INSUFICIENCIA RENAL AGUDAPOR: R1PED GUSTAVO POLO MEDINA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Cese brusco de la función renal, con o sin oliguria. Alteración del medio interno. Retención de productos nitrogenados. Reversible.
Niñez: >50% secundario a glomerulopatías y síndrome urémico
hemolítico.
FISIOPATOLOGÍA
•FASES:1. Mecanismo primario
• 1 – 3 días.
2. Mantenimiento • 1 – 3 semanas. • Puede haber oliguria.• Descenso de la función renal.
3. Recuperación celular y restablecimiento de la función.• Siempre hay poliuria.
Descenso de filtración glomerular
↓FSG ↑resistencia arterial aferente y eferente. Daño y edema de célula endotelial vasoconstricción.
↓ coeficiente de ultrafiltración. Edema de célula endotelial.
Obstrucción tubular.
Fuga del filtrado a nivel tubular del intersticio.
ETIOLOGÍA
•ETIOLOGÍA PRE RENAL:– Causa mas frecuente de IRA.– Rápidamente reversible.
a) ↓volumen:• Perdidas GI.• Hemorragias.• Poliuria.• Perdidas insensibles masivas.
ETIOLOGIA
b) ↓Volumen efectivo: IC I. hepática. Sd. Nefrótico. Sepsis. Tercer espacio.
c) Vascular: Trombosis Art. Renal.
ETIOLOGIA
• ETIOLOGÍA RENAL:a) Isquémica:
• I. Prerrenal severa.• Shock.• Nefrotoxinas.• Pigmentos.
b) Tóxica:a) Drogas.b) Medios de contraste.
ETIOLOGIA
c) Vascular: SUH. Vasculitis. Glomerulopatias primarias. Trombosis arteria / vena renal.
ETIOLOGIA• ETIOLOGÍA POSRENAL:
a) Intrarrenal / pelvis:• Quistes congénitos.• Estenosis pelviureteral.• Litiasis.• Traumatismos.
b) Uréter:• Ureter ectópico.• Megaureter.• Litiasis.• Traumatismos.
ETIOLOGIAc) Vejiga – uretra:
Valva uretra posterior. Estenosis del meato. Cuerpo extraño. Catéter obstruido.
CUADRO CLÍNICO
•Sobrecarga hídrica:– Edema.– ↑ presión venosa.– ↑ peso.– EAP.
•Hiperpotasemia: frecuente – Es > : rabdomiolisis, acidosis metabólica, catabolismo– Arritmias, bloqueos, muerte súbita.– Por < 6mEq/l asintomática.
CUADRO CLÍNICO
•Hiperuricemia asintomática:– 12 – 15 mml/l
•Hiperfosfatemia.
•Hipocalcemia:– X depósito metastásico de fosfato cálcico.– Resistencia periférica a PTH.
•Hipermagnesemia:– Calambre, convulsión, arritmias.
CUADRO CLÍNICO
•Anemia:– Leve.– Multifactorial:• ↓eritropoyesis.• Hemólisis.• Hemorragias. • Hemodilución.• ↓TVM de GR.
CUADRO CLÍNICO
•↑ tiempo de hemorragia:– ↓agregación plaquetaria.
•Disfunción leucocitaria.
•Sintomatología general de la IRA estará relacionada con la condición que la provoca.
CUADRO CLÍNICO
Principal causa de muerte INFECCIONES.
Complicaciones: Arritmias. Infarto. Embolia pulmonar.
LA FUNCIÓN RENAL
La FR debe ser interpretada según la edad del paciente en el niño y en el RN según su EG.
TFG = K L / PcrUnidad: ml/min/1.73m²L = talla (cm)Pcr = creatinina en plasma
VALORES DE k: BPN durante el 1er año de vida 0.33 Term AGA durante el 1er año de Vida 0.45 Niñas y adolescentes 0.55 Niños y adolescentes 0.70
TFG (ml/min/1.73 m²)
RANGO (ml/min/1.73 m²)
NEONATOS < 34 Sem2 – 8 Días 11 11 -15
4 – 28 Días 20 15 – 28
30 – 90 Días 50 40 - 65
NEONATOS > 34 Sem2 – 8 Días 39 17 – 60
4 – 28 Días 47 26 – 68
30 – 90 Días 58 30 – 86
LACTANTES A ADULTO1 – 6 meses 7 39 – 114
6 – 12 meses 103 49 – 157
12 – 19 meses 127 62 – 191
2 años a adulto 127 89 - 165
Creatinina sérica normal
Creatinina sérica de paciente
FORMULAS SIMPLES:
X 100 = % VFG normal
FORMULA DE SCHWARTZ:
VFG (ml/min/1.73 m²) = 0.55 (talla (cm)) Creatinina serica
SI HAY OLIGURIA
FENa = (Na orina / Na Plasma) x 100(Cr orina / Cr plasma)
FENa = Índices derivados de la fracción de excreción de sodio
IFR= Índices de falla renal
IFR = (Na orina x Cr plasma)x 100(Cr orina )
Para valorar la función renal
ÍNDICES DIAGNÓSTICOS DE IRA PRERRENAL RENAL POSTRENAL
Na orina (mEq/L)
<20 > 40 >40
FENa<1 >2 >2
IFR<1 >2 >2
OSMOLARIDAD URINARIA
> 500 <300 < 400
Cr Orina/ Cr plasma
> 40 <20 < 20
Urea/Cr plasma >20 < 10 – 20 < 10 – 20
Densidad urinaria
> 1.015 <1.015 <1.015
ÍNDICES DIAGNÓSTICOS DE IRA
EdadVFG(ml/min/1.73 m2)
Cr(mg %)
Osmolalidad urinaria(mOsm/Kg H2O)
FENa (%)
Max Pre Renal Norm Pre renal
Prematuro 14 1.3 450 >300 <300 2 a 5 <5 >10
RN 21 1.1 800 >400 <300 <1 <2 >3
6 Meses 15 0.2 1200 >500 <300 <1 <1 >2
> 1 año 96 0.4 1400 >500 <300 <1 <1 >2
adolescente
100 0.8 1400 >500 <300 <1 <1 >2
HEMATOLOGÍA hemograma: anemia normocitica.HipocromiaEsquisocitosisAnemia severaTrombocitosis (SHU)
Coagulaciónnormal
BIOQUÍMICA
Urea >50 mg/dl
Cr > 0.5 mg/dl (lactantes)
Cr > 0.7 mg/dl (niños)
Cr > 1.2 mg/dl (adolescentes)
Incrementos superiores a 0.3
Hipo o normoNatremia
Hiper o normoKaliemia
Acidosis metabólica con Anión GAP elevado
hiperFosforemia con Hipocalcemia
Hiperuricemia
ORINA
Aspecto: colurica (GMN)
Rojiza (mioglobinuria, hemoglobinuria)
Densidad elevada (>1.020) (IRA Prerrenal, GMN)
Proteinuria y Hematuria MINIMA (IRA Prerrenal o NTA)
Proteinuria INTENSA o Hematies dismorficos GMN
Cilindros HIALINOS o HIALINOGRANULOSOS IRA Prerrenal
Cilindros GRANULOSOS o HEMATICOS (GMN)
SEDIMENTO URINARIO … ?
CILINDROS PATOLOGIA
Hialinos Fracaso renal agudo funcional
Granulosos y Cell epiteliales del túbulo
NTA
Hemáticos GMN o Vasculitis
Leucocitos y piuria Nefropatía Tubulointersticial
Eosinofilicos Nefritis por hipersensibilidad
RECORDAR … ?
IRA VS. IRC
NORMAL IRA IRC
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA IRA
Elevación de los Productos Nitrogenados
Riñones pequeños
Cre <0,5 mg/dl/dCre. previa
elevada
Riñones pequeñosCre >0,5 mg/dl/d
Cre. previa elevada
Riñones norm o grandes
Cre >0,5 mg/dl/dCre. previa normal
1°: ¿IRC, IRA, IRC reagudizada?
IRC BroteEnf.
previa
IRA sobre IRC
IRA
IRA 2°: ¿IRA por obstrucción de vías?
3°: IRA prerrenal o parenquimatosa
IRAPARENQUIMATOSASi No
Factores prerrenales
IRAPRERRENAL
Mejoran conTto específico
Si No
Normal Ecografía Dilatada
IRAOBSTRUCTIVA
IRA PARENQUIMATOSA
IRA GLOMERULARO SISTÉMICA
Si DATOS ENF. GLOMERULARO SISTÉMICA
IRA POR OCLUSIÓNVASCULAR
SiDATOS ENF. VASCULAR
PEQ. O GRAN VASONo
NEFRITIS TÚBULO-INTERSTICIAL
AGUDA
Si DATOS NEFRITISINTERSTICIAL No
IRA POR CRISTALESO DEPÓSITOS TUBULARES
Si ¿CRISTALES O DEPÓSITOSTUBULARES?
No
NECROSISTUBULAR AGUDA
No
CAUSAS DE ALTERACIÓN DE LA UREA Y CREATININA DE ORIGEN EXTRARRENAL
AUMENTO DE UREA DISMINUCION DE UREA
AUMENTO DE CREATININA
Sepsis Desnutrición Rabdomiolisis
Hipercatabolismo Insuficiencia hepática Fármacos :Cimetidina
Hemorragia digestiva Síndrome nefrotico sulfametoxazol
Corticoides
Aporte calórico excesivo
Deshidratación
Hipoperfusión renal
PREVENCION
Control de las situaciones que se asocian o agravan la IRA.
Asegurar adecuado GC, Volumen intravascular, presión de perfusión, oxigenación tisular.
Evitar drogas nefrotóxicas o ajustar dosificación según filtración glomerular