetate (suspensión oftálmica)
1C1Prednisolone Sodium Phosphate
Prednisolone Sodium Phosphate (1% solución oftálmica)
1
C1Prolensa
Prolensa (solución oftálmica)
1B1
Análogos de la prostaglandina y prostamida oftálmica
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Dorzolamide HCl-Timolol Maleate
1Preservative Free (solución oftálmica)
Levobunolol HCl 1
(solución oftálmica)
Phospholine Iodide (solución oftálmica 1reconstituida)
Pilocarpine HCl 1
(solución oftálmica)
Rocklatan (solución 1 ST
oftálmica)
Simbrinza (suspensión 1oftálmica)
Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución 1oftálmica) (Timoptic-XEgenérico)
Timolol Maleate (0.25%solución oftálmica, 0.5% solución 1oftálmica) (Timoptic genérico)
Antiinflamatorios oftálmicos
Dexamethasone Sodium Phosphate 1(solución oftálmica)
Diclofenac Sodium 1
(solución oftálmica)
Durezol (emulsión 1
oftálmica)
Flarex (suspensión 1
oftálmica)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
81
93
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Latanoprost
C1Lumigan
C1Travoprost
C1Vyzulta
C1Zioptan
A1
B1
C1Acetic Acid
C1Cipro HC
C1Ciprodex
C1Flac
C1Fluocinolone Acetonide
C1Hydrocortisone-Acetic Acid
C1Neomycin-Polymyxin-HC
C1Neomycin-Polymyxin-HC
A1
B1
C1Azelastine HCl
C1Cetirizine HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Cyproheptadine HCl
Cyproheptadine HCl (jarabe oral)
1C1Cyproheptadine HCl
Cyproheptadine HCl (tableta oral)
1C1Levocetirizine Dihydrochloride
Levocetirizine Dihydrochloride (tableta oral)
1 QL
C1Phenadoz
Phenadoz (12.5mg supositorio rectal)
1C1Promethazine HCl
Promethazine HCl (jarabe oral)
1C1Promethazine HCl
Promethazine HCl (tableta oral)
1C1Promethazine HCl
Promethazine HCl (supositorio rectal)
1C1Promethegan
Promethegan (25mg supositorio rectal)
1B1
Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalablesC1Arnuity Ellipta
Arnuity Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
1 QL
C1Budesonide
Budesonide (suspensión para inhalación)
1 B/D, PA
C1Flovent Diskus
Flovent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
1 QL
C1Flovent HFA
Flovent HFA (aerosol para inhalación)
1 QLC1Flunisolide
Flunisolide (solución nasal)
1C1Fluticasone Propionate
Fluticasone Propionate (suspensión nasal)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Latanoprost (solución 1
oftálmica)
Lumigan (solución 1
oftálmica)
Travoprost (BAK Free) 1
(solución oftálmica)
Vyzulta (solución 1
oftálmica)
Zioptan (solución 1
oftálmica)
Agentes óticos
Agentes óticos
Acetic Acid (solución 1
ótica)
Cipro HC (suspensión1
ótica)
Ciprodex (suspensión1
ótica)
Flac (aceite ótico) 1
Fluocinolone Acetonide (aceite 1ótico)
Hydrocortisone-Acetic 1
Acid (solución ótica)
Neomycin-Polymyxin-1
HC (1% solución ótica)
Neomycin-Polymyxin-1
HC (suspensión ótica)
Agentes pulmonares/del tracto respiratorio
Antihistamínicos
Azelastine HCl (0.1% solución nasal, 0.15% 1solución nasal)
Cetirizine HCl (1mg/ml 1
solución oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
82
94
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Mometasone Furoate
B1
C1Montelukast Sodium
C1Montelukast Sodium
C1Montelukast Sodium
C1Zafirlukast
)C1Zileuton ER
C1Zyflo
B1
C1Atrovent HFA
C1Incruse Ellipta
C1Ipratropium Bromide
C1Ipratropium Bromide
C1Lonhala Magnair Refill Kit
l
C1Spiriva HandiHaler
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Spiriva Respimat
Spiriva Respimat (solución en aerosol para inhalación)
1 QL
B1
Broncodilatadores, simpaticomiméticosC1Albuterol Sulfate
Albuterol Sulfate (solución para nebulizador para inhalación)
1 B/D, PA
C1Albuterol Sulfate
Albuterol Sulfate (jarabe oral)
1C1Albuterol Sulfate
Albuterol Sulfate (tableta oral de liberación inmediata)
1
C1Epinephrine
Epinephrine (autoinyectable con solución para inyección)
1 QL
C1EpiPen 2-Pak
EpiPen 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)
1 QL
C1EpiPen Jr 2-Pak
EpiPen Jr 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)
1 QL
C1Levalbuterol HCl
Levalbuterol HCl (solución para nebulizador para inhalación)
1 B/D, PA
C1Metaproterenol Sulfate
Metaproterenol Sulfate (jarabe oral)
1C1Perforomist
Perforomist (solución para nebulizador para inhalación)
1 B/D, PA; QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Mometasone Furoate 1
(suspensión nasal)
Antileucotrienos
Montelukast Sodium 1 QL
(paquete oral)
Montelukast Sodium 1 QL
(tableta oral)
Montelukast Sodium (tableta oral 1 QLmasticable)
Zafirlukast (tableta oral 1 QL
Zileuton ER (tableta oral de liberación 1 STprolongada 12 horas)
Zyflo (tableta oral de 1 ST
liberación inmediata)
Broncodilatadores, anticolinérgicos
Atrovent HFA (solución en aerosol 1para inhalación)
Incruse Ellipta (polvo en aerosol para
1 QLinhalación activado por la respiración)
Ipratropium Bromide (solución para 1 B/D, PAinhalación)
Ipratropium Bromide 1
(solución nasal)
Lonhala Magnair Refil Kit (solución para 1 QLinhalación)
Spiriva HandiHaler (cápsula para 1 QLinhalación)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
83
95
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1ProAir HFA
C1ProAir RespiClick
C1Serevent Diskus
B1
sC1Bethkis
a
C1Cayston
C1Orkambi
C1Orkambi
C1TOBI Podhaler
C1Tobramycin
B1
C1Cromolyn Sodium
B1
d
C1Daliresp
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Theophylline ER
Theophylline ER (300mg tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
1
C1Theophylline ER
Theophylline ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1
C1Theophylline
Theophylline (solución oral)
1B1
Antihipertensivos pulmonaresC1Adempas
Adempas (tableta oral)
1 PA; LAC1Alyq
Alyq (tableta oral) 1 PA; QLC1Ambrisentan
Ambrisentan (tableta oral)
1 PA; LA; QLC1Bosentan
Bosentan (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Opsumit
Opsumit (tableta oral) 1 PA; LAC1Orenitram
Orenitram (0.125mg tableta oral de liberación prolongada)
1 PA; LA
C1Orenitram
Orenitram (0.25mg tableta oral de liberación prolongada, 1mg tableta oral de liberación prolongada, 2.5mg tableta oral de liberación prolongada, 5mg tableta oral de liberación prolongada)
1 PA; LA
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
ProAir HFA (solución en aerosol para 1inhalación)
ProAir RespiClick (polvo en aerosol para
1inhalación activado por la respiración)
Serevent Diskus (polvo en aerosol para
1 QLinhalación activado por la respiración)
Agentes para la fibrosi quística
Bethkis (solución par nebulizador para 1 B/D, PA; QLinhalación)
Cayston (solución reconstituida para 1 PA; LAinhalación)
Orkambi (paquete 1 PA; LA; QL
oral)
Orkambi (tableta oral) 1 PA; LA; QL
TOBI Podhaler (cápsula para 1 PA; QLinhalación)
Tobramycin (solución para nebulizador para 1 B/D, PA; QLinhalación)
Estabilizadores de mastocitos
Cromolyn Sodium (solución para
1 B/D, PAnebulizador para inhalación)
Inhibidores de la fosfo iesterasa, enfermedades de las vías respiratorias
Daliresp (tableta oral) 1 PA; QL
Letra remarcada = Medicamento de marca
84
96
breviaturas que aparecen en esta tabla en las
tRACK
s
C1Sildenafil Citrate
g
C1Tadalafil
C1Tracleer
C1Ventavis
B1
sC1Esbriet
C1Esbriet
C1Ofev
B1
C1Acetylcysteine
C1Advair Diskus
C1Advair HFA
C1Anoro Ellipta
C1Bevespi Aerosphere
C1Breo Ellipta
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
C1Combivent Respimat
Combivent Respimat (solución en aerosol para inhalación)
1 QL
C1Dulera
Dulera (100-5MCG/ACT aerosol para inhalación, 200-5MCG/ACT aerosol para inhalación)
1 QL
C1Dymista
Dymista (suspensión nasal)
1C1Fasenra Pen
Fasenra Pen (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
1 PA; LA
C1Fasenra
Fasenra (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
1 PA; LA
C1Fluticasone-Salmeterol
Fluticasone-Salmeterol (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
1 QL
C1Ipratropium-Albuterol
Ipratropium-Albuterol (solución para inhalación)
1 B/D, PA
C1Kalydeco
Kalydeco (paquete oral)
1 PA; LA; QLC1Kalydeco
Kalydeco (tableta oral)
1 PA; LA; QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Sildenafil Citrate (20mtableta oral) (Revatio 1 PA; QLgenérico)
Tadalafil (hipertensión arterial pulmonar, PAH) 1 PA; QL(20mg tableta oral)
Tracleer (tableta oral 1 PA; LA; QL
soluble)
Ventavis (solución 1 PA; LA; QL
para inhalación)
Agentes para la fibrosi pulmonar
Esbriet (cápsula oral) 1 PA; LA; QL
Esbriet (tableta oral) 1 PA; LA; QL
Ofev (cápsula oral) 1 PA; LA; QL
Agentes del tracto respiratorio, otros
Acetylcysteine (solución para 1 B/D, PAinhalación)
Advair Diskus (polvo en aerosol para
1 QLinhalación activado por la respiración)
Advair HFA (aerosol 1 QL
para inhalación)
Anoro Ellipta (polvo en aerosol para
1 QLinhalación activado por la respiración)
Bevespi Aerosphere (aerosol para 1 QLinhalación)
Breo Ellipta (polvo en aerosol para
1 QLinhalación activado por la respiración)
Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.
85
97
Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
s
C1Nucala
C1Nucala
C1Nucala
C1Pulmozyme
C1Stiolto Respimat
C1Symbicort
C1Trelegy Ellipta
C1Wixela Inhub
A1
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restricciones o límites de uso
B1
Relajantes de músculos esqueléticosC1Baclofen
Baclofen (tableta oral) 1C1Chlorzoxazone
Chlorzoxazone (500mg tableta oral)
1C1Cyclobenzaprine HCl
Cyclobenzaprine HCl (10mg tableta oral, 5mg tableta oral)
1
C1Cyclobenzaprine HCl
Cyclobenzaprine HCl (7.5mg tableta oral)
1C1Dantrolene Sodium
Dantrolene Sodium (cápsula oral)
1C1Tizanidine HCl
Tizanidine HCl (tableta oral)
1A1
Agentes para trastornos del sueñoB1
Moduladores receptores de GABAC1Temazepam
Temazepam (15mg cápsula oral, 30mg cápsula oral)
1 QL
C1Zaleplon
Zaleplon (cápsula oral) 1 QLC1Zolpidem Tartrate
Zolpidem Tartrate (tableta oral de liberación inmediata)
1 QL
B1
Trastornos del sueño, otrosC1Belsomra
Belsomra (tableta oral)
1 QLC1Hetlioz
Hetlioz (cápsula oral) 1 PA; LA; QLC1Modafinil
Modafinil (tableta oral) 1 PA; QLC1Ramelteon
Ramelteon (tableta oral)
1 QLC1Xyrem
Xyrem (solución oral) 1 PA; LA; QL
Nombre del medicamento
Nivel
Acciones necesarias, restriccione o límites de uso
Nucala (autoinyectable con solución para 1 PA; LA; QLinyección subcutánea)
Nucala (jeringa precargada con solución para 1 PA; LA; QLinyección subcutánea)
Nucala (solución reconstituida para
1 PA; LA; QLinyección subcutánea)
Pulmozyme (solución 1 B/D, PA; QL
para inhalación)
Stiolto Respimat (solución en aerosol 1 QLpara inhalación)
Symbicort (aerosol 1 QL
para inhalación)
Trelegy Ellipta (polvo en aerosol para
1 QLinhalación activado por la respiración)
Wixela Inhub (polvo en aerosol para inhalaciónactivado por la 1 QLrespiración) (Advair genérico)
Relajantes de músculos esqueléticos
tRACK
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
98
C2. Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)
Esta lista muestra los medicamentos que tienen un límite de cantidad. Algunos medicamentos vienen en varias concentraciones, y cada una podría tener un límite de cantidad diferente. Si los límites de cantidad de un medicamento varían según la concentración, las diferentes concentraciones aparecen en renglones separados. Estos límites pueden aplicarse para proteger su seguridad.
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de estos medicamentos o solamente cubrirá estos medicamentos durante una cierta cantidad de días. Para obtener más información sobre los límites de cantidad, hable con su médico o farmacéutico. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
n las tablas a continuación.
Límite de cantidad
Máximo de 32ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 150ml por día
Máximo de 13 tabletas por día
Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días
Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 díasMáximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días
Máximo de 1ml (1 pluma) cada 30 días
Máximo de 2ml cada 30 días
Máximo de 16 tabletas por día
Máximo de 8 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Los medicamentos está
Nombre del medica
Abacavir Sulfate (soluci
n en ord
mento
ón oral)
en alfabético e
Abacavir Sulfate (tableta oral)
Abacavir Sulfate-Lamivudine (tableta oral)
Abacavir-Lamivudine-Zidovudine (tableta oral)
Abiraterone Acetate (tableta oral)
Acarbose (100mg tableta oral)
Acarbose (25mg tableta oral)
Acarbose (50mg tableta oral)
Acetaminophen-Codeine (120-12mg/5ml solución oral)Acetaminophen-Codeine (300-15mg tableta oral, 300-30mg tableta oral, 300-60mg tableta oral)
Acyclovir (ungüento para uso externo)
Advair Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
Advair HFA (aerosol para inhalación)
Aimovig (140mg/ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea)Aimovig (70mg/ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
Albendazole (tableta oral)
Alecensa (cápsula oral)
Alendronate Sodium (10mg tableta oral, 40mgtableta oral, 5mg tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
99
Límite de cantidad
Máximo de 8 tabletas cada 28 días
Máximo de 4 tabletas cada 28 días
l ) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
a Máximo de 2 cápsulas por día
bg
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 parche por día
Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
)Máximo de 3ml por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Nombre del medica
Alendronate Sodium (3
mento
5mg tableta oral)
Alendronate Sodium (70mg tableta oral)
Aliskiren Fumarate (tab eta oral
Alprazolam (0.25mg tableta oral de liberación inmediata, 0.5mg tableta oral de liberación inmediata, 1mg tableta oral de liberación inmediata)Alprazolam (2mg tableta oral de liberación inmediata)Alunbrig (180mg tableta oral, 90mg tableta oral)
Alunbrig (30mg tableta oral)
Alunbrig (tableta oral, paquete de tratamiento)
Alyq (tableta oral)
Ambrisentan (tableta oral)
Amitiza (cápsula oral)
Amlodipine-Atorvastatin (tableta oral)
Amlodipine-Benazepril (cápsula oral)
Amlodipine-Olmesartan (tableta oral)
Amlodipine-Valsartan (tableta oral)
Amlodipine-Valsartan-HCTZ (tableta oral)
Amphetamine-Dextroamphetamine ER (cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Amphetamine-Dextroamphetamine (10mg tableta oral, 12.5mg ta leta oral, 15mg tableta oral, 30mg tableta oral, 5mg tableta oral, 7.5mtableta oral)Amphetamine-Dextroamphetamine (20mg tableta oral)Ampyra (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
Androderm (parche transdérmico 24 horas)
Anoro Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Apokyn (cartucho con solución para inyección subcutáneaApriso (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 4 frascos (380ml) cada 30 días
Máximo de 25ml por día
g Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
1 )Máximo de 2 cápsulas por día
g Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 cápsula por día
a Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 kit cada 28 días
Máximo de 1 kit cada 28 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
100
Nombre del medica
Aptiom (200mg tablet
mento
a oral, 400mg tableta oral)Aptiom (600mg tableta oral, 800mg tableta oral)
Aptivus (cápsula oral)
Aptivus (solución oral)
Aripiprazole (1mg/ml solución oral)
Aripiprazole (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 20mg tableta oral, 2mg tableta oral, 30mtableta oral, 5mg tableta oral)Aripiprazole ODT (10mg tableta oral dispersable)Aripiprazole ODT (15mg tableta oral dispersable)Arnuity Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Aspirin-Dipyridamole ER (cápsula oral de liberación prolongada 2 horasAtazanavir Sulfate (150mg cápsula oral, 300mcápsula oral)
Atazanavir Sulfate (200mg cápsula oral)
Atomoxetine HCl (100mg cápsula oral, 60mg cápsula oral, 80mg cápsula oral)Atomoxetine HCl (10mg cápsula oral, 18mg cápsula oral, 25mg cápsula oral, 40mg cápsuloral)
Atorvastatin Calcium (tableta oral)
Atripla (tableta oral)
Aubagio (tableta oral)
Austedo (tableta oral)
Avonex Pen (kit autoinyectable para inyección intramuscular)Avonex Prefilled (kit de jeringa precargada para inyección intramuscular)
Ayvakit (tableta oral)
Balversa (3mg tableta oral)
Balversa (4mg tableta oral)
Balversa (5mg tableta oral)
Belsomra (tableta oral
Benazepril HCl (tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
101
Límite de cantidad
Máximo de 1 tableta por día
y Máximo de 1 kit (15 ampolletas) cada 30 días
Máximo de 8ml (2 ampollas) por día
Máximo de 1 inhalador (10.7 gramos) cada 30 días
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas cada 28 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
n Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 20ml por día
a Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 películas por día
Máximo de 3 películas por día
Máximo de 3 tabletas por día
) Máximo de 4 parches cada 28 días
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 6 cápsulas por día
Máximo de 2 frascos (5ml) cada 30 días
)Máximo de 4 plumas (3.4ml) cada 28 días
n Máximo de 4 plumas cada 28 días
Máximo de 1 pluma (2.4ml) cada 30 días
Nombre del medica
Benazepril-Hydrochloro
mento
thiazide (tableta oral)
Betaseron (kit para in ección subcutánea)
Bethkis (solución para nebulizador para inhalación)Bevespi Aerosphere (aerosol para inhalación)
BiDil (tableta oral)
Biktarvy (tableta oral)
Binosto (tableta oral efervescente)
Bisoprolol-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
Bosentan (tableta oral)
Bosulif (100mg tableta oral)
Bosulif (400mg tableta oral, 500mg tableta oral)Breo Ellipta (polvo en aerosol para inhalacióactivado por la respiración)
Brilinta (tableta oral)
BRIVIACT (10mg/ml solución oral)
BRIVIACT (100mg tableta oral, 10mg tabletoral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral, 75mg tableta oral)
Brukinsa (cápsula oral)
Buprenorphine HCl (tableta sublingual)
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (12-3mg película sublingual, 4-1mg película sublingual)Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (2-0.5mg película sublingual, 8-2mg película sublingual)Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (tableta sublingual)
Buprenorphine (parche transdérmico semanal
Butalbital-Acetaminophen-Caffeine (tableta oral)
Butalbital-Aspirin-Caffeine (cápsula oral)
Butorphanol Tartrate (solución nasal)
Bydureon BCise (autoinyectable para inyección subcutáneaBydureon (pluma precargada para inyecciósubcutánea)Byetta 10mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 pluma (1.2ml) cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 kit por día
a Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
u Máximo de 1 frasco cada 28 días
Máximo de 2 cápsulas por día
g Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 9 tabletas por día
a Máximo de 3 tabletas por día
a Máximo de 2 tabletas por día
) Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 16ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 10 tabletas por día
al Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 10 tabletas por día
102
Nombre del medica
Byetta 5mcg Pen (plu
mento
ma precargada con solución para inyección subcutánea)Bystolic (10mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 5mg tableta oral)
Bystolic (20mg tableta oral)
Cablivi (kit para inyección)
Cabometyx (20mg tableta oral, 60mg tabletoral)
Cabometyx (40mg tableta oral)
Calcitonin Salmon (sol ción nasal)
Calquence (cápsula oral)
Candesartan Cilexetil (16mg tableta oral, 32mtableta oral, 4mg tableta oral)
Candesartan Cilexetil (8mg tableta oral)
Candesartan Cilexetil-HCTZ (tableta oral)
Captopril (100mg tableta oral)
Captopril (12.5mg tableta oral, 25mg tableta oral)
Captopril (50mg tableta oral)
Captopril-Hydrochlorothiazide (25-15mg tabletoral, 50-15mg tableta oral)Captopril-Hydrochlorothiazide (25-25mg tabletoral, 50-25mg tableta oral)
Celecoxib (cápsula oral
Cimduo (tableta oral)
Cinacalcet HCl (30mg tableta oral, 60mg tableta oral)
Cinacalcet HCl (90mg tableta oral)
Clobazam (2.5mg/ml suspensión oral)
Clobazam (10mg tableta oral, 20mg tableta oral)Clonazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral)
Clonazepam (2mg tableta oral)
Clonazepam ODT (0.125mg tableta oral dispersable, 0.25mg tableta oral dispersable, 0.5mg tableta oral dispersable, 1mg tableta ordispersable)Clonazepam ODT (2mg tableta oral dispersable)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
103
Límite de cantidad
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 24 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 9 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
) Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
e Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 20 días
Máximo de 1 tableta por día
) Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 15ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
) Máximo de 9 cápsulas por día
) Máximo de 6 cápsulas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Nombre del medica
Clopidogrel Bisulfate (7
mento
5mg tableta oral)
Clorazepate Dipotassium (15mg tableta oral)
Clorazepate Dipotassium (3.75mg tableta oral)
Clorazepate Dipotassium (7.5mg tableta oral)
Clozapine ODT (100mg tableta oral dispersable)Clozapine ODT (12.5mg tableta oral dispersable)Clozapine ODT (150mg tableta oral dispersable)Clozapine ODT (200mg tableta oral dispersable)
Clozapine ODT (25mg tableta oral dispersable
Codeine Sulfate (30mg tableta oral, 60mg tableta oral)Colchicine (0.6mg cápsula oral) (equivalenta la marca Mitigare)Colchicine (0.6MG tableta oral) (Colcrys genérico)
Colcrys (tableta oral)
Combivent Respimat (solución en aerosol para inhalación)
Complera (tableta oral)
Copiktra (cápsula oral
Corlanor (solución oral)
Corlanor (tableta oral)
Cotellic (tableta oral)
Crixivan (200mg cápsula oral
Crixivan (400mg cápsula oral
Cycloset (tableta oral)
Dalfampridine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
Daliresp (tableta oral)
Daurismo (100mg tableta oral)
Daurismo (25mg tableta oral)
Delstrigo (tableta oral)
Denavir (crema para uso externo)
Descovy (tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
q Máximo de 4 tabletas por día
) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 tabletas por día
a Máximo de 6 cápsulas por día
a Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 8ml por día
, Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 parches por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 90 gramos cada 30 días
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
104
Nombre del medica
Desvenlafaxine Succin
mento
ate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Pristigenérico)Desvenlafaxine Succinate ER (25mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas(Pristiq genérico)Dexilant (cápsula oral de liberación retardada)
Dexmethylphenidate HCl (tableta oral)
Dextroamphetamine Sulfate ER (10mg cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Dextroamphetamine Sulfate ER (15mg cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Dextroamphetamine Sulfate ER (5mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
Dextroamphetamine Sulfate (tableta oral)
Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado oral)
Diazepam (10mg tableta oral, 2mg tableta oral5mg tableta oral)
Diclofenac Epolamine (parche transdérmico)
Didanosine (200mg cápsula oral de liberación retardada)Didanosine (250mg cápsula oral de liberación retardada, 400mg cápsula oral de liberación retardada)
Donepezil HCl (10mg tableta oral)
Donepezil HCl (23mg tableta oral, 5mg tabletaoral)Donepezil HCl ODT (10mg tableta oral dispersable)Donepezil HCl ODT (5mg tableta oral dispersable)
Dovato (tableta oral)
Doxepin HCl (crema para uso externo)
Doxercalciferol (0.5mcg cápsula oral)
Doxercalciferol (1mcg cápsula oral, 2.5mcg cápsula oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
105
Límite de cantidad
s
s
s
Máximo de 2 cápsulas por día
s Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 1 inhalador (13 gramos) cada 30 días
e Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 90 gramos cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 paquete (74 tabletas) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 ml (3 jeringas o plumas) cada 30 días
)Máximo de 2 ml (2 jeringas o plumas) cada 30 días
n Máximo de 2 ml (2 jeringas o plumas) cada 30 días
Máximo de 1 parche por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 5 frascos (850ml) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Nombre del medica
Drizalma Sprinkle (20
mento
MG cápsula oral con microgránulos disper ables de liberación retardada), 30MG cápsula oral con microgránulos disper ables de liberación retardada), 60MG cápsula oral con microgránulos disper ables de liberación retardada))Drizalma Sprinkle (40MG cápsula oral con microgránulos disper ables de liberación retardada))Dulera (100-5MCG/ACT aerosol para inhalación, 200-5MCG/ACT aerosol para inhalación)Duloxetine HCl (20mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 30mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 60mg cápsula oral con partículas dliberación retardada)
Dutasteride (cápsula oral)
Econazole Nitrate (crema para uso externo)
Edarbi (tableta oral)
Edarbyclor (tableta oral)
Edurant (tableta oral)
Efavirenz (cápsula oral)
Efavirenz (tableta oral)
Eliquis Starter Pack (tableta oral)
Eliquis (tableta oral)
Emgality (300mg dosis) (100mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Emgality (autoinyectable con solución para inyección subcutáneaEmgality (120mg/ml jeringa precargada cosolución para inyección subcutánea)
Emsam (parche transdérmico 24 horas)
Emtriva (cápsula oral)
Emtriva (solución oral)
Enalapril Maleate (tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
a Máximo de 2 tabletas por día
a Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 12 tabletas por día
a Máximo de 2 jeringas (2ml) por día
Máximo de 2 jeringas (1.6ml) por día
a Máximo de 2 jeringas (0.6ml) por día
a Máximo de 2 jeringas (0.8ml) por día
a Máximo de 2 jeringas (1.2ml) por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días
Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días
n Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
) Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 9 cápsulas por día
Máximo de 9 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 4 parches cada 28 días
106
Nombre del medica
Enalapril-Hydrochloroth
mento
iazide (10-25mg tabletoral)Enalapril-Hydrochlorothiazide (5-12.5mg tabletoral)Endocet (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)Enoxaparin Sodium (100mg/ml solución para inyección subcutánea, 150mg/ml solución parinyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (120mg/0.8ml solución para inyección subcutánea, 80mg/0.8ml solución para inyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (30mg/0.3ml solución parinyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (40mg/0.4ml solución parinyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (60mg/0.6ml solución parinyección subcutánea)
Entresto (tableta oral)
Epclusa (tableta oral)
Epinephrine (autoinyectable con solución parainyección)EpiPen 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)EpiPen Jr 2-Pak (autoinyectable con soluciópara inyección)
Eprosartan Mesylate (tableta oral)
Erivedge (cápsula oral)
Erleada (tableta oral)
Erlotinib HCl (100mg tableta oral, 150mg tableta oral)
Erlotinib HCl (25mg tableta oral
Esbriet (cápsula oral)
Esbriet (267mg tableta oral)
Esbriet (801mg tableta oral)
Esomeprazole Magnesium (20mg cápsula oralde liberación retardada) (Nexium genérico)Esomeprazole Magnesium (40mg cápsula oralde liberación retardada) (Nexium genérico)
Estradiol (parche transdérmico semanal)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
107
Límite de cantidad
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
a Máximo de 2 tabletas por día
l) Máximo de 3 tabletas por día
l,
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 pastillas para chupar por día
s, Máximo de 15 parches cada 30 días
Máximo de 1 cápsula por día
) Máximo de 9ml por día
) Máximo de 2 parches por día
Máximo de 2 inhaladores (120 blísteres) cada 30 díasMáximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 díasMáximo de 2 inhaladores (24 gramos) cada 30 días
a Máximo de 1 inhalador (10.6 gramos) cada 30 días
o
l Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Nombre del medica
Estradiol (tableta vagin
mento
al)
Evotaz (tableta oral)
Ezetimibe (tableta oral)
Ezetimibe-Simvastatin (tableta oral)
Famciclovir (125mg tableta oral, 250mg tabletoral)
Famciclovir (500mg tableta ora
Fanapt (10mg tableta oral, 12mg tableta ora1mg tableta oral, 2mg tableta oral, 4mg tableta oral, 6mg tableta oral, 8mg tableta oral)Fentanyl Citrate (pastilla para chupar con aplicador)Fentanyl (100mcg/h parche transdérmico 72 horas, 12mcg/h parche transdérmico 72 hora25mcg/h parche transdérmico 72 horas, 50mcg/h parche transdérmico 72 horas, 75mcg/h parche transdérmico 72 horas)Fetzima (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
Firazyr (solución para inyección subcutánea
Flector (parche transdérmico
Flovent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Flovent HFA (110mcg/aplicación aerosol para inhalación)Flovent HFA (220mcg/aplicación aerosol para inhalación)Flovent HFA (44mcg/aplicación aerosol parinhalación)Fluticasone-Salmeterol (100-50mcg/dosis polven aerosol para inhalación activado por la respiración, 250-50mcg/dosis polvo en aerosopara inhalación activado por la respiración, 500-50mcg/dosis polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (Advair genérico)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
a
Máximo de 1 inhalador cada 30 días
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 cápsulas por día
) Máximo de 1 pluma (2.4ml) cada 28 días
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
)Máximo de 2 ampolletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 frascos (200ml) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 paquete (30 cápsulas) cada 30 días
Máximo de 1 jeringa (1ml) por día
Máximo de 12 jeringas (12ml) cada 28 días
Máximo de 1 jeringa (1ml) por día
Máximo de 12 jeringas (12ml) cada 28 días
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
bMáximo de 8 tabletas por día
108
Nombre del medica
Fluticasone-Salmeterol
mento
(113-14mcg/aplicaciónpolvo en aerosol para inhalación activado por lrespiración, 232-14mcg/aplicación polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración, 55-14mcg/aplicación polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (equivalente a la marca AirDuo)
Fluvastatin Sodium (20mg cápsula oral)
Fluvastatin Sodium (40mg cápsula oral)
Forteo (solución para inyección subcutánea
Fosamprenavir Calcium (tableta oral)
Fosinopril Sodium (tableta oral)
Fosinopril Sodium-HCTZ (tableta oral)
Fuzeon (solución reconstituida para inyección subcutáneaGalantamine Hydrobromide ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
Galantamine Hydrobromide (solución oral)
Galantamine Hydrobromide (tableta oral)
Genvoya (tableta oral)
Gilenya (0.5mg cápsula oral)
Glatiramer Acetate (20mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatiramer Acetate (40mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatopa (20mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatopa (40mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
Glimepiride (1mg tableta oral)
Glimepiride (2mg tableta oral)
Glimepiride (4mg tableta oral)
Glipizide ER (10mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Glipizide ER (2.5mg ta leta oral de liberación prolongada 24 horas)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
109
Límite de cantidad
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 180ml por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
2 Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 50ml por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
e Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta cada 28 días
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 9ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Nombre del medica
Glipizide ER (5mg table
mento
ta oral de liberación prolongada 24 horas)Glipizide (10mg tableta oral de liberación inmediata)Glipizide (5mg tableta oral de liberación inmediata)Glipizide-Metformin HCl (2.5-250mg tableta oral)Glipizide-Metformin HCl (2.5-500mg tableta oral, 5-500mg tableta oral)
Glyxambi (tableta oral)
Granisetron HCl (tableta oral)
Hetlioz (cápsula oral)
Hydrocodone-Acetaminophen (7.5-325mg/15ml solución oral)Hydrocodone-Acetaminophen (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)Hydrocodone-Ibuprofen (7.5-200mg tableta oral)Hydromorphone HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 4 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido oral)
Hydromorphone HCl (2mg tableta oral de liberación inmediata, 4mg tableta oral de liberación inmediata)Hydromorphone HCl (8mg tableta oral de liberación inmediata)Hysingla ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso dsustancias)
Ibandronate Sodium (tableta oral)
Ibrance (cápsula oral)
Icatibant Acetate (solución para inyección subcutánea)
Iclusig (15mg tableta oral)
Iclusig (45mg tableta oral)
IDHIFA (tableta oral)
Imatinib Mesylate (tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 4 cápsulas por día
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 óvulo vaginal por día
Máximo de 1 óvulo vaginal por día
Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 28 cápsulas (1 paquete) cada 28 días
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
a Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 paquetes por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
110
Nombre del medica
Imbruvica (140mg cá
mento
psula oral)
Imbruvica (70mg cápsula oral
Imbruvica (tableta oral)
Imvexxy Maintenance Pack (óvulo vaginal)
Imvexxy Starter Pack (óvulo vaginal)
Incruse Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
Ingrezza (cápsula oral
Ingrezza (cápsula oral, paquete de tratamiento)
Inlyta (tableta oral)
Inrebic (cápsula oral)
Intelence (100mg tableta oral, 200mg tabletoral)
Intelence (25mg tableta oral)
Invirase (tableta oral)
Invokamet (tableta oral de liberación inmediata)Invokamet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Invokana (tableta oral)
Irbesartan (150mg tableta oral, 300mg tableta oral)
Irbesartan (75mg tableta oral)
Irbesartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
Iressa (tableta oral)
Isentress HD (tableta oral)
Isentress (paquete oral)
Isentress (tableta oral)
Isentress (tableta oral masticable)
Itraconazole (cápsula oral)
Jakafi (tableta oral)
Janumet (tableta oral de liberación inmediata)Janumet XR (100-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
111
Límite de cantidad
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
b Máximo de 2 tabletas por día
b Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 paquetes por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 90 gramos cada 30 días
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 díasMáximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 díasMáximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 32ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 6 tabletas por día
Nombre del medica
Janumet XR (50-1000
mento
mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 50-500mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Januvia (tableta oral)
Jardiance (tableta oral)
Jentadueto (tableta oral de liberación inmediata)Jentadueto XR (2.5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Jentadueto XR (5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Juluca (tableta oral)
Kaletra (100-25mg ta leta oral)
Kaletra (200-50mg ta leta oral)
Kalydeco (paquete oral)
Kalydeco (tableta oral)
Ketoconazole (crema para uso externo)
Kisqali (200mg dosis) (tableta oral)
Kisqali (400mg dosis) (tableta oral)
Kisqali (600mg dosis) (tableta oral)
Kisqali Femara (400mg dosis) (paquete de tratamiento oral)Kisqali Femara (600mg dosis) (paquete de tratamiento oral)Kisqali Femara (200mg dosis) (paquete de tratamiento oral)
Korlym (tableta oral)
Lamivudine (10mg/ml solución oral)
Lamivudine (150mg tableta oral)
Lamivudine (300mg tableta oral)
Lamivudine-Zidovudine (tableta oral)
Lansoprazole (cápsula oral de liberación retardada)Latuda (120mg tableta oral, 20mg tableta oral, 40mg tableta oral, 60mg tableta oral)
Latuda (80mg tableta oral)
Levocetirizine Dihydrochloride (tableta oral)
Levorphanol Tartrate (tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 60ml por día
Máximo de 152 gramos cada 30 días
p Máximo de 3 parches por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
a Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 90 paquetes cada 30 días
Máximo de 2 ampolletas (2ml) por día
Máximo de 10 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 2 frascos (320ml) cada 30 días
Máximo de 5ml por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
) Máximo de 1 tableta por día
t Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
l Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
a Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
112
Nombre del medica
Lexiva (suspensión or
mento
al)
Lidocaine (5% ungüento para uso externo)
Lidocaine (5% parche ara uso externo)
Linezolid (tableta oral)
Linzess (cápsula oral)
Lisinopril (tableta oral)
Lisinopril-Hydrochlorothiazide (10-12.5mg tableta oral)Lisinopril-Hydrochlorothiazide (20-12.5mg tableta oral)Lisinopril-Hydrochlorothiazide (20-25mg tabletoral)
Livalo (tableta oral)
Lokelma (paquete oral)
Lonhala Magnair Refill Kit (solución para inhalación)
Lonsurf (15-6.14mg tableta oral)
Lonsurf (20-8.19mg tableta oral)
Lopinavir-Ritonavir (solución oral)
Lorazepam (2mg/ml concentrado oral)
Lorazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral)
Lorazepam (2mg tableta oral)
Lorbrena (100mg tableta oral
Lorbrena (25mg table a oral)
Lorcet HD (tableta oral)
Lorcet (tableta oral)
Lorcet Plus (tableta ora )
Losartan Potassium (100mg tableta oral)
Losartan Potassium (25mg tableta oral, 50mg tableta oral)Losartan Potassium-HCTZ (100-12.5mg tabletoral, 100-25mg tableta oral)Losartan Potassium-HCTZ (50-12.5mg tableta oral)Lovastatin (10mg tableta oral, 20mg tableta oral)
Lovastatin (40mg tableta oral)
Lynparza (tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
113
Límite de cantidad
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 10ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
2 Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 frasco (60ml) por día
Máximo de 3 tabletas por día
2 Máximo de 4 tabletas por día
2 Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2.5 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 60ml por día
Máximo de 120ml por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
) Máximo de 30ml por día
Máximo de 60ml por día
n Máximo de 3 tabletas por día
Nombre del medica
Mavyret (tableta oral)
mento
Mayzent (0.25mg tablet oral)
Mayzent (2mg tableta oral)
Memantine HCl ER (cápsula oral de liberaciónprolongada 24 horas)
Memantine HCl (2mg/ml solución oral)
Memantine HCl (10mg tableta oral)
Memantine HCl (5mg tableta oral)
Mesalamine ER (0.375MG cápsula oral de liberación prolongada 4 horas) (Apriso genérico)Mesalamine (1.2g tableta oral de liberación retardada) (Lialda genérico)
Mesalamine (enema rectal)
Metadate ER (tableta oral de liberación prolongada)Metformin HCl ER (500mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas) (Glucophage XR genérico)Metformin HCl ER (750mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas) (Glucophage XR genérico)Metformin HCl (1000mg tableta oral de liberación inmediata)Metformin HCl (500mg tableta oral de liberación inmediata)Metformin HCl (850mg tableta oral de liberación inmediata)
Methadone HCl (10mg/5ml solución oral)
Methadone HCl (5mg/5ml solución oral)
Methadone HCl (10mg tableta oral)
Methadone HCl (5mg tableta oral)
Methylphenidate HCl ER (10mg tableta oral deliberación prolongada)Methylphenidate HCl ER (20mg tableta oral deliberación prolongada)
Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral
Methylphenidate HCl (5mg/5ml solución oral)
Methylphenidate HCl (tableta oral de liberacióinmediata) (Ritalin genérico)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 paquete por día
Máximo de 1 tableta por día
a Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 10ml por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 100ml por día
Máximo de 50ml por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
l) Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 300mg (1 ampolleta) cada 28 días
Máximo de 6 tabletas por día
2 )Máximo de 2 tabletas por día
114
Nombre del medica
Miglitol (100mg tableta
mento
oral)
Miglitol (25mg tableta oral)
Miglitol (50mg tableta oral)
Modafinil (100mg tableta oral)
Modafinil (200mg tableta oral)
Moexipril HCl (tableta oral)
Montelukast Sodium (paquete oral)
Montelukast Sodium (tableta oral)
Montelukast Sodium (t bleta oral masticable)
Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral)
Morphine Sulfate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada, 15mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)Morphine Sulfate ER (200mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)Morphine Sulfate ER (30mg tableta oral de liberación prolongada, 60mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
Morphine Sulfate (10mg/5ml solución oral)
Morphine Sulfate (20mg/5ml solución oral)
Morphine Sulfate (15mg tableta oral de liberación inmediata)Morphine Sulfate (30mg tableta oral de liberación inmediata)
Multaq (tableta oral)
Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
Naratriptan HCl (tableta oral)
Nateglinide (120mg tableta ora
Nateglinide (60mg tableta oral)
Nebupent (solución reconstituida para inhalación)
Nerlynx (tableta oral)
Nevirapine ER (100mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
115
Límite de cantidad
2 )Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 40ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
oMáximo de 2 tabletas por día
e 2 )
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 cápsulas cada 28 días
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 6 cápsulas por día
Máximo de 12 paquetes por día
Máximo de 16ml por día
Máximo de 20ml por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
)Máximo de 3ml cada 28 días
Máximo de 3ml cada 28 días
)Máximo de 3 ampolletas cada 28 días
Máximo de 2 tabletas por día
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 cápsulas por día
g Máximo de 1 tableta por día
l Máximo de 1 tableta por día
Nombre del medica
Nevirapine ER (400mg
mento
tableta oral de liberación prolongada 4 horas
Nevirapine (suspensión oral)
Nevirapine (tableta oral de liberación inmediata)Nifedipine ER (tableta ral de liberación prolongada 24 horas)Nifedipine ER Osmotic Release (tableta oral dliberación prolongada 4 horas
Ninlaro (cápsula oral)
Northera (100mg cápsula oral)
Northera (200mg cápsula oral, 300mg cápsula oral)
Norvir (paquete oral)
Norvir (solución oral)
Noxafil (suspensión oral)
Noxafil (tableta oral de liberación retardada)
Nubeqa (tableta oral)
Nucala (autoinyectable con solución para inyección subcutáneaNucala (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Nucala (solución reconstituida para inyección subcutáneaNucynta ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
Nuplazid (cápsula oral
Nuplazid (10mg tableta oral)
Ocaliva (tableta oral)
Odefsey (tableta oral)
Odomzo (cápsula oral
Ofev (cápsula oral)
Olanzapine (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 20mg tableta oral, 5mtableta oral, 7.5mg tableta oral)Olanzapine ODT (10mg tableta oral dispersable, 15mg tableta oral dispersable, 20mg tableta oral dispersable, 5mg tableta oradispersable)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 56 paquetes cada 28 días
Máximo de 112 tabletas cada 28 días
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 26ml por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
2 )Máximo de 3 tabletas por día
2 )Máximo de 2 tabletas por día
2 )Máximo de 1 tableta por día
) Máximo de 6ml por día
Máximo de 130ml por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
a Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
116
Nombre del medica
Olmesartan Medoxomil
mento
(20mg tableta oral, 40mg tableta oral)
Olmesartan Medoxomil (5mg tableta oral)
Olmesartan Medoxomil-HCTZ (tableta oral)
Olmesartan-Amlodipine-HCTZ (tableta oral)
Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula oral) (Lovaza genérico)Omeprazole (10mg cápsula oral de liberación retardada)
Orkambi (paquete oral)
Orkambi (tableta oral)
Oseltamivir Phosphate (cápsula oral)
Oseltamivir Phosphate (suspensión oral reconstituida)
Osphena (tableta oral)
Oxandrolone (10mg tableta oral)
Oxandrolone (2.5mg tableta oral)
Oxybutynin Chloride ER (10mg tableta oral de liberación prolongada 4 horasOxybutynin Chloride ER (15mg tableta oral de liberación prolongada 4 horasOxybutynin Chloride ER (5mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas
Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado oral
Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral)
Oxycodone HCl (10mg tableta oral de liberación inmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)Oxycodone HCl (15mg tableta oral de liberación inmediata)Oxycodone HCl (20mg tableta oral de liberación inmediata, 30mg tableta oral de liberación inmediata)Oxycodone-Acetaminophen (10-325mg tabletoral, 2.5-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)
Oxycodone-Aspirin (tableta oral)
Oxycodone-Ibuprofen (tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
117
Límite de cantidad
Máximo de 1 pluma (1.5ml) cada 28 días
on Máximo de 2 plumas (3ml) cada 28 días
2
)
Máximo de 1 tableta por día
n Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
a Máximo de 300mg (1 ampolleta) cada 28 días
Máximo de 12 cápsulas por día
Máximo de 8 cápsulas por día
Máximo de 2 ampolletas (4ml) por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
g Máximo de 3 tabletas por día
gMáximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 6 tabletas por día
b)
Máximo de 2 plumas (2ml) cada 28 días
Nombre del medica
Ozempic (0.25 o 0.5
mento
mg/dosis) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)Ozempic (1mg/dosis) (pluma precargada csolución para inyección subcutánea)Paliperidone ER (1.5mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas, 3mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 9mg tableta oral de liberación prolongada 24 horasPaliperidone ER (6mg tableta oral de liberacióprolongada 24 horas)Pantoprazole Sodium (20mg tableta oral de liberación retardada)Pantoprazole Sodium (40mg tableta oral de liberación retardada)Pentamidine Isethionate (solución reconstituidpara inhalación)Pentasa (250mg cápsula oral de liberación prolongada)Pentasa (500mg cápsula oral de liberación prolongada)Perforomist (solución para nebulizador parainhalación)
Perindopril Erbumine (tableta oral)
Pifeltro (tableta oral)
Pioglitazone HCl (15m tableta oral)
Pioglitazone HCl (30m tableta oral, 45mg tableta oral)
Pioglitazone HCl-Glimepiride (tableta oral)
Pioglitazone HCl-Metformin HCl (tableta oral)
Piqray (200MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)Piqray (250MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)Piqray (300MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)
Pomalyst (cápsula oral)
Posaconazole (tableta oral de liberación retardada)Praluent (autoinyecta le con solución para inyección subcutánea
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
a Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 30ml por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 frascos (400ml) cada 30 días
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
a )
Máximo de 1 jeringa cada 180 días
Máximo de 6 paquetes por día
b a Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 5ml (2 ampollas) por día
e 2 a Máximo de 1 tableta por día
e 2 a
)
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
118
Nombre del medica
Prasugrel HCl (tableta
mento
oral)
Pravastatin Sodium (tableta oral)
Pregabalin (100mg cápsula oral, 150mg cápsula oral, 200mg cápsula oral, 25mg cápsula oral, 50mg cápsula oral, 75mg cápsuloral)Pregabalin (225mg cápsula oral, 300mg cápsula oral)
Pregabalin (solución oral)
Premarin (tableta oral)
Premphase (tableta oral)
Prempro (tableta oral)
Prezcobix (tableta oral)
Prezista (suspensión oral)
Prezista (150mg tableta oral)
Prezista (600mg tableta oral, 75mg tableta oral)
Prezista (800mg tableta oral)
Prolia (jeringa precargada con solución parinyección subcutánea
Promacta (paquete oral)
Promacta (12.5mg ta leta oral, 25mg tabletoral)Promacta (50mg tableta oral, 75mg tableta oral)
Pulmozyme (solución para inhalación)
Quetiapine Fumarate ER (150mg tableta oral dliberación prolongada 4 horas, 200mg tabletoral de liberación prolongada 24 horas)Quetiapine Fumarate ER (300mg tableta oral dliberación prolongada 4 horas, 400mg tabletoral de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta oral de liberación prolongada 24 horasQuetiapine Fumarate (100mg tableta oral de liberación inmediata, 200mg tableta oral de liberación inmediata, 50mg tableta oral de liberación inmediata)Quetiapine Fumarate (25mg tableta oral de liberación inmediata)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
119
Límite de cantidad
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 17.5ml por día
Máximo de 2 cápsulas por día
n Máximo de 12 plumas (6ml) cada 28 días
Máximo de 1 paquete (4.2ml) cada 28 días
)
Máximo de 12 jeringas (6ml) cada 28 días
Máximo de 1 paquete (4.2ml) cada 28 días
Máximo de 3 inhaladores (60 blísteres) cada 30 días
Máximo de 3 tabletas por día
) Máximo de 32 tabletas por día
Máximo de 16 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 1 cartucho (3.5ml) cada 28 días
Máximo de 3 jeringas (3ml) cada 28 días
Máximo de 3 plumas (3ml) cada 28 días
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 ampolletas por día
Nombre del medica
Quetiapine Fumarate (3
mento
00mg tableta oral de liberación inmediata, 400mg tableta oral de liberación inmediata)
Quinapril HCl (tableta oral)
Quinapril-Hydrochlorothiazide (10-12.5mg tableta oral)Quinapril-Hydrochlorothiazide (20-12.5mg tableta oral, 20-25mg tableta oral)
Raloxifene HCl (tableta oral)
Ramelteon (tableta oral
Ramipril (cápsula oral)
Ranolazine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
RAVICTI (líquido oral)
Rayaldee (cápsula oral de liberación prolongada)Rebif Rebidose (autoinyectable con soluciópara inyección subcutánea)Rebif Rebidose Titration Pack (autoinyectable con solución para inyecciónsubcutánea)Rebif (jeringa precargada con solución parainyección subcutáneaRebif Titration Pack (jeringa precargada consolución para inyección subcutánea)Relenza Diskhaler (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
Relistor (tableta oral)
Repaglinide (0.5mg tableta oral
Repaglinide (1mg tableta oral)
Repaglinide (2mg tableta oral)
Repatha Pushtronex System (cartucho con solución para inyección subcutánea)Repatha (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Repatha SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
Rescriptor (tableta oral)
Restasis Single-Use Vials (emulsión oftálmica)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
) Máximo de 6 paquetes por día
Máximo de 25.5ml por día
Máximo de 1 tableta cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas cada 28 días
Máximo de 12 tabletas por día
c Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 parche por día
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 5 cápsulas por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 8 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 8 frascos (1840ml) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 inhalador (60 inhalaciones) cada 30 días
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
120
Nombre del medica
Revlimid (cápsula oral
mento
Rexulti (tableta oral)
Reyataz (paquete oral
Riomet (solución oral)
Risedronate Sodium (150mg tableta oral de liberación inmediata)Risedronate Sodium (30mg tableta oral de liberación inmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)Risedronate Sodium (35mg tableta oral de liberación inmediata, 35mg [paquete de 12 unidades] tableta oral de liberación inmediata,35mg [paquete de 4 unidades] tableta oral de liberación inmediata)
Ritonavir (tableta oral)
Rivastigmine Tartrate ( ápsula oral)
Rivastigmine (parche transdérmico 24 horas)
Rizatriptan Benzoate (tableta oral)
Rizatriptan Benzoate ODT (tableta oral dispersable)
Rosuvastatin Calcium (tableta oral)
Rozlytrek (100MG cápsula oral)
Rozlytrek (200MG cápsula oral)
Rubraca (tableta oral)
Rybelsus (tableta oral)
Rydapt (cápsula oral)
Saphris (tableta sublingual)
Selzentry (solución oral)
Selzentry (150mg tableta oral, 75mg tabletaoral)Selzentry (25mg tableta oral, 300mg tabletaoral)Serevent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Sildenafil Citrate (20mg tableta oral) (Revatio genérico)
Silodosin (cápsula oral)
Simvastatin (tableta oral)
Sofosbuvir-Velpatasvir (tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
121
Límite de cantidad
Máximo de 1 tableta por día
a )
Máximo de 18ml (6 plumas) cada 30 días
)Máximo de 1 ampolleta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
) Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 películas por día
Máximo de 3 películas por día
Máximo de 12 dispositivos cada 30 días
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días
Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días
uMáximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días
Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días
Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días
Nombre del medica
Solifenacin Succinate (t
mento
ableta oral)
Soliqua (pluma precargada con solución parinyección subcutáneaSomavert (solución reconstituida para inyección subcutánea
Sovaldi (400MG tableta oral)
Spiriva HandiHaler (cápsula para inhalación)
Spiriva Respimat (solución en aerosol para inhalación)Sprycel (100mg tableta oral, 140mg tableta oral, 70mg tableta oral)Sprycel (20mg tableta oral, 50mg tableta oral)
Sprycel (80mg tableta oral)
Stavudine (cápsula oral
Stiolto Respimat (solución en aerosol para inhalación)
Stivarga (tableta oral)
Stribild (tableta oral)
Suboxone (12-3mg película sublingual, 4-1mg película sublingual)Suboxone (2-0.5mg película sublingual, 8-2mg película sublingual)
Sumatriptan (solución nasal)
Sumatriptan Succinate (100mg tableta oral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral)Sumatriptan Succinate Refill (cartucho con solución para inyección subcutánea)Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución para inyección subcutánea)Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml autoinyectable con sol ción para inyección subcutánea, 6mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea)Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea) (Imitrex STATdose genérico)Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 inhalador (10.2 gramos) cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 películas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 5 cápsulas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 14 cápsulas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
a Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
122
Nombre del medica
Sutent (12.5mg cápsu
mento
la oral, 25mg cápsulaoral, 50mg cápsula oral)
Sutent (37.5mg cápsula oral)
Symbicort (aerosol para inhalación) (120 aerosol para inhalación)
Symfi Lo (tableta oral)
Symfi (tableta oral)
Sympazan (película oral)
Symtuza (tableta oral)
Synjardy (tableta oral de liberación inmediata)Synjardy XR (10-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 25-1000mgtableta oral de liberación prolongada 24 horas)Synjardy XR (12.5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Tadalafil (hipertensión arterial pulmonar, PAH)(20mg tableta oral)
Tagrisso (tableta oral)
Talzenna (0.25mg cápsula oral)
Talzenna (1mg cápsula oral)
Tasigna (150mg cápsula oral)
Tasigna (200mg cápsula oral)
Tasigna (50mg cápsula oral)
Tecfidera (cápsula oral de liberación retardada)
Telmisartan (tableta oral)
Telmisartan-Amlodipine (tableta oral)
Telmisartan-HCTZ (40-12.5mg tableta oral, 80-25mg tableta oral)
Telmisartan-HCTZ (80-12.5mg tableta oral)
Temazepam (15mg cápsula oral, 30mg cápsuloral)
Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta oral)
Tetrabenazine (12.5mg tableta oral)
Tetrabenazine (25mg tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
123
Límite de cantidad
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
l) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 8 cápsulas por día
Máximo de 10ml (2 ampollas) por día
) Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
) Máximo de 1 tableta por día
2 )Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
l) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Máximo de 10 cápsulas por día
Máximo de 8 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 plumas (2ml) cada 28 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
a )
Máximo de 1.56ml cada 30 días
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 36ml por día
Nombre del medica
Thalomid (100mg cáp
mento
sula oral, 50mg cápsula oral)Thalomid (150mg cápsula oral, 200mg cápsula oral)
Tibsovo (tableta oral)
Tivicay (10mg tableta oral, 25mg tableta ora
Tivicay (50mg tableta oral)
TOBI Podhaler (cápsula para inhalación)
Tobramycin (solución para nebulizador para inhalación)
Tolcapone (tableta oral
Tracleer (tableta oral soluble)
Tradjenta (tableta oral
Tramadol HCl ER (bifásico) (tableta oral de liberación prolongada 4 horasTramadol HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Tramadol HCl (50MG tableta oral de liberacióninmediata)
Tramadol-Acetaminophen (tableta oral)
Trandolapril (1mg tableta oral, 2mg tableta ora
Trandolapril (4mg tableta oral)
Trelegy Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
Trezix (cápsula oral)
Trientine HCl (cápsula oral)
Trintellix (tableta oral)
Triumeq (tableta oral)
Trulicity (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
Truvada (tableta oral)
Turalio (cápsula oral)
Tybost (tableta oral)
Tymlos (pluma precargada con solución parinyección subcutánea
Valacyclovir HCl (1g tableta oral)
Valacyclovir HCl (500mg tableta oral)
Valganciclovir HCl (50mg/ml solución oral reconstituida)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
m Máximo de 4 cápsulas por día
m Máximo de 8 cápsulas por día
Máximo de 1 paquete por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 7ml por día
Máximo de 3ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
a )
Máximo de 3 plumas (9ml) cada 30 días
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 40ml por día
Máximo de 6 paquetes por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 6 paquetes por día
Máximo de 1 tableta por día
kMáximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días
Máximo de 40ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 10 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 4 frascos (240 gramos) cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
u Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 6 cápsulas por día
Máximo de 20ml por día
124
Nombre del medica
Valganciclovir HCl (450
mento
mg tableta oral)
Valsartan (160mg tableta oral, 40mg tableta oral, 80mg tableta oral)
Valsartan (320mg tableta oral)
Valsartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
Vancomycin HCl (125 g cápsula oral)
Vancomycin HCl (250 g cápsula oral)
Veltassa (paquete oral)
Vemlidy (tableta oral)
Venclexta (100mg tableta oral)
Venclexta (10mg tableta oral)
Venclexta (50mg tableta oral)
Ventavis (10mcg/ml solución para inhalación)Ventavis (20mcg/ml solución para inhalación)
Verzenio (tableta oral)
Victoza (pluma precargada con solución parinyección subcutáneaVidex EC (125mg cápsula oral de liberación retardada)
Videx (solución oral reconstituida)
Vigabatrin (paquete oral)
Vigabatrin (tableta oral)
Vigadrone (paquete oral)
Viibryd (tableta oral)
Viibryd Starter Pack ( it oral)
Vimpat (solución oral)
Vimpat (tableta oral)
Viracept (250mg tableta oral)
Viracept (625mg tableta oral)
Viread (polvo oral)
Viread (150mg tableta oral, 200mg tableta oral, 250mg tableta oral)
Vitrakvi (100mg cáps la oral)
Vitrakvi (25mg cápsula oral)
Vitrakvi (solución oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
125
Límite de cantidad
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
rMáximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
e Máximo de 1 paquete (51 tabletas) cada 30 días
) Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 ampolletas por día
o) Máximo de 2 tabletas cada 30 días
Máximo de 3 tabletas por día
a Máximo de 20 tabletas cada 28 días
Máximo de 12 tabletas cada 28 días
Máximo de 16 tabletas cada 28 días
Máximo de 32 tabletas cada 28 días
o
o
Máximo de 3 cápsulas por día
o
Máximo de 6 cápsulas por día
Nombre del medica
Vizimpro (tableta oral)
mento
Vosevi (tableta oral)
Votrient (tableta oral)
Vraylar (1.5mg cápsula oral, 3mg cápsula oral, 4.5mg cápsula o al, 6mg cápsula oral)
Vyndamax (cápsula oral)
Vyndaqel (cápsula oral)
Wixela Inhub (polvo en aerosol para inhalaciónactivado por la respiración) (Advair genérico)Xarelto (10mg tableta oral, 20mg tableta oral)Xarelto (15mg tableta oral, 2.5mg tableta oral)Xarelto Starter Pack (tableta oral, paquete dtratamiento)
Xeljanz (tableta oral de liberación inmediata
Xeljanz XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Xiidra (solución oftálmica)
Xofluza (tableta oral, paquete de tratamient
Xospata (tableta oral)
Xpovio (100mg una vez por semana) (tabletoral, paquete de tratamiento)Xpovio (60mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xpovio (80mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xpovio (80mg dos veces por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xtampza ER (13.5mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 18mg cápsula oralde liberación prolongada 12 horas, disuasivdel abuso de sustancias, 9mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivdel abuso de sustancias)Xtampza ER (27mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 36mg cápsula oralde liberación prolongada 12 horas, disuasivdel abuso de sustancias)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 18ml por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 6 cápsulas por día
) Máximo de 64ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
126
Nombre del medica
Xtandi (cápsula oral)
mento
Xyrem (solución oral)
Yuvafem (tableta vaginal)
Zafirlukast (tableta oral)
Zaleplon (10mg cápsula oral)
Zaleplon (5mg cápsula oral)
Zejula (cápsula oral)
Zelboraf (tableta oral)
Zidovudine (cápsula oral)
Zidovudine (jarabe oral
Zidovudine (tableta oral)
Ziprasidone HCl (cápsula oral)
Zolpidem Tartrate (tableta oral de liberación inmediata)
Zydelig (tableta oral)
Zykadia (tableta oral)
Letra normal = Medicamento genérico
127
C3. Lista de Medicamentos sin Receta (OTC)
UnitedHealthcare Dual Complete ONE cubre algunos medicamentos sin receta si son recetados por el médico, aunque normalmente no estén cubiertos por el beneficio de la Parte D de Medicare.
Los medicamentos de esta lista solamente estarán cubiertos si usted tiene la receta del médico. Si se le receta un medicamento de marca, le suministrarán la versión genérica del medicamento, si la hay, a menos que el médico recete o indique lo contrario.
Es posible que algunos de estos medicamentos requieran preautorización. Consulte a su médico y al plan. Si el medicamento requiere una preautorización, usted o su médico deberán solicitar y recibir la aprobación del plan para que el medicamento pueda estar cubierto.
receta que cubre el plan cuando son recetados.
A1
B1
C1
C1
C1
C1
)C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Childrens Silapap (líquido)C1
ED-Apap (líquido)C1
Extra Strength Pain Relief (tableta)C1
Feverall Adults (supositorio)C1
Feverall Childrens (supositorio)C1
Feverall Infants (supositorio)C1
Feverall Junior Strength (supositorio)C1
GNP 8 Hour Pain Reliever (tableta de liberación prolongada)
C1
GNP Acetaminophen (tableta)C1
GNP Acetaminophen Extra Strength (cápsula)
C1
GNP Arthritis Pain Relief (tableta de liberación prolongada)
C1
GNP Childrens Pain Relief (suspensión)C1
GNP Infants Pain Relief (suspensión)C1
GNP Infants Pain/Fever (suspensión)C1
GNP Pain & Fever Childrens (suspensión)C1
GNP Pain Relief (325mg tableta, 160mg tableta masticable)
C1
GNP Pain Relief Extra Strength (167mg/5ml líquido, 500mg tableta)
C1
Goodsense Arthritis Pain (tableta de liberación prolongada)
La lista siguiente muestr tRACK
Nombre del medica
Analgésicos
a los me
mento
dicamentos sin
sin receta
Analgésicos
8 Hour Arthritis Pain Reliever (tableta de liberación prolongada)
8 Hour Pain Relief (tableta de liberación prolongada)
8Hr Muscle Aches & Pain (tableta de liberación prolongada)
Acephen (120mg supositorio, 325mg supositorio, 650mg supositorio
Acetaminophen (325mg tableta, 500mg tableta, 160mg/5ml líquido, 160mg/5ml solución, 120mg supositorio, 650mg supositorio)
Acetaminophen ER (tableta de liberación prolongada)
Acetaminophen Extra Strength (tableta)
Arthritis Pain Relief (tableta de liberación prolongada)
Chewable Acetaminophen Childrens (tableta masticable)
Childrens Acetaminophen (suspensión)
Childrens Chewable Acetaminophen (tableta masticable)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
C1
C1
C1
C1
C1
h
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
)C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Pain & Fever Extra Strength (tableta)C1
Pain & Fever Infants (suspensión)C1
Pain Relief (325mg tableta, 500mg tableta)C1
Pain Relief Childrens (suspensión)C1
Pain Relief Extra Strength (tableta)C1
Pharbetol (tableta)C1
Pharbetol Extra Strength (tableta)C1
QC Acetaminophen 8 Hours (tableta de liberación prolongada)
C1
QC Arthritis Pain Relief (tableta de liberación prolongada)
C1
QC Non-Aspirin Childrens (suspensión)C1
QC Non-Aspirin Extra Strength (tableta)C1
QC Non-Aspirin Jr Strength (tableta de disolución inmediata)
C1
QC Pain Relief (tableta)C1
QC Pain Relief Childrens (suspensión)C1
QC Pain Relief Extra Strength (tableta)C1
QC Pain Relief Infants (suspensión)C1
SM 8 Hour Pain Relief (tableta de liberación prolongada)
C1
SM Arthritis Pain Relief (tableta de liberación prolongada)
C1
SM Arthritis Pain Reliever (tableta de liberación prolongada)
C1
SM Pain & Fever Childrens (suspensión)C1
SM Pain & Fever Infants (suspensión)C1
SM Pain Reliever (tableta)C1
SM Pain Reliever Extra Strength (500mg cápsula, 500mg tableta, 650mg tableta de liberación prolongada)
C1
SM Rapid Melts Junior (tableta de disolución inmediata)
C1
Tactinal (tableta)C1
Tactinal Extra Strength (tableta)C1
Tri-Buffered Aspirin (tableta)B1
Analgésicos, combinadosC1
Acetaminophen/Aspirin/Caffeine (tableta)
128
Nombre del medica
Goodsense Pain & Fev
mento
er Child
sin receta
rens (suspensión)
Goodsense Pain & Fever Infants (suspensión)
Goodsense Pain Relief (tableta de liberación prolongada)
Goodsense Pain Relief Extra Strength (tableta)
HM Acetaminophen C ildrens (tableta masticable)
HM Arthritis Pain Relief (tableta de liberación prolongada)
HM Pain & Fever Childrens (suspensión)
HM Pain & Fever Infants (suspensión)
HM Pain Relief (tableta de liberación prolongada)
HM Pain Relief Extra Strength (tableta)
HM Pain Reliever (tableta)
HM Rapid Melts Junior (tableta de disolución inmediata)
Infants Pain Relief (suspensión
Mapap (500mg cápsula, 325mg tableta, 500mg tableta, 80mg tableta masticable, 160mg/5ml líquido)
Mapap Acetaminophen Extra Strength (líquido)
Mapap Arthritis Pain (tableta de liberación prolongada)
Mapap Childrens (80mg tableta de disolución inmediata, 160mg tableta masticable, 160mg/5ml suspensión)
Mapap Extra Strength (tableta)
Non-Aspirin Childrens (suspensión)
Pain & Fever (tableta)
Pain & Fever Childrens (80mg tableta masticable, 160mg/5ml solución, 160mg/5ml suspensión)
Pain & Fever Childrens Dye-Free (suspensión)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
129
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
)C1
C1
C1
bC1
B1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
)C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Muscle Rub (crema)C1
Muscle Rub Ultra Strength (crema)C1
Pain Relieving Cream (crema)C1
Pain Relieving Patch Ultra Strength (parche)
C1
SM Muscle Rub (crema)C1
Thera-Gesic (crema)C1
Thera-Gesic Plus (crema)C1
Ziks Arthritis Pain Relief (crema)B1
Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos (NSAID)
C1
Adult Aspirin Regimen (tableta de liberación retardada)
C1
All Day Pain Relief (tableta)C1
All Day Relief (tableta)C1
Aspirin (325mg tableta, 300mg supositorio, 600mg supositorio, 81mg tableta masticable, 81mg tableta de liberación retardada, 325mg tableta de liberación retardada)
C1
Aspirin 81 (tableta de liberación retardada)C1
Aspirin Adult Low Dose (81mg tableta masticable, 81mg tableta de liberación retardada)
C1
Aspirin Adult Low Strength (tableta masticable)
C1
Aspirin EC (81mg tableta de liberación retardada, 325mg tableta de liberación retardada)
C1
Aspirin Low Dose (81mg tableta masticable, 81mg tableta de liberación retardada)
C1
Aspirin Low Strength (tableta masticable)C1
Aspir-Low (tableta de liberación retardada)C1
Childrens Aspirin Low Strength (tableta masticable)
C1
Childrens Ibuprofen (suspensión)C1
Ecpirin (tableta de liberación retardada)
Nombre del medica
Back & Body Extra Stre
mento
ngth (ta
sin receta
bleta)
Dologesic (tableta)
Excedrin Extra Strength (tableta)
Excedrin Migraine (tableta)
Excedrin Tension Headache (tableta)
GNP Headache Relief (tableta)
GNP Headache Relief Extra Strength (tableta)
GNP Migraine Relief (tableta)
Goodsense Migraine Formula (tableta)
Headache Formula Added Strength (tableta)
Headache Relief (tableta)
Headache Relief/Extra Strength (tableta)
HM Migraine Relief (tableta)
Menstrual Pain Relief Multi-Symptom Maximum Strength (tableta)
Migraine Formula (tableta)
Migraine Relief (tableta
Pain Reliever Plus (tableta)
QC Headache Relief (tableta)
SM Migraine Relief (ta leta)
Tension Headache (tableta)
Analgésicos, tópicos
Arthritis Pain Relieving (crema)
Blue Gel (gel)
Capsaicin (crema)
Cool Therapy Pain Gel (gel)
GNP Capsaicin (líquido)
GNP Cold & Hot Therapy Balm Extra Strength (ungüento)
GNP Muscle Rub (crema)
GNP Therapeutic Blue Gel (gel
HM Muscle Rub (crema)
HM Pain Relief Therapy Patch (parche)
HM Salonpas Pain Relief Patch (parche)
Mineral Ice (gel)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
t)
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
HM Ibuprofen Infants (suspensión)C1
HM Naproxen Sodium (220mg cápsula, 220mg tableta)
C1
Ibu-200 (tableta)C1
Ibuprofen (200mg cápsula, 200mg tableta)C1
Ibuprofen Childrens (suspensión)C1
Ibuprofen Infants (suspensión)C1
Ibuprofen Junior Strength (tableta masticable)
C1
Infants Ibuprofen (suspensión)C1
Naproxen Sodium (220mg cápsula, 220mg tableta)
C1
Provil (tableta)C1
QC Aspirin (tableta)C1
QC Aspirin Low Dose (tableta de liberación retardada)
C1
QC Chewable Aspirin Low Dose (tableta masticable)
C1
QC Childrens Ibuprofen (suspensión)C1
QC Enteric Aspirin (tableta de liberación retardada)
C1
QC Ibuprofen (200mg cápsula, 200mg tableta)
C1
QC Ibuprofen IB (tableta)C1
QC Ibuprofen Infants (suspensión)C1
QC Naproxen Sodium (tableta)C1
SB Aspirin (tableta)C1
SB Naproxen Sodium (tableta)C1
SM Aspirin (tableta)C1
SM Aspirin Adult Low Strength (81mg tableta masticable, 81mg tableta de liberación retardada)
C1
SM Aspirin Enteric Coated (tableta de liberación retardada)
C1
SM Aspirin Low Dose (tableta masticable)C1
SM Childrens Aspirin (tableta masticable)C1
SM Childrens Ibuprofen (suspensión)
130
Nombre del medica
EQ Aspirin EC (tableta
mento
de liber
sin receta
ación retardada)
GNP Adult Aspirin Low Strength (tableta masticable)
GNP All Day Pain Relief (tableta)
GNP Aspirin (81mg tableta de liberación retardada, 325mg tableta de liberación retardada, 325mg tableta)
GNP Aspirin Low Dose (tableta de liberación retardada)
GNP Childrens Ibuprofen (suspensión)
GNP Ibuprofen (200mg cápsula, 200mg tableta)
GNP Ibuprofen Infants (suspensión)
GNP Ibuprofen Junior Strength (tableta masticable)
GNP Naproxen Sodium (220mg cápsula, 220mg tableta)
Goodsense Aspirin (81mg tableta masticable, 325mg tableta)
Goodsense Aspirin Adult Low Strength (tableta masticable)
Goodsense Ibuprofen (tableta)
Goodsense Ibuprofen Childrens (suspensión)
Goodsense Ibuprofen Infants (suspensión)
Goodsense Ibuprofen Junior Strength (tableta masticable)
Goodsense Naproxen Sodium (tableta)
HM Aspirin (81mg tableta masticable, 325mg tableta)
HM Aspirin EC (tableta de liberación retardada)
HM Aspirin EC Low Dose (tableta de liberación retardada)
HM Ibuprofen (100mg ableta masticable, 200mg tableta, 200mg cápsula
HM Ibuprofen Childrens (suspensión)
HM Ibuprofen IB (tableta)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
131
C1
C1
C1
C1
C1
A1
B1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
)C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
HM Nicotine Transdermal System Step 3 (parche)
C1
Nicoderm CQ (7mg/24h parche, 14mg/24h parche, 21mg/24h parche)
C1
Nicorelief (2mg chicle, 4mg chicle)C1
Nicorette (2mg chicle, 4mg chicle)C1
Nicorette (2mg pastilla para chupar, 4mg pastilla para chupar)
C1
Nicorette Mini (2mg pastilla para chupar, 4mg pastilla para chupar)
C1
Nicorette Starter Kit (2mg chicle, 4mg chicle)
C1
Nicotine Polacrilex (2mg chicle, 4mg chicle)
C1
Nicotine Polacrilex (2mg pastilla para chupar, 4mg pastilla para chupar)
C1
Nicotine Polacrilex (pastilla para chupar)C1
Nicotine Transdermal System (7mg/24h parche, 14mg/24h parche, 21mg/24h parche, 21-14-7mg/24h kit)
C1
Nicotine Transdermal System Step 1 (parche)
C1
Nicotine Transdermal System Step 2 (parche)
C1
Nicotine Transdermal System Step 3 (parche)
C1
SM Nicotine (chicle)C1
SM Nicotine (pastilla para chupar)C1
SM Nicotine Polacrilex (2mg chicle, 4mg chicle)
C1
SM Nicotine Polacrilex (pastilla para chupar)
C1
SM Nicotine Transdermal System (7mg/24h parche, 14mg/24h parche, 21mg/24h parche)
C1
SM Nicotine Transdermal System/Step 1/Clear (parche)
C1
SM Nicotine Transdermal System/Step 2/Clear (parche)
Nombre del medica
SM Ibuprofen (200mg
mento
cápsula,
sin receta
200mg tableta)
SM Ibuprofen IB (100mg tableta masticable, 200mg tableta)
SM Infants Ibuprofen (suspensión)
SM Naproxen Sodium (tableta)
St Joseph Low Dose Aspirin (tableta masticable)
Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias
Agentes para dejar de fumar
GNP Nicotine Mini Lozenge (pastilla para chupar)
GNP Nicotine Polacrilex (2mg chicle, 4mg chicle)
GNP Nicotine Polacrilex (2mg pastilla para chupar, 4mg pastilla para chupar)
GNP Nicotine Polacrilex Mini (pastilla para chupar)
GNP Nicotine Transdermal System (parche)
GNP Nicotine Transdermal System Step 2 (parche)
Goodsense Nicotine (2mg pastilla para chupar, 4mg pastilla para chupar)
Goodsense Nicotine Gum (chicle)
Goodsense Nicotine Polacrilex (pastilla para chupar)
HM Nicotine Polacrilex (2mg chicle, 4mg chicle)
HM Nicotine Polacrilex (2mg pastilla para chupar, 4mg pastilla para chupar)
HM Nicotine Transdermal System (14mg/24h parche, 21mg/24h parche
HM Nicotine Transdermal System Step 1 (parche)
HM Nicotine Transdermal System Step 2 (parche)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
C1
A1
B1
C1
)C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
S
C1
C1
C1
C1
nC1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
e C1
eC1
C1
)C1
C1
)C1
)C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Germbloc Health Hand Sanitizer (loción)C1
GNP Antiseptic Skin Cleanser (solución)C1
GNP Athletes Foot (crema)C1
GNP Athletes Foot Relief (polvo en aerosol)
C1
GNP Bacitracin Zinc (ungüento)C1
GNP Hydrogen Peroxide (solución)C1
GNP Iodides Tincture (tintura)C1
GNP Iodine Tincture (tintura)C1
GNP Isopropyl Alcohol C1
GNP Miconazorb AF (polvo)C1
GNP Povidone-Iodine (solución)C1
GNP Rubbing Alcohol C1
GNP Terbinafine Hydrochloride (crema)C1
GNP Tolnaftate (crema)C1
GNP Triple Antibiotic (ungüento)C1
GNP Triple Antibiotic Plus (ungüento)C1
HM Antiseptic Skin Cleanser (solución)C1
HM Bacitracin (ungüento)C1
HM Double Antibiotic (ungüento)C1
HM Hydrogen Peroxide (solución)C1
HM Iodides Tincture (tintura)C1
HM Iodine Tincture (tintura)C1
HM Isopropyl Rubbing Alcohol (91% alcohol)
C1
HM Isopropyl Rubbing Alcohol (70% alcohol)
C1
HM Povidone-Iodine (solución)C1
HM Triple Antibiotic (ungüento)C1
HM Triple Antibiotic Plus Maximum Strength (ungüento)
C1
Hydrogen Peroxide (solución)C1
Iodides Tincture (tintura)C1
Isagel (gel)C1
Isopropyl Alcohol (70% alcohol)C1
Jock Itch Spray (polvo en aerosol)C1
Lamisil Advanced (gel)
132
Nombre del medica
SM Nicotine Transder
mento
mal Syst
sin receta
em/Step 3/Clear (parche)
Agentes antimicrobianos
Antimicrobianos, tópicos
Advanced Hand Sanitizer (gel
Advanced Hand Sanitizer/Aloe (líquido)
Alevazol (ungüento)
Aloe Vesta Antifungal (ungüento)
Aloe Vesta Clear Antifungal (ungüento)
Antifungal (1% crema, 2% crema)
Antifungal Powder (polvo)
Anti-Fungal Powder (polvo)
Antiseptic Skin Cleanser (solución)
Athletes Foot AF Cream (crema)
Athletes Foot Powder pray (polvo en aerosol)
Athletes Foot Spray (aerosol)
Bacitracin (ungüento)
Bacitracin Zinc (ungüento)
Betadine (5% solució , 10% solución)
Betadine Skin Cleanser (solución)
Betadine Surgical Scrub (solución)
Betadine Swabsticks (hisopo)
Betasept Surgical Scrub (líquido)
Butenafine Hydrochloride (crema)
Carrington Antifungal (crema)
Castellani Paint Modifi d/Color
Castellani Paint Modifi d/Colorless
Clotrimazole (solución)
Clotrimazole Antifungal (crema
Clotrimazole Anti-Fungal (crema)
Desenex Shake Powder (polvo
Desenex Spray Liquid (aerosol
Desenex Spray Powder (polvo en aerosol)
Ethyl Rubbing Alcohol
Fungoid Tincture (2% solución, 2% kit)
Germbloc Health (espuma)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
133
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
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C1
tC1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
)
Nombre del medicamento sin recetaC1
SM Triple Antibiotic Original Strength (ungüento)
C1
SM Triple Antibiotic Plus Maximum Strength (ungüento)
C1
Soothe & Cool Inzo Antifungal Cream (crema)
C1
Terbinafine HCL (crema)C1
Tolnaftate (polvo)C1
Tolnaftate (crema)C1
Triple Antibiotic (ungüento)C1
Triple Antibiotic Plus (ungüento)C1
Zeasorb-AF (polvo)B1
Antimicrobianos, vaginalesC1
3 Day Vaginal (crema)C1
Clotrimazole (crema)C1
Clotrimazole 3 (crema)C1
GNP Clotrimazole 3 (crema)C1
GNP Miconazole 3 (kit)C1
GNP Miconazole 3 Combination Pack (kit)C1
GNP Miconazole 7 (crema)C1
GNP Tioconazole 1 (ungüento)C1
Goodsense Miconazole 1 (kit)C1
Medicated Feminine Douche (solución)C1
Miconazole (crema)C1
Miconazole 1 (kit)C1
Miconazole 3 (crema)C1
Miconazole 3 Combination Pack (kit)C1
Miconazole 3 Combo Pack (kit)C1
Miconazole 7 (crema)C1
Miconazole 7 (supositorio)C1
Miconazole Nitrate (crema)C1
Miconazole Nitrate (supositorio)C1
QC 3 Day Vaginal Cream (crema)C1
QC Miconazole 7 (crema)C1
SM 3-Day Vaginal (crema)C1
SM Clotrimazole Vaginal (crema)C1
SM Miconazole 3 (kit)
Nombre del medica
Lamisil AF Defense (po
mento
lvo en a
sin receta
erosol)
Lamisil AT (crema)
Lamisil AT Jock Itch (crema)
Lamisil AT Spray (solución)
Pediaderm AF Complete Kit (kit)
Povidone-Iodine (10% solución, 10% ungüento)
QC Hydrogen Peroxide (solución)
QC Iodides Tincture (tintura)
QC Iodine Tincture (tintura)
QC Isopropyl Rubbing Alcohol
QC Isopropyl Rubbing Alcohol Wintergreen
QC Povidone Iodine (solución)
QC Tolnaftate (crema)
Remedy Antifungal (crema)
Remedy Antimicrobial Cleanser (líquido)
SM Advanced Hand Sanitizer (líquido)
SM Advanced Hand Sanitizer/Aloe (líquido)
SM Alcohol
SM Antibiotic (ungüento)
SM Antibiotic Plus Pain Relief Maximum Strength (crema)
SM Antifungal Clotrimazole (crema)
SM Antifungal Miconazole (crema)
SM Antifungal Tolnafta e (crema)
SM Athletes Foot (crema)
SM Double Antibiotic (ungüento)
SM Hydrogen Peroxide (solución)
SM Iodides Tincture (tintura)
SM Isopropyl Alcohol (70% alcohol)
SM Isopropyl Alcohol (91% alcohol, 99% alcohol)
SM Isopropyl Alcohol Rubbing
SM Povidone-Iodine (solución)
SM Triple Antibiotic (ungüento
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
C1
C1
C1
C1
C1
tC1
A1
B1
C1
C1
)C1
C1
C1
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)C1
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(C1
C1
C1
C1
A1
B1
C1
C1
C1
C1
)C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Ammonium Lactate (12% crema, 12% loción)
C1
Anti-Dandruff Shampoo (loción)C1
Anti-Itch (crema)C1
Anti-Itch Maximum Strength (solución)C1
Anti-Itch Maximum Strength (crema)C1
Baby Sunscreen SPF50 (loción)C1
Banophen (crema)C1
Benzoin Compound Tincture (tintura)C1
Benzoyl Peroxide (5.3% espuma, 9.8% espuma, 2.5% gel, 5% gel, 10% gel)
C1
Benzoyl Peroxide Cleanser (líquido)C1
Benzoyl Peroxide Wash (5% líquido, 10% líquido)
C1
BPO Foaming Cloths C1
Calamine (loción)C1
Calamine Medicated (loción)C1
Caldyphen (loción)C1
Caldyphen Clear (loción)C1
Callergy Clear (loción)C1
Campho-Phenique (gel)C1
Carrington Moisture Barrier (crema)C1
Carrington Moisture Barrier/Zinc (crema)
C1
Clear Anti-Itch (loción)C1
Coats Aloe Creme (crema)C1
Coats Aloe Gelly (gel)C1
Coats Aloe Liniment (loción)C1
Coats Aloe Moisturizing Lotion (loción)C1
Corn And Callus Remover (líquido)C1
DHS Sal (champú)C1
DHS Tar (champú)C1
DHS Tar Gel (champú)C1
DHS Zinc (champú)C1
Diaper Rash (ungüento)C1
Differin (gel)
134
Nombre del medica
SM Miconazole 7 (cre
mento
ma)
sin receta
SM Miconazole 7 (supositorio)
SM Tioconazole-1 (ungüento)
Tioconazole 1 (ungüento)
Tioconazole-1 (ungüen o)
Vagistat-3 (kit)
Antiparasitarios
Pediculicidas/escabicidas
GNP Lice Solution Kit (gel)
GNP Lice Treatment (enjuague
GNP Lice Treatment (champú)
HM Lice Killing Maximum Strength (champú)
HM Lice Treatment
Lice Killing Maximum Strength (champú)
Lice Killing Shampoo (champú
Lice Treatment (loción)
Licemd Complete Kit gel)
SM Lice Killing Maximum Strength (champú)
SM Lice Solution Kit (gel)
SM Lice Treatment (loción)
Vanalice (gel)
Agentes dermatológicos
Agentes dermatológicos, tópicos
Abreva (crema)
Acne Medication 10 (gel)
Acne Medication 10 (loción)
Acne Medication 5 (gel
Acne Medication 5 (loción)
Aloe Vesta Clear Barrier Spray (aerosol)
Aloe Vesta Daily Moisturizer (loción)
Aloe Vesta Protective (ungüento)
Aloe Vesta Skin Conditioner (loción)
Aloe Vesta Skin Protectant (aerosol)
Aluminum Acetate Astringent (paquete de polvo)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
135
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
mC1
C1
C1
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C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
eC1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
GNP Wart Remover (líquido)C1
GNP Zinc Oxide (ungüento)C1
Hair Regrowth Treatment For Men Extra Strength (solución)
C1
HM Arthritis Creme (crema)C1
HM Calamine (loción)C1
HM Glycerin (líquido)C1
HM Hydrocortisone Plus (crema)C1
HM Hydrocortisone/Aloe Maximum Strength (crema)
C1
HM Medicated Cooling Pads (apósito)C1
HM Witch Hazel (líquido)C1
Hydrocortisone (0.5% crema, 1% crema, 0.5% ungüento, 1% ungüento)
C1
Hydrocortisone In Absorbase (ungüento)C1
Hydrocortisone Maximum Strength (crema)
C1
Hydrocortisone Maximum Strength Plus 12 Moisturizers (crema)
C1
Hydrocortisone/Aloe (0.5% crema, 1% crema)
C1
Hydroskin (loción)C1
Itch Relief Extra Strength (crema)C1
Itch-X (solución)C1
Itch-X (gel)C1
Kids Sunscreen Clear Continuous Spray SPR50 (aerosol)
C1
Lidocaine (kit)C1
Lidocaine/Transparent Dressing (kit)C1
Medi Pads (apósito)C1
Medicated Callus Removers (apósito)C1
Medicated Corn Removers (apósito)C1
Minoxidil For Men (solución)C1
Mobisyl (crema)C1
Moisturel Therapeutic (loción)C1
Panoxyl (3% gel, 10% barra de jabón)C1
Panoxyl Wash (líquido)C1
Panoxyl-4 Creamy Wash (líquido)
Nombre del medica
Diphenhydramine HCL
mento
/Zinc A
sin receta
cetate (crema)
Dr Smiths Adult Barrier Spray (aerosol)
Dr Smiths Diaper (ungüento)
Dr Smiths Diaper Rash Spray (aerosol)
Dr Smiths Rash + Skin (aerosol)
General Protection Sunscreen Continuous Spray SPF30 (aerosol)
General Protection Sunscreen Continuous Spray SPF70 (aerosol)
General Protection Sunscreen SPF30 (loción)
General Protection Sunscreen SPF50 (loción)
GNP Aloe Vera/Lidocaine (gel)
GNP Anti-Itch (crema)
GNP Anti-Itch (loción)
GNP Arthricream (cre a)
GNP Burn Relief Spray Aloe Extra (aerosol)
GNP Calamine (loción)
GNP Calamine Phenolated (loción)
GNP Caldyphen (loció )
GNP Caldyphen Clear (loción)
GNP Diaper Rash (crema)
GNP Hydrocortisone (crema)
GNP Hydrocortisone Maximum Strength (ungüento)
GNP Hydrocortisone Plus (crema)
GNP Hydrocortisone/Aloe (crema)
GNP Hydro-Lotion (loción)
GNP Hygienic Cleansing (apósito)
GNP Itch Relief Extra Strength (líquido)
GNP Lidocaine Pain R lief (parche)
GNP Medicated First Aid Spray (aerosol)
GNP Medicated Wipes (apósito)
GNP Scalp Relief (líquido)
GNP Vitamin A & D (ungüento)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
C1
C1
C1
C1
)C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
)C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
SM Camphor Spirit C1
SM Glycerin (líquido)C1
SM Hydrocortisone (crema)C1
SM Hydrocortisone Maximum Strength (ungüento)
C1
SM Hydrocortisone Plus (crema)C1
Solbar Avo (loción)C1
Solbar Fifty (crema)C1
Solbar PF Liquid/Gel SPF30 (gel)C1
Solbar SPF40 (crema)C1
Solbar Zinc SPF38 (crema)C1
Soothe & Cool Body Powder (polvo)C1
Soothe & Cool Free Medseptic (ungüento)
C1
Soothe & Cool Free Moisture Barrier (ungüento)
C1
Soothe & Cool Free Skin Paste (ungüento)
C1
Soothe & Cool Inzo Barrier (crema)C1
Soothe & Cool Protect Moisture Barrier (ungüento)
C1
Sport Sunscreen SPF50 (loción)C1
Therapeutic Shampoo (champú)C1
Tippy Toes Diaper Rash (ungüento)C1
Trolamine Salicylate (crema)C1
Vitamin A & D (ungüento)C1
Wart Remover Maximum Strength (líquido)C1
Wart Remover Maximum Strenth One-Step (tira)
C1
White Petrolatum (ungüento)C1
White Petroleum Jelly (gel)C1
Z-Bum (crema)C1
Zinc Oxide (ungüento)A1
Agentes gastrointestinalesB1
AntiácidosC1
Acid Gone (suspensión)C1
Acid Gone (tableta masticable)
136
Nombre del medica
Pediaderm HC (kit)
mento sin receta
Pediaderm TA (kit)
Pedi-Boro Soak Paks (paquete de polvo)
Petrolatum (ungüento
Proshield Plus Skin Protectant (crema)
QC Anti-Itch Extra Strength (crema)
QC Antiseptic Pain Relief (líquido)
QC Calamine (loción)
QC Witch Hazel (líquido)
Remedy Cleansing Body Lotion (loción)
Remedy Dimethicone Moisture Barrier (crema)
Remedy Nutrashield (crema)
Remedy Skin Repair (crema)
Salactic Film (solución)
Sal-Plant (gel)
Sarna (loción)
Sarna Sensitive Anti-Itch (loción)
Scalpicin 2 In 1 (líquido
Scalpicin Maximum Strength (solución)
Sebex (champú)
Sensi-Care Body Cream (crema)
Sensi-Care Clear Zinc Diaper Rash Skin Protectant (ungüento)
Sensi-Care Moisturizing (crema)
Sensi-Care Protective Barrier (ungüento)
SM Alcohol Prep Pads/Benzocaine (apósito)
SM Anti-Dandruff Coal Tartherapeutic (champú)
SM Anti-Itch Extra Strength (crema)
SM Arthricream Rub (crema)
SM Benzoin Tincture (tintura)
SM Calamine (loción)
SM Calamine Phenolated (loción)
SM Caldyphen (loción)
SM Caldyphen Clear (loción)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
137
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
F
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Famotidine (tableta)C1
Fast Acting Antacid Plus Anti-Gas Maximum Strength (suspensión)
C1
GNP Acid Control 150 Maximum Strength (tableta)
C1
GNP Acid Reducer (10mg tableta, 75mg tableta)
C1
GNP Acid Reducer Maximum Strength (tableta)
C1
GNP Antacid & Anti-Gas Maximum Strength (tableta masticable)
C1
GNP Antacid & Anti-Gas/Regular Strength (suspensión)
C1
GNP Antacid (tableta masticable)C1
GNP Antacid And Anti-Gas/Maximum Strength (suspensión)
C1
GNP Antacid Anti-Gas (suspensión)C1
GNP Antacid Anti-Gas/Maximum Strength (suspensión)
C1
GNP Antacid Extra Strength (tableta masticable)
C1
GNP Antacid Maximum Strength (suspensión)
C1
GNP Antacid/Regular Strength (suspensión)
C1
GNP Esomeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada)
C1
GNP Heartburn Relief (tableta)C1
GNP Lansoprazole (cápsula de liberación retardada)
C1
GNP Omeprazole (tableta de liberación retardada)
C1
Goodsense Acid Reducer (75mg tableta, 150mg tableta)
C1
Goodsense Esomeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada)
C1
Goodsense Lansoprazole (cápsula de liberación retardada)
Nombre del medica
Acid Reducer (cápsula
mento
de liber
sin receta
ación retardada)
Acid Reducer (tableta)
Acid Reducer Complete (tableta masticable)
Acid Reducer Maximum Strength (tableta)
Antacid (suspensión)
Antacid (tableta masticable)
Antacid Anti-Gas Maximum Strength (suspensión)
Antacid Calcium Extra Strength (tableta masticable)
Antacid Calcium Regular Strength (tableta masticable)
Antacid Extra Strength (tableta masticable)
Antacid Fast Acting (suspensión)
Antacid Fast Relief (suspensión)
Antacid Maximum Strength (suspensión)
Antacid Plus Anti-Gas ast Acting (suspensión)
Antacid Plus Anti-Gas Relief (suspensión)
Antacid Plus Anti-Gas Relief Maximum Strength (suspensión)
Antacid Regular Strength (suspensión)
Calcium Antacid (tableta masticable)
Calcium Antacid Extra Strength (tableta masticable)
Calcium Antacid Ultra (tableta masticable)
Calcium Antacid Ultra Maximum Strength (tableta masticable)
Calcium Antacid Ultra Strength (tableta masticable)
Cal-Gest Antacid (tableta masticable)
Chewable Antacid (tableta masticable)
Cimetidine (tableta)
Dual Action Complete (tableta masticable)
Esomeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
C1
g
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Omeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada)
C1
Prevacid 24Hr (cápsula de liberación retardada)
C1
QC Acid Controller (tableta)C1
QC Acid Controller Maximum Strength (tableta)
C1
QC Antacid (suspensión)C1
QC Antacid (tableta masticable)C1
QC Antacid/Anti-Gas (suspensión)C1
QC Heartburn 150 Maximum Strength (tableta)
C1
QC Omeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada)
C1
QC Ranitidine HCL (tableta)C1
Ranitidine 150 Maximum Strength (tableta)C1
Ranitidine 75 (tableta)C1
Ranitidine HCL (tableta)C1
Ranitidine Maximum Strength (tableta)C1
SM Acid Reducer (10mg tableta, 75mg tableta, 200mg tableta)
C1
SM Acid Reducer Maximum Strength (tableta)
C1
SM Antacid Advanced (suspensión)C1
SM Antacid Advanced Maxi Mum Strength (suspensión)
C1
SM Antacid/Antigas (suspensión)C1
SM Calcium Antacid (tableta masticable)C1
SM Calcium Antacid Extra Strength (tableta masticable)
C1
SM Calcium Antacid Ultra Strength (tableta masticable)
C1
SM Esomeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada)
C1
SM Lansoprazole (cápsula de liberación retardada)
C1
SM Omeprazole (tableta de liberación retardada)
138
Nombre del medica
Heartburn Relief (10m
mento
tableta
sin receta
, 75mg tableta, 200mg tableta)
Heartburn Relief 150 Maximum Strength (tableta)
Heartburn Relief Maximum Strength (tableta)
Heartburn Treatment 24 Hour (cápsula de liberación retardada)
HM Acid Reducer (tableta)
HM Acid Reducer Maximum Strength (tableta)
HM Advanced Antacid Maximum Strength (suspensión)
HM Antacid (suspensión)
HM Antacid Anti-Gas Extrastrength (suspensión)
HM Antacid/Antigas (suspensión)
HM Calcium Antacid (tableta masticable)
HM Calcium Antacid Extra Strength (tableta masticable)
HM Calcium Antacid Smoothdissolve (tableta masticable)
HM Calcium Antacid Smoothdissolve Extra Strength (tableta masticable)
HM Calcium Antacid Ultra Strength (tableta masticable)
HM Esomeprazole Magnesium Delayed Release (cápsula de liberación retardada)
HM Famotidine (10mg tableta, 20mg tableta)
HM Lansoprazole (cápsula de liberación retardada)
HM Omeprazole (tableta de liberación retardada)
Lansoprazole (cápsula de liberación retardada)
Omeprazole (20mg cápsula de liberación retardada, 20mg tableta de liberación retardada)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
139
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
B1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
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C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
B1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Bisacodyl EC (tableta de liberación retardada)
C1
Biscolax (supositorio)C1
Citrucel (tableta)C1
Citrucel Fiber Laxative (polvo)C1
Clearlax (paquete)C1
Clearlax (polvo)C1
Colace (cápsula)C1
Colace 2-In-1 (tableta)C1
Colace Clear (cápsula)C1
Docu (líquido)C1
Docusate Sodium & Senna Stimulant Laxative/Stool Softener (tableta)
C1
Docusate Sodium (100mg cápsula)C1
Docusate Sodium (150mg/15ml líquido, 100mg tableta)
C1
Docusil (cápsula)C1
Docusol Kids (enema)C1
Docusol Mini (enema)C1
Docusol Plus Mini-Enema (enema)C1
Dok (100mg cápsula)C1
Dok (100mg tableta)C1
Dok (250mg cápsula)C1
Dok Plus (tableta)C1
Ducodyl (tableta de liberación retardada)C1
Enema (enema)C1
Enema Mineral Oil Ready-To-Use (enema)C1
Enema Ready-To-Use (enema)C1
Enemeez Mini (enema)C1
Enemeez Plus (enema)C1
Ex-Lax (15mg tableta masticable, 15mg tableta)
C1
Ex-Lax Maximum Strength (tableta)C1
Fiber Laxative (0.52g cápsula, 625mg tableta)
C1
Fiber Tabs (tableta)C1
Fiber-Lax (tableta)
Nombre del medica
Tums (tableta mastica
mento
ble)
sin receta
Tums Chewy Bites (tableta masticable)
Tums Chewy Delights (tableta masticable)
Tums E-X 750 (tableta masticable)
Tums Extra Strength 750 (tableta masticable)
Tums Freshers (tableta masticable)
Tums Gas Relief Chewy Bites (tableta masticable)
Tums Kids (tableta masticable)
Tums Smoothies (tableta masticable)
Tums Ultra 1000 (tableta masticable)
Agentes hemorroidales
Anu-Med (supositorio)
Dibucaine (ungüento)
GNP Hemorrhoidal (ungüento)
GNP Hemorrhoidal Cooling (gel)
Goodsense Hemorrhoidal Ointment (ungüento)
Goodsense Hemorrhoidal (supositorio)
Hemorrhoidal (crema)
Hemorrhoidal (ungüento)
Hemorrhoidal (supositorio)
Hemorrhoidal Maximum Strength/Aloe (crema)
Hemorrhoidal Suppositories (supositorio)
HM Hemorrhoidal (ungüento)
Lidocaine 5% (crema)
Major-Prep Hemorrhoidal (ungüento)
Proctofoam (espuma)
QC Hemorrhoidal (ungüento)
QC Hemorrhoidal (supositorio)
Laxantes
Adult Suppository (supositorio)
Bisac-Evac (supositorio)
Bisacodyl (supositorio)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
)C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
d
C1
C1
C1
C1
C1
C1
tC1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
GNP Womens Gentle Laxative (tableta de liberación retardada)
C1
GNP Womens Laxative (tableta de liberación retardada)
C1
Goodsense Clearlax (polvo)C1
Healthylax (paquete)C1
HM Castor Oil (aceite)C1
HM Clearlax (polvo)C1
HM Enema Saline Laxative (enema)C1
HM Enema (enema)C1
HM Enema Mineral Oil (enema)C1
HM Enema Ready-To-Use (enema)C1
HM Fiber (0.52g cápsula, 28.3% polvo, 30.9% polvo, 48.57% polvo, 58.6% polvo, 500mg tableta)
C1
HM Laxative (tableta de liberación retardada)
C1
HM Stool Softener (100mg cápsula, 100mg tableta)
C1
HM Stool Softener Maximum Strength (cápsula)
C1
HM Stool Softener/Stimulant Laxative (tableta)
C1
Konsyl (cápsula)C1
Konsyl (paquete de polvo)C1
Konsyl (polvo)C1
Konsyl Daily Fiber (paquete de polvo)C1
Konsyl Daily Fiber (polvo)C1
Konsyl Fiber (tableta)C1
Konsyl-D (polvo)C1
Laxative (25mg tableta)C1
Laxative (5mg tableta de liberación retardada, 10mg supositorio)
C1
Laxative Feminine (tableta de liberación retardada)
C1
Mineral Oil (aceite)C1
Natural Fiber Laxative (58.6% polvo, 48.57% polvo)
140
Nombre del medica
Fleet Bisacodyl (enem
mento
a)
sin receta
Fleet Enema (enema)
Fleet Liquid Glycerin Suppositories (enema)
Fleet Oil (enema)
Fleet Pediatric (enema)
Gavilax (polvo)
Glycerin Adult (2g supositorio, 2.1g supositorio)
Glycerin Pediatric (supositorio)
Glycolax (polvo)
GNP Bisa-Lax (tableta de liberación retardada)
GNP Clearlax (paquete
GNP Clearlax (polvo)
GNP Docusate Calcium (cápsula)
GNP Enema (enema)
GNP Enema Mineral Oil Laxative (enema)
GNP Fiber Therapy (tableta)
GNP Fiber-Caps (tableta)
GNP Gentle Laxative (supositorio)
GNP Laxative (tableta e liberación retardada)
GNP Laxative Pills (tableta)
GNP Milk Of Magnesia (suspensión)
GNP Mineral Oil Heavy (aceite)
GNP Natural Fiber (polvo)
GNP Senna Lax (tableta)
GNP Senna Plus (table a)
GNP Senna-Lax (tableta)
GNP Stool Softener (100mg cápsula, 250mg cápsula, 150mg/15ml líquido, 60mg/15ml jarabe)
GNP Stool Softener Extra Strength (cápsula)
GNP Stool Softener/Stimulant Laxative (tableta)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
141
C1
C1
C1
C1
C1
)C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
sC1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
)C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Silace (150mg/15ml líquido, 60mg/15ml jarabe)
C1
SM Castor Oil (aceite)C1
SM Clearlax (polvo)C1
SM Enema (enema)C1
SM Fiber (polvo)C1
SM Fiber (tableta)C1
SM Fiber Laxative (cápsula)C1
SM Fiber Laxative (tableta)C1
SM Gentle Laxative (tableta de liberación retardada)
C1
SM Laxative Maximum Strength (tableta)C1
SM Senna Laxative (tableta)C1
SM Senna-S (tableta)C1
Soluble Fiber (polvo)C1
Stimulant Laxative (tableta de liberación retardada)
C1
Stool Softener (cápsula)C1
Stool Softener Extra Strength (cápsula)C1
Stool Softener Plus Laxative (tableta)C1
Vegetable Laxative+Stool Softener (tableta)C1
Womans Laxative (tableta de liberación retardada)
B1
Agentes gastrointestinales, otrosC1
Actidose/Sorbitol (líquido)C1
Actidose-Aqua (líquido)C1
Almacone (suspensión)C1
Almacone (tableta masticable)C1
Almacone Double Strength (suspensión)C1
Aluminum Hydroxide (suspensión)C1
Anti-Diarrheal (2mg cápsula, 2mg tableta)C1
Anti-Nausea (solución)C1
Bismatrol (262mg/15ml suspensión, 262mg tableta masticable)
C1
Bismatrol Maximum Strength (suspensión)C1
Calcium Carbonate (1250mg/5ml suspensión, 648mg tableta)
Nombre del medica
Natural Fiber (polvo)
mento sin receta
Natural Fiber Therapy (polvo)
Pedia-Lax (líquido)
Pedia-Lax (supositorio)
Pedia-Lax (tableta masticable
Peg 3350 (paquete)
Polyethylene Glycol 3350 (paquete)
Polyethylene Glycol 3350 (polvo)
QC Castor Oil (aceite)
QC Enema (enema)
QC Gentle Laxative (supositorio)
QC Mineral Oil Heavy (aceite)
QC Natural Vegetable Laxative (tableta)
QC Natura-Lax (polvo)
QC Stool Softener (cápsula)
QC Stool Softener Plus Laxative (tableta)
QC Stool Softener Plus Stimulant Laxative (tableta)
Sani-Supp Adult (supo itorio)
Sani-Supp Pediatric (supositorio)
Senexon (tableta)
Senexon-S (tableta)
Senna (tableta)
Senna Plus (tableta)
Senna Prompt (cápsula)
Senna-S (tableta)
Senna-Tabs (tableta)
Senna-Time (tableta)
Senna-Time S (tableta)
Senno (tableta)
Sennosides/Docusate Sodium (tableta)
Senokot (tableta)
Senokot Extra Strength (tableta)
Senokot S (tableta)
Senna Lax (tableta)
Senna Laxative (tableta
Senna-Lax (tableta)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
)C1
C1
gC1
g
C1
C1
C1
)C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
GNP Pink Bismuth (262mg tableta masticable, 262mg tableta)
C1
GNP Stomach Relief (suspensión)C1
Goodsense Stomach Relief (tableta masticable)
C1
HM Anti-Diarrheal (tableta)C1
HM Anti-Nausea (solución)C1
HM Gas Relief (80mg tableta masticable, 125mg tableta masticable)
C1
HM Gas Relief Extra Strength (cápsula)C1
HM Gas Relief Infants (suspensión)C1
HM Loperamide HCL (2mg cápsula, 1mg/7.5ml líquido)
C1
HM Milk Of Magnesia (suspensión)C1
HM Motion Relief (tableta)C1
HM Motion Sickness (tableta)C1
HM Motion Sickness Relief (tableta)C1
HM Senna (tableta)C1
HM Senna-S (tableta)C1
HM Stomach Relief (262mg/15ml suspensión, 262mg tableta masticable)
C1
HM Stomach Relief Maximumstrength (suspensión)
C1
Infants Gas Relief (suspensión)C1
Infants Simethicone (suspensión)C1
Kao-Tin (240mg cápsula, 262mg/15ml suspensión)
C1
Loperamide HCL (líquido)C1
Loperamide Hydrochloride (tableta)C1
Mag-AL (suspensión)C1
Mag-AL Plus (suspensión)C1
Mag-AL Plus XS (suspensión)C1
Magnesium Oxide (tableta)C1
Meclizine HCL (12.5mg tableta, 25mg tableta masticable)
C1
Mi-Acid (suspensión)C1
Mi-Acid (tableta masticable)C1
Mi-Acid Gas Relief (tableta masticable)
142
Nombre del medica
Driminate (tableta)
mento sin receta
EZ Char (suspensión)
Formula EM (solución)
Gas Relief (40mg/0.6ml suspensión, 60mg tableta masticable)
Gas Relief Extra Strength (cápsula)
Gas Relief Maximum Strength (tableta masticable)
Gas Relief Ultra Strength (cápsula)
Gas-X (tableta masticable)
Gas-X Extra Strength (cápsula)
Gas-X Extra Strength (tableta masticable)
Gas-X Ultra Strength (cápsula)
Gaviscon (suspensión
Gaviscon (tableta masticable)
Gaviscon Extra Stren th (suspensión)
Gaviscon Extra Stren th (tableta masticable)
Gaviscon Extra Strength Relief Formula (suspensión)
GNP Anti-Diarrheal (2mg cápsula, 2mg tableta)
GNP Anti-Gas (cápsula
GNP Gas Relief (tableta masticable)
GNP Gas Relief Extra Strength (125mg cápsula, 125mg tableta masticable)
GNP Infants Gas Relief (suspensión)
GNP Loperamide HCL (líquido)
GNP Masanti Maximum Strength (suspensión)
GNP Masanti Regular Strength(suspensión)
GNP Motion Sickness Relief (25mg tableta, 50mg tableta)
GNP Motion Sickness Relief (tableta)
GNP Nausea Relief (solución)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
143
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
)C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Stomach Relief (suspensión)C1
Stomach Relief (tableta masticable)C1
Stomach Relief Maximum Strength (suspensión)
C1
Travel Sickness (25mg tableta masticable, 50mg tableta)
A1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas sexuales/modificadores)
B1
Anticonceptivos, oralesC1
Aftera (tableta)C1
Econtra EZ (tableta)C1
Econtra One-Step (tableta)C1
Fallback Solo (tableta)C1
Levonorgestrel (tableta)C1
My Choice (tableta)C1
My Way (tableta)C1
New Day (tableta)C1
Opcicon One-Step (tableta)C1
Option 2 (tableta)C1
Plan B One-Step (tableta)C1
Take Action (tableta)A1
Agentes terapéuticos variosB1
Dispositivos/otros agentes terapéuticosC1
GNP Chest Rub (ungüento)C1
GNP Epsom Salt C1
HM Chest Rub (ungüento)C1
HM Epsom Salt C1
Medicated Chest Rub (ungüento)C1
SM Epsom Salt C1
SM Medicated Chest Rub (ungüento)B1
Agentes de reemplazo de la saliva/las lágrimas
C1
Akwa Tears (ungüento)C1
Artificial Tears (ungüento)C1
Artificial Tears (solución)C1
Bion Tears (solución)
Nombre del medica
Mi-Acid Maximum Stre
mento
ngth (su
sin receta
spensión)
Milk Of Magnesia (suspensión)
Milk Of Magnesia Concentrate (suspensión)
Mintox (suspensión)
Mintox Maximum Strength (suspensión)
Mintox Plus (tableta masticable)
Motion Sickness Relief (tableta
Motion-Time (tableta masticable)
Peptic Relief (262mg/15ml suspensión, 262mg tableta masticable)
Perdiem Overnight Relief (tableta)
Pink Bismuth (tableta masticable)
Potassium Iodide (solución)
QC Anti-Diarrheal (tableta)
QC Milk Of Magnesia (suspensión)
Reguloid (28.3% polvo, 48.57% polvo, 58.6% polvo)
Rulox (suspensión)
Simethicone (40mg/0.6ml suspensión, 80mg tableta masticable, 125mg tableta masticable, 180mg cápsula)
SM Anti-Diarrheal (2mg cápsula, 2mg tableta)
SM Gas Relief (tableta masticable)
SM Gas Relief Antiflatuent (cápsula)
SM Gas Relief Drops Infants (suspensión)
SM Gas Relief Extra Strength (cápsula)
SM Loperamide HCL (líquido)
SM Milk Of Magnesia (suspensión)
SM Motion Sickness (tableta)
SM Motion Sickness Relief (tableta)
SM Stomach Relief (262mg tableta masticable, 262mg tableta)
SM Stomach Relief Liquid (suspensión)
SM Stool Softener (cápsula)
SM Stool Softener (tableta)
Sodium Bicarbonate (tableta)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
EC1
EC1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
)C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Refresh Tears (solución)C1
SM Lubricant Eye Drops (solución)C1
SM Lubricating Plus (solución)C1
SM Lubricating Tears (solución)C1
Systane (solución)C1
Systane Balance Restorative Formula (solución)
C1
Systane Complete (solución)C1
Systane Gel (gel)C1
Systane Nighttime (ungüento)C1
Systane Overnight Therapy Lubricant Eye (gel)
C1
Systane Preservative Free (solución)C1
Systane Ultra (solución)C1
Systane Ultra Preservative Free (solución)
C1
Ultra Lubricant Eye Drops (solución)A1
Agentes oftálmicosB1
Agentes para alergias, oftálmicosC1
Alaway (solución)C1
Alaway Childrens Allergy Eye Itch Relief (solución)
C1
Eye Drops (solución)C1
Eye Itch Relief (solución)C1
GNP Redness Relief (solución)C1
HM Eye Drops (solución)C1
HM Eye Drops Advanced Relief (solución)C1
HM Eye Drops Redness Relief (solución)C1
HM Eye Itch Relief (solución)C1
Ketotifen Fumarate (solución)C1
Naphcon-A (solución)C1
Opti-Clear (solución)C1
SM Eye Drops (solución)C1
SM Eye Itch Relief (solución)C1
SM Redness Relief (solución)C1
Zaditor (solución)B1
Agentes oftálmicos, otros
144
Nombre del medica
Genteal Severe (gel)
mento sin receta
Genteal Tears Liquid Drops Moderate (solución)
Genteal Tears Mild (solución)
Genteal Tears Moderate PF (solución)
Genteal Tears Moderate PF (solución)
GNP Artificial Tears (solución)
GNP Eye Drops (solución)
GNP Lubricant PM (ungüento)
GNP Lubricating Plus ye Drops (solución)
Goodsense Lubricant ye Drops (solución)
Goodsense Lubricating Plus Eye Drops (solución)
HM Dry Eye Relief (solución)
HM Lubricating Plus (solución)
HM Lubricating Tears (solución)
Isopto Tears (solución)
Liquitears (solución)
Lubricant Eye Drops (solución)
Lubricating Plus Eye Drops (solución)
Lubrifresh P.M. (ungüento)
Natural Balance Tears (solución)
Natures Tears (solución)
Puralube (ungüento)
Refresh (solución)
Refresh Celluvisc (gel
Refresh Lacri-Lube (ungüento)
Refresh Liquigel (gel)
Refresh Optive (gel)
Refresh Optive (solución)
Refresh Optive Advanced (solución)
Refresh Optive Advanced Sensitive (solución)
Refresh Optive Mega-3 (solución)
Refresh Optive Sensitive (solución)
Refresh P.M. (ungüento)
Refresh Plus (solución)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
145
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
A1
B1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
A1
B1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Swim Ear (líquido)A1
Productos para el cuidado personalB1
Productos para el cuidado personalC1
Overnight Ultra Thin A1
Agentes pulmonares/del tracto respiratorioB1
Antihistamínicos/descongestivos/tos y resfríoC1
12 Hour Decongestant (tableta de liberación prolongada)
C1
12 Hour Nasal Decongestant/Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)
C1
24Hr Allergy Relief (tableta)C1
Aceta-Gesic (tableta)C1
Ahist (tableta)C1
Alahist CF (tableta)C1
Alahist DM (líquido)C1
Ala-Hist IR (tableta)C1
Ala-Hist PE (tableta)C1
All Day Allergy (tableta)C1
All Day Allergy Childrens (solución)C1
All Day Allergy D (tableta de liberación prolongada)
C1
All-Day Allergy Childrens (solución)C1
Aller-Chlor (tableta)C1
Aller-Ease (tableta)C1
Allergy & Congestion Relief (tableta de liberación prolongada)
C1
Allergy (tableta)C1
Allergy Childrens (jarabe)C1
Allergy Multi-Symptom (tableta)C1
Allergy Non-Drowsy (tableta)C1
Allergy Relief (4mg tableta, 10mg tableta, 25mg cápsula, 25mg tableta, 180mg tableta)
C1
Allergy Relief 24Hr (tableta)C1
Allergy Relief Childrens (líquido)C1
Allergy Relief D-24 (tableta de liberación prolongada)
Nombre del medica
Ear Drops (solución)
mento sin receta
Earwax Removal Kit (solución)
Eye Irrigating Solution (solución)
Eye Stream (solución)
Eye Wash (solución)
GNP Ear Systems (solución)
HM Earwax Removal Aid (solución)
HM Earwax Removal Kit (solución)
Lumify (solución)
Muro 128 (2% solución, 5% solución, 5% ungüento)
SM Ear Drops (solución)
Sodium Chloride (5% ungüento, 5% solución)
Salud bucal
Agentes para la salud bucal
Aquafresh Cavity Protection (pasta)
Aquafresh Extreme Clean (pasta)
Aquafresh For Kids (pasta)
Aquafresh Sensitive (pasta)
Aquafresh Toothpaste
Aquafresh Whitening (pasta)
Biotene Dry Mouth (pasta)
Biotene Dry Mouth Gentle Formula (pasta)
Biotene PBF Dry Mouth (pasta)
Parodontax (pasta)
Sensodyne Complete Protection (pasta)
Sensodyne Maximum Strength (pasta)
Sensodyne Pronamel (pasta)
Sensodyne Pronamel Fresh Breath (pasta)
Sensodyne Rapid Relief (pasta)
Sensodyne Repair & Protect Whitening (pasta)
Agentes óticos
Agentes óticos
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
C1
C1
C1
C1
C1
C1
h
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Cetirizine HCL Childrens (1mg/1ml solución, 5mg tableta masticable, 10mg tableta masticable)
C1
Cetirizine HCL Childrens Allergy (solución)C1
Cetirizine HCL/Pseudoephedrine HCL Er (tableta de liberación prolongada)
C1
Cetirizine Hydrochloride (tableta)C1
Cheratussin Ac (solución)C1
Chest Congestion Relief (tableta)C1
Childrens Allergy (líquido)C1
Childrens Cold & Allergy (tónico)C1
Childrens Loratadine (jarabe)C1
Childrens Mucus Relief Cough (líquido)C1
Childrens Mucus Relief Expectorant (líquido)
C1
Childrens Pain Relief Plus Multi-Symptom Cold (suspensión)
C1
Childrens Pain Relief Plus Multi-Symptom Flu Relief (suspensión)
C1
Childrens Silfedrine (líquido)C1
Chlo Hist (solución)C1
Chlo Tuss (líquido)C1
Chlorphen SR (tableta de liberación prolongada)
C1
Codeine/Guaifenesin (solución)C1
Cold & Allergy (tableta)C1
Cold & Allergy Childrens (tónico)C1
Cold & Cough Childrens (líquido)C1
Cold & Sinus Relief (tableta)C1
Cold Head Congestion Daytime (tableta)C1
Cold Head Congestion Nighttime (tableta)C1
Cold Head Congestion Severe Daytime (tableta)
C1
Cold Multi-Symptom Daytime (tableta)C1
Cold Multi-Symptom Nighttime (tableta)C1
Cold Multi-Symptom Severe Daytime (tableta)
C1
Cold Relief Plus (tableta)
146
Nombre del medica
Allergy Relief/Nasal De
mento
congest
sin receta
ant (tableta de liberación prolongada)
Allergy Relief-D (tableta de liberación prolongada)
Allergy/Congestion Relief (tableta de liberación prolongada)
Allergy-Time (tableta)
Allfen DM (tableta)
All-Nite Cold & Flu Nig ttime Relief (líquido)
Aprodine (tableta)
Aquanaz (tableta)
Atuss DA (líquido)
Banophen (25mg cápsula, 50mg cápsula, 25mg tableta)
Banophen (líquido)
Bronkaid (tableta)
Brotapp (tónico)
Brotapp DM (tónico)
Capcof (jarabe)
Capmist DM (30-30-400mg tableta)
Capmist DM (60-15-400mg tableta)
Capron DM (líquido)
Capron DMT (tableta)
Cepacol Sore Throat & Cough (pastilla para chupar)
Cepacol Sore Throat & Cough Extra Strength (pastilla para chupar)
Cepacol Sore Throat (pastilla para chupar)
Cepacol Sore Throat Extra Strength (pastilla para chupar)
Cetirizine HCL (1mg/1ml solución, 5mg tableta masticable, 10mg tableta masticable, 5mg tableta, 10mg tableta)
Cetirizine HCL Allergy Childrens (solución)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
147
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
sC1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Delsym Cough + Cold Daytime (líquido)C1
Delsym Cough + Cold Nighttime (líquido)C1
Delsym Cough + Cold Nighttime Childrens (líquido)
C1
Delsym Cough Childrens (suspensión)C1
Delsym Cough + Soothing Action (pastilla para chupar)
C1
Dextromethorphan Polistirex (suspensión)C1
Dextromethorphan/Guaifenesin (líquido)C1
Dextromethorphan/Guaifenesin/Phenylephrine (líquido)
C1
Diabetic Siltussin Das-Na (líquido)C1
Diabetic Siltussin-DM (líquido)C1
Diabetic Siltussin-DM Maximum Strength (líquido)
C1
Dimaphen Childrens (tónico)C1
Dimaphen DM Cold & Cough (tónico)C1
Diphenhist (25mg cápsula, 12.5mg/5ml líquido, 25mg tableta)
C1
Diphenhydramine HCL (25mg cápsula, 50mg cápsula, 25mg tableta)
C1
Diphenhydramine Hydrochloride (líquido)C1
Duraflu (tableta)C1
Dye-Free Allergy Relief Childrens (líquido)C1
ED A-Hist (líquido)C1
ED A-Hist (tableta)C1
ED A-Hist DM (líquido)C1
ED A-Hist DM (tableta)C1
ED A-Hist PSE (tableta)C1
ED Bron GP (líquido)C1
ED Chlorped (líquido)C1
ED Chlorped D (líquido)C1
ED Chlorped Jr (jarabe)C1
Endacof-DM (líquido)C1
Extra Action Cough (jarabe)C1
Fexofenadine HCL (60mg tableta, 180mg tableta)
Nombre del medica
Cold Relief/Non-Drows
mento
y/Dayti
sin receta
me (tableta)
Cold/Cough Childrens (tónico)
Complete Allergy Medicine (cápsula)
Conex Cold/Allergy (1-30mg/5ml solución, 2-60mg tableta)
Congestac (tableta)
Cough & Cold (tableta)
Cough & Cold HBP (tableta)
Cough & Sore Throat Day Time (líquido)
Cough & Sore Throat Nighttime (líquido)
Cough DM (suspensión)
Cough DM Childrens ( uspensión)
Cough Drops (pastilla para chupar)
Cough Syrup (jarabe)
Cromolyn Sodium (solución)
Day Time Cold/Flu Relief (líquido)
Day Time Cough (líquido)
Day Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief (cápsula)
Day Time/Nite Time Cold & Flu Relief (líquido)
Dayclear Allergy Relief (tableta)
Dayhist Allergy 12 Hour Relief (tableta)
Daytime Cold & Flu Relief (10-5-325mg cápsula, 10-5-325mg/15ml líquido)
Day-Time PE (cápsula)
Daytime PE Multi-Symptom Cold/Flu Relief (cápsula)
Daytime Severe Cold & Flu (líquido)
Deconex DMX (tableta)
Deconex IR (tableta)
Decongestant 12Hour Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)
Delsym (suspensión)
Delsym Cough + Chest Congestion DM (líquido)
Delsym Cough + Chest Congestion DM Childrens (líquido)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
m
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
i
Nombre del medicamento sin recetaC1
GNP Cold Head Congestion Day/Night (tableta)
C1
GNP Cold Head Congestion Night Time (tableta)
C1
GNP Cold Multi-Symptom Day/Night (tableta)
C1
GNP Cold Relief Head Congestion Severe Daytime (tableta)
C1
GNP Cold Relief Multi-Symptom Daytime (tableta)
C1
GNP Cold Relief Multi-Symptom Severe Daytime (tableta)
C1
GNP Cough DM ER (suspensión)C1
GNP Cough Gels (cápsula)C1
GNP Cough Relief (líquido)C1
GNP Day Time Cold/Flu (cápsula)C1
GNP Day Time Cold/Flu Relief (líquido)C1
GNP Dayhist Allergy (tableta)C1
GNP Flu & Severe Cold & Cough Nighttime (paquete)
C1
GNP Flu Relief Therapy Severe Cold Nighttime (líquido)
C1
GNP Ibuprofen Cold/Sinus (tableta)C1
GNP Loratadine (5mg/5ml jarabe, 10mg tableta)
C1
GNP Loratadine Childrens (jarabe)C1
GNP Loratadine-D 12Hr (tableta de liberación prolongada)
C1
GNP Loratadine-D 24 Hour (tableta de liberación prolongada)
C1
GNP Mucus D 12 Hr (tableta de liberación prolongada)
C1
GNP Mucus DM Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)
C1
GNP Mucus ER (tableta de liberación prolongada)
C1
GNP Mucus Relief Childrens (líquido)C1
GNP Mucus Relief Cold & Sinus (tableta)
148
Nombre del medica
Fexofenadine HCL Chil
mento
drens A
sin receta
llergy (suspensión)
Fexofenadine HCL/Pseudoephedrine HCL ER (tableta de liberación prolongada)
Fexofenadine Hydrochloride (tableta)
Fexofenadine/Pseudoephedrine (tableta de liberación prolongada)
Flu & Severe Cold Daytime (paquete de polvo)
Flu & Sore Throat (paquete de polvo)
Flu HBP (tableta)
Flu/Severe Cold & Cough Daytime (paquete de polvo)
GNP All Day Allergy (tableta)
GNP All Day Allergy Childrens (solución)
GNP All Day Allergy-D (tableta de liberación prolongada)
GNP Allergy & Congestion Relief (tableta de liberación prolongada)
GNP Allergy (25mg cápsula, 4mg tableta, 25mg tableta)
GNP Allergy Antihista ine Childrens (líquido)
GNP Allergy Multi-Symptom (tableta)
GNP Allergy Plus Severe Sinus Headache Maximum Strength (tableta)
GNP Allergy Plus Sinus Headache (tableta)
GNP Allergy Relief (25mg cápsula, 12.5mg tableta masticable, 180mg tableta, 10mg tableta de disolución inmediata)
GNP Allergy Relief For Kids (tableta)
GNP Childrens Allergy (líquido)
GNP Childrens Pain Relief Plus Cold (suspensión)
GNP Cold & Allergy Childrens (tónico)
GNP Cold & Allergy Maximum Strength (tableta)
GNP Cold & Cough Ch ldrens (tónico)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
149
C1
C1
C1
)C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
r
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
GNP Tussin (jarabe)C1
GNP Tussin CF Cough & Cold (jarabe)C1
GNP Tussin CF Max Multi-Symptom Cold (líquido)
C1
GNP Tussin Cough Long Acting (jarabe)C1
GNP Tussin DM (líquido)C1
GNP Tussin DM Cough (líquido)C1
GNP Tussin DM Max (líquido)C1
GNP Tussin DM Max Cough & Chest Congestion (líquido)
C1
GNP Tussin Mucus & Chest Congestion (líquido)
C1
Goodsense All Day Allergy (tableta)C1
Goodsense All Day Allergy Childrens (solución)
C1
Goodsense Aller-Ease (tableta)C1
Goodsense Cold & Flu Severe For Adults (tableta)
C1
Goodsense Cough DM (suspensión)C1
Goodsense Cough DM Childrens (suspensión)
C1
Goodsense Day Time Cold & Flu Severe Non-Drowsy (5-10-200-325mg cápsula, 5-10-200-325mg/15ml líquido)
C1
Goodsense Daytime Cold & Flu (10-5-325mg/15ml líquido, 10-5-325mg cápsula)
C1
Goodsense Flu & Severe Cold & Cough Nighttime (paquete)
C1
Goodsense Flu & Severe Cold Daytime (paquete de polvo)
C1
Goodsense Mucus Relief Childrens (líquido)
C1
Goodsense Mucus-D (tableta de liberación prolongada)
C1
Goodsense Nighttime Cold & Flu (cápsula)C1
Goodsense Nighttime Cold & Flu Severe (líquido)
Nombre del medica
GNP Mucus Relief Col
mento
d Flu &
sin receta
Sore Throat (tableta)
GNP Mucus Relief Cough Childrens (líquido)
GNP Mucus Relief DM (tableta
GNP Mucus Relief PE (tableta)
GNP Mucus-ER (tableta de liberación prolongada)
GNP Multi-Symptom Cold Nighttime (líquido)
GNP Nasal Decongestant (tableta)
GNP Nasal Decongestant PE Maximum Strength (tableta)
GNP Nasal Decongestant/Maximum Strength (tableta)
GNP Night Time Cold & Flu (cápsula)
GNP Night Time Cold & Flu Multi-Symptom (líquido)
GNP Night Time Cough (líquido)
GNP Pseudoephedrine HCL 12 Hour (tableta de liberación prolongada)
GNP Pseudoephedrine HCL ER (tableta de liberación prolongada)
GNP Sinus & Allergy Pe (tableta)
GNP Sinus & Cold-D (tableta de liberación prolongada)
GNP Sinus Congestion & Pain Daytime (tableta)
GNP Sinus Relief Congestion & Pain Daytime/Nighttime (tableta)
GNP Sinus Relief Congestion & Pain Nighttime (tableta)
GNP Sinus Relief Pressure & Pain (tableta)
GNP Sinus Relief Seve e Congestion Relief (tableta)
GNP Sore Throat (líquido)
GNP Sore Throat Spray (líquido)
GNP Tab Tussin (tableta)
GNP Tab Tussin DM (tableta)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
)C1
C1
C1
eC1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
HM Cetirizine Hydrochloride (tableta)C1
HM Chest Congestion Relief (tableta)C1
HM Chest Congestion Relief DM (tableta)C1
HM Cold & Allergy Childrens (tónico)C1
HM Cold & Cough Childrens (tónico)C1
HM Cold & Sinus Relief (tableta)C1
HM Cough DM (suspensión)C1
HM Day Time Liquid Caps (cápsula)C1
HM Daytime Cold & Flu (líquido)C1
HM Fexofenadine HCL (tableta)C1
HM Fexofenadine Hydrochloride (tableta)C1
HM Loratadine (tableta)C1
HM Loratadine Childrens (jarabe)C1
HM Mucus Relief D (tableta de liberación prolongada)
C1
HM Mucus Relief DM Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)
C1
HM Nasal Decongestant (tableta)C1
HM Nasal Decongestant 12 Hour (tableta de liberación prolongada)
C1
HM Nasal Decongestant PE (tableta)C1
HM Night Time Cold & Flu (líquido)C1
HM Night Time Multi-Symptom Cold & Flu (cápsula)
C1
HM Severe Cold & Flu (tableta)C1
HM Severe Cold/Cough/Flu Daytime (paquete de polvo)
C1
HM Sinus & Cold-D (tableta de liberación prolongada)
C1
HM Tussin Adult (líquido)C1
HM Tussin Adult Cough & Chest Congestion DM (líquido)
C1
HM Tussin Adult Multi-Symptom Cold (líquido)
C1
HM Tussin Cough/Chest Congestion DM Max/Adult (líquido)
C1
Ibuprofen Cold & Sinus (tableta)C1
J-Max (jarabe)
150
Nombre del medica
Goodsense Nighttime
mento
Cold & F
sin receta
lu Severe Maximum Strength (líquido)
Goodsense Severe Sinus Congestion (cápsula)
Goodsense Sinus Relief Maximum Strength (tableta)
Goodsense Tussin CF (líquido)
Guaiatussin AC (solución)
Guaifenesin (líquido)
Guaifenesin (tableta)
Guaifenesin AC (solución)
Guaifenesin DCA (solución)
Guaifenesin ER (tableta de liberación prolongada)
Guaifenesin/Codeine (solución
Guaifenesin/Dextromethorphan Hydrobromide (jarabe)
Guaifenesin/Pseudoephedrine Hydrochloride (tableta de liberación prolongada)
Guaifenesin-DM (jarab )
Histex (jarabe)
Histex PD (solución)
Histex-AC (jarabe)
Histex-DM (jarabe)
Histex-PE (líquido)
HM All Day Allergy (tableta)
HM All Day Allergy Childrens (solución)
HM Allergy & Congestion (tableta de liberación prolongada)
HM Allergy Complete-D (tableta de liberación prolongada)
HM Allergy Relief & Nasaldecongestant (tableta de liberación prolongada)
HM Allergy Relief (25mg cápsula, 4mg tableta, 25mg tableta)
HM Allergy Relief Childrens (líquido)
HM Cetirizine HCL Childrens (solución)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
151
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
)C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
)C1
)C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Mucinex Childrens Multi-Symptom Cold & Fever (líquido)
C1
Mucinex Childrens Multi-Symptom Cold (líquido)
C1
Mucinex Congestion & Cough Childrens (líquido)
C1
Mucinex Cough Childrens (líquido)C1
Mucinex Cough For Kids (paquete)C1
Mucinex D (tableta de liberación prolongada)
C1
Mucinex D Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)
C1
Mucinex DM (tableta de liberación prolongada)
C1
Mucinex DM Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)
C1
Mucinex Fast-Max Cold & Sinus (líquido)C1
Mucinex Fast-Max Cold & Sinus (tableta)C1
Mucinex Fast-Max Cold Flu& Sore Throat (líquido)
C1
Mucinex Fast-Max Cold Flu& Sore Throat (tableta)
C1
Mucinex Fast-Max Cold Flu& Sore Throat Clear & Cool (líquido)
C1
Mucinex Fast-Max Cold/Flu/Sore Throat (cápsula)
C1
Mucinex Fast-Max Cold/Flu/Sore Throat (paquete)
C1
Mucinex Fast-Max Congestion & Headache (cápsula)
C1
Mucinex Fast-Max Day Time/Night Time (líquido)
C1
Mucinex Fast-Max Day Time/Night Time (tableta)
C1
Mucinex Fast-Max Day/Night (cápsula)C1
Mucinex Fast-Max Day/Night Maximum Strength (tableta)
C1
Mucinex Fast-Max Day/Nite M/S (tableta)C1
Mucinex Fast-Max DM Max (líquido)
Nombre del medica
J-Tan D PD (líquido)
mento sin receta
J-Tan PD (líquido)
Kidkare Cough/Cold (líquido)
Levocetirizine Dihydrochloride (tableta)
Lodrane D (cápsula)
Lohist-D (líquido)
Lohist-DM (jarabe)
Loratadine (10mg cápsula, 10mg tableta)
Loratadine Childrens (5mg/5ml jarabe, 5mg tableta masticable)
Loratadine Hives Relief (jarabe
Loratadine-D 12Hr (tableta de liberación prolongada)
Loratadine-D 24Hr (tableta de liberación prolongada)
Mapap Cold Formula Multi-Symptom (tableta)
Mapap Sinus Maximum Strength Congestion And Pain (tableta)
Mar-Cof CG Expectorant (líquido)
Maxichlor PEH DM (tableta)
Maxifed (tableta)
Maxiphen (tableta)
Maxiphen DM (tableta
Maxi-Tuss CD (líquido
Maxi-Tuss DM (líquido)
M-Clear WC (solución)
M-End DMX (líquido)
M-End PE (líquido)
M-Hist PD (líquido)
Mucinex (tableta de liberación prolongada)
Mucinex Allergy (tableta)
Mucinex Chest Congestion Childrens (líquido)
Mucinex Childrens Cold Cough & Sore Throat (líquido)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
)C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Mucinex Sinus-Max Severe Congestion Relief (líquido)
C1
Mucinex Sinus-Max Severe Congestion Relief (tableta)
C1
Mucinex Stuffy Nose & Cold Childrens (líquido)
C1
Mucosa (tableta)C1
Mucosa DM (tableta)C1
Mucus & Cough Relief Childrens (líquido)C1
Mucus D (tableta de liberación prolongada)
C1
Mucus Relief (tableta)C1
Mucus Relief Chest Congestion (tableta)C1
Mucus Relief Childrens (líquido)C1
Mucus Relief Cold & Sinusmaximum Strength (tableta)
C1
Mucus Relief Cold Flu & Sore Throat (tableta)
C1
Mucus Relief Cough Childrens (líquido)C1
Mucus Relief DM (tableta)C1
Mucus Relief DM Cough (tableta)C1
Mucus Relief DM Maximum Strength (líquido)
C1
Mucus Relief Multi Symptom Cold Childrens (líquido)
C1
Mucus Relief PE Sinus Congestion (tableta)
C1
Mucus Relief Severe Cold Maximum Strength (tableta)
C1
Mucus-DM Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)
C1
Mucus-ER (tableta de liberación prolongada)
C1
Mucusrelief Sinus (tableta)C1
Multi Symptom Flu & Severe Cold/Daytime (paquete de polvo)
C1
Multi-Symptom Allergy (cápsula)C1
Nasal Decongestant (líquido)
152
Nombre del medica
Mucinex Fast-Max Nigh
mento
t Time
sin receta
Cold & Flu (cápsula)
Mucinex Fast-Max Night Time Cold & Flu (líquido)
Mucinex Fast-Max Night Time Cold & Flu (paquete)
Mucinex Fast-Max Night Time Cold & Flu (tableta)
Mucinex Fast-Max Severe Cold & Sinus (cápsula)
Mucinex Fast-Max Severe Cold (líquido)
Mucinex Fast-Max Severe Cold (paquete)
Mucinex Fast-Max Severe Cold (tableta)
Mucinex Fast-Max Severe Congestion & Cold (tableta)
Mucinex Fast-Max Severe Congestion & Cough (líquido)
Mucinex Fast-Max Severe Congestion & Cough (tableta)
Mucinex Fast-Max Severe Congestion & Cough Clear & Cool (líquido)
Mucinex For Kids (paquete)
Mucinex Maximum Strength (tableta de liberación prolongada
Mucinex Multi-Symptom Cold Day/Night Pack (líquido)
Mucinex Multi-Symptom Cold Night Time Childrens (líquido)
Mucinex Sinus-Max Day/Night (cápsula)
Mucinex Sinus-Max Day/Night (tableta)
Mucinex Sinus-Max Night Time Congestion & Cough (líquido)
Mucinex Sinus-Max Pressure & Pain (líquido)
Mucinex Sinus-Max Pressure & Pain (tableta)
Mucinex Sinus-Max Severe Congestion Relief (cápsula)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
153
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
iC1
iC1
i
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Organ-I NR (tableta)C1
Pedia Relief Cough/Cold (líquido)C1
Pediatric Cough/Cold (líquido)C1
Pharbedryl (cápsula)C1
Phenaseptic (líquido)C1
Phenylephrine HCL/Pyrilamine Maleate (tableta)
C1
Poly Hist Forte (tableta)C1
Poly-Hist DM (líquido)C1
Poly-Hist PD (líquido)C1
Poly-Tussin AC (líquido)C1
Polytussin DM (jarabe)C1
Poly-Vent DM (tableta)C1
Poly-Vent IR (tableta)C1
Pro-Red AC (jarabe)C1
Pseudoephedr Tab 60mg (tableta)C1
Pseudoephedrine HCL (tableta)C1
Pseudoephedrine HCL ER (tableta de liberación prolongada)
C1
QC All Day Allergy (tableta)C1
QC Allergy Relief Multi-Symptom Daytime (tableta)
C1
QC Allergy/Sinus Headache (tableta)C1
QC Childrens Allergy (solución)C1
QC Cold Head Congestion Nighttime (tableta)
C1
QC Cold Multi-Symptom Nighttime (tableta)
C1
QC Cold Multi-Symptom Severe Daytime (tableta)
C1
QC Complete Allergy Medicine (cápsula)C1
QC Cough & Cold HBP (tableta)C1
QC Daytime Cold & Flu (líquido)C1
QC Fexofenadine Hydrochloride (tableta)C1
QC Ibuprofen Cold/Sinus (tableta)C1
QC Loratadine Allergy Relief (tableta)C1
QC Loratadine-D (tableta de liberación prolongada)
Nombre del medica
Nasal Decongestant (ja
mento
rabe)
sin receta
Nasal Decongestant (tableta)
Nasal Decongestant Maximum Strength (tableta)
Nasal Decongestant PE (tableta)
Nasal Decongestant PE Maximum Strength (tableta)
Nasopen PE (líquido)
Night Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief (cápsula)
Nighttime Cold/Flu Rel ef (cápsula)
Nighttime Cold/Flu Rel ef (líquido)
Nighttime Cold/Flu Rel efmulti-Symptom (líquido)
Nighttime Cold/Flu/Maximum Strength (líquido)
Nighttime Cough (líquido)
Nighttime Severe Cold & Flu/Maximum Strength (líquido)
Nighttime Sinus Congestion & Pain (tableta)
Ninjacof (líquido)
Ninjacof-A (líquido)
Ninjacof-XG (líquido)
Nite Time Cough (líquido)
Nite Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief (líquido)
Nite Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief (cápsula)
Nite Time-D (líquido)
Nite-Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief (líquido)
Niva-Hist DM (líquido)
Nivanex DMX (tableta)
Nohist-DM (líquido)
Nohist-LQ (líquido)
Norel AD (tableta)
Orasep (solución)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Rymed (tableta)C1
Rynex DM (líquido)C1
Rynex PE (tónico)C1
Rynex PSE (tónico)C1
Sb Cold Multi-Symptom Day/Night (tableta)
C1
Severe Cold & Cough Nighttime (paquete)C1
Severe Cold & Flu (tableta)C1
Siladryl Allergy (líquido)C1
Silphen Cough (jarabe)C1
Siltussin DM Das (líquido)C1
Siltussin SA (jarabe)C1
Siltussin-DM (jarabe)C1
Sinus & Allergy PE Maximum Strength (tableta)
C1
Sinus & Cold-D Non-Drowsy (tableta de liberación prolongada)
C1
Sinus And Headache Daytime (tableta)C1
Sinus Congestion & Pain Daytime (tableta)C1
Sinus Congestion & Pain Severe Daytime (tableta)
C1
Sinus Pressure/Pain/Adult (tableta)C1
SM 12 Hour Sinus Decongestant (tableta de liberación prolongada)
C1
SM All Day Allergy (tableta)C1
SM All Day Allergy Childrens (solución)C1
SM All Day Allergy-D (tableta de liberación prolongada)
C1
SM Allergy 4 Hour (tableta)C1
SM Allergy Multi-Symptom (tableta)C1
SM Allergy Relief (25mg cápsula, 12.5mg/5ml líquido, 1.34mg tableta, 25mg tableta)
C1
SM Chest Congestion Relief (tableta)C1
SM Chest Congestion Relief DM (tableta)C1
SM Chest Congestion Relief PE (tableta)C1
SM Childrens Loratadine (jarabe)C1
SM Cold & Allergy Childrens (tónico)C1
SM Cold & Cough DM Childrens (tónico)
154
Nombre del medica
QC Medifin 400 (tablet
mento
a)
sin receta
QC Medifin DM (tableta)
QC Medifin PE (tableta)
QC Mucus Relief (tableta de liberación prolongada)
QC Mucus Relief ER 12 Hour Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)
QC Severe Cold & Cough Daytime (paquete de polvo)
QC Severe Cold & Cough Nighttime (paquete)
QC Sinus Congestion & Pain Severe Daytime (tableta)
QC Sinus Pain Relief (tableta)
QC Sore Throat Spray (líquido)
QC Suphedrine Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)
QC Tussin CF (líquido)
QC Tussin DM Cough & Chest Congestion/Adult (líquido)
Relcof IR (tableta)
Relhist BP (tableta)
Relhist DMX (tableta)
Rescon (tableta)
Rescon DM (jarabe)
Rescon-GG (líquido)
Respaire-30 (cápsula)
Robafen (jarabe)
Robafen AC (solución)
Robafen CF Multi-Symptom Cold (líquido)
Robafen Cough (cápsula)
Robafen DM (jarabe)
Robafen DM Cough Clear (jarabe)
Robafen DM Cough/Chest Congestion (líquido)
Rondec-D (líquido)
Ru-Hist D (tableta)
Rydex (líquido)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
155
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
)C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Sore Throat Spray (líquido)C1
SSKI (solución)C1
Stahist AD (tableta)C1
Sudogest (tableta)C1
Sudogest 12 Hour (tableta de liberación prolongada)
C1
Sudogest PE (tableta)C1
Sudogest Sinus & Allergy (tableta)C1
TGT Allergy Relief Non-Drowsy (tableta)C1
Theraflu Expressmax (líquido)C1
Theraflu Expressmax Severe Cold & Cough Daytime (tableta)
C1
Theraflu Expressmax Severe Cold & Cough Nighttime (tableta)
C1
Theraflu Expressmax Severe Cold & Cough/Daytime (líquido)
C1
Theraflu Expressmax Severe Cold & Flu (líquido)
C1
Theraflu Expressmax Severe Cold & Flu (tableta)
C1
Theraflu Flu & Sore Throat (paquete de polvo)
C1
Theraflu Powerpods Daytime Severe Cold (polvo)
C1
Theraflu Powerpods Nighttime Severe Cold (polvo)
C1
Theraflu Severe Cold & Cough Daytime/Nighttime (paquete)
C1
Theraflu Severe Cold & Cough Nighttime (paquete)
C1
Theraflu Severe Cold Multi Symptom (paquete de polvo)
C1
Theraflu Severe Cold Multi Symptom Nighttime (paquete)
C1
Triacting Day Time Cold/Cough Childrens (solución)
C1
Triacting Nightime Cold & Cough Childrens (líquido)
C1
Triaminic Cold & Allergy (jarabe)
Nombre del medica
SM Cold & Flu Severe (
mento
tableta)
sin receta
SM Cold & Sinus Relief (tableta)
SM Cough Drops (pastilla para chupar)
SM Day Time Cold & Flu Relief (líquido)
SM Day Time Liquid Caps (cápsula)
SM Daytime Liquid Caps (cápsula)
SM Fexofenadine HCL (tableta
SM Loratadine (5mg/5ml jarabe, 10mg tableta)
SM Lorata-Dine D (tableta de liberación prolongada)
SM Loratadine D 12Hr (tableta de liberación prolongada)
SM Mucus Relief (tableta de liberación prolongada)
SM Mucus Relief Cough Childrens (líquido)
SM Mucus Relief D (tableta de liberación prolongada)
SM Mucus Relief Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)
SM Mucus Relief/12 Hour (tableta de liberación prolongada)
SM Nasal Decongestant Maximum Strength (tableta)
SM Nasal Decongestant PE (tableta)
SM Night Time Liquid Caps (cápsula)
SM Nite Time Cold & Flu (líquido)
SM Sinus & Cold-D (tableta de liberación prolongada)
SM Sore Throat Spray (líquido)
SM Tussin CF (líquido)
SM Tussin DM (jarabe)
SM Tussin DM Cough/Chest Congestion (jarabe)
SM Tussin Mucus + Chest Congestion Adult (líquido)
Sore Throat (pastilla para chupar)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
iC1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
lC1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Vanacof AC (líquido)C1
Vanacof DM (líquido)C1
Vanacof-8 (líquido)C1
Vanahist PD (líquido)C1
Vanamine PD (líquido)C1
Vanatab AC (tableta)C1
Vanatab DM (tableta)C1
Virtussin A/C (solución)C1
Virtussin DAC (solución)C1
Z-Tuss AC (líquido)B1
Atomizadores intranasalesC1
12 Hour Nasal Spray (solución)C1
4-Way Fast Acting (solución)C1
Allergy Relief (suspensión)C1
Benzedrex Inhaler (dispositivo)C1
Budesonide Nasal Spray (suspensión)C1
Flonase Allergy Relief (suspensión)C1
Flonase Allergy Relief Childrens (suspensión)
C1
Flonase Sensimist (suspensión)C1
Fluticasone Propionate (suspensión)C1
GNP 12 Hour Nasal Spray (solución)C1
GNP 24 Hour Nasal Allergy Spray (suspensión)
C1
GNP Budesonide Nasal Spray (suspensión)
C1
GNP Fluticasone Propionate (suspensión)C1
GNP Nasal Spray (solución)C1
GNP Nasal Spray Extra Moisturizing (solución)
C1
GNP Nasal Spray Fast Acting (solución)C1
GNP No Drip Nasal Spray (solución)C1
GNP Nose Drops Extra Strength (solución)C1
Goodsense Nasal Allergy Spray (suspensión)
C1
Goodsense Nasoflow (suspensión)
156
Nombre del medica
Triaminic Cold & Cou
mento
gh Day
sin receta
Time Childrens (jarabe)
Triaminic Cough & Congestion Childrens (jarabe)
Triaminic Cough & Sore Throat (suspensión)
Triaminic Fever & Cold Multi-Symptom Childrens (suspensión)
Triaminic Night Time Cold & Cough (jarabe)
Triprolidine HCL (líquido)
Triprolidine Hydrochlor de (líquido)
Tusnel (30-15-200mg/5ml líquido, 60-30-400mg tableta)
Tusnel C (jarabe)
Tusnel Diabetic (líquido)
Tusnel Pediatric (líquido)
Tusnel-DM Pediatric (líquido)
Tussin CF (líquido)
Tussin CF Cough & Co d (líquido)
Tussin CF Max Multi-Symptom (líquido)
Tussin CF Severe Multi-Symptom Cough Cold/Flu (líquido)
Tussin Chest Congestion (jarabe)
Tussin Cough (jarabe)
Tussin DM (1-100mg/5ml líquido, 10-100mg/5ml jarabe)
Tussin DM Cough + Chest Congestion (líquido)
Tussin DM Max (líquido)
Tussin DM Max Adult (líquido)
Tussin Mucus + Chest Congestion (100mg/5ml líquido, 100mg/5ml jarabe)
Tussin Mucus + Chest Congestion Adult (líquido)
Tussin Multi-Symptom Cold CF (líquido)
Vanaclear PD (líquido)
Vanacof (líquido)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
157
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
pC1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
nC1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
B1
C1
A1
B1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Acetaminophen/Diphenhydramine (tableta)
C1
GNP Headache PM (tableta)C1
GNP Ibuprofen PM (tableta)C1
GNP Nighttime Sleep Aid (tableta)C1
GNP Pain Relief PM Extra Strength (tableta)
C1
GNP Sleep Aid (tableta)C1
GNP Sleep Time (líquido)C1
Goodsense Headache PM (tableta)C1
Goodsense Ibuprofen PM (tableta)C1
Goodsense Pain Relief PM Extra Strength (tableta)
C1
Goodsense Sleeptime (25mg cápsula, 50mg/30ml líquido)
C1
Headache PM (tableta)C1
Headache PM Formula (tableta)C1
Headache Relief PM (tableta)C1
HM Ibuprofen PM (tableta)C1
HM Nighttime Sleep Aid (tableta)C1
HM Pain Reliever PM Extrastrength (tableta)
C1
HM Sleep Aid (tableta)C1
HM Z-Sleep (25mg cápsula, 50mg/30ml líquido)
C1
Ibuprofen PM (tableta)C1
Mapap PM (tableta)C1
Night Time Sleep Aid (tableta)C1
Nighttime Sleep Aid (tableta)C1
Pain Relief PM Extra Strength (tableta)C1
Pain Reliever PM Extra Strength (tableta)C1
Sleep Aid (25mg cápsula, 50mg cápsula, 50mg/30ml líquido, 25mg tableta)
C1
Sleep Tabs (tableta)C1
SM Ibuprofen PM (tableta)C1
SM Nighttime Sleep Aid (tableta)C1
SM Pain Reliever PM Extra Strength (tableta)
Nombre del medica
HM Allergy Relief Nasa
mento
l Spray
sin receta
24Hr (suspensión)
HM Nasal Spray (solución)
HM Nose Drops Extra Strength (solución)
HM Sinus Nasal Spray (solución)
Mucinex Sinus-Max Full Force (solución)
Mucinex Sinus-Max Moisture Smart (solución)
Nasal Allergy 24 Hour Multi-Symptom (suspensión)
Nasal Decongestant S ray (solución)
Nasal Four (solución)
Nasal Relief (solución)
Nasal Spray 12 Hour (solución)
Nasal Spray Extra Moisturizing 12 Hour (solución)
No Drip Nasal Spray (solución)
Nose Drops Extra Strength (solución)
QC Fluticasone Propionate (suspensión)
Sinus Nasal Spray (solución)
Sinus Relief Extra Stre gth (solución)
Sinus Relief Nasal Spray 12 Hour (solución)
SM Allergy Relief Nasal Spray (suspensión)
SM Nasal Spray (solución)
SM Nasal Spray 12 Hour (solución)
SM Nasal Spray Moisturizing (solución)
SM Nasal Spray Sinus (solución)
SM Nose Drops Nasal Decongestant Extra Strength (solución)
Triamcinolone Acetonide (suspensión)
Agentes respiratorios
Aromatic Ammonia Inhalant
Reguladores del sueño
Estimulantes del sueño
Acetaminophen PM Extra Strength (tableta)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Letra normal = Medicamento genérico
C1
C1
C1
B1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
A1
B1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
C1
Nombre del medicamento sin recetaC1
Niacin Cap 500mg SR (cápsula de liberación prolongada)
C1
Niacin SR (cápsula de liberación prolongada)
C1
QC Magnesium Citrate (solución)C1
SM Magnesium Citrate (solución)C1
Sodium Chloride (solución)C1
Vitamin D3 (cápsula)C1
Wee Care (suspensión)A1
Agentes urinariosB1
Agentes urinariosC1
Oxytrol For Women (parche)B1
Analgésicos urinariosC1
GNP Urinary Pain Relief (tableta)C1
SM Urinary Pain Relief (tableta)C1
SM Urinary Pain Relief Maximum Strength (tableta)
C1
Urinary Pain Relief (tableta)C1
Urinary Pain Relief Maximum Strength (tableta)
B1
Agentes urinarios variosC1
Cytra-2 (solución)C1
Cytra-3 (jarabe)C1
Cytra-K (solución)C1
Potassium Citrate/Citric Acid (solución)C1
Sodium Citrate/Citric Acid (solución)
158
Nombre del medica
SM Sleep Aid (tableta)
mento sin receta
SM Sleep Aid Night Time (tableta)
TGT Nighttime Sleep Aid (tableta)
Estimulantes
Alertness Aid (tableta)
Caffeine (tableta)
GNP Stay Awake (tableta)
HM Stay Awake (tableta)
No Doz Maximum Strength (tableta)
SM Stay Awake (tableta)
SM Stay Awake Maximum Strength (tableta)
Stay Awake (tableta)
Stay Awake Maximum Strength (tableta)
Nutrientes/minerales/electrolitos terapéuticos
Vitaminas/nutrientes/suplementos
Calcium Carbonate (tableta)
Calcium Gluconate (tableta)
Calphron (tableta)
GNP Magnesium Citrate (solución)
HM Magnesium Citrate (solución)
Iferex 150 (cápsula)
Magnebind 300 (tableta)
Magnesium Citrate (solución)
Letra remarcada = Medicamento de marca
159Trackedtrack
D. Índice de Medicamentos Cubiertos
En esta sección, para encontrar un medicamento, puede buscar el nombre por orden alfabético. Así verá el número de página donde puede encontrar más información sobre la cobertura de su medicamento.
Advair HFA.............................. 96 Amethia Lo.............................. 77A
Afinitor..................................... 37 Amikacin Sulfate..................... 19Abacavir Sulfate......................46
Abacavir Sulfate-Lamivudine Afinitor Disperz........................37 Amiloride HCl.......................... 60............................................... 46 Aimovig....................................33 Amiloride-Hydrochlorothiazide
............................................... 58Abacavir-Lamivudine- Ala-Cort....................................73Zidovudine............................ 46 Aminosyn II..............................66Albendazole............................ 39
Abelcet.....................................31 Aminosyn-PF........................... 66Albuterol Sulfate..................... 94Abilify Maintena...................... 41 Amiodarone HCl..................... 56Alclometasone DipropionateAbiraterone Acetate................35 ............................................... 73 Amitiza..................................... 71Acamprosate Calcium............18 Alcohol Prep Pads.................. 90 Amitriptyline HCl..................... 30Acarbose................................. 49 Alecensa..................................37 Amlodipine Besylate...............57Acebutolol HCl........................ 56 Alendronate Sodium...............89 Amlodipine-Atorvastatin......... 58Acetaminophen-Codeine...... 16, Alfuzosin HCl ER.....................73 Amlodipine-Benazepril........... 58
17Alinia........................................ 39 Amlodipine-Olmesartan..........58
Acetazolamide........................ 60Aliskiren Fumarate..................58 Amlodipine-Valsartan............. 58
Acetazolamide ER.................. 60Allopurinol............................... 33 Amlodipine-Valsartan-HCTZ...58
Acetic Acid.............................. 93Alocril.......................................91 Ammonium Lactate................ 64
Acetylcysteine......................... 96Alomide....................................91 Amoxapine.............................. 30
Acitretin................................... 64Alosetron HCl..........................71 Amoxicillin............................... 23
Actemra................................... 86Alphagan P..............................91 Amoxicillin-Potassium
Actemra ACTPen.................... 86 Clavulanate........................... 23Alprazolam.............................. 48ActHIB......................................86 Amoxicillin-Potassium Altavera....................................77Actimmune.............................. 86 Clavulanate ER..................... 23
Alunbrig................................... 37Amphetamine-Acyclovir.................................. 45
Alyacen 1/35........................... 77 Dextroamphetamine.............62Acyclovir Sodium.................... 45Alyq.......................................... 95
Amphetamine-Adacel......................................86Amantadine HCl......................40 Dextroamphetamine ER.......62
Adapalene............................... 64AmBisome...............................31 Amphotericin B....................... 31
Adefovir Dipivoxil.................... 44Ambrisentan............................95 Ampicillin................................. 23
Adempas................................. 95Amethia....................................77 Ampicillin Sodium...................23
Advair Diskus.......................... 96
160Tracked
Ampicillin-Sulbactam Sodium Atropine Sulfate...................... 90 Benzoyl Peroxide-Erythromycin............................................... 23 ............................................... 65Atrovent HFA...........................94
Ampyra.................................... 63 Benztropine Mesylate.............40Aubagio................................... 63Anadrol-50............................... 77 Bepreve................................... 91Aubra....................................... 77Anagrelide HCl........................53 Berinert.................................... 83Auryxia..................................... 69Anastrozole............................. 37 Besivance................................ 25Austedo................................... 63Androderm.............................. 77 Betamethasone DipropionateAviane...................................... 77
............................................... 73Anoro Ellipta............................96 Avonex Pen............................. 63Betamethasone Dipropionate Apokyn.....................................40 Avonex Prefilled...................... 63 Aug........................................ 73
Apraclonidine HCl...................91 Ayvakit..................................... 37Betamethasone Valerate........74
Aprepitant................................31 Azasite..................................... 24 Betaseron................................ 64Apri...........................................77 Azathioprine............................ 83 Betaxolol HCl.................... 56, 91Apriso.......................................88 Azelaic Acid.............................64
Bethanechol Chloride.............73Aptiom..................................... 28 Azelastine HCl...................91, 93 Bethkis.....................................95Aptivus..................................... 47 Azithromycin........................... 24
Betimol.....................................91Aralast NP................................72 Azopt........................................91 Bevespi Aerosphere............... 96Aranelle....................................77 Aztreonam............................... 22 Bexarotene.............................. 39Aranesp............................. 53, 54 B Bexsero....................................87Arcalyst.................................... 86 Bacitracin.................................20 Bicalutamide........................... 35Aripiprazole............................. 41 Bacitracin-Polymyxin B...........90 Bicillin C-R............................... 23Aripiprazole ODT.................... 42 Baclofen...................................97 Bicillin C-R 900/300................23Aristada....................................42 Balsalazide Disodium............. 88 Bicillin L-A................................23Aristada Initio.......................... 42 Balversa................................... 37 BiDil..........................................58Arnuity Ellipta.......................... 93 Balziva......................................77 Biktarvy.................................... 46Ashlyna.................................... 77 Banzel...................................... 28 Binosto.....................................89Aspirin-Dipyridamole ER........ 55 Baqsimi Two Pack.................. 51 Bisoprolol Fumarate............... 56Atazanavir Sulfate................... 47 Baraclude................................ 44 Bisoprolol-HydrochlorothiazideAtenolol....................................56 BCG Vaccine...........................86 ............................................... 59Atenolol-Chlorthalidone..........58 Belsomra................................. 97 Blephamide............................. 90Atomoxetine HCl.....................62 Benazepril HCl........................ 56 Blephamide S.O.P.................. 90Atorvastatin Calcium.............. 61 Benazepril-Hydrochlorothiazide Blisovi 24 Fe............................ 77Atovaquone............................. 39 ............................................... 58 Blisovi Fe 1.5/30..................... 77Atovaquone-Proguanil HCl.....39 Benlysta................................... 86 Boostrix....................................87Atripla.......................................46 Benznidazole...........................39 Bosentan................................. 95
161Tracked
Bosulif...................................... 37 Calcitonin Salmon...................89 Cefixime...................................21
Braftovi.....................................37 Calcitriol............................ 65, 89 Cefotetan Disodium................21
Breo Ellipta.............................. 96 Calcium Acetate......................70 Cefoxitin Sodium.................... 22
Briellyn..................................... 77 Calquence............................... 37 Cefpodoxime Proxetil............. 22
Brilinta......................................55 Camila......................................81 Cefprozil.................................. 22
Brimonidine Tartrate...............91 Camrese Lo.............................78 Ceftazidime............................. 22
BRIVIACT.................................26 Canasa.....................................88 Ceftriaxone Sodium................22
Bromocriptine Mesylate......... 40 Candesartan Cilexetil............. 55 Cefuroxime Axetil....................22
Brukinsa...................................37 Candesartan Cilexetil-HCTZ Cefuroxime Sodium................22............................................... 59Budesonide.......................89, 93 Celecoxib.................................15
Caprelsa.................................. 37Budesonide ER....................... 89 Celontin................................... 27Captopril..................................56Bumetanide............................. 60 Cephalexin...............................22Captopril-HydrochlorothiazideBuprenorphine........................ 16 Cetirizine HCl.......................... 93
............................................... 59Buprenorphine HCl.................18 Chantix.....................................19
Carac........................................65Buprenorphine HCl-Naloxone Chantix Continuing Month Pak
Carafate................................... 71HCl.........................................18 ............................................... 19Carbaglu..................................67Bupropion HCl........................ 29 Chantix Starting Month Pak... 19Carbamazepine.......................28Bupropion HCl SR............19, 29 Chemet.................................... 69Carbamazepine ER.................28Bupropion HCl XL...................29 Chenodal................................. 70Carbidopa................................40Buspirone HCl.........................48 Chlordiazepoxide HCl............ 48Carbidopa-Levodopa..............40Butalbital-Acetaminophen- Chlorhexidine Gluconate....... 64
Caffeine................................. 15 Carbidopa-Levodopa ER........40 Chloroquine Phosphate......... 39Butalbital-Aspirin-Caffeine......15 Carbidopa-Levodopa ODT.....40 Chlorothiazide.........................60Butorphanol Tartrate.............. 17 Carbidopa-Levodopa- Chlorpromazine HCl............... 41
Entacapone...........................40Bydureon................................. 49 Chlorthalidone.........................60Carteolol HCl...........................91Bydureon BCise......................49 Chlorzoxazone........................ 97Cartia XT..................................57Byetta 10MCG Pen................. 49 Cholbam.................................. 72Carvedilol.................................56Byetta 5MCG Pen................... 49 Cholestyramine....................... 61Cayston....................................95Bystolic.................................... 56 Cholestyramine Light............. 61Caziant.....................................78C Ciclopirox................................ 31Cefaclor................................... 21Cabergoline.............................82 Ciclopirox Olamine........... 31, 32Cefadroxil................................ 21Cablivi...................................... 55 Cilostazol................................. 55Cefazolin Sodium....................21Cabometyx.............................. 37 Ciloxan.....................................25Cefdinir.................................... 21Calcipotriene...........................65 Cimduo.................................... 46Cefepime HCl..........................21
162Tracked
Cimetidine............................... 70 Clotrimazole............................ 32 Cyclafem 1/35.........................78
Cimetidine HCl........................ 70 Clotrimazole-Betamethasone Cyclafem 7/7/7....................... 78............................................... 65Cimzia...................................... 83 Cyclobenzaprine HCl..............97
Clozapine.................................44Cimzia Prefilled....................... 83 Cyclophosphamide.................35Clozapine ODT........................44Cinacalcet HCl........................ 89 Cycloset...................................49Coartem...................................39Cinryze.....................................83 Cyclosporine........................... 83Codeine Sulfate...................... 17Cipro HC..................................93 Cyclosporine Modified........... 83Colchicine................................33Ciprodex.................................. 93 Cyproheptadine HCl...............93Colcrys.....................................33Ciprofloxacin HCl....................25 Cyred....................................... 78Colesevelam HCl.................... 61Ciprofloxacin in D5W..............25 Cystadane................................72Colestipol HCl......................... 61Citalopram Hydrobromide..... 29 Cystagon..................................72Colistimethate Sodium........... 20Claravis.................................... 65 Cystaran...................................90Combigan................................91Clarithromycin.........................24 DCombivent Respimat..............96Clarithromycin ER...................24 Dalfampridine ER....................64Cometriq..................................37Clenpiq.................................... 71 Daliresp....................................95Complera.................................46Climara Pro..............................78 Dalvance..................................20Compro....................................31Clindamycin HCl..................... 20 Danazol....................................77Constulose.............................. 71Clindamycin Palmitate HCl.... 20 Dantrolene Sodium.................97Copiktra................................... 36Clindamycin Phosphate...20, 65 Dapsone.................................. 35Cordran....................................74Clindamycin Phosphate in D5W Daptacel.................................. 87
............................................... 20 Corlanor...................................59 Daptomycin............................. 20Clindamycin Phosphate- Cortisone Acetate................... 74 DARAPRIM..............................39
Benzoyl Peroxide..................65 Cortisporin...............................65 Daurismo................................. 37Clobazam................................ 27 Cosentyx..................................65 Deblitane................................. 81Clobetasol Propionate............74 Cosentyx Sensoready.............65 Deferasirox.............................. 69Clobetasol Propionate Cosopt PF................................91 Delstrigo.................................. 46Emollient Base......................74
Cotellic.....................................37 Demeclocycline HCl............... 26Clomipramine HCl.................. 30Coumadin................................53 Demser.................................... 59Clonazepam............................ 48Creon....................................... 72 Denavir.....................................45Clonazepam ODT................... 48Crinone.................................... 81 Depen Titratabs...................... 73Clonidine................................. 55Crixivan....................................47 Depo-Estradiol.........................78Clonidine HCl.......................... 55Cromolyn Sodium...... 70, 91, 95 Depo-Provera.......................... 81Clonidine HCl ER.................... 62Cryselle-28...............................78 Descovy................................... 46Clopidogrel Bisulfate.............. 55Cuvposa...................................70 Desipramine HCl.....................30Clorazepate Dipotassium.......48
163Tracked
Desmopressin Acetate........... 76 Digitek......................................59 Doxycycline Monohydrate......26
Desmopressin Acetate Spray Digox........................................59 Drizalma Sprinkle....................63............................................... 76 Digoxin.....................................59 Dronabinol...............................31
Desogestrel-Ethinyl Estradiol Dihydroergotamine Mesylate Drospirenone-Ethinyl Estradiol............................................... 78 ............................................... 33 ............................................... 78
Desonide................................. 74 Dilantin.....................................28 Droxia.......................................36Desoximetasone..................... 74 Dilantin INFATABS..................28 Duavee.....................................78Desvenlafaxine Succinate ER Dilt-XR...................................... 57 Dulera...................................... 96
............................................... 29Diltiazem HCl...........................57 Duloxetine HCl........................ 63
Dexamethasone...................... 74Diltiazem HCl ER.....................57 Duramorph.............................. 17
Dexamethasone Intensol........74Diltiazem HCl ER Beads.........57 Durezol.....................................92
Dexamethasone Sodium Diltiazem HCl ER Coated Beads Dutasteride.............................. 73Phosphate.............................92
............................................... 57 Dymista....................................96Dexilant....................................71
Dipentum................................. 88 EDexmethylphenidate HCl....... 62Diphenoxylate-Atropine..........70 E.E.S. Granules....................... 24Dexmethylphenidate HCl ERDiphtheria-Tetanus Toxoids DT Econazole Nitrate....................32............................................... 62
............................................... 87Edarbi.......................................55Dextroamphetamine Sulfate
Disulfiram.................................18............................................... 62 Edarbyclor............................... 59
Diuril.........................................60Dextroamphetamine Sulfate ER Edurant.................................... 46Divalproex Sodium................. 49............................................... 62
Efavirenz.................................. 46Divalproex Sodium ER........... 48Dextrose.................................. 67
Egrifta.......................................82Dofetilide................................. 56Dextrose-NaCl......................... 67
Elestrin..................................... 78Donepezil HCl......................... 28Diastat AcuDial........................27
Eliquis...................................... 53Donepezil HCl ODT................ 28Diastat Pediatric......................27
Eliquis Starter Pack................ 53Dorzolamide HCl.....................91Diazepam.......................... 27, 48
Elmiron.....................................73Dorzolamide HCl-Timolol Diazepam Intensol.................. 48
EluRyng................................... 78Maleate..................................91Diclofenac Epolamine............ 15Emcyt....................................... 35Dorzolamide HCl-Timolol
Diclofenac Potassium.............15Emgality................................... 34Maleate Preservative Free... 92
Diclofenac Sodium.....15, 65, 92Emoquette............................... 78Dovato......................................45
Diclofenac Sodium ER........... 15Emsam.....................................29Doxazosin Mesylate................55
Dicloxacillin Sodium............... 23Emtriva.....................................46Doxepin HCl......................30, 65
Dicyclomine HCl..................... 70Enalapril Maleate.................... 56Doxercalciferol........................ 89
Didanosine.............................. 46Enalapril-HydrochlorothiazideDoxy 100..................................26
Dificid.......................................24 ............................................... 59Doxycycline Hyclate............... 26Diflunisal.................................. 15
164Tracked
Enbrel.......................................84 Erythromycin Ethylsuccinate Febuxostat...............................33.........................................24, 25Enbrel Mini.............................. 84 Felbamate................................27
Esbriet......................................96Enbrel SureClick..................... 84 Felodipine ER..........................57Escitalopram Oxalate............. 29Endocet................................... 17 Femring....................................78Esomeprazole Magnesium.... 71Engerix-B................................. 87 Femynor...................................78Estarylla................................... 78Enoxaparin Sodium................ 53 Fenofibrate.............................. 60Estradiol...................................78Enpresse-28............................ 78 Fenofibrate Micronized.......... 60Estradiol Valerate....................78Enskyce................................... 78 Fenofibric Acid........................60Estring......................................78Entacapone............................. 40 Fentanyl................................... 16Ethacrynic Acid.......................60Entecavir..................................44 Fentanyl Citrate.......................17Ethambutol HCl.......................35Entresto................................... 59 Ferriprox.................................. 69Ethosuximide...........................27Enulose....................................71 Fetzima.................................... 29Ethynodiol Diacetate-Ethinyl Envarsus XR............................ 84 Fetzima Titration..................... 30
Estradiol................................ 78Epclusa.................................... 45 Finacea.................................... 65
Etodolac...................................15Epidiolex.................................. 26 Finasteride...............................73
Etodolac ER.............................15Epinastine HCl.........................91 Firazyr...................................... 83
Etonogestrel-Ethinyl EstradiolEpinephrine............................. 94 Firmagon................................. 82............................................... 78EpiPen 2-Pak...........................94 Flac...........................................93
Euthyrox...................................82EpiPen Jr 2-Pak.......................94 Flarex....................................... 92Everolimus...............................37Epitol........................................ 28 Flebogamma DIF.................... 85
Evotaz...................................... 47Epivir HBV............................... 44 Flecainide Acetate.................. 56Exelderm..................................32Eplerenone.............................. 60 Flector......................................15Exemestane.............................37Eprosartan Mesylate...............55 Flovent Diskus.........................93
Ezetimibe.................................61Eraxis....................................... 32 Flovent HFA.............................93Ezetimibe-Simvastatin............ 61Ergotamine-Caffeine...............33 Fluconazole............................. 32FErivedge...................................37 Fluconazole in Sodium Chloride
Falmina.................................... 78............................................... 32Erleada.....................................35
Famciclovir.............................. 45Flucytosine.............................. 32Erlotinib HCl............................ 37
Famotidine...............................71Fludrocortisone Acetate.........74Errin..........................................81
Fanapt......................................42Flunisolide............................... 93Ertapenem Sodium.................22
Fanapt Titration Pack............. 42Fluocinolone Acetonide... 74, 93Ery............................................ 65
Farydak....................................37Fluocinolone Acetonide ScalpErythrocin Lactobionate......... 24
Fasenra....................................96 ............................................... 74Erythromycin.....................25, 65
Fasenra Pen............................ 96 Fluocinonide............................74Erythromycin Base..................24
Fayosim................................... 78
165Tracked
Fluocinonide Emulsified Base Gammaked..............................85 Glucagon................................. 51............................................... 74 Gammaplex............................. 85 Glyxambi..................................49
Fluorometholone.....................92 Gamunex-C..............................86 Granisetron HCl...................... 31Fluorouracil....................... 65, 66 Gardasil 9................................ 87 Granix.......................................54Fluoxetine HCl.........................30 Gatifloxacin..............................25 Griseofulvin Microsize............ 32Fluphenazine Decanoate....... 41 Gattex.......................................70 Griseofulvin Ultramicrosize.... 32Fluphenazine HCl................... 41 Gauze.......................................90 Guanfacine HCl ER.................62Flurbiprofen.............................15 GaviLyte-C............................... 71 Guanidine HCl.........................34Flurbiprofen Sodium...............92 GaviLyte-G............................... 71 Gvoke PFS...............................51Flutamide.................................35 GaviLyte-N with Flavor Pack HFluticasone Propionate... 74, 75, ............................................... 71 Haegarda.................................83
93 Gemfibrozil.............................. 61 Hailey 24 Fe.............................78Fluticasone-Salmeterol...........96 Generlac.................................. 71 Halobetasol Propionate..........75Fluvastatin Sodium................. 61 Gengraf....................................84 Haloperidol..............................41Fluvoxamine Maleate..............30 Genotropin.............................. 76 Haloperidol Decanoate.......... 41FML.......................................... 92 Genotropin MiniQuick............ 76 Haloperidol Lactate................ 41FML Forte................................ 92 Gentak..................................... 19 Havrix....................................... 87Fondaparinux Sodium............53 Gentamicin Sulfate................. 19 Heparin Sodium...................... 53Forteo.......................................89 Gentamicin Sulfate-0.9% HepatAmine............................ 67Fosamprenavir Calcium......... 47 Sodium Chloride...................19
Hetlioz...................................... 97Fosinopril Sodium...................56 Genvoya...................................45
Hiberix......................................87Fosinopril Sodium-HCTZ........59 Geodon....................................42
Humalog.................................. 51FreAmine HBC........................ 67 Gianvi....................................... 78
Humalog Junior KwikPen.......51Furosemide............................. 60 Gilenya.....................................64
Humalog KwikPen.................. 51Fuzeon..................................... 47 Gilotrif...................................... 37
Humalog Mix 50/50................51Fyavolv..................................... 78 Glassia..................................... 72
Humalog Mix 50/50 KwikPenFycompa..................................27 Glatiramer Acetate..................64 ............................................... 51
Glatopa.................................... 64G Humalog Mix 75/25................51Gabapentin..............................27 Gleostine................................. 35 Humalog Mix 75/25 KwikPen
Glimepiride..............................49Galantamine Hydrobromide ............................................... 51............................................... 28 Glipizide...................................49 Humatrope.............................. 76
Galantamine Hydrobromide ER Glipizide ER.............................49 Humira..................................... 84............................................... 28
Glipizide-Metformin HCl......... 49 Humira Pediatric Crohns StartGammagard............................ 85 ............................................... 84GlucaGen HypoKit.................. 51Gammagard S/D Less IgA.....85 Humira Pen..............................84
166Tracked
Humira Pen Crohns Disease Icatibant Acetate.....................83 Invokana.................................. 49Starter....................................84 Iclusig.......................................37 Ionosol-MB in D5W................. 67
Humira Pen Psoriasis Starter IDHIFA......................................38 IPOL......................................... 87............................................... 84
Ilevro........................................ 92 Ipratropium Bromide.............. 94Humulin 70/30........................ 52
Imatinib Mesylate....................38 Ipratropium-Albuterol..............96Humulin 70/30 KwikPen........ 51
Imbruvica.................................38 Irbesartan................................ 55Humulin N................................52
Imipenem-Cilastatin................ 22 Irbesartan-HydrochlorothiazideHumulin N KwikPen................52 ............................................... 59Imipramine HCl....................... 30Humulin R................................52 Iressa........................................38Imipramine Pamoate.............. 30Humulin R U-500.....................52 Isentress.................................. 45Imiquimod............................... 66Humulin R U-500 KwikPen.....52 Isentress HD............................45Imiquimod Pump.................... 66Hydralazine HCl...................... 61 Isibloom................................... 78Imovax Rabies.........................87Hydrochlorothiazide............... 60 Isolyte-P in D5W...................... 67Imvexxy Maintenance Pack... 78Hydrocodone-Acetaminophen Isolyte-S................................... 67Imvexxy Starter Pack.............. 78............................................... 17
Isoniazid...................................35Incassia....................................81Hydrocodone-Ibuprofen......... 17
Isosorbide Dinitrate................ 62Increlex.................................... 76Hydrocortisone................. 75, 89Isosorbide Mononitrate.......... 62Incruse Ellipta..........................94Hydrocortisone Butyrate........ 75Isosorbide Mononitrate ER.... 62Indapamide............................. 60
Hydrocortisone Valerate.........75Isotretinoin...............................66Indomethacin.......................... 15Hydrocortisone-Acetic Acid... 93Itraconazole.............................32Infanrix..................................... 87
Hydromorphone HCl.............. 17Ivermectin................................39Ingrezza................................... 63Hydromorphone HCl ER........ 16Ixiaro........................................ 87Inlyta.........................................38Hydromorphone HCl
JInrebic......................................36Preservative Free..................17Jadenu..................................... 69Insulin Lispro...........................52Hydroxychloroquine SulfateJadenu Sprinkle...................... 69............................................... 39 Insulin Syringes, Needles.......90Jakafi........................................38Hydroxyurea............................ 36 Intelence.................................. 46Jantoven.................................. 53Hydroxyzine HCl..................... 48 Intralipid...................................67Janumet...................................49Hydroxyzine Pamoate.............31 Intron A..............................44, 45Janumet XR.............................49Hysingla ER............................. 16 Introvale................................... 78Januvia.....................................49I Invega Sustenna..................... 42Jardiance................................. 49Ibandronate Sodium...............89 Invega Trinza...........................42Jasmiel.....................................78Ibrance.....................................37 Invirase.....................................47Jentadueto...............................50Ibu............................................ 15 Invokamet................................ 49Jentadueto XR.........................50Ibuprofen................................. 15 Invokamet XR.......................... 49
167Tracked
Jinteli........................................78 Kurvelo.....................................79 Letrozole..................................37
Jublia........................................32 Kuvan....................................... 72 Leucovorin Calcium................36
Juleber..................................... 78 Leukeran..................................35L
Juluca...................................... 46 Labetalol HCl...........................56 Leukine.................................... 54
Junel 1.5/30............................ 79 Leuprolide Acetate................. 82Lacrisert...................................90
Junel 1/20............................... 79 Lactulose................................. 71 Levalbuterol HCl..................... 94
Junel Fe 1.5/30....................... 79 Levemir.................................... 52Lamivudine........................44, 46
Junel Fe 1/20.......................... 79 Levemir FlexTouch................. 52Lamivudine-Zidovudine.......... 46
Junel Fe 24..............................79 Lamotrigine............................. 27 Levetiracetam..........................26
Juxtapid................................... 61 Levetiracetam ER....................26Lanoxin.................................... 59
Lansoprazole...........................71 Levo-T...................................... 82K
Levobunolol HCl..................... 92Kaitlib Fe..................................79 Lanthanum Carbonate........... 70
Levocarnitine...........................67Kaletra......................................47 Lantus...................................... 52
Kalydeco..................................96 Lantus SoloStar.......................52 Levocetirizine Dihydrochloride............................................... 93Kariva....................................... 79 LARIN 1.5/30.......................... 79
Levofloxacin............................ 25KCl in Dextrose-NaCl.............. 67 LARIN 1/20............................. 79Levofloxacin in D5W...............25KCl-Lactated Ringers-D5W.... 67 LARIN Fe 1.5/30..................... 79Levonest.................................. 79Kelnor 1/35............................. 79 LARIN Fe 1/20........................ 79Levonorgestrel-Ethinyl EstradiolKelnor 1/50............................. 79 Larissia.....................................79
............................................... 79Ketoconazole.......................... 32 Lastacaft.................................. 90
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol Ketoprofen...............................15 Latanoprost............................. 93 & Ethinyl Estradiol................ 79Ketorolac Tromethamine....... 92 Latuda......................................42 Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol Kineret......................................84 Layolis Fe.................................79 91-Day....................................79
Kinrix........................................ 87 Leena....................................... 79 Levora 0.15/30........................79
Kionex...................................... 69 Leflunomide............................ 86 Levorphanol Tartrate.............. 16
Kisqali...................................... 36 Lenvima 10MG Daily Dose.....38 Levothyroxine Sodium............82
Kisqali Femara........................ 36 Lenvima 12MG Daily Dose.....38 Levoxyl.....................................82
Klor-Con...................................67 Lenvima 14MG Daily Dose.....38 Lexiva.......................................47
Klor-Con 10..............................67 Lenvima 18MG Daily Dose.....38 Lidocaine................................. 18
Klor-Con 8................................67 Lenvima 20MG Daily Dose.....38 Lidocaine HCl..........................18
Klor-Con M10.......................... 67 Lenvima 24MG Daily Dose.....38 Lidocaine Viscous...................18
Klor-Con M15.......................... 67 Lenvima 4MG Daily Dose.......38 Lidocaine-Prilocaine............... 18
Klor-Con M20.......................... 67 Lenvima 8MG Daily Dose.......38 Lindane....................................40
Korlym......................................77 Lessina.....................................79 Linezolid.................................. 20
168Tracked
Linzess.....................................71 Lysodren..................................82 Mesnex.................................... 39
Liothyronine Sodium.............. 82 Lyza..........................................81 Metadate ER............................63
Lisinopril.................................. 56 Metaproterenol Sulfate...........94M
Lisinopril-Hydrochlorothiazide M-M-R II....................................87 Metformin HCl.........................50............................................... 59 Metformin HCl ER...................50Magnesium Sulfate.................68
Lithium..................................... 49 Malathion.................................40 Methadone HCl.......................16Lithium Carbonate.................. 49 Methazolamide........................60Maprotiline HCl....................... 30Lithium Carbonate ER............ 49 Methenamine Hippurate........ 20Marlissa................................... 79Lithostat................................... 73 Marplan....................................29 Methimazole............................83Livalo........................................61 Methotrexate........................... 84Matulane..................................35Lokelma................................... 69 Matzim LA................................57 Methotrexate Sodium............. 84Lonhala Magnair Refill Kit...... 94 Methoxsalen Rapid.................66Mavyret.................................... 45Lonsurf.....................................36 Methscopolamine Bromide....70Mayzent................................... 64Loperamide HCl......................70 Meclizine HCl.......................... 31 Methyldopa..............................55Lopinavir-Ritonavir.................. 47 Methyldopa-Medroxyprogesterone AcetateLorazepam...............................48 ............................................... 81 Hydrochlorothiazide.............59
Lorbrena.................................. 36 Methylphenidate HCl..............63Mefloquine HCl....................... 39
Lorcet.......................................17 Methylphenidate HCl ER........63Megestrol Acetate...................81
Lorcet HD................................ 17 Mekinist................................... 38 Methylprednisolone................75
Lorcet Plus.............................. 17 Metoclopramide HCl.............. 31Mektovi.................................... 38
Loryna...................................... 79 Melodetta 24 Fe...................... 79 Metolazone..............................60
Losartan Potassium................56 Metoprolol Succinate ER....... 57Meloxicam............................... 15
Losartan Potassium-HCTZ.....59 Metoprolol Tartrate.................57Memantine HCl....................... 29
Lotemax...................................92 Memantine HCl ER................. 29 Metoprolol-Hydrochlorothiazide............................................... 59Lotemax SM............................ 92 Memantine HCl Titration Pak
............................................... 29 Metronidazole......................... 20Loteprednol Etabonate...........92Metronidazole in NaCl 0.79%Menactra..................................87Lovastatin................................ 61
............................................... 20Menest..................................... 79Low-Ogestrel........................... 79Mexiletine HCl.........................56Mentax..................................... 32Loxapine Succinate................ 41Mibelas 24 Fe..........................79Menveo.................................... 87Lumigan...................................93Miconazole 3...........................32Mercaptopurine...................... 36Lupaneta Pack........................ 82Microgestin 1.5/30................. 79Meropenem.............................23Lupron Depot.......................... 82Microgestin 1/20.....................79Mesalamine............................. 89Lutera.......................................79Microgestin Fe 1.5/30............ 79Mesalamine ER....................... 89Lynparza.................................. 38Microgestin Fe 1/20............... 79
169Tracked
Midodrine HCl.........................55 Naftin........................................32 Niacor...................................... 61
Migergot.................................. 33 Naloxone HCl.......................... 19 Nicardipine HCl.......................57
Miglitol..................................... 50 Naltrexone HCl........................18 Nicotrol.................................... 19
Miglustat.................................. 72 Namzaric..................................63 Nicotrol NS.............................. 19
Mili............................................79 Naproxen.................................15 Nifedipine ER.......................... 57
Minitran....................................62 Naproxen DR...........................15 Nifedipine ER Osmotic Release............................................... 58Minocycline HCl......................26 Naratriptan HCl....................... 34
Nikki......................................... 79Minoxidil.................................. 61 Narcan..................................... 19Nilutamide............................... 35Mirtazapine..............................29 Natacyn....................................32Nimodipine.............................. 58Mirtazapine ODT.....................29 Nateglinide.............................. 50Ninlaro..................................... 36Mirvaso.................................... 66 Natpara.................................... 89Nitro-Bid...................................62Misoprostol..............................71 Nayzilam.................................. 26Nitrofurantoin.......................... 21Modafinil..................................97 Nebupent.................................39Nitrofurantoin Macrocrystal... 21Moexipril HCl...........................56 Necon 0.5/35.......................... 79Nitrofurantoin Monohydrate...21Molindone HCl........................ 41 Nefazodone HCl......................30Nitroglycerin............................ 62Mometasone Furoate....... 75, 94 Neomycin Sulfate....................19Nitrostat................................... 62Montelukast Sodium...............94 Neomycin-Bacitracin-Polymyxin
............................................... 90 Nora-BE....................................81Morphine Sulfate.................... 17Neomycin-Polymyxin-Bacitracin- Norditropin FlexPro................ 76Morphine Sulfate ER.............. 16
Hydrocortisone..................... 90 Norethindrone.........................81Moxifloxacin HCl.....................25Neomycin-Polymyxin- Norethindrone Acetate...........81Moxifloxacin HCl in NaCl....... 25 Dexamethasone....................90
Norethindrone Acetate-Ethinyl Multaq......................................56 Neomycin-Polymyxin- Estradiol................................ 80Mupirocin................................ 20 Gramicidin.............................90
Norethindrone Acetate-Ethinyl Mupirocin Calcium................. 20 Neomycin-Polymyxin-HC.......90, Estradiol-Fe........................... 80
93Myalept.................................... 70Norgestimate-Ethinyl Estradiol
NephrAmine............................ 68Mycamine................................ 32 ............................................... 80Nerlynx.....................................38Mycophenolate Mofetil...........84 Norgestimate-Ethinyl Estradiol Neulasta...................................54 Triphasic................................80Mycophenolate Sodium......... 85
Neupogen................................54 Normosol-M in D5W............... 68Myrbetriq................................. 72
Neupro.....................................40 Normosol-R in D5W................ 68NNevirapine............................... 46 Normosol-R pH 7.4................. 68Nabumetone........................... 15
Nevirapine ER......................... 46 Northera...................................55Nadolol.................................... 57
Nexavar....................................38 Nortrel 0.5/35..........................80Nafcillin Sodium......................23
Niacin ER.................................61 Nortrel 1/35............................. 80Naftifine HCl............................ 32
170Tracked
Nortrel 7/7/7........................... 80 Olopatadine HCl..................... 91 Panzyga................................... 86
Nortriptyline HCl......................30 Omega-3-Acid Ethyl Esters.....61 Paricalcitol............................... 89
Norvir....................................... 47 Omeprazole.......................71, 72 Paromomycin Sulfate............. 19
Noxafil................................32, 33 Ondansetron HCl.................... 31 Paroxetine HCl........................ 30
Nubeqa.................................... 35 Ondansetron ODT.................. 31 Paser........................................ 35
Nucala......................................97 Opsumit................................... 95 Paxil..........................................30
Nucynta ER..............................16 Orencia.................................... 85 Pazeo....................................... 91
Nuedexta................................. 63 Orencia ClickJect....................85 Pediarix....................................87
Nuplazid...................................42 Orenitram.................................95 Pedvax HIB..............................87
Nutrilipid.................................. 68 Orfadin.....................................72 PEG-3350-Electrolytes............71
Nutropin AQ NuSpin 10......... 76 Orkambi...................................95 PEG-3350-NaCl-Na Bicarbonate-KCl....................71Nutropin AQ NuSpin 20......... 76 Orsythia....................................80
Peganone................................ 28Nutropin AQ NuSpin 5............76 Oseltamivir Phosphate........... 47Pegasys................................... 45Nyamyc....................................33 Osphena.................................. 81Pegasys ProClick....................45Nymalize.................................. 58 Otezla.......................................86Penicillamine...........................73Nystatin....................................33 Oxacillin Sodium.....................24Penicillin G Potassium............24Nystop......................................33 Oxacillin Sodium in Dextrose
............................................... 24 Penicillin G Procaine.............. 24OOxandrolone............................77 Penicillin G Sodium................ 24Ocaliva..................................... 72Oxcarbazepine........................28 Penicillin V Potassium............ 24Ocella.......................................80Oxsoralen Ultra....................... 66 PENTAM 300...........................39Octagam.................................. 86Oxybutynin Chloride...............73 Pentamidine Isethionate.........39Octreotide Acetate..................83Oxybutynin Chloride ER.........72 Pentasa....................................89Odefsey................................... 46Oxycodone HCl.................17, 18 Pentoxifylline ER..................... 59Odomzo................................... 38Oxycodone-Acetaminophen Perforomist..............................94Ofev..........................................96
............................................... 18 Perindopril Erbumine..............56Ofloxacin..................................25Oxycodone-Aspirin................. 18 Permethrin...............................40Ogestrel................................... 80Oxycodone-Ibuprofen.............18 Perphenazine.......................... 31Olanzapine.............................. 43Ozempic.................................. 50 Perseris....................................43Olanzapine ODT......................43
P Phenadoz.................................93Olmesartan Medoxomil.......... 56Pacerone................................. 56 Phenelzine Sulfate.................. 29Olmesartan Medoxomil-HCTZPaliperidone ER...................... 43 Phenobarbital..........................27............................................... 59Panretin................................... 39 Phenoxybenzamine HCl.........55Olmesartan-Amlodipine-HCTZ
............................................... 59 Pantoprazole Sodium.............72 Phenytek..................................28
171Tracked
Phenytoin.................................28 Potassium Chloride in NaCl...68 ProAir RespiClick....................95
Phenytoin Sodium Extended Potassium Citrate ER..............69 Probenecid..............................33............................................... 28 Praluent................................... 61 Probenecid-Colchicine........... 33
Phoslyra................................... 70 Pramipexole Dihydrochloride Procalamine............................ 69Phospholine Iodide.................92 ............................................... 40 Prochlorperazine.....................31Picato.......................................66 Prasugrel HCl.......................... 55 Prochlorperazine Maleate...... 31Pifeltro......................................46 Pravastatin Sodium.................61 Procrit...................................... 54Pilocarpine HCl.................64, 92 Praziquantel............................ 39 Procto-Med HC....................... 89Pimecrolimus.......................... 66 Prazosin HCl............................55 Procto-Pak............................... 89Pimozide..................................41 Pred Mild................................. 92 Proctosol HC........................... 89Pimtrea.....................................80 Pred-G......................................91 Proctozone-HC........................89Pindolol....................................57 Pred-G S.O.P........................... 91 Progesterone Micronized.......81Pioglitazone HCl..................... 50 Prednicarbate..........................75 Proglycem............................... 51Pioglitazone HCl-Glimepiride Prednisolone........................... 75 Prograf..................................... 85
............................................... 50 Prednisolone Acetate............. 92 Prolastin-C............................... 72Pioglitazone HCl-Metformin HCl Prednisolone Sodium Prolensa...................................92............................................... 50 Phosphate.......................75, 92
Prolia........................................ 90Piperacillin-Tazobactam......... 24 Prednisone........................75, 76Promacta................................. 55
Piqray.................................36, 37 Prednisone Intensol................75Promethazine HCl...................93Pirmella 1/35...........................80 Pregabalin............................... 63Promethegan...........................93
Piroxicam.................................15 Premarin.................................. 80Propafenone HCl.................... 56Plasma-Lyte 148......................68 Premasol..................................69Propafenone HCl ER.............. 56Plasma-Lyte A......................... 68 Premphase.............................. 80Proparacaine HCl....................91
Plenamine................................68 Prempro...................................80Propranolol HCl...................... 57Podofilox..................................66 Prevalite................................... 61Propranolol HCl ER................ 57
Polymyxin B Sulfate................21 Previfem...................................80Propranolol-HCTZ...................59Polymyxin B-Trimethoprim.....90 Prezcobix.................................47Propylthiouracil....................... 83Pomalyst.................................. 35 Prezista.................................... 47ProQuad.................................. 88
Portia-28.................................. 80 Priftin........................................35Prosol.......................................69Posaconazole..........................33 Prilosec....................................72Protriptyline HCl......................31
Potassium Chloride.......... 68, 69 Primaquine Phosphate...........40Pulmozyme..............................97Potassium Chloride CR..........68 Primidone................................ 27Purixan.....................................36Potassium Chloride ER.......... 68 Privigen....................................86Pyrazinamide...........................35
Potassium Chloride in Dextrose ProAir HFA...............................95Pyridostigmine Bromide.........35............................................... 68
172Tracked
Pyridostigmine Bromide ER...35 Repaglinide............................. 50 RotaTeq................................... 88
Repatha................................... 61 Roweepra................................ 26Q
Repatha Pushtronex System Roweepra XR.......................... 26Quadracel................................88............................................... 61Quetiapine Fumarate..............43 Rozlytrek..................................37
Repatha SureClick..................61 Rubraca................................... 37Quetiapine Fumarate ER........43Rescriptor................................46Quinapril HCl...........................56 Ruconest................................. 83Restasis Single-Use Vials....... 91 Rybelsus.................................. 50Quinapril-HydrochlorothiazideRetacrit.................................... 55............................................... 59 Rydapt..................................... 38
Quinidine Gluconate ER.........56 Revlimid...................................35 Rytary.......................................40Rexulti...................................... 43Quinidine Sulfate.................... 56 S
Quinine Sulfate........................40 Reyataz.................................... 47 Saizen...................................... 76Rhopressa............................... 91R Saizenprep.............................. 77Ribavirin...................................45RabAvert..................................88 Sancuso...................................31Ridaura.................................... 86Rabeprazole Sodium..............72 Sandimmune...........................85Rifabutin.................................. 35Raloxifene HCl........................ 82 Santyl....................................... 66Rifampin.................................. 35Ramelteon............................... 97 Saphris.....................................44Rifater...................................... 35Ramipril................................... 56 Savella......................................63Riluzole.................................... 63Ranitidine HCl......................... 71 Savella Titration Pack............. 63Rimantadine HCl.....................48Ranolazine ER.........................59 Scopolamine........................... 31Riomet..................................... 50Rasagiline Mesylate................41 Selegiline HCl..........................41Risedronate Sodium...............90Rasuvo.....................................85 Selenium Sulfide.....................66Risperdal Consta.................... 43RAVICTI................................... 72 Selzentry.................................. 47Risperidone............................. 43Rayaldee..................................90 Serevent Diskus...................... 95Risperidone ODT.................... 44Rebif.........................................64 Serostim...................................70Ritonavir...................................47Rebif Rebidose....................... 64 Sertraline HCl.......................... 30Rivastigmine............................29Rebif Rebidose Titration Pack Setlakin.................................... 80
............................................... 64 Rivastigmine Tartrate............. 29 Sevelamer Carbonate.............70Rebif Titration Pack................ 64 Rivelsa..................................... 80 Sharobel.................................. 81Reclipsen.................................80 Rizatriptan Benzoate.............. 34 Shingrix....................................88Recombivax HB...................... 88 Rizatriptan Benzoate ODT..... 34 Signifor.................................... 83Rectiv....................................... 62 Rocklatan................................ 92 Sildenafil Citrate......................96Regranex................................. 66 Ropinirole HCl.........................40 Silodosin..................................73Relenza Diskhaler................... 48 Rosuvastatin Calcium.............61 Silver Sulfadiazine...................25Relistor.....................................70 Rotarix......................................88 Simbrinza.................................92
173Tracked
Simponi....................................85 Sucraid.....................................72 Tadalafil................................... 96
Simvastatin.............................. 61 Sucralfate................................ 71 Tafinlar.....................................38
Sirolimus..................................85 Sulfacetamide Sodium........... 25 Tagrisso................................... 38
Sirturo...................................... 35 Sulfacetamide-Prednisolone Talzenna.................................. 37............................................... 91Sodium Chloride.....................69 Tamoxifen Citrate................... 36
Sulfadiazine.............................26Sodium Fluoride......................69 Tamsulosin HCl.......................73Sulfamethoxazole-TrimethoprimSodium Phenylbutyrate.......... 72 Targretin.................................. 39
............................................... 26Sodium Polystyrene Sulfonate Tarina 24 Fe............................ 80
Sulfamylon...............................21............................................... 69 Tarina Fe 1/20.........................80Sulfasalazine........................... 89Sofosbuvir-Velpatasvir............45 Tasigna.................................... 38Sulindac...................................15Solifenacin Succinate.............73 Tazarotene...............................66Sumatriptan.............................34Soliqua.....................................50 Tazicef..................................... 22Sumatriptan Succinate...........34Soltamox..................................36 Tazorac.................................... 66Sumatriptan Succinate RefillSomatuline Depot................... 83 Taztia XT..................................58............................................... 34
Somavert................................. 83 TDVAX..................................... 88Suprax......................................22
Sotalol HCl...............................56 Tecfidera..................................64Suprep Bowel Prep Kit........... 71Sovaldi..................................... 45 Tecfidera Starter Pack............64Sutent.......................................38Spiriva HandiHaler.................. 94 Tegsedi....................................72
Syeda....................................... 80Spiriva Respimat.....................94 Telmisartan..............................56Sylatron....................................45Spironolactone........................60 Telmisartan-Amlodipine......... 59
Symbicort................................ 97Spironolactone-HCTZ.............59 Telmisartan-HCTZ...................59Symfi........................................ 46Sprintec 28.............................. 80 Temazepam.............................97Symfi Lo...................................46Spritam.................................... 26 Tenivac.................................... 88
SymlinPen 120........................ 50Sprycel.....................................38 Tenofovir Disoproxil FumarateSymlinPen 60.......................... 50SPS.......................................... 69 ............................................... 46
Sympazan................................27Sronyx......................................80 Terazosin HCl..........................73
Symtuza................................... 47SSD.......................................... 25 Terbinafine HCl....................... 33
Synarel.....................................83Stavudine.................................46 Terconazole.............................33
Synjardy...................................50Stelara......................................66 Testosterone........................... 77
Synjardy XR.............................50Stiolto Respimat......................97 Testosterone Cypionate......... 77
Synribo.....................................37Stivarga....................................38 Testosterone Enanthate......... 77
Synthroid................................. 82Streptomycin Sulfate.............. 19 Tetrabenazine......................... 63
TStribild......................................45 Tetracycline HCl......................26
Tabloid.....................................36Suboxone................................ 19 Thalomid..................................35
Tacrolimus........................ 66, 85
174Tracked
Theophylline............................95 Tramadol-Acetaminophen..... 18 Trihexyphenidyl HCl............... 40
Theophylline ER......................95 Trandolapril............................. 56 TriLyte...................................... 71
Thioridazine HCl..................... 41 Tranexamic Acid.....................55 Trimethoprim...........................21
Thiothixene..............................41 Transderm-Scop..................... 31 Trimipramine Maleate............ 31
Tiadylt ER................................ 58 Tranylcypromine Sulfate........ 29 Trintellix................................... 30
Tiagabine HCl......................... 27 Travasol................................... 69 Triumeq................................... 45
Tibsovo.................................... 38 Travoprost............................... 93 Trivora......................................81
Tigecycline.............................. 21 Trazodone HCl........................ 30 TrophAmine.............................69
Timolol Maleate................ 34, 92 Trecator................................... 35 Trulicity.................................... 50
Timolol Maleate Ophthalmic Trelegy Ellipta..........................97 Trumenba................................ 88Gel Forming.......................... 92 Trelstar Mixject........................83 Truvada....................................46
Tinidazole................................ 21 Tresiba.....................................52 Turalio...................................... 38Tivicay...................................... 45 Tresiba FlexTouch.................. 52 Twinrix......................................88Tizanidine HCl.........................97 Tretinoin............................ 39, 66 Tybost...................................... 45TOBI Podhaler.........................95 Tretinoin Microsphere............ 66 Tykerb......................................38TobraDex.................................91 Trexall...................................... 85 Tymlos..................................... 90TobraDex ST........................... 91 Trezix....................................... 18 Typhim Vi.................................88Tobramycin....................... 19, 95 Tri-Estarylla..............................80 UTobramycin Sulfate.................19 Tri-Legest Fe............................80 Udenyca...................................55Tobramycin-Dexamethasone Tri-Lo-Estarylla.........................80 Unithroid..................................82
............................................... 91Tri-Lo-Sprintec.........................80 Ursodiol................................... 70
Tobrex......................................20Tri-Mili...................................... 80 V
Tolak........................................ 66Tri-Previfem............................. 80 Valacyclovir HCl...................... 45
Tolcapone................................40Tri-Sprintec..............................81 Valchlor....................................35
Topiramate.............................. 28Tri-VyLibra............................... 81 Valganciclovir HCl...................44
Toremifene Citrate..................36Tri-VyLibra Lo.......................... 81 Valproic Acid...........................27
Torsemide............................... 60Triamcinolone Acetonide......64, Valsartan..................................56
Toujeo Max SoloStar.............. 52 76 Valsartan-HydrochlorothiazideToujeo SoloStar...................... 52 Triamterene............................. 60 ............................................... 60TPN Electrolytes..................... 69 Triamterene-HCTZ.................. 59 Vancomycin HCl..................... 21Tracleer....................................96 Triderm.................................... 76 Vandazole................................21Tradjenta................................. 50 Trientine HCl........................... 69 VAQTA..................................... 88Tramadol HCl.......................... 18 Trifluoperazine HCl.................41 Varivax..................................... 88Tramadol HCl ER.................... 16 Trifluridine............................... 45 Varizig...................................... 86
175Tracked
Vascepa................................... 61 Votrient.................................... 39 Y
Velivet...................................... 81 VP-PNV-DHA............................70 YF-Vax...................................... 88
Velphoro.................................. 70 Vraylar......................................44 Yuvafem...................................81
Veltassa................................... 69 Vyfemla.................................... 81 Z
Vemlidy.................................... 44 VyLibra.....................................81 Zafirlukast................................94
Venclexta................................. 38 Vyndamax................................60 Zaleplon...................................97
Venclexta Starting Pack......... 39 Vyndaqel..................................60 Zarah........................................81
Venlafaxine HCl.......................30 Vyvanse....................................62 Zarxio....................................... 55
Venlafaxine HCl ER.................30 Vyzulta..................................... 93 Zejula....................................... 37
Ventavis................................... 96 Zelapar.....................................41W
Verapamil HCl......................... 58 Warfarin Sodium..................... 53 Zelboraf................................... 39
Verapamil HCl ER................... 58 Wixela Inhub............................97 Zemaira....................................72
Versacloz................................. 44 WYMZYA Fe............................ 81 Zenpep.................................... 72
Verzenio...................................37 Zerbaxa....................................22X
Vibramycin...............................26 Xalkori...................................... 39 Zidovudine...............................47
Victoza..................................... 51 Xarelto......................................53 Zileuton ER..............................94
Videx........................................ 46 Xarelto Starter Pack................53 Zioptan.....................................93
Videx EC.................................. 46 Xatmep.....................................85 Ziprasidone HCl...................... 44
Vienva...................................... 81 Xeljanz..................................... 85 Zirgan.......................................44
Vigabatrin................................ 27 Xeljanz XR............................... 85 Zolinza..................................... 37
Vigadrone................................ 27 Xgeva....................................... 90 Zolpidem Tartrate................... 97
Viibryd......................................30 Xifaxan..................................... 71 Zonisamide..............................27
Viibryd Starter Pack................30 Xiidra........................................91 Zorbtive....................................70
Vimpat......................................28 Xofluza..................................... 48 Zortress....................................85
Viracept....................................47 Xolair........................................ 86 Zostavax.................................. 88
Viread................................ 46, 47 Xospata....................................39 Zovia 1/35E............................. 81
Vitrakvi..................................... 39 Xpovio...................................... 36 Zyclara Pump.......................... 66
Vivitrol...................................... 18 Xtampza ER.............................16 Zydelig..................................... 39
Vizimpro...................................39 Xtandi.......................................35 Zyflo......................................... 94
Voriconazole............................33 Xulane...................................... 81 Zykadia.................................... 39
Vosevi...................................... 45 Xyrem.......................................97 Zyprexa Relprevv.................... 44
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UHNJ20HM4535871_004 Última actualización: 1 de abril de 2020
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