evidentesevidentes no evidentes no evidentes
Lesiones Cardiovasculares
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
Lesiones de corazón:Lesiones de corazón:
a)a) Penetrantes (Tamponade cardiaco, Penetrantes (Tamponade cardiaco, rotura miocárdica) rotura miocárdica)
b)b) Contusas (Contusión miocárdica)Contusas (Contusión miocárdica)
Lesiones de grandes vasosLesiones de grandes vasos
Clasificación
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
40%
24%
2.5%
3%
40%
2.5%
Regiones Anatómicas Afectadas
• Hemicardio derecho• Afección ventricular derecha • Lesión ventricular izquierda • Aurícula derecha• Aurícula izquierda• Lesión de arterias coronarias
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
Definición:Definición:
Tamponade Cardiaco
CHEST 1998: 113: 1372-78.
Compresión significativa del corazón por la acumulación pericárdica de sangre desde 150 ml hasta 1000 ml.
Tamponade Cardiaco
Incidencia 2% trauma penetrante de tórax y Incidencia 2% trauma penetrante de tórax y abdomenabdomen Raro en trauma contusoRaro en trauma contuso Deterioro en minutosDeterioro en minutos
Desarrollo en 80-90% de heridas punzocortantesDesarrollo en 80-90% de heridas punzocortantescardiacascardiacas
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
FisiopatologíaFisiopatología
Fases del taponamiento:Fases del taponamiento:
1)1) Se acumula líquido pericárdico, Se acumula líquido pericárdico, aumentan las presiones pericárdica aumentan las presiones pericárdica y diastólica de VD y VI pero no y diastólica de VD y VI pero no llegan al equilibrio.llegan al equilibrio.
2)2) Por el incremento diferencial en las Por el incremento diferencial en las presiones se equilibran las del presiones se equilibran las del pericardio y la diastólica de VD.pericardio y la diastólica de VD.
CHEST 1998: 113: 1372-78.
Clinicas Cardiológicas Norte America
3.3. Incremento progresivo en las Incremento progresivo en las presiones equilibradas de presiones equilibradas de pericardio y diastólica VD que al pericardio y diastólica VD que al final se equilibran con la diastólica final se equilibran con la diastólica VI.VI.
““Aparece pulso paradójico en casi Aparece pulso paradójico en casi todos los enfermos”todos los enfermos”
Clinicas Cardiológicas Norte America.
Fisiopatología
CHEST 1998: 113: 1372-78.
Fisiopatología Fisiopatología Acumulación de sangre en el pericardioAcumulación de sangre en el pericardio
Disminución del volumen sistólicoDisminución del volumen sistólico Acidosis Acidosis
sistémicasistémica
Aumento compensador de la presión de ADAumento compensador de la presión de AD
Incremento del llenado diastólico VDIncremento del llenado diastólico VD HipotensiónHipotensión Isquemia Isquemia
miocárdicamiocárdica
Desplazamiento del tabique a la izquierdaDesplazamiento del tabique a la izquierda
Gasto cardiacoGasto cardiaco
Disminución del llenado ventricular izquierdoDisminución del llenado ventricular izquierdo reducido reducido
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Distensión de venas del cuelloDistensión de venas del cuello
Tensión arterial disminuidaTensión arterial disminuida
Ruidos cardiacos veladosRuidos cardiacos veladosSolo se manifiesta en menos del 40%
de los casos
Triada de Beck:
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Pulso paradójico: (Kussmaul)Pulso paradójico: (Kussmaul)
Decremento mayor de 10 mmHg en la presión sistólica Decremento mayor de 10 mmHg en la presión sistólica arterial con la inspiraciónarterial con la inspiración
El límite normal superior del decremento inspiratorio de la presión sistólica arterial es de 12 mmHg (9%)
Clinicas Cardiológicas Norte America. CHEST 1998: 113: 1372-78.
Diagnóstico Diagnóstico
Radiológico:
A) Bordes lisos y redondeados
B) Separación de la grasa pericárdica de apófisis xifoidea
C y D) Variantes de acuerdo al volumen pericárdico
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
Imagen clásica:Imagen clásica:
“ “Corazón en garrafa”Corazón en garrafa”
Diagnóstico Diagnóstico
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
Diagnóstico electrocardiográfico:
1. Alternancia eléctrica
2. Datos de pericarditis
3. Alteraciones inespecíficas con bajo voltaje
Diagnóstico Diagnóstico
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
• Eje largo:
Colapso de VD• 4 cámaras:
Colapso de AD
• PE: derrame pericárdico
Diagnóstico Diagnóstico
Ecocardiografía:
• Es el estudio más útil
• Evidencia en forma clara la
presencia de líquido o aireTrauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
Diagnóstico Diagnóstico
• Bidimensional:
Compresión de AD
• Modo “M”:
Compresión diastólica VD
Ecocardiografía:
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
I.I. A, B, C de la reanimaciónA, B, C de la reanimación
II.II. DrenajeDrenaje
a)a) Descompresión quirúrgicaDescompresión quirúrgica• ToracotomíaToracotomía• Ventana pericárdicaVentana pericárdica
Tratamiento Tratamiento
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
b)b) PericardiocentesisPericardiocentesis• SubxifoideaSubxifoidea• En 5En 5toto EIC EIC
Tratamiento Tratamiento
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
b)b) PericardiocentesisPericardiocentesis
Tratamiento Tratamiento
• Variante con técnica de
Seldinger y colocación
de derivación fija
(ventana).
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
PericardiocentesisPericardiocentesis
• Punción ventricularPunción ventricular• Laceración ventricularLaceración ventricular• Laceración de grandes vasosLaceración de grandes vasos• Producción de un nuevo Hemopericardio Producción de un nuevo Hemopericardio
Complicaciones Complicaciones
Colegio Americano de Cirujanos 1997 Trauma Mattox Complications 1992
PericardiocentesisPericardiocentesis
Fibrilación ventricularFibrilación ventricular Neumotórax Neumotórax Lesión esofágicaLesión esofágica Punción del peritoneo Punción del peritoneo
Complicaciones Complicaciones
Colegio Americano Cirujanos 1997
Trauma Mattox Complications 1992
Contusión miocárdica Contusión miocárdica
Definiciones: Definiciones:
• ConcusiónConcusión
• Contusión Contusión
New Horizons Vol. 7 No.1, 1999
Frazee 1986
Cinemática de la Lesión Cinemática de la Lesión
Incluyen algunos Incluyen algunos mecanismos que pueden mecanismos que pueden
resultar en una fuerza resultar en una fuerza significativa aplicada a la significativa aplicada a la
caja torácicacaja torácica
New Horizons Vol. 7 No.1, 1999
Fisiopatología Fisiopatología
A.A. Las características patológicas de la contusión Las características patológicas de la contusión miocárdica son muy semejantes a las del infarto miocárdica son muy semejantes a las del infarto agudo al miocardio.agudo al miocardio.
B.B. El aspecto distintivo entre estas dos afecciones es El aspecto distintivo entre estas dos afecciones es la profundidad de la hemorragia constante, que es la profundidad de la hemorragia constante, que es elemento distintivo en la contusión reciente.elemento distintivo en la contusión reciente.
Anestesiology V95 No.2 Aug. 2001
Fisiopatología Fisiopatología
Anestesiology V95 No.2 Aug. 2001
C.C. Transición de miocárdio sano hacia el tejido Transición de miocárdio sano hacia el tejido dañado.dañado.
D.D. Las cicatrices habitualmente son idénticas.Las cicatrices habitualmente son idénticas.
Trauma Mattox Complications 1992
Cuadro Clínico Cuadro Clínico
2.2. Antecedente de contusión de Antecedente de contusión de la parte anterior del tóraxla parte anterior del tórax
3.3. Fracturas costalesFracturas costales
4.4. ECG de ingreso con ECG de ingreso con anormalidades inespecíficasanormalidades inespecíficas
1. Dolor
Anestesiology V95 No.2 Aug. 2001
Diagnóstico Diagnóstico
Electrocardiograma:Electrocardiograma:
Taquicardia ventricular
Taquicardia sinusal
Trauma Vol.1 No.4, Oct/dic 1998
Marcadores enzimáticos:Marcadores enzimáticos:
Baja sensibilidad y especificidadBaja sensibilidad y especificidad
Anestesiology V95 No.2 Aug. 2001
Diagnóstico Diagnóstico
CKCK-MB
Troponinas T - I
Radiografías de tórax:Radiografías de tórax:
Anestesiology V95 No.2 Aug. 2001
Diagnóstico Diagnóstico
Sospecha clínica
Otros:Otros:1.1. EcocardiografíaEcocardiografía
• TranstorácicaTranstorácica• TransesofágicaTransesofágica
2.2. Medicina nuclear:Medicina nuclear:• Angiografía por radionúclidosAngiografía por radionúclidos• Talio 201Talio 201• SPECTSPECT• GamagrafíaGamagrafía
Anestesiology V95 No.2 Aug. 2001
Diagnóstico Diagnóstico
Monitorización 48 hrs. en Monitorización 48 hrs. en unidad de Terapia unidad de Terapia
Intensiva.Intensiva.
Anestesiology V95 No.2 Aug. 2001
Monitoreo Monitoreo
Tratamiento Tratamiento
1.1. ““La terapéutica depende de la extensión de La terapéutica depende de la extensión de las lesiones concomitantes y de la gravedad las lesiones concomitantes y de la gravedad de la propia contusión miocárdica.”de la propia contusión miocárdica.”
2.2. Para identificar una patología primero hay Para identificar una patología primero hay que sospecharla.que sospecharla.
Traumatismos Toracicos, Hood, 1a Ed. 1999.
Pitfails in Trauma 1999
Complicaciones Complicaciones
1)1) Arritmias Arritmias
2)2) Rotura del miocardioRotura del miocardio
3)3) Rotura ventricularRotura ventricular
4)4) Insuficiencia ventricular izquierdaInsuficiencia ventricular izquierda
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001 Emergency Med. Rossen 1998
Pronóstico Pronóstico
1)1) Los pacientes son generalmente adultos jóvenesLos pacientes son generalmente adultos jóvenes
2)2) Tienen arterias coronarias generalmente sanasTienen arterias coronarias generalmente sanas
3)3) Casi siempre sin enfermedades sistémicas o Casi siempre sin enfermedades sistémicas o cardíacas concomitantescardíacas concomitantes
Por lo tanto:Por lo tanto:
““Tienen mejor pronóstico”Tienen mejor pronóstico”
Trauma Vol.1 No.4, Oct/dic 1998
Pitfails in Trauma 1999
Lesión traumática de AortaLesión traumática de Aorta
Antecedentes:Antecedentes:
• Vesalio, en 1557 la primera descripción.Vesalio, en 1557 la primera descripción.
• Bahnson, en 1553 la primera reparación.Bahnson, en 1553 la primera reparación.
• Gerbode, en 1957 describe la técnica de reparación.Gerbode, en 1957 describe la técnica de reparación.
Traumatismos Toracicos, Hood, 1a Ed. 1999.
EpidemiologíaEpidemiología
• Se reportan de 7 a 8 mil casos en E.U.Se reportan de 7 a 8 mil casos en E.U.
• Tiene una mortalidad del 80 al 85%.Tiene una mortalidad del 80 al 85%.
• Es la segunda causa de muerte por trauma Es la segunda causa de muerte por trauma contuso.contuso.
J.Trauma 2001
Mecanismo de LesiónMecanismo de Lesión
Desaceleración Desaceleración horizontal.horizontal.
Desaceleración vertical.Desaceleración vertical. Compresión torácica Compresión torácica
extrema.extrema. Lesión por Lesión por
aplastamiento.aplastamiento.
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
Fuerzas de LesiónFuerzas de Lesión
Fuerza cortante.Fuerza cortante.
Fuerza flexionante.Fuerza flexionante.
Fuerza de torsión.Fuerza de torsión.
Traumatismos Toracicos, Hood, 1a Ed. 1999.
Sitios de LesiónSitios de Lesión
Porción %Porción %
Istmo 58%Istmo 58% Múltiple 16%Múltiple 16% Descendente 8%Descendente 8% Ascendente 8%Ascendente 8% Cayado 3%Cayado 3%
J.Trauma 2001
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
DOLOR
DISFONIA
DISNEA
DISFAGIA
PARAPLEJIA
ISQUEMIA DISTAL
Traumatismos Toracicos, Hood, 1a Ed. 1999.
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Soplo
Amplitud De Pulso
Coartación Aguda
12
3
Traumatismos Toracicos, Hood, 1a Ed. 1999.
DiagnósticoDiagnóstico
Antecedentes.Antecedentes. Cuadro clínico.Cuadro clínico. Radiología.Radiología. Aortografía.Aortografía. Tomografía.Tomografía. Ecocardiografía Transesofágica.Ecocardiografía Transesofágica.
Clinics Surgey N.A 2000
Signos RadiológicosSignos Radiológicos
Ensanchamiento mediastinal.Ensanchamiento mediastinal. Prominencia del botón aórtico.Prominencia del botón aórtico. Obliteración de la ventana Obliteración de la ventana
aórtica.aórtica. Desviación traqueal.Desviación traqueal. Desviación esofágica.Desviación esofágica. Hemotórax.Hemotórax. Depresión del bronquio Depresión del bronquio
izquierdo.izquierdo.
Traumatismos Toracicos, Hood, 1a Ed. 1999.
Indicaciones para AortografíaIndicaciones para Aortografía
1. Antecedente de desaceleración a alta velocidad.1. Antecedente de desaceleración a alta velocidad.
2. Hallazgos radiológicos.2. Hallazgos radiológicos.
3. Fractura esternal o 1a.costilla.3. Fractura esternal o 1a.costilla.
4. Hemotórax masivo4. Hemotórax masivo
5. Soplo sistólico.5. Soplo sistólico.
6. Alteraciones del pulso.6. Alteraciones del pulso.
Clinics Surgery N.A. 2000
TratamientoTratamiento
A B CA B C
ToracotomíaToracotomía
LaparotomíaLaparotomía
J.Trauma 2001
Clinics Surgery 2000
Ruptura de EsófagoRuptura de Esófago
AntecedentesAntecedentes
Papiro De Smith, 1800 a.C.Papiro De Smith, 1800 a.C. H.Boerhaave, 1724 Describe Ruptura Postemética.H.Boerhaave, 1724 Describe Ruptura Postemética. Barret, 1947 Primera Reparación Quirurgica.Barret, 1947 Primera Reparación Quirurgica.
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
EpidemiologíaEpidemiología
Antes de 1947 mortalidad del l00%.Antes de 1947 mortalidad del l00%. Actual mortalidad del 2 al 30%.Actual mortalidad del 2 al 30%. Hay un 60% de errores diagnósticos.Hay un 60% de errores diagnósticos. En América Latina incidencia del 20%En América Latina incidencia del 20% Relación hombre-mujer 2:1.Relación hombre-mujer 2:1.
J.Trauma 2001
Am. J and Crit. Care Vol.0l, 2001
Mecanismo de LesiónMecanismo de Lesión
Iatrogénica.Iatrogénica. Cuerpo extraño.Cuerpo extraño. Quemaduras por caústicosQuemaduras por caústicos Lesión penetrante o contusa.Lesión penetrante o contusa. Ruptura expontáneaRuptura expontánea Postquirúrgica.Postquirúrgica.
Clinics Surgery N.A. 2000
Trauma Penetrante o ContusoTrauma Penetrante o Contuso
Se asocia generalmente a lesiones cervicales.Se asocia generalmente a lesiones cervicales. Se afecta en mayor frecuencia el tercio medio.Se afecta en mayor frecuencia el tercio medio. Zona I. Clinicamente silente.Zona I. Clinicamente silente. Zona II. Enfisema subcutáneo, mediastinitis, sépsis.Zona II. Enfisema subcutáneo, mediastinitis, sépsis.
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
Mecanismos de LesiónMecanismos de Lesión
• Lesiones contusasLesiones contusas
• Lesiones penetrantes.Lesiones penetrantes.
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
FisiopatologíaFisiopatología
Lesión esofágica Lesión pleuralLesión esofágica Lesión pleural
Mediastinitis bacteriana y químicaMediastinitis bacteriana y química
Presión negativa torácicaPresión negativa torácica
Drenaje del esófagoDrenaje del esófago
Sépsis Choque séptico MuerteSépsis Choque séptico Muerte
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
DolorDolor DisneaDisnea DisfagiaDisfagia FiebreFiebre Taquipnea.Taquipnea. Enfisema subcutáneo.Enfisema subcutáneo.
Traumatismos Toracicos, Hood, 1a Ed. 1999.
DiagnósticoDiagnóstico
Laboratorio.Laboratorio. Radiología.Radiología. EsofagogramaEsofagograma TomografíaTomografía Endoscopía Endoscopía
Traumatismos Toracicos, Hood, 1a Ed. 1999.
TratamientoTratamiento
Qurúrgico:Qurúrgico:
Cierre primario.Cierre primario.
Irrigación y drenaje.Irrigación y drenaje.
ResecciónResección
Exclusión múltiple y derivación.Exclusión múltiple y derivación. No quirúrgicoNo quirúrgico
Clinic Surgery 2000
Lesión DiafragmáticaLesión Diafragmática
Antecedentes:Antecedentes:
Sennertus, 1541 reporte primer caso.Sennertus, 1541 reporte primer caso. Bowdich, 1853 diagnóstica en paciente vivo.Bowdich, 1853 diagnóstica en paciente vivo. Riolfi, 1886 primer manejo quirúgico.Riolfi, 1886 primer manejo quirúgico. Walken 1899 repara lesiones contusas.Walken 1899 repara lesiones contusas.
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
EpidemiologíaEpidemiología
Trauma Trauma Heridas por Heridas por Relación Relación
Penetrante Penetrante PAF PAF Hombre/MujerHombre/Mujer
53% 53% 86% 86% 4:14:1
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
Mecanismos de LesiónMecanismos de Lesión
Lesiones penetrantesLesiones penetrantes Lesiones contusas.Lesiones contusas. Lesiones posteriores.Lesiones posteriores.
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
FisiopatolgíaFisiopatolgía
• Presión intraperitoneal.Presión intraperitoneal.• Presión intrapleural.Presión intrapleural.• Gradiente pleuroperitonealGradiente pleuroperitoneal• Inspiración máxima Inspiración máxima • Incremento de la presión 150-200cmH2OIncremento de la presión 150-200cmH2O
Ruptura diafragmáticaRuptura diafragmática
Emergency Med. Rossen 1998
Cuadro clínicoCuadro clínico
Sintomatología torácicaSintomatología torácica Disnea, ortopnea, dolor torácico, sonidos Disnea, ortopnea, dolor torácico, sonidos
ventilatorios velados, peristalsis torácica, ventilatorios velados, peristalsis torácica, hipomovilidad torácica.hipomovilidad torácica.
Sintomatología abdominalSintomatología abdominal Dolor abdominal, distensión progresiva, Dolor abdominal, distensión progresiva,
disminución de la peristalsis, disminución de la peristalsis,
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001
DiagnósticoDiagnóstico
• Sospecha clínica.Sospecha clínica.• RadiologíaRadiología• TomografíaTomografía• USGUSG• Estudios contrastadosEstudios contrastados• LaparoscopíaLaparoscopía• Toracoscopía.Toracoscopía.
J. Trauma 2001
TratamientoTratamiento
Restablecimiento del estado hemodinámicoRestablecimiento del estado hemodinámico QurúrgicoQurúrgico
Clinics Surgery 2000
B B
AA CC
• El trauma de tórax es de las patologías más frecuentes en nuestro medio
• Todas las lesiones de tórax son de manera inmediata ó mediata, potencialmente letales
• La atención oportuna y adecuada es el punto clave para disminuir la morbimortalidad en los pacientes
• La baja incidencia de algunas entidades no las excluye de conocerlas ya que son lesiones que ponen en peligro la vida igual que las más evidentes
Resumen
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