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Dr. Humberto Fernán Mandirola
Email: [email protected]
Director de la Carrera de post grado de Medicina Interna de la UBA sede Hospital Belgrano (Universidad de Buenos Aires Argentina),
Director de BIOCOM Argentina http://www.biocom.com , Miembro de la comisión directiva de HL7 Argentina http://www.hl7.org.ar ,
Que es la Interoperabilidad
Es la condición mediante la cual sistemas heterogéneos pueden intercambiar procesos o datos.
Sigue el principio de neutralidad tecnológica.
El medicina el estándar mas aceptado mundialmente para hacer intercambio de información entre sistemas es el HL7
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Escenario• No hay un sistema único que pueda resolver
todas las necesidades de una organización de salud.
• Necesidad e intercambiar datos entre las distintas instituciones.
• Cada vez hay mas aparotologia en el área hospitalera que utilizan programas de computación – Ejemplos:
• Auto analizadores en el laboratorio de análisis clínicos.
• Aparotologia de Imágenes Medicas Tomógrafos computados, Ecógrafos, Radiología digital, etc.
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Ejemplos
• Si instamos un sistema PA C S (Picture Archiving and
Communication Systems), se debe identificar y determinar la interoperabilidad con la historia clínica o un software de administración.
• Esto re q u i e re de una serie de lenguajes que permiten la comunicación entre los diferentes sistemas.
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Evolución de los sistemas de información en el Sector Salud
• Sistemas cerrados y propietarios ( era la política de diseño de los sistemas en el sector salud hasta la década de los noventa).
• A partir de los 80 se hace cada vez mas necesario compartir información e interactuar entre los distintos programas de información
• Se comienzan a utilizar y definir distintos estándares para compartir información
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Definiciones
• Integración, Interoperabilidad
– Integración: inclusión de aplicaciones aparentemente disjuntas para constituir un sistema homogéneo.
– Interoperabilidad (semántica): capacidad de compartir información entre sistemas heterogéneos (y procesarla / aprovecharla en forma automática)
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Definiciones
• Estándares: protocolos utilizados por la industriadel software (de facto o en forma regulada) parafacilitar la interoperabilidad y/o la integración.
• Los hay en las diversas capas de comunicación- comunicaciones
- transporte de datos
- mensajería
- vocabulario
- marcado de documentos
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Definiciones
¿Para qué queremos interoperabilidad e integración de los sistemas?– Aumentar la seguridad y calidad de atención de los pacientes
– Asegurar la precisión de los datos clínicos
– Reducir la incidencia de los errores médicos
– Ahorro de costos evitando • Servicios duplicados
• Fraudes
• Dispensa de medicamentos innecesariamente caros
– Acceso universal a la historia clínica electrónica.
– Ahorro de tiempo del prestador de salud (médicos, enfermeras, técnicos, etc.)
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Desafíos
• ¿Deben los hospitales, prestadores de salud, etc. almacenar la información en un lugar determinado o de una manera específica?
• ¿Deben inevitablemente REEMPLAZAR TODAS LAS APLICACIONES?
• Lograr esto puede tomar AÑOS… ¿Debo hacer todo de golpe o hay alguna estrategia evolutiva?
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Interoperabilidad con HL7
• Estándares de HL7 para interoperabilidad entre sistemas de salud
CDA R2MENSAJERIA V3
MENSAJERIA V2.X OTROS
ESTANDARES
DE HL7
Herramientas de HL7: HL7 v2.x
HL7 V2.x - Estándar para MensajeríaIntrahospitalaria o 'Local'
Ultima versión : v2.6 -2008 (v2.7 en camino) Disponible en ^ | y como XML• Fortaleza: mensajería intrahospitalaria interdepartamental• Debilidad: para implementaciones regionales, ambigüedad
(requiere de negociación sitio por sitio), modelo de datos implícito
• Alto nivel de uso en el mercado : proveedores de software y usuarios (hospitales, prestadores)
Ejemplos: LIS to HIS, LIS to BILLING, HIS to RIS, ADT broadcastDominios: Admisión de pacientes, Laboratorio, Radiología, Ordenes,
Interconsulta, Turnos, etc.
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Herramientas de HL7: HL7 v3HL7 V3 - Mensajería a nivel regional
• Ultima versión : Normativa 2006 (v2008 en proceso) Disponible como XML
• Fortaleza: mensajería REGIONAL (usado para implementaciones de este tipo en Canada, Alemania, Mexico, UK).
Modelo formal basado en UML, estricto y explicito de información. Reduce la ambigüedad. Basado en XML. Identificadores únicos globales.
• Debilidad: todavía no cubre algunos requerimientos de aplicaciones departamentales. Mayor complejidad inicial. Todavía algo inestable.Menor nivel de uso en el mercado : proveedores de software y usuarios (hospitales, prestadores)
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Herramientas de HL7: HL7 CDA R2
HL7 CDA R2 - Documentos Clínicos
• Estandar para intercambio de DOCUMENTOS clinicos(en lugar de mensajes)Ultima versión : Normativa 2005 (CDA R2) (CDA R3 en discusión,
no ballot) Fortaleza: Ampliamente difundido. Facil de implementar.
Interoperabilidad evolutiva. Basado en XML y en modelos de V3. Identificadores unicos globales.
Debilidad: Se lo quiere utilizar como si fuera toda la navaja suiza.Alto nivel de uso en el mercado : proveedores de software y
usuarios (hospitales, prestadores)Dominios: Cualquiera que permita generar documentos
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Desafíos
• Variabilidad de Aplicaciones
• Semántica y vocabulario complejo
• Síndrome de NIH (NOT INVENTED HERE)
• Procesos y tipos de documentos
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Algunas respuestas a ¿Por qué es tan dificil?"
Desafíos
• Variabilidad de Aplicaciones
– En Salud hay cientos (o hasta miles) de actores que tienen sus propias aplicaciones:
• médicos individuales • centros de atención primaria• laboratorios de análisis clínicos• Centros de diagnóstico por imágenes• Hospitales u otros centros de internación• Farmacias• Pagadores (financiadores, mutuales) • Salud Pública
– La lista sigue y ahora se agrega el PACIENTE !
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Desafíos• Semántica y Vocabulario Complejo
Porque la semántica de nuestro dominio es compleja de representar en forma fidedigna.
Y no hay un único vocabulario controlado que cubra todos los conceptos codificables.
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Tomada prestada del Dr.
House - Nota: para los que no
vieron el final del capítulo, la
paciente estaba mal
identificada, tenían los
antecedentes EN PAPEL pero
de otra persona que no era
Megan y actuaban en base a
lo que sabían de la OTRA
paciente. No tiene que ver con
la semántica pero si con que
HC es imprescindible la
fiabilidad de los datos!!!
Desafíos• Procesos y Tipos de Documentos "Únicos"
– Los tipos de documentos que manejamos para los procesos dependen de definiciones de cada institución (no están estandarizados)
• Anamnesis• Exploraciones• Notas de evolución clínica• Ordenes Médicas• Reportes de Resultados• Diagnósticos• Interconsultas• Epicrisis• Informes de Vacunación
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Niveles de informacion en el Sector Salud
– El problema empeora a medida que avanzamos.
• Consigo interoperabilidad DENTRO DE MI HOSPITAL, y me falta integrarme con el de enfrente.
• Nos integramos en la RED ASISTENCIAL, pero no con el resto de la ciudad.
• La CIUDAD se entiende, pero no se comunica con el resto de la COMUNIDAD.
• Y una vez que nos entendemos con la COMUNIDAD, si una persona se cae del lado de enfrente del río y es alérgico a la penicilina y al maní, le dan un cóctel mortal (nombre científico: manícilina) de ambos.
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App1
HCE
LAB
INTRAHOSPITAL
INTERHOSPITAL
REGIONAL
SUPRARREGIONAL
Estrategias y Arquitecturas• Clasificación de las estrategias y modelos
– Según el lugar de almacenamiento de los datos• Dispositivo del Paciente• Repositorio Distribuido• Repositorio Centralizado• Broker externo - PHR Provider
– Según el nivel de interoperabilidad• Imagen/Objetos Binarios• Texto (ASCII/PDF/WORD)• Contexto+Texto (ASCII/PDF/WORD) • Contexto+XML+Secciones de Documentos• Contexto+XML+Secciones de Documentos+Codificación parcial• Contexto+XML+Codificación completa+Workflow
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Estrategias y Arquitecturas
• Modelos de RHIO (Regional Health Information Organizations ):
– Federación: prestadores de salud y un organismo público o privado que concentra la información - gran volumen
– Cooperación: prestadores de salud y un organismo público que comparten determinados recursos en común
– Híbridos: algunos recursos federados, algunos distribuidos
– PHR provider (Personal Health Records ): proveedor específico para su historia clínica personal, seleccionado por el paciente
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Estrategias / Almacenamiento
• Dispositivo del paciente
– Se trata de guardar toda la información en un dispositivo que el paciente debe llevar de un prestador a otro.
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Estrategias / Almacenamiento
• Repositorio Distribuido o Compartido– Cada grupo de prestadores tiene un repositorio con
toda o una parte de la historia clínica de los pacientes a su cargo
– Pero existe un repositorio
'indice' que puede ser
consultado por cualquier
prestador y entrega
un vínculo al repositorio
correspondiente.
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Estrategias / Almacenamiento• Broker de PHR
– El paciente contrata a una tercera parte para que mantenga su historia clínica personal (PHR).
– Los diversos prestadores acceden a la información del paciente a través del broker.
– Desventajas:¿la autoridad sanitaria queda afuera? ¿Cómo se maneja la multiplicidad de brokers?
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Estrategias / Almacenamiento
• Repositorio CentralizadoUna autoridad sanitaria recibe de los prestadores
información (documentos, mensajes)
sobre los pacientes.
Si algún prestador requiere
información sobre un paciente,
puede hacer la consulta
directamente sobre el repositorio
centralizado.
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Interoperabilidad Semántica Evolutiva
• Definición de Interoperabilidad Semántica
Capacidad de compartir información entre sistemas heterogéneos y procesarla /
aprovecharla en forma automática
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Ejemplo
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Se registra en la aplicación de atención primaria utilizada por el médico A: "el paciente B tiene alergia a la eritromicina"
Preguntas:
¿cómo hizo la aplicación del médico C para enterarse?
¿cómo hizo la aplicación del médico C para avisarle?
¿qué diferencia hay?
El médico C, en un Hospital, descubre un germen en un
urocultivo, que es sensible a penicilina, y decide recetar en
forma electrónica eritromicina al paciente B.
Se registra en la aplicación de atención primaria utilizada por el médico A: "el paciente B tiene alergia a la eritromicina"
El médico C, en un Hospital, descubre un germen en un
urocultivo, que es sensible a penicilina, y decide recetar en
forma electrónica eritromicina al paciente B.
La aplicación del médico C LE AVISA que el paciente es
alérgico a la penicilina, y se evita un error.
Se registra en la aplicación de atención primaria utilizada por elmédico A: "el paciente B tiene alergia a la penicilina"
El médico C, en un Hospital, descubre un germen en un
urocultivo, que es sensible a penicilina, y decide recetar en
forma electrónica penicilina al paciente B.
Ejemplo
• Si el médico tiene que FIJARSE para enterarse, hay MENOR INTEROPERABILIDAD.
• Para que el médico que solicita llegue a VER el registro alcanza con el formato visual y el contexto (paciente, médico, etc.)
• Para que la aplicación le avise (suponiendo que pueda) se requiere mayor nivel de interoperabilidad: formato visual y computable, contexto, vocabulario (alergias y medicamentos recetables)
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Interoperabilidad Semántica Evolutiva
• Las preguntas serían:
– ¿qué niveles de interoperabilidad existen?
– ¿qué nivel de interoperabilidad necesitamos?
– ¿qué nivel de interoperabilidad podemos soportar (pagar, desarrollar, imaginar) hoy?
– ¿Hay alguna manera de empezar con un nivel de interoperabilidad y mejorarlo en el futuro?
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Estrategias / Nivel de Interoperabilidad
1. Básica (GIF/JPG)
2. No Estructurada (WORD/PDF)
3. Contexto + Información No Estructurada
4. Contexto + Información Estructurada (secciones fijas según el tipo de documento)
5. Contexto + Información Estructurada (secciones fijas y entradas codificadas según el tipo de documento)
6. Contexto + Información Estructurada + Workflow (mensajes)
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Mayor Nivel de Interoperabilidad Semántica
Estrategias / Nivel de Interoperabilidad
• 1. Nivel básico– Imagen/Objetos Binarios
• 2. No estructurada– Texto (ASCII/PDF/WORD)
• Si bien se envía algo, no es aprovechable, ni puede contener estructura ni se puede estandarizar.
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Estrategias / Nivel de Interoperabilidad
• 3. Información No Estructurada + Contexto
– Se envía el documento clínico original pero se agrega una cabecera que brinda el contexto indizable que identifica:
– Información sobre el paciente,
– fecha,
– Organización prestadora,
– Participantes (médicos, anestesistas, etc.)
– Tipo de documento (de un subconjunto estandarizado)
– lugar de realización, encargado del documento, acto clínico realizado, etc.
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Estrategias / Nivel de Interoperabilidad
• 4. Información Estructurada + Contexto + Secciones
– Se envía el documento clínico en forma estructurada en secciones además de la cabecera estándar con contenido indizable.
– Se estandariza asi por lo menos la forma del contenido (Secciones + XHTML)
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Estrategias / Nivel de Interoperabilidad
• 5. Información Estructurada + Contexto + Entradas Codificadas
– Se envía el documento clínico en forma estructurada en secciones además de la cabecera estándar con contenido indizable.
– Además se codifican algunas secciones (diagnósticos, medicaciones, vacunación, procedimientos) para permitir su procesamiento automatizado y su aprovechamiento para control de gestión, epidemiología, etc.
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Estrategias / Nivel de Interoperabilidad
• 6. Información Completamente Estructurada y Codificada + Contexto + Workflow
– A través de mensajería se envía además la información sobre los cambios de estado de los diversos objetos (pedidos, resultados, ocupación de camas, agendamiento de citas, etc.)
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Estándar de CCOW• CCOW( Clinical Context Object Workgroup)
• El estándar de CCOW lo inició en 1996 un consorcio independiente de vendedores y de abastecedores del health care que compartieron el objetivo de crear los estándares de la integración para el expediente clínico.
• En 1998, el comité técnico de CCOW formó parte de la organización de estándares del nivel siete de salud (HL7) y fue certificado por el American National Standards Institute (ANSI) en 1999. Desde entonces, el comité ha desarrollado y ha ratificado cuatro versiones del estándar de CCOW.
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Comparativa de Documentos vs. Mensajes.(I)
CARACTERISTICA DOCUMENTOS MENSAJES
Ciclo de Vida Persistente Temporal
Comunicación Entre Personas Entre Aplicaciones
Relación con los prestadores
Están entrenados para crearlos
No entienden bien qué significan
Aspecto Legal Tienen status legal Ni firma ni validez legal
Origen Usos y costumbres Ad-Hoc según casos de uso
Contexto
A nivel de documento Segmentado
Completitud Completo Fragmentado
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Documentos vs. Mensajes(II)
• Otras diferencias– El mensaje se utiliza cuando se quiere granular a
nivel de objeto la información y transmitir los diversos estados por los que pasan los distintos objetos.
– El documento se utiliza cuando se desea enviar solamente el estado/resultado final del acto (o los actos) en cuestión.
– Veamos ahora un ejemplo en laboratorio
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Documentos vs Mensajes (III)20-Abr-07 18:30 Petición analitica: “Glucosa en Sangre” realizada por el Dr. Amado Pérez para el
paciente Alberto Soria, internado en Cama 10 del Servicio de Clínica Médica.
Diagnóstico presuntivo : diabetes. Solicitud de realizar la petición dia 21/04/07 como
rutina
20-Abr-07 18:31 Confirmación electrónica de recepción del pedido
20-Abr-07 22:00 Aviso electrónico de agendamiento de la extracción: será realizada por la
extraccionista Carolina Sanchez a las 07:30 hs del día 21/04/07
21-Abr-07 07:35 Muestra tomada por la enfermera Carolina Sanchez de la Hoz: sin novedades.
21-Abr-07 08:00 Muestra recibida en el laboratorio por el técnico Joaquín Perdomo. Colocada en
gradilla temporaria Q45 para su análisis rutinario. Aviso electrónico de petición en
proceso.
21-Abr-07 08:45 Muestra programada en Analizador T45 en posición 43
21-Abr-07 08:55 Resultado generado por Analizador T45: 75 mg/dl
21-Abr-07 09:20 Resultado de glucosa en Sangre : 75 mg/dl, revisado y firmado por el Dr. Mario
Antares. Aviso electrónico de petición cumplida a sistema administrativo. Mensaje
conteniendo resultado enviado electrónicamente a sistema de historia clínica
electrónicaInteroperabilidad a través de mensajería damos cuenta del
workflow: los cambios de estado de cada objeto en un sistema
son enviados a otro sistema para sincronización.
Documentos vs. Mensajes (IV)
• Pero de todo este cúmulo de información, lo más relevante para el médico:
21-Abr-07 09:20 Resultado de Glucosa en Sangre : 75 mg/dl, revisado y firmado por el Dr. Mario Antares, a partir de una muestra tomada el 21-Abr-07 a las 07:35.
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Documentos vs. Mensajes (V)
• Entonces, – A. ¿documentos y mensajes son excluyentes?
– B. ¿Es “mejor” utilizar documentos que mensajes?
• Mejor preguntarse– “Cuándo utilizar documentos”
– “Cuándo utilizar mensajes”
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Documentos vs Mensajes (VI)
• Los otros ejes para considerar son
– Relación entre los sistemas (interhospitalario intrahospitalario, hospital – gobierno, etc.)
– El eje temporal (el receptor necesita conocer la información on-line o puede esperar para recibir el informe final o una relacion de actuaciones al final del episodio)
– Consideraciones de seguridad (intrínseca o dada por el entorno) / legislación
– ¿ Debo notificar algo o estoy haciendo una consulta? http://www.hl7.org.ar
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Estándares Disponibles
• Comunicaciones
• Protocolo de Intercambio Semántico
• Registros
• Perfiles de Implementación
• Vocabularios
• Servicios de Terminología
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Estándares Disponibles http://www.hl7.org.ar
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Estándares de ComunicacionesTCP/IP -> HTTP+ XML----------------------------SOAP, WDSL, UDDI
=WEB SERVICES¿Es la única manera?No: MLLP, ebXML, etc.
<Pregunta_Incomoda>¿Alguien discute la necesidad de estandarizar los niveles ISO/OSI 1 a 6?¿Sería mejor usar alguna alternativa "local" a TCP/IP, HTTP, XML, SOAP, etc?
</Pregunta_Incomoda>
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Estándares de Seguridad
• XMLDSIG: Firma digital, PKI, certificados
• Kerberos: Protocolo de comunicación segura en redes inseguras
• SAML: Security assertion markup language
• SSL: Seguridad de la capa de transporte
• HL7 RBAC (Role Based Access Control): define derechos de acceso según rol del usuario
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Protocolos de Intercambio Semántico
• HL7 CDA R2: Intercambio de documentos clínicos en distintos niveles de interoperabilidad (sólo contexto, secciones codificadas, entradas codificadas)
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Dr. Humberto F. Mandirola46
Protocolos de Intercambio Semántico
• HL7 V3: Intercambio a través de mensajería. Diversos Dominios: Ordenes, Resultados, Citaciones, Facturación, E-Claims, Admisión, Dispositivos Clínicos.
• HL7 Arden Syntax/Gello: reglas clínicas y evaluación de expresiones.
• HL7 V2.x: Intercambio a través de mensajería. Lo nombramos porque está aquí y no se va a irpor varios años (¿5,10?) - especialmente en laboratorio, anatomía patológica e imágenes.
• DICOM/WADO: Para intercambio de imágenes
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Vocabularios
• Vocabularios disponibles y maduros para casi todas las áreas– Laboratorio: LOINC– Secciones y Documentos: LOINC - Tipos de documento y secciones– Anatomía Patológica: SNOMED CT - morfologías, problemas,
localizaciones– Hallazgos Clínicos: SNOMED CT, UMLS– Diagnósticos, Motivos de consulta: CIE9. CIE10,CIAP– Procedimientos: LOINC, CPT– Enfermería: NANDA (Diagnósticos), NIC (Intervenciones) ,NOC
(Resultados)
• Estándar para Servidor de Terminología– HL7 CTS (Common Terminology Server)
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Interoperabilidad Evolutiva
• Usando HL7 CDA R2 se puede alcanzar un mayor nivel de interoperabilidad en forma evolutiva, seleccionando los tipos de documentos a implementar, el nivel de interoperabilidad deseado, y el orden temporal de la implementación, caso por caso, obteniendo resultados de la inversión más velozmente.
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Conclusiones
• Están dadas las condiciones para trabajar hacia una historia clínica universal.
• Pero,
¿Cómo empezamos?
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Una hoja de ruta
• Quién, Dónde, Qué, Quién lo Hizo– Quién: Cómo identificamos al paciente? Hay un
identificador nacional? Hay legislación para proteger el uso, la privacidad y la confidencialidad?
– Dónde: Hay un registro nacional de prestadores, clínicas, laboratorios, hospitales, etc.
– Qué: Hay un maestro de servicios con identificadores públicos? Hay un sistema de codificación de procedimientos?
– Por quién: Hay un registro de prestadores nacionales público y accesible?
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Una hoja de ruta
• HL7 no alcanza si no se cuenta con otros recursos estandarizados
– Seguridad: estándares e infraestructura.
– Red: conectividad en todos los lugares.
– Registros: pacientes, lugares, proveedores, pagadores, beneficiarios.
– Vocabularios: servicios, determinaciones, terminología clínica.
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Más Información
• CDA R2,HL7 V2,HL7 V3
– www.hl7.org o www.hl7.org.ar o www.hl7.org.co
• DICOM
– http://medical.nema.org/
• PERFILES IHE
– http://www.ihe.net/
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Agradecimientos
A Diego KAMINKER (Presidente de Hl7 Argentina), por enseñarme HL7 y brindarme material para armar esta presentación que permite difundir la ventajas que representan los estándares en el sector salud.
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Gracias por su atención
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Cualquier consulta pueden enviarla por mail al foro
http://groups.google.com.ar/group/historia-clinica
Dr. Humberto Fernán Mandirola BrieuxEmail [email protected]
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