LILIANA PAOLA CORREA
FELLOW I
MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO
TEORÍA DE STEWART
H+
• [H+] 40 NMOL /LT PH 7.4
• REGULA EN NANOMOLES
• 46-40 NANOMOLES H+ SON COMPATIBLES VIDA
• H+ DEBILITA PUENES DE HIDROGENO
• AMENAZA ESTRUCTURAS QUE SE BASAN EN ELLOS : PROTEINAS
ALTA SENSIDAD CARGA BAJA RELACION CARGA/MASA
GRANDES CAMPOS ELECTRICOS MULTIPLES REACCIONES BQ
ALTERA PROTEINAS-ALTERA DESEMPEÑO CELULAR
HENDESSOL-HASSELBACH
• NO OFRECE DEFINICION NEUTRALIDAD QUIMICA
• DUDAS
• HCL GASTRICO 1 LT NECESITA 1740 VECES H+ CAPAZ DE PRODUCIR EL CUERPO
KELLUM FENCL STEWART
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LAS SOLUCIONES
• LAS SOLUCIONES SON SISTEMAS
• VARIOS AGENES QUE INTERACTUAN
• EQUILIBRIO DE DISOCIACION
• EQUILIBRIO ELECTRICO (ELECTRONEUTRALIDAD)
• PRINCIPIO DE DISOCIACION
EQUILIBRIO DE DISOCIACION
PRINCIPIO DE CONSERVACION DE LA MASA
PRINCIPIO DE ELECTRONEUTRALIDAD
[ H+] X [A-] = K X [HA]
SUMA IONES NEG = SUMA IONES POSITIVOSSUMA POS Y NEG = 0
LA MASA DE LOS COMPONENTES ES CONSTANTE
• STEWART
APLICAR ECUACIONES EQUILIBRIO DE DISOCIACION Y ELECTRONEUTRALIDAD
PARA CALCULAR LOS DETERMINANTES DE LA
CONCENTRACION DE HIDROGENIONES
SOLUCIONES
• AGUA PURA
• AGUA + IONES FUERTES
• AGUA + IONES FUERTES + ACIDOS DEBILES
• AGUA + IONES FUERTES + ACIDOS DEBILES + CO2
AGUA PURA
DISOCIACIONH20 = [H+] + [OH-]
EQUILIBRIOH20 = K X [H+] X [OH-]
ELECTRONEUTRALIDADH+ = OH-
SOLUCIONES BIOLOGICAS
VARIABLES INDEPENDIENTES
VARIABLES DEPENDIENTES
VARIACION PRIMARIA
VARIACION SECUNDARIA
• CAMBIO EN LAS VARIABLES INDEPENDIENTES GENERA CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES
• CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES NO CAMBIA LAS VARIABLES INDEPENDIENTES
• SI HAY CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES HAY QUE ACEPTAR QUE HUBO CAMBIO EN ALGUNA INDEPENDIENTE
VARIABLES INDEPENDIENTES
VARIABLES DEPENDIENTES
CO2 DIF
ATOT
H+ OH-CO3 A AH HCO3
H-H / CAMBIO H+ HCO3- CAMBIOS PH
STW/ SI CAMBIA H+ O HCO3- BUSCAR CAUSA
DIFPCO2ATOT ALB /FOSFATO
DIF• SUMA CATIONES FUERTES – ANIONES FUERTES
• SODIO CLORO
• POTASIO SULFATO
• CALCIO
• MAGNESIOION FUERTE ES AQUEL QUE
SE DISUELVE TOTALMENTE EN UNA SOLUCION
• DIF = CATIONES – ANIONES • DIF = (SODIO+POTASIO) - CLORO
• DIF = 40-42 MEQ/LT• Mas importante, principal condicionante
del cambio en H+ y HCO3-
DIF
H+
DIF
DIF
• ANIONES DEBILES NO VOLATILES
• ACIDOS DEBILES NO VOLATILES
• AFECTA DIRECTAMENTE LA CONCENTRACION DE H+
• PROTEINAS
• ALBUMINA
• FOSFATO
SI AUMENTA ATOT AUMENTA H+
ATOT
H+
ATOT
ATOT
• CO2 DISUELTO ALTERA H+
• ALTA SOLUBILIDAD
• SI AUMENTA CO2 AUMENTA H+
PCO2
H+
CO2
CO2
TEORIA DE STEWART• 3 VARIABLES INDEPENDIENTES (CO2 DIF ATOT) ALTERAN
EL H+ GENERALMENTE PORQUE INDUCEN ASOCIACION O DISOCIACION DE AGUA LIBERANDO H+
• CO2
• ATOT
• DIFH20 : [H+] + [OH-]
*CAMBIOS VARIABLES INDEP GENERAN COMPENSACION ELECTRICA DE LAS VARIABLES DEPENDIENTES
*H+ Y HCO3- DESTINADOS A MANTENER LA NEUTRALIDAD ELECTRICA DE LA SOLUCION
• EL HIDROGENO NO SE TRASPORTA DE COMPARTIMIENTO EN COMPARTIMIENTO SINO QUE EN CADA COMPARTIMENTO DEL ORGANISMO SON LAS VARIABLES INDEPENDIENTES LAS QUE CONDICIONAN SU CONCENTRACION
• CAMBIOS EN H+ Y HCO3- SON SIMULTANEOS Y SECUNDARIOS A CAMBIO EN VARIABLES INDEPENDIENTES
• H+ INGRESA , ES TRASPORTADO EN LOS DIFERENTES COMPARTIMENTOS , EN CADA UNO ES TAPONADO POR EL HCO3 Y LOS H+ SE ELIMINAN POR PULMON, RIÑON, ESTOMAGO.
• EL HCO3 ES REABSORBIDO EN EL ESTOMAGO Y EL RIÑON
H-H STEWART
• RIÑON MODIFICA LA CONCENTRACION DE IONES FUERTES
• CAMBIA DIF
• CAMBIA H+ Y HCO3-
• PH ORINA ES EL CAMBIO DIF ORINA
• RIÑON ELIMINA H+
• ACIDIFICA ORINA
• REABSORBE Y GENERA HCO3-
• TAMPONA EN SANGRE
• MANTENER PH
RIÑONH-H STEWART
CAMBIODIF SANGRECAMBIA PHCAMBIO
DIF ORINACAMBIA PH
• ESTOMAGO : EXTRAE CLORO DEL COMPARTIMENTO VASCULAR
• FORMA HCL : ESE CL BAJA EL DIF Y AUMENTA H+ (PH GASTRICO BAJO)
EXPLICA PRODUCCION DE HCL 1 LT
ADEMAS POR SALIR CL- , AUMENTA DIF SANGRE BAJA H+ MAREA ALCALINA
ESOMAGO SACA EL H+ DEL CTO VASCULAR : HCL Y DA HCO3 A LA SANGRE
EL CUAL TAMPONA EL H+
Y ELEVA PH
MAREA ALCALINA
ESTOMAGOH-H STEWART
CL-BAJA DIFALTO H+ HCL-
ALTO DIFBAJA H+
MAREA ALCALINA
• CAMBIOS PH
• EVALUAR
• 1. PCO2
• 2. ATOT
• 3. DIF
PASOS
• CETOACIDOS• ANION
• CAD
• PUEDE DISOCIARSE COMPLETAMENTE
• ACIDO LACTICO • ANION , HIPOPERFUSION
• PUEDE DISOCIARSE COMPLETAMENTE
• LIBERA LACTATO A LA SOLUCION
DIFDIF = NA +K -CL
ANIONES QUE BAJAN EL PH PERO DIF NORMAL
• LACTATO • CETOACIDOS • METANOL • SULFATOS
ANIONES FUERTES : PERO DIF NORMAL
BAJAN PH
• (NA +K )-( CL)• (NA +K )-( CL +OTROS)• LACTATO , CETOACIDOS
• TOXICOS
• SULFATO
• METANOL
DIF EFECTIVO DIF APARENTE
DIF APARENTE = DIF EFECTIVO
• Lactato
• Cetonas
• Alteran DIF
Normal
Anormal
DIF APARENTE > DIF EFECTIVO
PH H+ EXPLICADO POR CAMBIOS:
PCO2 N
ATOT N
DIF a N
DIF e AN LACTATOCETONAS SULFATOSALCOHOL -METANOL
CLAVE CUANTIFICAR DIF a Y ANALIZARLA EN FUNCION DEL PH
DIF
DIFH+
CLAVE CUANTIFICAR DIF a Y ANALIZARLA EN FUNCION DEL PHSI TODO NORMAL Y PH NORMAL : ESTADO A/B NORMAL SI TODO NORMAL Y PH NORMAL : DIF e TIENE QUE ESTAR BAJA :
EXCESO DE ANIONES
LA-, CE- OHSO4-
PH
K
NaNa
KK
Na
DIF
CL
DIF
CLCL
DIF
NORMAL CLORO ALTODIF BAJA PH BAJO ALTO H+ACIDOSIS MET
CLORO BAJODIF ALTAPH ALTO BAJO H+ALCALOSIS MET
SODIO• MAS IMPORTANTE
• CAMBIOS SODIO ALTERAN DIF
• CAMBIA ESTADO ACIDO/BASE
• POTASIO + DEBIL
• SI BAJA 4 A 2 SOLO ELEVA LA DIF 2 MEQ/LT
POTASIO
LO MAS IMPORTANTE NO ES LA [ ] ABSOLUTA DEL ION FUERTE SINO LA CARGA NETA DE TODOS: DIF
ABORDAJE ANTIGUO
• ADMINISTRAR NA HCO3 CORREGIA LA ACIDOSIS: DADO POR QUE EL SODIO ES EL QUE CORRIGE LA ACIDOSIS PORQUE AUMENTA DIF
• KCL CORRIGE ALGUNAS ALCALOSIS METABOLICAS : DAR K Y CL SIN EL SODIO BAJA LA DIF
PAPEL DEL AGUA• H20 INFLUYE EN ELECTROLITOS Y LA CARGA NETA DE IONES FUERTES
• H20 NORMAL= ELECTROLITOS NORMALES = DIF NORMAL
• H2O BAJA = ELECTROLITOS (AUMENTA SODIO, POTASIO, CLORO)= ELEVA DIF
ALCALOSIS METABOLICA X CONTRACCION
• H20 ALTA= BAJA ELECTROLITOS = BAJA DIF
ACIDOSIS METABOLICA X DILUCION
H20
DIF ANION GAP
INCLUYE VARIABLE SECUNDARIA HCO3
VN +/- 2NO ES INDICADOR CARGA
NETA IONES FUERTES
FENCL
RESPIRATORIAS METABOLICAS
CO2 ANORMAL DIF ANORMAL ATOT ANORMAL ATOT ANORMAL
ALB PROTEINAS
ALCALOSIS BAJO CO2 ALTO DIF BAJA
ACIDOSIS ALTO CO2 DIF BAJO ALTA ALTO
IMPLICACIONES
• LR TIENE DIF a MAS CERCANO A LO NORMAL QUE LA SSN
• SSN ALTO CLORO , BAJA DIF , BAJA PH
• HIPOPERFUSION LACTATO NO SIEMPRE ES CAUSA DE ACIDOSIS, A VECES EXCESO LIQUIDO ALTERA DIF , SE BENEFICIA RESTRINGIR APORTE
• SIADH : ACIDOSIS DILUCIONAL DIF a BAJO ASI ESTE ACIDOTICO (AYUDA EN EL DIAGNOSTICO )
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