INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN
EL EMBARAZO
SAMUEL GELVEZ TELLEZGINECOOBSTETRICIA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA2009
Principal infección bacteriana.
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Cambios en el embarazo
Dilataciòn del Tracto urinario:
Pelvis, Calices, ureteres
Compresión por el útero grávido:
vaciamiento de la vejiga
Hidronefrosis90%
volumen residual
Disminución del tono:
Vejiga
Ureteres
Aumento del refujo V-U
Hidronefrosis
< 14 semanas
Efectos hormonales (progesterona)
Relajación de las capas musculares del TU
>21 semanas
Compresión mecánica
Tasa de filtración glomerular:
Concentración de glucosa en la orina (70%)
Alcalinidad
Inicio: 6 w
Pico: 22-24 w
Clasificación de ITU en embarazo
Bacteriuria asintomàtica
Bacteriuria asintomática colonización del tracto urinario inferior.
Sin síntomas
UROCULTIVO DE 10 (5) UFC de un solo uropatógeno.
2 especímenes de orina limpio, consecutivos.
Evidencias recientes
Urocultivo de 10 (2) – 10 (3).
Infección activa PIELONEFRITIS
Incidencia:
2 – 14 % (similar no embarazadas)
Factores predisponentes:
1. Bajo estatus socioeconómico.
2. Edad .
3. Multiparidad.
4. ITUs en la niñez.
5. Actividad sexual.
Diabetes. Enfermedad de C. Falciformes. Inmunodepresión. Anomalías del TU.
Sin tratamiento
20-40%
PIELONEFRITIS
NO embarazadas solo 1-2%
Pielonefritis sin BA: <1%
BA CISTITIS 30%
E. Coli 80-90% ITUs primarias.
70-80% ITUs recurrentes.
K. Pneumoniae. Proteus mirabilisPseudomonas aeruginosa, gram
positivos Staphylococcus saphrophyticus, S. agalactaie
E.COLI
Endotoxinas
adhesinas
Fimbrias P y S
-adherencia al uroepitelio
Gen DRA
Protegen del lavado.Invasión
multiplicación
E. COLI
Serotipo especifico O:
-pielonefritis,
-ITU recurrente.
-cicatriz del parénquima.
-falla renal.
E. COLI
Fimbria P:
-adherencia al epitelio vaginal y renal
-ITU superior.
ADHESINA DR:
-ITU embarazo
-TPP en ratones.
UROCULTIVO
tamizaje: 12-16s
80% de la BA
Demora 24-48 h
Costo - efectivo
BA > 2%
Riesgo de pielonefritis > 13%
Si T/ previene la pielonefritis 38%
DIPSTICK
(ChemstripN test, Biodynamics, Indianapolis, Indiana),
NITRITOS, ESTEARASA LEUCOCITARIA
SENSIBILIDAD: 50-92% VPN: 99.2% >10(5) UFC
Tratamiento
Empírico, bacterias predecible.
B-LACTAMICOS (AMPICILINA)
cambios farmacocinéticos del embarazo disminuye su CP cerca 50%.
Resistencia 60%
Cefalosporinas (cefalexina).
Nitrofurantoina
Concentraciones terapeuticas solo en orina.
ITUs no complicadas
Poca actividad contra proteus.
TMS
CI en el primer trimestre:
Efectos sobre el metabolismo del folato
Defectos en el tubo neural.
Sulfonamidas:
CI en el 3 T: kernicterus. Folato.
Fluoroquinolonas: artropatía en el RN
Cranberries (arandano)
Proantocianidinas, previene la adherencia del patógeno al uroepitelio
Tratamiento por 7 dias.
-Si persiste la BA, segundo curso por 7-14 dias.
del mismo o diferente AB
Estudios sugieren que curso cortos de tratamiento 3 dias, son igualmente efectivos en embarazadas.
Insuficiente evidencia para recomendarlo
Una tercera parte recurren
Urocultivo mensual
Terapia de supresión
BA persistente
Cefalexina 125-250mg/noche(candidiasis vaginal crónica)
Nitrofurantoina
50-100mg/noche
Evaluación radiológica posparto
ITUs recurrentes
CONSECUENCIAS
RIESGO DE CISTITIS, PIELONEFRITIS
T. PARTO PRETERMINO (2 veces)
endotoxinas, prostaglandinas
Bajo peso al nacer
CISTITIS
Urgencia, frecuencia, disuria, piuria, hematuria sin evidencia de enfermedad sistémica.
1-4% de los embarazos. DX:
Clínico,
Urocultivo >10(5) UFC.
NO incrementa el riesgo de pielonefritis
Factores de riesgo:
Los mismos de BA
Clamidia trachomatis
Drogas ilícitas
< 12 años de educación
Espectro = BA
Tratamiento, dosis, seguimiento
Asociada con TPP y parto pretérmino
Frecuencia, disuria, urgencia y piuria con cultivo de orina estéril puede ser consecuencia de uretritis por C. Trachomatis.
T/ Eritromicina
pielonefritis
Pielonefritis
1-2%
Morbilidad materna-fetal
Principal indicación de hospitalización ante parto
Factores de riesgo
= BA +
Historia de Pielonefritis
Malformaciones del TU
Cálculos
Mas común en la segunda mitad del embarazo,
4% primer T
67% segundo y tercer T
27% posparto
P/ riñón derecho 86%
(dextrorotación del útero)
Puede confundirse:
Corioamnionitis
Apendicitis
Abruptio de placenta
Mioma infartado.
Puerperio: metritis, celulitis pelvica
Diagnóstico
Signos y síntomas sistémicos
Fiebre, nauseas, dolor en el Angulo CV, dolor en el flanco, escalofrió, deshidratación.
Menos común síntomas de cistitis
Urocultivo: 10(4) UFC
Microscópicamente 1-2 bacterias por CAP por cateter
> 20 bacterias de una muestra espontánea Correlacionado con 10 (5) UFC Piuria o leucocitos
LABORATORIO
Hipokalemia Aumento de la creatinina anemia., trombocitopenia. LDH aumentada.
Hemólisis mediada por endotoxinas
IR transitoria con disminución en la depuración de la creatinina en > 50%.
hasta en un 25% de las pacientes.
Cicatriz renal correlacionada con el proceso inflamatorio
Interleucina 6 (piógeno endógeno) respuesta inflamatoria en el TU
Interleucina 8 (quimioatrayente de neutrófilos) grado de piuria, cicatriz renal
T/ marcadores inflamatorios en 6 h
Hemocultivos:
Sepsis. T > 39 SDRA
Ecográfia renal
Limitada.
Reservadas a las que no tienen respuesta
UROPATOGENOS:
E.COLI 70-80%
K. Pneumonae, proteus spp en caso de pielonefritis recurrente
Gram positivos y anaerobios en casos de obstrucción e instrumentación
Complicaciones:
Bacteremia 15-20%
E. COLI
Endotoxinas:
Daño capilar, disminución RVS, cambios en el gasto cardiaco
LIPIDO AComponente activo de la endotoxina
CASCADA INFLAMATORIA
HISTAMINABRADICININAS
S.SEPTICO CID INSUFICIENCIARESPIRATORIA
SDRA1-8%
SDRA 1-8 % (inicio agudo, con infiltrados bilaterales a los RX, hipoxemia sin HTTP)
K. Pneumonae.
TPP6-50%Fiebre vs endotoxinasTocolisis solo si hay cambios cervicales.
Neonato
Retraso cognitivo
1.22 (95% CI, 1.02–1.46).
TRATAMIENTO
MEDIDAS DE SOPORTE LEV ANTIPIRETICOS AB
Ampicilina + gentamicina
Cefazolina
Ceftriaxona
IGUALMENTE EFICACES
PRIMERA LINEA: CEFALOSPORINA DE 1 GENERACIÓN.
Cefazolina 1-2 g cada 6-8 h
TRATAMIENTO APROPIADO 75% afebril en 48 h 95% 72 horas
Continuar terapia oral por 2 semanas.
Pielonefritis recurrente 20% Nitrofurantoina 100 mg/noche (disminuye
recurrencia en un 95%) 4-6 s posparto
FALLA EN EL TRATAMIENTO
RESISTENCIA ANOMALIAS DEL TU CALCULOS
AGREGAR O SUSTITUIR AMINOGLUCOSIDOS
Imágenes
ECOGRAFIA RENAL: baja sensibilidad en la detención de cálculos.
Pielografia IV
Terapia IV hasta afebríl por 48 H
Luego VO por 2 semanas.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Criterios: pacientes colaboradoras <24 s sin coomorbilidad. sin síntomas de sepsis, T < 38 Toleren VO. Sin TPT
CEFTRIAXONA 1 G IM por dos dosis
20% recurren.
Profilaxis con NITROFURANTOINA
100 mg/día recurrencia 95%
Hasta 4-6 semanas posparto.
Gracias