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Una amenaza latente en 3 etapas/fases
Progresin de la
Aterosclerosis
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Ateroesclerosis en la linea
del tiempo
Libby P. Circulation. 2001;104:365-372.
aos
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Virmani R et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2000;20:1262-1275. Libby P. Circulation.1995;91:2844-2850.
Renal
dysfunction
Stroke
CADCoronary
arteries
Peripheral ischemia
Carotid
arteries
Abdominal
aorta
liac
arteries
Aterosclerosis: Una enfermedadsistmica que afecta todas las
arterias mayores o principales
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Las reas afectadas con masfrecuencia son:
Femoral: 46% Ilaca: 18%
Artica: 14%
Popltea: 11%
Mesentrica: 6%
Humeral: 3%
Renal: %
"tras causas menos comunes #e is$uemia arterial lo
constituen los traumatismos& las lesionesiatro'nicas (#urante ciru'as #e re)asculari*acincoronaria+& los aneurismas poplteos la #iseccinartica
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FF
RRCC
Disfuncin EndotelialDisfuncin Endotelial
Lesin VascularLesin Vascular
PlacaPlaca
Eventos CVEventos CV
EstableEstable InestableInestable
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Fisiopatologa
,a o-struccin arterial peri.rica es unaenti#a# clnica ntimamente relaciona#a conpatolo'as #e mane/o .recuente tales como
la H0A& 20& #islipi#emias& entre otras& $ueno i#entica#a trata#a en .orma tempranano solo pue#e lle)ar a una amputacin conlos consi'uientes trastornos ps$uicos&
sociales econmicos para el paciente& sino$ue pue#e resultar .atal #e a5 laimportancia #e un #ia'nstico preco* unateraputica acor#e a ca#a caso
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Fisiopatologia
,a o-struccin arterial peri.rica secaracteri*a por la interrupcin #el 7u/osan'uneo a un #etermina#o territorio #elor'anismo& como consecuencia #e la oclusins-ita o crnica #e la arteria $ue lo irri'a& conla consi'uiente 5ipoper.usin& 5ipo9emia& necrosis& si no es resta-leci#a la circulacin
Muc5os .actores .ueron implica#os en el
#esarrollo #e las en.erme#a#es )ascularesentro #e las ms importantes se citan elta-a$uismo& la 20& H0A& #islipi#emia& la e#a# el se9o masculino& i'ualn#ose su inci#enciaen las mu/eres #espus #e la menopausia
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!isiopatolo"#a
Aunue la Arteri!"atia #b$tru%ti&a e$ la %au$a $ubya%ente '"rin%i"al' la ba(a
"re$i)n *e "er+u$i!n a%ti&a un numer! *e %!m"le(a$ re$"ue$ta$
mi%r!%ir%ulat!ria$ l!%ale$ 'la$ %uale$ $!n la %au$a +inal *eterminante$ *el *!l!r
*e re"!$! y l!$ %ambi!$ tr!+i%!$.,l re$ulta*! e$ un %ir%ul! &i%i!$!
aut!multi"li%a*!r.P!r e$! aunue el !b(eti&! +inal *el tratamient! e$ la
Arteri!"atia #b$tru%ti&a 'l!$ intent!$ *e tratar y n!rmaliar +arma%!l!i%amentel!$ %ambi!$ mi%r!%ir%ulat!ria$ "ue*en me(!rar l!$ re$ulta*!$ *e la
re&a$%ularia%i!n y $er la me(!r !"%i)n en "a%iente$ en uiene$ la
re&a$%ularia%i!n e$ im"!$ible ! /a +alla*!.
in embar!' el mane(! *e la$ ul%era$ ! la anrena en el Pie iabti%! e$
ma$ *i+%il ue en l!$ n! iabti%!$' l! ue $e e&i*en%ia en la may!r in%i*en%ia*e am"uta%i)n en l!$ "rimer!$.
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Palpacin Pulsos
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Palidez a la elevacin
;
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Grado de isquemia/ iemporetomar color
Ninguna 10
Moderada 15-20
Severa + 40
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Factores de !iesgo
Factores de riesgo de rimer orden 0a-a$uismo islipi#emia
ia-etes Hipertensin >#a# maor a ?; a@os e9o masculino "-esi#a# (especialmente n#rome B o
5iperinsulinismo+ >sta#o postmenopusico ilisis
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Factores de !iesgo
Factores de riesgo secundarios Hiperuricemia
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"lasificacin
!"asi#caci$n:
,a is$uemia es clasica#a en -ase a
su inicio se)eri#a# 1+ e acuer#o a su comien*o:
A'u#as: is$uemia 14 #as
u-a'u#as: empeoramiento #e lossi'nos sntomas (14 #as+
Ernicas: is$uemia esta-le por ms#e 14 #as
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"lasificacin
%e acuerdo a su severidad: Incompletas: )ia-ili#a# #el miem-ro
intacta Eompletas: e9iste a.ectacin #el
miem-ro
Irre)ersi-les: miem-ros no )ia-les
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>n 1G; se esta-leci la clasicacin #e
,a Fontaine $ue #i)i#e a la is$uemiacrnica #e los miem-ros in.eriores encuatro 'ra#os clnicas u carcterprctico 5ace $ue se si'a utili*an#o en laactuali#a# en >uropa
ra#o I
A pesar #e e9istir lesiones ateromatosas elpaciente se encuentra asintomtico& a
sea por$ue la o-struccin #el )aso no escompleta o por$ue se 5an #esarrolla#o
mecanismos #e compensacin ae9pensas #e arterias colaterales
# i l i
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ra#o II: e caracteri*a por la presentacin#e clau#icacin intermitente Al .racasar losmecanismos #e compensacin el paciente
presenta #olor muscular a la #eam-ulacinpor 5ipo9ia tisular ,a 'ran maora #e las)eces se locali*a a ni)el #e masas 'emelares el #olor o-li'a al paciente a #etenerse trasrecorrer al'unos metros con el reposo#esaparece el #olor A e.ectos prcticos#i)i#imos este 'rupo en #os su-'rupos:
II-A: el paciente clau#ica a #istanciassuperiores a 1?; m
II-B:el paciente clau#ica a menos #e 1?; m
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ra#o III e caracteri*a por$ue el paciente presenta
#olor en reposo e suele locali*ar en#e#os pies& es continuo&pro'resi)amente intolera-le& empeora conla ele)acin #e la e9tremi#a# me/ora
con el #ecli)e #e la misma e acompa@a#e alteraciones #e la sensi-ili#a# la pielaparece .ra pli#a& aun$ue a
)eces& con el pie en #ecli)e& ste pue#e
)erse eritematoso
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ra#o IC
e caracteri*a por la aparicin #e
lceras necrosis en la e9tremi#a# con in#epen#encia #e la capaci#a##el paciente para caminar Pue#enser lesiones ms o menos e9tensas
aparecen entre el 1% el 3% #eto#os los pacientes $ue #esarrollansntomas
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"lasificacin de Fontaine
&stadio ': Asintomatico
&stadio '': Elau#icacin Intermitente
''a: istancia J ;; mts ''(: istancia ;; mts
&stadio ''': olor #e reposo
&stadio '): ,esin trocaK an'rena
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"ausas
!ausas de 'nsu#ciencia arteria":
>m-olia
0rom-osis 0raumatismos
Aneurismas
>n.erme#a#es #e'enerati)as Casculitis
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#m$olia
,a em-olia consiste en la oclusins-ita #e una arteria sana pormaterial proce#ente #e territoriosms #istantes& como .ra'mentos #etrom-os murales asocia#os a in.artoa'u#o #e miocar#io o -rilacin
auricular& en#ocar#itis& placa #eateroma ulcera#a& etc
S* t i d " ( t i$ t i "
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S*ntomas signos de "a o(strucci$n arteria"aguda::
olor: ocasionalmente ausente en is$uemias incompletas
Pulsos: solo presentes en is$uemia crnica isminucin #e la temperatura local
Pali#e*
Parestesia o anestesiaL
ParlisisL EianosisLL
FlictenasLL
Ri'i#e* muscularLL
an'renaLL
L,a presencia #e estos #os sntomas #ia'nostica unais$uemia completa& constiuen#o una emer'encia$uirr'ica
LLAparecen en .orma tar#a
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%$struccin Arterial
Aguda >l #olor en los casos #e oclusionesarteriales a'u#as es #e inicio s-ito&a.ectan#o to#a la e9tremi#a#& sien#o sus
caractersticas urente& constante& intenso&lle'an#o en ocasiones a ser intolera-lese acompa@a #e pali#e* e 5ipotermia#istal al sitio #e la o-struccin conmarca#a #isminucin #el llena#o capilarHa #isminucin #e la motili#a# #e lae9tremi#a# con a-olicin #e los re7e/osten#inosos ausencia #e pulsos
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"am$ios &eurolgicos
,os cam-ios neurol'icos comien*ancon parestesias e 5iperestesias&pu#ien#o lle'ar en etapas tar#as a laanestesia ,a cianosis /unto con las7ictenas la ri'i#e* muscularis$umica tra#ucen lesiones
irre)ersi-les& no pasi-les #ere)asculari*acin Finalmente la'an'rena& seca o 5me#a representala muerte tisular
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rom$osis
,a trom-osis presupone a.ectacincrnica #e la pare# arterialKateroesclerosisK es precipita#a la
oclusin in situ por un esta#o #e5ipercoa'ula-ili#a#& #e -a/o 'astocar#aco& #espren#imiento #e placa
#e ateroma& traumticas incluen#olas iatro'nicas al'unas )asculitis(0rom-oan'etis o-literante K ,> Kpoliarteritis K me Anti.os.olpi#os++
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%$struccin Arterial
"rnica >n los casos #e o-struccin arterial crnica el#olor se maniesta #urante el reposo& sien#oclsicamente #e caracterstica urente&
e9acer-n#ose con la ele)acin #el miem-ro&por #isminucin #el 7u/o arterialeneralmente 5a otros trastornos $ueacompa@an este sntoma como& #isminucin#e los pulsos peri.ricos& ausencia #e pelos&piel seca& 5ipotroa muscular lcerascrnicas #e #i.cil cicatri*acin locali*a#as enel rea a.ecta#a& ocasiona#as en 'eneral portraumatismos mnimos
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>l color es e9trema#amente pli#o o cianotico& a)eces con ru-or con el pie col'an#o& #e-i#o a la
#ilatacin crnica #e los )asos pre postcapilares,as lceras Arteriales comprometen los #e#os &eltaln o los lu'ares #e presin A menu#o se in.ectan pro)ocan celulitis lin.an'itis ascen#ente
0picamente tienen -or#es irre'ulares&la -ase espli#a e9cepto $ue 5aa in.eccin o in7amacin>stas ulceras #e-en ser #i.erencia#as #e las #ecausa )enosa& pe$ue@os in.artos locali*a#os& oulceras neurotrocas,a 'an'rena a.ecta los #e#os .recuentemente elantepie >l mas mnimo trauma( cortarse la u@a&
*onas #e presin #el *apato+pue#e pro)ocar la.ormacin #e una ulcera con#ucir a la 'an'rena,a palpacin #e los pulsos #stales no e9clueis$uemia se)era &primor#ialmente en casos #emicroem-olia peri.rica o pacientes #ia-ticos
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Isquemia Crnica critica de miembros inferioresIsquemia Crnica critica de miembros inferiores
DefinicinDefinicinIncluye pacientes con dolor de reposo isquemico, ulceras o gangrena atribuible aIncluye pacientes con dolor de reposo isquemico, ulceras o gangrena atribuible a
Arteriopatia obstructiva severa de m. Inferiores..Esta tiene que ser documentadaArteriopatia obstructiva severa de m. Inferiores..Esta tiene que ser documentada
objetivamente, habitualmente por Indice Braquio-Tobillo o conobjetivamente, habitualmente por Indice Braquio-Tobillo o con
presin Doppler del Primer dedopresin Doppler del Primer dedo
Presin del Tobillo
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!"*nica
>l #olor #omina la escena clnica es se)ero &a menu#ointolera-le&ocurre primor#ialmente #urante la noc5e
&sien#o permanente cuan#o la presin #e per.usion sere#uce crticamente A menu#o el paciente #uermecon el pie col'an#o como consecuencia se#esarrolla e#ema #e pie to-illo& lo cual incrementala is$uemia el #olor>ste en 'eneral solo es se#a#opor opiceos o .uertes anal'sicos
>l #olor is$uemico esta .recuentemente asocia#o al#olor causa#o por la neuropatia is$uemica>ste ultimoes se)ero& a'u#o lacerante& pulsante& en 'eneral#istal>s nocturno& paro9istico &con un .on#opermanente,a sensacin #e $uema*n es
an'ustiante 5asta el peso #e la ropa #e camaincrementa el #olor,a atroa muscular& per#i#a #el )ello cutneo&en'rosamiento #e las u@as& piel na -rillantesura#a&es el #enomina#or comn
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Hallagos !l"nicosHallagos !l"nicos #mbolia#mbolia TrombosisTrombosis
#everidad#everidad 'ompleta'ompleta Incompleta (presencia deIncompleta (presencia de
colaterales)colaterales)
'omien*o'omien*o #egundos o minutos#egundos o minutos !oras o d+as!oras o d+as
Etremidaes afectadasEtremidaes afectadas iernas / bra*osiernas / bra*os iernas /0/ bra*osiernas /0/ bra*os
$1ltiples sitios$1ltiples sitios 2/342/34 5aro5aro
'laudicaci&n previa'laudicaci&n previa AusenteAusente resenteresente
alpaci&n arterialalpaci&n arterial #uave#uave 6ura, calcificada6ura, calcificada
ulsos contralateralesulsos contralaterales resentesresentes 6isminuidos o ausentes6isminuidos o ausentes
6iagn&stico6iagn&stico 'l+nico'l+nico Angiograf7aAngiograf7a
TratamientoTratamiento Embolectom+a,Embolectom+a,
8arfarina8arfarina$9dico, trombolisis, by$9dico, trombolisis, by
passpass
Pronstico de la isquemia
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Pronstico de la isquemiacronica
&stadio de Fontaine: III IC peorpronstico
Lesiones arteria"es: istales #i.usas&
peor Factores #e ries'o: la coe9istencia #e
)arios #e ellos empeoran el pronstico ,teromatosis distante: Ear#aca
cere-ral& empeoran el pronstico Factores de agravaci$n: Hipo)olemia&
anemia& .alla car#aca&Hemoconcentracin& trom-ocitosis
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'iagnosticos
'iferenciales 0rom-osis )enosa pro.un#a: se caracteri*a por e#ema&
eritema& aumento #e la temperatura local Fle'masia cerulea #olens: es un cua#ro ms a)an*a#o
#e la 0CP #on#e se com-inan la o-struccin arterial )enosa secun#ario al se)ero e#ema 'enerali*a#o
iseccin artica: 5a antece#entes #e H0A& #olortorcico& insuciencia )al)ular artica& R9 #e tra9 conme#iastino ensanc5a#o
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#studios &o (nvasivos
&studios no invasivos1+ In#ice to-illo -ra*o:
e #etermina #i)i#ien#o la tensin arterial sistlica#el to-illo por la tensin arterial sistlica #el
-ra*o& resultan#o normal la relacin 1:1 nn#ice #e ;&G o menos in#ica o-struccin& ;&? omenos su'iere o-struccin #e mltiples sitiosarteriales n n#ice menor a ;&6 tra#uce uncompromiso arterial se)ero
,a calcicacin #e me#ianos )asos es comn enpacientes #ia-ticos& lo $ue se maniesta comon#ices to-illo K -ra*o i'uales o superiores a 1& K1&3 >n estos casos se utili*a la presin arterialsistlica #el #e#o #el pi& sien#o el )alor normalmaor a ;&6
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'oppler
+ oppler color ltrasono'ra.Na uple9: Permiten me#ir los )asos la )eloci#a# #el
7u/o san'uneo& esta-lecien#o a tra)s #ecriterios estan#ari*a#os el #ia'nstico #een.erme#a# )ascular peri.rica
,os lec5os )asculares tienen .ormastpicas $ue al alterarse in#icano-struccin
,a utili*acin #el 7u/oK color es til en lae)aluacin #e la oclusin arterial su-total aneurismas #e )asos tortuososeterminan#o la #ireccin #el 7u/o lalocali*acin #e las reas #e estenosis
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!esonancia )agnetica
&uclear 3+ Resonancia Ma'ntica An'io'ra.a 0anto una como otra constituen
tcnicas ampliamente utili*a#as para
la e)aluacin #e los )asos san'uneos,a RM es particularmente til en el#ia'nstico #e aneurisma al mostrar lamor.olo'a #e la pare# #el )aso sus
limitaciones se -asan en el alto costoeconmico& la claustro.o-ia laposicin en la $ue #e-e permanecer elpaciente
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Angiografia
,a an'io'ra.a es el proce#imiento$ue pro)ee la in.ormacin ms tilpara el #ia'nstico #e en.erme#a#
)ascular& pu#ien#o #istin'uir entretrom-os m-olos e)i#encin#oseestos ltimos por la ausencia #e
circulacin colateral la presencia#el si'no #el menisco& con un llena#o#e.ectuoso #el )aso si es $ue este nose encuentra totalmente oclui#o
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4+ ltrasoni#o Intra)ascular:
A tra)s #el ultrasoni#o #e alta.recuencia e im'enescomputari*a#as permite lareconstruccin tri#imensional #e los)asos& permitien#o e)aluar su
mor.olo'a >s ampliamente utili*a#oen las inter)enciones )ascularescoronarias peri.ricas
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ratamiento *uirurgico : 0rom-ectoma o >m-olectoma con el catter #e
-aln se'n Fo'ert Fasciotoma para pre)enir el sn#rome
compartimental 2 pass: sal)a un se'mento arterial oclui#o me#iante
una reconstruccin arterial a tra)s #e un in/erto 0rom-oen#arectoma: consiste en la eliminacin #el
trom-o #espus #e la apertura #e la arteria /unto conla ntima #e la misma
Amputacin: en miem-ros no )ia-les con o-struccin
irre)ersi-le
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!irug*a >n la actuali#a#& la ciru'a con)encional esel tratamiento ms e.ecti)o& #e:
1 ,as estenosis arteriales e9tensas (#e J1; cm#e lon'itu#+
,as oclusiones e9tensas (#e J? cm+ 3 Euan#o 5a una en.erme#a# arteriosclertica
aortoilaca -ilateral e9tensa 4 Euan#o la estenosis ilaca se acompa@a #e
otras patolo'as $ue precisan ciru'a artica oilaca ? Euan#o las lesiones se locali*an en el territorio
in.rapoplteo 6 >n las a'u#i*aciones #e la is$uemia crnica en
$ue las otras tcnicas no o.re*can sucientese'uri#a#
ratamientos Angiograficos
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ratamientos Angiograficos
Las mismas tcnicas que se utilizan en las
arteriopatas obstructivas en general sonaplicables segn los casos, a los pacientescon sndrome de Leriche. Entre estosdestacaremos:
Angioplasta transluminal percutneaalgunos utilizan ultrasonidos intravascularespara eliminar la obstrucci!n"
Angioplasta con lser Arterectoma percutnea
Embolectoma #rombolisis intraarterial
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"ateter Fog+arty
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,ngio"astia trans"umina" ercutnea
1 ,a an'ioplastia transluminal percutnea se #e-e reser)arpara a$uellos pacientes con estenosis #e menor lon'itu#(#e 1; cm+& oclusiones pe$ue@as (#e ? cm+
>s una opcin alternati)a en cual$uiera #e las otrassituaciones (lesiones e9tensas+ en las $ue estan#o
in#ica#a la ciru'a #es#e el punto #e )ista anatmico&esta no .uera
aconse/a-le por ra*ones #e con#icin 'eneral #elpaciente
3 e #e-e usar como tcnica complementaria en la
implantacin #e prtesis en#o)asculares (1;G&11;+ tratamiento secun#ario #e complicaciones .racasos #e
to#as las tcnicas
$
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.r$tesis endovascu"ares
,as prtesis en#o)asculares (1&G4&111&11+
pue#en estar in#ica#as como tcnica inicial: 1 Para tratar las #isecciones oclusi)as #e la
ntima
>n las estenosis e9tensas #el territorioilaco
3 >n las oclusiones #e las arterias ilacas
4 Euan#o e9isten #es'arros #e la ntima&
aneurismas .ocales o placas ulcera#as $uepue#en pre#isponer a la em-oli*acin #istal#urante la an'ioplastia transluminal
percutnea
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,indrome de -eric+e
Definicin:un sndrome caracterizadopor ausencia bilateral de pulso en lase$tremidades in%eriores, debilidad de
las piernas e impotencia que seproduce pre%erentemente en hombres
&!venes. 'e debe a una oclusi!n de labi%urcaci!n de la aorta, generalmentede tipo arterioscler!tico, aunquetambin puede ser congnita.
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-eric+e
El sndrome obliteraci!n aortoiliaca,descrito por (raham en )*)+ que debesu nombre en Leiche )-*/)*00"que oper! a un &oven con esta condici!nen )*+1, pertenece al grupo dearteriopatas de las e$tremidadesin%eriores. Es un proceso cr!nicoasociado a claudicaci!n intermitente en
las nalgas 2 muslos e impotencia para laerecci!n. Los pulsos %emorales 2 distalesestn ausentes. Esta condici!n suelea%ectar a su&etos varores entre 30 2 41a5os.
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-eric+e
Las hallazgos patol!gicos caractersticosson lesiones arterioscler!ticas progresivasde la pared de la aorta abdominal con unatrombosis superpuesta que a%ecta enma2or o menor grado la bi%ucarci!naortoilaca. La obliteraci!n se e$tiende ensentido pro$imal hasta llegar a las arteriasrenales a las que suele respetar. Aunque la
mesentrica in%erior puede estar a%ectada,el colon transverso no es a%ectado por sersuministrado por la mesentrica superior
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-eric+e
El sndrome de Leriche se mani%iestapor un intenso dolor de lase$tremidades durante la marcha que
obliga al paciente a detenerse. Esto sedebido a que el aporte de sangre a lase$tremidades no es su%iciente parahacer %rente a la demanda energtica
que supone el aumento del traba&omuscular. El dolor desaparece cuando elsu&eto se para. 6or la misma raz!n, lacicatrizaci!n de heridas es ms lenta
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-eric+e
7omo todas las arteriopatasobtructivas de las e$tremidades, lagravedad el sndrome de Leriche
sigue la clasi%icaci!n de 8ontaine,aunque algunos autores pre%ieren lade uther%ord, ms descriptiva 2
prctica.
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-e!ic+e. 'iagnostico El diagn!stico se lleva a cabo a partir de la e$ploraci!n
clnica. Los pacientes con sndrome de Leriche suelenpresentar una desproporci!n del desarrollo de losmiembros in%eriores siendo normales los superiores",%rialdad 2 palidez en las piernas 2 en los pies. Lospulsos %emorales 2 peri%ricos estn ausentes. La
arteriogra%a es el mtodo !ptimo para el diagn!sticodel sndrome de Leriche, en particular cuando se asociaa un #7 mltiple en espiral. Esta tcnica permitedistinguir la oclusi!n a!rtica de otras lesiones oclusivasen las arterias renales 2 viscerales, as como la
presencia 2 la e$tensi!n de la circulaci!n colateral
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Tratamientos quirrgicos: Los mtodos espec%icos para la obstrucci!n
aortoilaca son
econstrucci!n aortoilaca: el mtodo estndarconsiste en un b2pass aortobi%emoral utilizandoun tubo de 9rac!n bi%urcado "
2/pass e$tranat!mico: se utiliza comoalternativa al anterior en casos de sntomasisqumicos severos en un intento de salvar el
mimbro a%ectado. La amputaci!n, como en otros casos dearteriopatas obstructivas de los miembrosin%eriores, se practica cuando la isquemia haprovocado una situaci!n de gangrena
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Pie 'ia$etico
>l pro-lema #el Pie ia-tico es $ue esta asocia#o5a-itualmente a una neuropatia #ia-tica $uecompromete las -ras ner)iosas sensiti)oKmotoras autonomicas>sta per#i#a #e la nocion #e #olor temperatura pre#ispone a la 'an'rena&
ulceracin e in.eccin,os #e.ectos motores la limitacin en lamo)ili#a# articular pue#e causar #e.ormi#a#es #elos pies en las *onas #e presin pre#isponien#oa las lesiones trocas,as alteraciones #e las -ras autonmicas#eterminan se$ue#a# #e la piel suraciones #e lamisma incremento #el s5untin' arterio)enoso,a5iper'lucemia pre#ispone a la in.eccin(,a'lucemia #e-e oscilar entre ;&8;K1&;m'O#l&Postpran#ial18;m'O#l la H- A 1 c ;%+
- i +
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Ulcera arteriales
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Gangrena seca
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Grangrena +meda
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Paciente
$edico At%Primaria
Ante%e*ente$' anamne$i$'eamen +i$i%!'
,$ta*i! !ntaine' Pat!l!ia a$!%ia*a. a%t!re$ *e rie$!
Dia"% "lobal
a: ratamient! me*i%!
b' ' V: irua &a$%ular
et!*!$ *ian!$ti%!$
)uc+as
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83/83
)uc+asGracias
Por lapaciencia
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