ISOINMUNIZACIÓN RH

Víctor Moreno Sánchez.

Residente 1º Matrón

Isoinmunización Rh. Definición

Cuando una mujer con Rh- queda sensibilizada al entrar en contacto con sangre Rh+ fetal.

El factor Rh del feto en este caso es reconocido en el cuerpo de la madre como un antígeno, por lo tanto se genera anticuerpos anti-D.

Estos atraviesan la placenta y causan la enfermedad hemolítica del recién nacido.

Isoinmunización Rh. Definición

Primer contacto

Ig M anti-D

Contactos posteriores

Ig G anti-D(bajo peso molecular)

no atraviesan la placenta

atraviesan la placenta

(mayor riesgo de afectación

fetal

HISTORIA ERITROBLASTOSIS FETAL

1940 Levine describe la Eritroblastosis fetal

1940 Landsteiner y Wiener

• Descubren el factor Rh al formarse anticuerpos en la sangre del conejo frente a hematíes Macaca Rhesus ( de ahí el nombre del factor Rh)

• Tipificaron sangre como Rh positiva o negativa

1956 Bevis demuestra la relación entre la cantidad de bilirrubina en el liquido amniótico y el grado de afectación fetal

1963 Finne y Clark descubrimiento profilaxis mediante inmunoglobulina anti-D

SISTEMA RH

Superficie de los hematíes Rh+

6 antígenos (C,D,E,c,d,e).

El más importante es el D, por lo tanto los portadores del antígeno D se le consideran

Rh+

79% de las sensibilizaciones estancausadas por antigenos D

También se pueden producir sensibilizaciones por otros antígenos del sistema Rh

SISTEMA RH

Los antígenos se disponen por pares de alelos:

Se siguen las leyes mendelianas, D sería dominante y d recesivo.

INDIVIDUO CON RH+: SU GENOTIPO PUEDE SER (DD o Dd)

INDIVIDUO CON RH - : SU GENOTIPO SIEMPRE ES HOMOCIGÓTICO (dd)

80% población Rh positivo

12% de parejas con

incompatibilidad Rh

HOMOCIGÓTICO (DD o dd)

HETEROCIGÓTICOS(Dd)

INDIVIDUO

MADRES Rh -

Madre(-)(d,d)

Padre (+)(D,D)

FETO (+)(D,d)

Madre (-)

(d,d)

Padre (+)

(D,d)

FETO

D,d(+)

d,d(-)

d,d(-)

D,d(+)

Feto siempre

Rh+

Feto 50%

ETIOPATOGENIA

ISOINMUNIZACION MATERNA

PASO DE HEMATIES

FETALES POR LA PLACENTA

RESPUESTA PRIMARIA MATERNA

RESPUESTA SECUNDARIA

MATERNA

Sensibilización anterior.

DESENCADENA

LA ENFERMEDA

D

SENSIBILIZACIÓN Rh

Características de una sensibilización tipica:

-Los anticuerpos anti-D se producen tras varias semanas.

-Pueden caer a niveles muy bajos, pero en cuanto haya otro contacto con el antigeno D se producen nuevos anticuerpos.

-Anticuerpos anti-D son:Ig M en la respuesta primariaIg G en la secundaria ( más fácil de atravesar la placenta).

SENSIBILIZACIÓN Rh

Circunstancias que favorecen la sensibilización:

-Transfusiones sanguíneas (muy raro)

-Durante el parto: Sangre fetal pasa a circulación materna.

-Embarazo normal: muy raro (1% de los casos).

-Riesgo muy alto : amniocentesis, biopsia corial, desprendimiento prematuro de placenta.

-Aborto, embarzo ectópico.

-Teoría de la Abuela: la madre Rh- se pudo sensibilizar durante su gestación si su madre era Rh+

SENSIBILIZACIÓN Rh

A partir de la semana 12 de gestación los hematies fetales tienen capacidad antigénica, y por otro lado se conoce que existe un paso de sangre fetal en el 50% de los embarazos.

En la mayoría de los casos la cantidad de transfusionfetomaterna es insuficiente (inf. 0,1ml)

El riesgo de mayor paso de sangre y sensiblización se produce durante el parto (cesérea), en alumbramiento y complicaciones del embarazo como abruptio placentae y placenta previa.

En el primer embarazo el riesgo de sensibilización oscila entre el 3-8%.

En el segundo oscila el 16%

Una vez sensibilizado, si se alcanza suficiente cantidad de anticuerpos se puede producir la Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO.

Anticuerpos Ig G anti-D atraviesan la placenta y producen hemolisis fetal. Se produce:

Anemia fetal

Elevación bilirrubina indirecta (parte pasa a liq. Amn.)

Alteraciones vasculares (hipoxia anemia)

Desde un feto ligeramente afectado hasta afectación grave con anemia, ictericia e incluso muerte fetal.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO.

Cuadros clinicos:

-Síndrome de Pfannenstiel: Ictericia grave que puede producir Kernicterus(encefalopatía hiperbilirrubinémica)

-Síndrome de Ecklin: Anemia grave.

-Síndrome de Ballantyne: Hydrops de origen inmunitario.

CONTROL GESTANTES RH NEGATIVO

Consulta prenatal:

Conocer grupo sanguíneo y Rh de la mujer.

Si mujer Rh- investigar si está sensibilizada.

Si la madre no está sensibilizada tomar medidas de profilaxis durante embarazo.

Diagnóstico de la sensibilización: Test de Coombs

• Todas gestantes embarazadas (Rh+ y Rh -sensibilización a otros antigenos poco frecuentes ): Test Coombs indirecto en la primera visita. Si test de Coombs + identificación antígeno

responsable. Anticuerpos antes de semana 20 sensibilización

anterior. Rh (-) nuevo Coombs antes de semana 28 para valorar

inmunoglobulina antiD. Si negativo, profilaxis anti-D Gestantes Rh (+) no sería necesario detección de

anticuerpos posteriormente.

• Coombs indirecto en 1ª visita, semana 28 (previo a gamma), semana 36 y postparto.

Diagnóstico de la sensibilización: Test de Coombs

Si test de Coombspositivo

Identificación antígeno responsable

(79% antígeno D)

Vigilar grado de afectación fetal

Diagnóstico del grado de afectación fetal

Valorar la afectación y el daño fetal mediante:

1º Ecografía: Se valora grosor de la placenta, cantidad de líquido amniótico y existencia de edema fetal.

Eco Doppler: Relación entre velocidad en Art. Cerebral Media y grado de anemia fetal

Máxima velocidad en Art. Cerebral Media

Anemia fetal moderada-grave.

En la actualidad la más utilizada.

METODOLOGIA DE LA MEDICION DE LA VELOCIDAD ACM

Feto en reposo y madre en apnea durante la medición.

Visualización polígono de Willis con doppler color.

Se aumenta la imagen hasta que la ACM ocupe el 50% de la pantalla, se debe visualizar en toda su longitud.

Cursor cercano al origen de la ACM y el ángulo cercano a 0º.

Ondas similares en morfología y se mide el pico sistólico más alto.

Se realiza en dos ocasiones .

Falsos + en aceleraciones cardiacas fetales.

ACM se expresa en cms/seg y se traspone a múltiplos de la mediana (MoM) de acuerdo a la tabla Mari et al.

Medición Vel. Máx. ACM

FETO SANO ANEMIA FETAL

Diagnóstico del grado de afectación fetal

2º Amniocentesis:

Valora existencia de bilirrubina en

líquido amniótico.

Observación mediante

espectrofotometría.

Parámetros de Liley:

Relaciona la edad gestacional con

el incremento de longitud de onda.

Diagnóstico del grado de afectación fetal

3º Cordocentesis:

Indicada hasta las 35 semanas. Se utiliza en casos que se sospeche de anemia moderada o grave por:

o Vmax-ACM MoM>1,5.

o Feto hidrópico

o Densidad óptica LA en “zona de riesgo de muerte uterina”

Valores de la cordocentesis:

Normal: superior 11g/dl hemoglobina vena umbilical.

Moderadamente afectado: 8-11g/dl hemoglobina vena umbilical.

Gravemente afectado: inferior 8 g/dl hemoglobina vena umbilical o hematocrito inferior a 30%

COMPLICACIONES DE LA CORDOCENTESIS

TASA (%)

HEMORRAGIA FETAL 23-53

HEMATOMA CORDON UMBILICAL

17

BRADICARDIA 3-12

INFECCIÓN 1

PARTO PRETERMINO 5-6

PERDIDA FETAL 1-1,4

AGRAVAMIENTO ISOINMUNIZACION

40

CONDUCTA OBSTÉTRICA

CASOS DE AFECTACIÓN LEVE:

-Test Coombs aglutininas por debajo de 1/16.

-Bilirrubina fetal en zona baja de parametros de Liley.

-Controles sistemáticos ecográficos.

CASOS DE AFECTACIÓN MODERADA:

Si embarazo de más de 37 semanas: extracción fetal

Antes de 37 semanas: Control fetal mediante Dopplersemanal, amniocentesis cada 2 semanas y cordocentesis en casos necesarios.

CONDUCTA OBSTÉTRICA

CASOS DE AFECTACIÓN GRAVE

Extraer feto mediante inducción del parto o cesárea en cuanto haya maduración pulmonar (34 semanas).

Antes de las 34 semanas: transfusión intraútero. Se puede comenzar a partir de las 26 semanas de gestación.

CASOS MUY GRAVES

En determinados casos (gran sensibilización materna y antecedentes obstétricos patológicos) donde se prevé afectación fetal muy grave y precozmente sin opción a transfusión intraútero: Tratamiento materno con dosis elevadas de Ig G inespecífica desde etapas muy tempranas del embarazo.

PROFILAXIS DE ISOINMUNIZACION ANTI-D

PREVENCIÓN ANTE EVENTO SENSIBILIZANTE.300 mcrg de gammaglobulina antiD en las primeras 72

horas del evento sensibilizante.

Hemorragias fetomaternas graves se ajusta dosis según la estimación hemorragia mediante citometría de flujo: gestaciones múltiples ,DPPNI ,extracción manual de placenta, traumas maternos.

20 mcgr de gammaglobulina antiD por mililitro de hemorragia fetomaterna.

PREVENCIÓN RUTINARIA EN EL EMBARAZO.Semana 28 de gestación: 300 mcgr a todas madres Rh

D(-) cuando su pareja sea Rh D(+). Neutraliza hemorragia hasta 30 ml.

Se debe administrar gamma ante pruebas invasivas

gestantes Rh (-).

Indicaciones de inmunoglobulina anti-D en la

mujer gestante Rh negativa no sensibilizada.

1.- RUTINAo - A las 28 semanas de gestación, si el padre es RH(+).o - Dentro de las 72 horas postparto si el neonato es Rh positivo.

2.- DESPUÉS DE TÉCNICAS DE DIAGNOSTICO PRENATAL INVASIVAS:o - Biopsia corial.o - Amniocentesis.o - Funiculocentesis.

3.- EMBARAZO ECTÓPICO 4.- ABORTO ESPONTANEO O TERAPEUTICO 5.- MOLA HIDATIFORME

6.- SANGRADO ANTEPARTOo - Amenaza de aborto.o - Sospecha de abruptio placentae.o - Placenta previa.o - Traumatismo directo sobre el abdomen.

7.- VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA

MUCHAS GRACIAS

BIBLIOGRAFÍA

Obstetricia. Usandizaga & De la Fuente. Marbán. 2011

A. Borrell. Guía Clínica de Isoinmunización.UnidadClinica de Hematologia Fetal, Area de Medicina Fetal, Servicio de Medicina Materno-Fetal. 2010

Protocolos y Guías de Actuación Clínica en Ginecología y Obstetricia. PROSEGO Ed: 2008.