INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL
CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS
PRESENTA:
IVAN ORTIZ LÓPEZ
DIRECTOR DE TESIS
DR. MANUEL M. MERAZ
MÉXICO, D. F. MÉXICO DF ENERO 2011
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Dr. Iván Ortiz López 2
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ÍNDICE Págs.
TÍTULO……………………………………………………………………………………………...1
INDICE………………………………………………………………………………………………4
AGRADECIMIENTOS……………….…….……………………………………………………...6
I. RESUMEN……………………….……………………………………………………………….7
II. SUMMARY……………………………………………………………………………………......9
III. INTRODUCCION………………………………………………..……………………………...11
Antecedentes……………………………………………………………..…………………….11
III.1.a. Definición…………………….………………………………………….…11
III.1.b. Prevalencia e Incidencia….……………………………………….……..14
III.1.c. Factores de Riesgo……….……………………………………….…..….16
III.1.d. Fisiopatología y Cuadro Clínico........................................................18
III.1.e. Diagnóstico….......……….…………..………………………….….……20
III.1.f. Tratamiento……………….…………..………………………………… 21
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………………......27
V. JUSTIFICACIÓN…………………......………………………………….....………………. .28
VI. HIPÓTESIS.……………….…………………………………..…………………………………29
VII.OBJETIVOS.……………………..………………………………………………………………..29
VIII. MATERIAL Y MÉTODOS.………..……………………………………………………………29
VIII.1. Tipo de estudio. ............................................................................................ 30
VIII.2. Variables ....................................................................................................... 30
VIII.3. Tamaño de la muestra .................................................................................. 33
VIII.4. Registro de pacientes ................................................................................... 33
VIII.5. Aspectos Éticos ............................................................................................. 35
VIII.6. Análisis estadístico ....................................................................................... 35
VIII.7. Cronograma de actividades .......................................................................... 36
VIII.8. Recursos y Factibilidad ................................................................................. 37
VIII.8.a. Recursos ........................................................................................... 37
VIII.8.b. Factibilidad………………………………………………………..............38
IX. RESULTADOS………………………………………………………………………………….39
X. DISCUSION……………….…………………………………………………………………….47
XI. CONCLUSIONES……….……………………………………………………………………..49
XII. RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS PARA TRABAJOS FUTUROS……..……..51
XIII. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………………..…52
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XIV.ANEXOS………………………………………………………………………………………..55
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AGRADECIMIENTOS
A mi padre José de Jesús y mi madre María Cristina que gracias al amor,
disciplina, respeto y educación inculcados me han dado fortaleza para superar los
retos de ésta difícil carrera. A mis hermanos Eric y Cristina que gracias a su impulso,
ejemplo, positivismo lograron que entendiera que nada es imposible. A Norma por ser
mi apoyo físico, afectivo, académico y moral en la etapa más importante de mi
carrera: la residencia médica.
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I. RESUMEN
1. Título: “ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL
CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”. Mejía Velázquez JL, Ortiz López Iván, Russi
Hernández M.
2. Antecedentes: El tratamiento empírico ideal para peritonitis asociada a diálisis
continua ambulatoria debe tener la mayor efectividad posible, sin favorecer el
aumento de estafilococo aureus Meticilino resistente y cubrir los gérmenes etiológicos
más frecuentes de cada centro hospitalario.
3. Objetivo: Identificar el agente etiológico más frecuente de peritonitis asociada a
diálisis peritoneal continua ambulatoria en urgencias de nuestra unidad en los últimos
cinco años.
4. Material Y Métodos: Se realizó revisión de expedientes clínicos de pacientes con
el diagnóstico de peritonitis asociada a diálisis ingresados al servicio de urgencias
adultos en los últimos 5 años y se describió el agente etiológico más frecuente.
5. Resultados: se obtuvo una población de 149 pacientes. Los agentes causales se
distribuyeron de la siguiente manera: gérmenes gram+ 77 casos representando el
51.7%; gérmenes gram – 60 casos representando el 40.3%; se aislaron hongos en 12
pacientes representando el 8.1% de casos. Dentro de los gérmenes gram positivos el
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estafilococo aureus fue el más frecuentemente aislado con 40 casos representando
el 51.9% de los gérmenes gram positivos.
6. Conclusiones: En nuestro centro hospitalario el germen etiológico más frecuente
es el estafilococo aureus siendo en el 18% resistente a la meticilina por lo que se
justifica el uso empírico de Vancomicna. Los casos ocasionados por gram negativos
a nivel mundial han ido en aumento siendo casos graves y difíciles de erradicar.
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II. SUMMARY
1. Title: “ETIOLOGY OF PERITONITIS IN CONTINUOS AMBULATORY DIALYSIS IN EMERGENCY
ROOM." Mejía Velázquez JL, Ortiz López Iván, Russi Hernández M.
2. Background: The ideal empirical treatment for peritonitis associated with continuous ambulatory
dialysis should be as effective as possible, favoring an increase in methicillin-resistant Staphylococcus
aureus and cover the most common causative organisms of each hospital.
3. Objective: Identify the most common etiologic agent of peritonitis associated with continuous
ambulatory peritoneal dialysis in the emergency room of our unit in the last five years.
4. Methods and Materials: We performed chart review of patients with the diagnosis of dialysis-
associated peritonitis admitted to the adult emergency department in the last 5 years and described the
most common agent.
5. Results: The study included 149 patients. The causative agents were distributed as follows: gram +
77 cases representing 51.7% gram - 60 cases representing 40.3%, fungi were isolated in 12 patients
representing 8.1% of cases. Among the gram positive Staphylococcus aureus was the most frequently
isolated, with 40 cases representing 51.9% of gram positive.
6. Conclusions: In our hospital the most common causative germ is Staphylococcus aureus in 18%
being resistant to methicillin, which is justified by the empirical use of Vancomicna. Cases caused by
gram negative worldwide have been increasing cases being severe and difficult to eradicate.
Palabras Claves: peritonitis asociada a diálisis peritoneal continua ambulatoria, etiología, estafilococo
aureus, meticilina resistente, gram positivos, gramnegativos, vancomicina.
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Keywords: peritonitis associated with continuous ambulatory peritoneal dialysis, etiology,
Staphylococcus aureus, methicillin-resistant, gram positive, gram-negative, vancomycin.
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III. INTRODUCCIÓN
III.1. Peritonitis Asociada a Diálisis Peritoneal
III.1.a. Definición:
La insuficiencia renal crónica (IRC) es el resultado del descenso progresivo e
irreversible de la función renal por falla de nefronas hasta la etapa en la que el número de
ellas en insuficiente para mantener la homeostasis. 1,2,3 En las primeras etapas el tratamiento
es dietético, pero a medida que avanza se requieren medidas alternas como los
procedimientos dialíticos que sustituyen la función renal. 4,5
La diálisis peritoneal (DP) como método sustitutivo se fundamenta en principios de
transporte conductivo y convección a través del peritoneo, siendo necesario el acceso de ésta
cavidad a través de catéteres y administración de soluciones. Se puede realizar de manera
intermitente o continua, manual o automatizada. 1,2
La diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) es una forma de diálisis efectuada
por el mismo paciente o familiar, realizada durante las 24 hrs del día, 7 días a la semana,
realizándose de manera habitual 4 recambios con permanencia de solución en cavidad por 6
horas en cada recambio. La aplicación de DPCA en México se inició en 1979 y los primeros
informes fueron publicados en 1980. 6 La Diálisis Peritoneal (DP) es una de las principales
modalidades de tratamiento en pacientes con enfermedad renal crónica terminal. A pesar de
las innovaciones tecnológicas y mejoras en la conectividad de los catéteres de diálisis
peritoneal, y la disminución del número de infecciones peritoneales en las dos décadas
previas, la peritonitis asociada a diálisis continúa siendo la complicación más frecuente,
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siendo la causa en el cambio de modalidad de tratamiento de DP a hemodiálisis (HD).
7,8,9,10,11
La peritonitis asociada a diálisis es su complicación fundamental, siendo ya
identificados diferentes factores de riesgo para su aparición: el método de diálisis, el estado
de portador nasal de estafilococo aureus, el no uso de antibióticos profilácticos, la infección de
la entrada del catéter o del túnel subcutáneo y las infecciones adquiridas en las salas de
diálisis. Se ha estimado que el 45% de los pacientes sufre un cuadro de peritonitis por lo
menos una vez durante los primeros seis meses de tratamiento con diálisis peritoneal
continua ambulatoria, y la tasa aumenta al 60-70% durante el primer año. El origen de la
infección es frecuentemente la contaminación del catéter por microorganismos cutáneos
comunes, estafilococo aureus en portadores nasales y microorganismos oportunistas. La
contaminación también se puede producir a partir del sitio de salida, e infecciones del canal
subcutáneo durante los intercambios de la bolsa de diálisis. Las bacterias entéricas pueden
llegar por migraciones a través de la pared intestinal intacta después de la introducción de
soluciones hipertónicas. 1,2
Desde 1946 Frank y colaboradores sugirieron que la principal causa de peritonitis era
la mala preparación del fluido de irrigación o el aparato de diálisis favoreciendo la entrada de
microorganismos provenientes de la piel, aire ambiente. La introducción de lavados
peritoneales intermitentes y el uso de soluciones comerciales preparadas, asilamiento de los
pacientes y uso de mejor equipamiento eliminó algunas fuentes de infección. 3
En 1965 y 1966 Schwartz y colaboradores realizaron 5 cambios en la técnica de
diálisis con el fin de disminuir el número de infecciones: 1. cambio de catéteres de gran
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calibre por aquellos de diámetro pequeño insertados por vía percutánea; 2. La duración de
una sesión de diálisis se limitó a 2 o 3 días; 3. Se administró Sulfato de Neomicina 2g al día
vía oral para suprimir el crecimiento de la flora intestinal; 4. El aislamiento del paciente fue
evitado; 5. Tetraciclina 12.5 mg/l fue administrada al fluido peritoneal. Con lo anterior lograron
disminuir la prevalencia de peritonitis asociada a diálisis. 3
El uso de soluciones hiperosmolares favorece la migración bacteriana del intestino
hacia la cavidad peritoneal. A pesar en la mejora de los sistemas de diálisis, el purgado de la
bolsa gemela, la peritonitis permanece como la mayor complicación de la (DP), siendo ésta la
causa más común por la cual los pacientes son cambiados de DP a hemodiálisis hasta en un
42.2%. La Asociación Renal (sociedad nacional de médicos nefrólogos del Reino Unido)
estableció los siguientes principios: el número de casos de peritonitis asociada a diálisis debe
ser menor de 1 episodio por cada 18 meses; el cultivo de líquido peritoneal negativo en
pacientes con datos clínicos de peritonitis debe <10%; el rango inicial de éxito de cura en
peritonitis debe ser >80% sin la necesidad de remover el catéter. El retraso en la
demostración de peritonitis asociada a diálisis conlleva un daño ya demostrado a la
membrana peritoneal, ocasionando falla en la ultrafiltración, cuadros recurrentes de peritonitis
y por último ocasionando la disfunción de ésta modalidad de tratamiento. 4
Peritonitis en pacientes con DPCA se define como la presencia en el líquido peritoneal
efluente de >100 leucocitos/µl, de los cuales >50% son Polimorfonucleares, dolor abdominal,
líquido peritoneal efluente turbio, tinción de Gram o cultivo positivo. Recurrencia se define
como un episodio separado de peritonitis en las 4 semanas posteriores de terminado el
tratamiento antimicrobiano de un episodio previo, aislando un microorganismo diferente.
Recaída se define como una infección con el mismo organismo o peritonitis con cultivo
negativo dentro de las 4 semanas posteriores al tratamiento antimicrobiano de un cuadro
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previo de peritonitis. Re-infección es definida como un segundo cuadro de peritonitis después
de 4 semanas de haber terminado el tratamiento antibiótico pero debido a un microorganismo
bacteriano diferente al cuadro previo. 12
Peritonitis refractaria es definida como aquella de no responde al tratamiento
antibiótico y es necesario el retiro del catéter de diálisis. 11,12,13,14,15 La peritonitis sigue siendo
una de las principales complicaciones de la DP, contribuye al fracaso de la técnica,
internamiento hospitalario y en ocasiones la muerte del paciente. 16,17,18,19,20,21,22,23. Las
peritonitis graves y prolongadas pueden llevar a insuficiencia de la membrana peritoneal.
18,19,20,23.
III.1.b. Prevalencia e Incidencia:
En el extranjero según el estudio realizado en el Reino Unido por Kavanagh y
colaboradores en el 2004, realizando un estudio retrospectivo de 1999 a 2002, la prevalencia
etiológica se distribuyó de la siguiente manera: estafilococo aureus coagulasa negativo fue el
germen más frecuente con el 29%, el siguiente germen más frecuente fue estafilococo aureus
con el 19.2%, con 13.5% de EAMR, Gram negativos 14.5%, otros 15.8%, infecciones fúngicas
3.4%, cultivos negativos 17.8%. 4
Con respecto a latino América en el estudio publicado por Gadola y colaboradores,
llevado a cabo en Uruguay en el 2008, se reporta una mortalidad durante el 2005 de 144 por
1000 pacientes/años. La incidencia de peritonitis es de 1 episodio cada 25 meses/paciente, el
29% casos fueron peritonitis con cultivo negativo. Los agentes etiológicos se distribuyeron de
la siguiente manera: gram positivos en el 64%, gram negativos 20%, aislamiento de hongos
en 2 casos de 144, y en 3 casos organismos múltiples fueron asilados. El agente patógeno
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más común aislado fue estafilococo aureus coagulasa negativo, con 30 episodios, siendo en
el 57% meticilino resistente (17 casos/30). Sólo uno de los 25 estafilococos aureus aislados
fue meticilino resistente. No se asiló organismo gram positivo meticilino resistente. No se
aislaron pseudomonas. 23
En 1978 en nuestro país se encontró una incidencia de peritonitis asociada a DPCA
de 4.6 episodios por año/paciente, al mejorar las técnicas y el material disminuyó la
incidencia. 6
En 1984 Vargas y colaboradores observó una frecuencia de un episodio por cada 3.38
meses/paciente. 7
Los datos más actuales en nuestro país por Torres y colaboradores han informado una
incidencia de episodios de un caso de peritonitis cada 4.5 meses/paciente 8, en tanto que en
el extranjero los reportes señalan una incidencia menor: un episodio cada 10-10.4 a 14.8
meses/paciente. 2,5
En el trabajo realizado por Meza y colaboradores en México en el 2006 hay una
relación hombre-mujer de 1:1. 1 en donde los gérmenes más frecuentes fueron S. aureus
(49%), y S. Epidermidis 14.5%, Pseudomonas spp 18%, Cándida Albicans 8.4%, E. Choli
6.0% y Klebsiella spp 3.6%. 5
En cuanto a la mortalidad por peritonitis en pacientes con DPCA se estima que es del
2.2%. En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) la insuficiencia renal crónica
terminal (IRCT) tiene una prevalencia de 200 pacientes por millón y su principal causa es la
Diabetes, de los cuales el 90% se encuentra en tratamiento sustitutivo de la función renal y
el 82% en DP. 18
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En cuanto a la etiología en el trabajo publicado por Ramírez y colaboradores del
Hospital General de Zona no. 1 del IMSS en el 2007, la prevalencia se distribuye en la
siguiente manera: microorganismos Gram positivos representan el 60 al 80% de los
aislamientos, que en su mayor parte son de estafilococo epidermidis, estafilococo aureus,
estreptococos y difteroides. En el 15 al 30% de los aislamientos se obtienen gérmenes Gram
negativos, de los cuales Escherichia Coli es el que más prevalece, seguido de Klebsiella,
enterobacter, Proteus y Pseudomonas; los patógenos menos frecuentes son especies de
Acinetobacter, Cándida albicans y bacterias anaerobias. Los aislamientos raro consisten en
micobacterias atípicas: mycobacterium chelonei, fortuitum, mycobacterium tuberculosis;
Cándida parapsilosis, Aspergillus fumigatus, Nocardia asteroides y especies de Fusarium. 9
Otro estudio llevado a cabo en el IMSS realizado por Rodríguez y colaboradores en
el 2007 de acuerdo a la frecuencia los gérmenes se asilaron de la siguiente manera:
estafilococo Coagulasa negativo 22.3%, estafilococo aureus 22.4%, enterobacter spp 9.1%,
Escherichia Coli 7.1%, Pseudomonas Aeruginosa 7.1%, Bacillus sp 5.1%, Acinetobacter spp.
5.1%, Klebsiella pneumoniae 4.1%, estreptococos spp no tipificables 4.1%, enterococos spp
4.1%, Serratia marcescens 2%, estreptococo Agalactiae 2%, Cándida albicans 2%,
Estenotrofomona matofilia 1%, Klebsiella oxitoca 1%.19
III.1.c. Factores de Riesgo
La identificación de los factores predisponentes asociados con la aparición de
peritonitis asociada a DPCA toman vital importancia para reducir la frecuencia de esta
complicación. La infección por Gram- es más frecuente en pacientes diabéticos con una
prevalencia de 31% vs 14% en pacientes no diabéticos, además de tener 50% mayor
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probabilidad de desarrollar primer cuadro de peritonitis en los primeros 6 meses de iniciada la
DPCA. La Diabetes Mellitus (DM), desnutrición grado II y niveles de albúmina menores a 3g/l
son factores de riesgo independientes para el desarrollo de peritonitis en pacientes con DPCA
aumentando el riesgo de infección, la edad del paciente no parecer ser un factor de riesgo
estadísticamente significativo. El índice de masa corporal, desnutrición, hipo-motilidad
intestinal, paciente portador nasal de S. aureus son factores de riesgo son otros factores de
riesgo ya descritos. 15
La presencia de hipokalemia se asocia con mayor prevalencia de peritonitis asociada
a DPCA, ya que se relaciona con desnutrición, hipo-motilidad intestinal ocasionando sobre
crecimiento bacteriano y translocación bacteriana. La prevalencia de peritonitis es mayor en
pacientes con hipokalemia siendo ésta del 6.9%. 14
Otro factor de riesgo independiente identificado es la pérdida de la función renal
residual (FRR), la cual contribuye con la severidad de la inflamación, anemia, malnutrición y
es un predictor de mortalidad en pacientes con DPCA. Se ha demostrado que una tasa de
filtración glomerular (TFG) > 5 ml/min/1.73 m2, el tiempo de aparición del primer cuadro de
peritonitis es más largo, y el riesgo de ésta es menor comparado con aquellos pacientes que
tiene una TFG < 5 ml/min/1.73 m2. Por lo tanto la preservación de la FRR debe ser
considerada como una medida de protección contra la aparición de cuadros peritoneales. 20
No se ha demostrado que un catéter en particular sea mejor que el de Tenckhoff para la
prevención de la peritonitis. Las suturas en el orificio de salida están contraindicadas ya que
aumentan el riesgo de infección. 19,20.
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III.1.d. Fisiopatología y Cuadro Clínico
Durante la fase aguda de peritonitis existe liberación de lipopolisacárdicos bacterianos
(LPS) lo que genera un aumento en el índice de diálisis: plasma (D:P) de Óxido Nítrico (ON),
reflejando la mayor producción de este mediador inflamatorio, siendo producido por el
peritoneo inflamado. El ON es formado a partir de L-arginina nitrógeno guanidín, reacción
catalizada por la óxido nítrico sintetasa (ONS). La ONS es expresada por macrófagos a nivel
peritoneal. La sobreproducción de ON reacciona con radicales libres de oxígeno
especialmente ión superóxido para formar peroxinitrito siendo éste un oxidante poderoso que
causa daño tisular, ocasionando el aumento en la producción y liberación de IL-6, IL-8, FNT,
INF-ɣ. Los niveles elevados de manera persistente se relacionan con tratamientos más
prolongados y peor pronóstico. 14,15
El ON juega un papel muy importante en la regulación del flujo sanguíneo,
permeabilidad vascular, integridad de mucosas, reclutamiento leucocitario y neurotransmisión.
14
Tres distintas isoformas de la ONS están involucradas en la síntesis de ON a partir de
L-arginina: Neuronal (nONS, ONS1), endotelial (eONS, ONS3) que son isoformas calcio
dependientes; la isoforma inducible independiente de calcio (iONS, ONS2). La eONS es la
isoforma predominante en el peirtoneo. Durante la peritonitis aguda se produce regulación a
la alza de ambas isoformas la eNOS y la iONS, lo que ocasiona cambios estructurales en el
endotelio peritoneal, con aumento de infiltrado mononuclear, además de existir modificaciones
funcionales como aumento en el transporte de solutos pequeños, reabsorción de glucosa más
rápida y pérdida de la ultrafiltración (UF), lo cual se atribuye al aumento de la superficie
peritoneal efectiva secundario a reclutamiento capilar y/o la proliferación vascular. Se ha
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publicado que 6 hrs después de la infiltración de LPS en el peritoneo parietal y visceral existe
migración celular con presencia de células inflamatorias predominantemente
polimorfonucleares (PMN) localizados en el lumen capilar. A las 48 hrs disminuye la
proporción de PMN con el incremento paralelo de mononucleares (macrófagos y linfocitos). A
las 120 hrs post exposición a lipopolisacáridos (LPS) hay formación de racimos de de
leucocitos mononucleares. Se ha demostrado que los LPS en la peritonitis asociada a diálisis
aumentan la señalización de la eONS en el revestimiento interno de los vasos sanguíneos del
endotelio peritoneal, lo cual ocasiona inmunoreactividad de la nONS en las células
perivasculares, endoteliales y macrófagos. Los LPS se unen a su recpetor CD-14 en la
superficie de macrófagos induciendo la transcripción de la iONS la cual a su vez origina
mayor liberación de ON. La presencia de nONS al alterar la vasculatura y terminales
nerviosas se ha relacionado con el dolor y la inflamación durante el proceso agudo. 16
Se ha relacionado la elevación de otros marcadores de inflamación en el proceso
agudo peritoneal, tales como la procalcitonina (PCT), proteína C reactiva (PCR) y el volumen
de eritrosedimentación globular (VSG). La PCT se eleva de 4-6 hrs posterior al proceso
inflamatorio peritoenal, y se ha demostrado declinación de sus niveles a los 4 y 14 días de
tratamiento exitoso reflejando la resolución del cuadro. La PCT se eleva 1.6 por arriba del
rango de corte, por lo que ante un paciente con cuadro clínico de peritonitis los niveles de
PCT se pudieran correlacionar con la confirmación en el diagnóstico de peritonitis por diálisis.
La liberación de IL-1, IL-6 y FNT-α parecen estimular la producción y la liberación de PCT.
16,17
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
Dr. Iván Ortiz López 20
El cuadro clínico consiste de manera típica en dolor abdominal difuso, líquido
peritoneal efluente turbio, síntomas constitucionales y fiebre usualmente no mayor a 38 oC,
anorexia, astenia, adinamia y rigidez abdominal, signo de rebote positivo, inflamación en el
trayecto del catéter o en su orificio de salida. 17,18,19 El grado de dolor abdominal es en cierto
modo específico al organismo, es más leve en infección por estafilococo coagulasa negativo
y más intenso con estreptococos, bacilos Gram-, estafilococo aureus. 19
III.1.e. Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, se establece con la presencia de signos y
síntomas de inflamación peritoneal, turbidez de líquido dializado, aumento de la celularidad,
que de manera habitual se ha establecido >100 leucocitos/µl con >50% PMN , sin
embargo la American Society of Microbiology (ASM) y el trabajo realizado por Rodriguez y
cols. sugieren considerar el diagnóstico con > 50 células . En cuanto al diagnóstico
bacteriológico los índices de recuperación del agente causal mediante cultivo directo del
dializado son bajos con rangos del 16 al 45%. El diagnóstico microbiológico ofrece el mejor
recurso para la vigilancia epidemiológica. Actualmente la siembra de 10 ml de efluente en
frasco de hemocultivo con 50 a 100 ml de caldo se considera como el “estándar de oro” para
el diagnóstico bacteriológico, con tasa de asilamiento del 65%. La ASM ha propuesto cultivar
el sedimento obtenido por centrifugado de 50 ml de efluente sin embargo no se ha establecido
la validez ni confiabilidad del mismo.12,17,19
El diagnóstico microbiológico de las infecciones asociadas a DPCA es imprescindible
por tres razones. En primer lugar el tratamiento específico y dirigido con el patrón de
sensibilidad antimicrobiana tiene mayores posibilidades de éxito y preservar la función
dialítica del peritoneo. En segundo lugar si el tratamiento no es exitoso aún cuando se
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asegure que es el apropiado, se puede retirar tempranamente el catéter. En tercer lugar el
conocimiento del germen causal y su patrón de sensibilidad nos permite formar cuadros
epidemiológicos para toma de decisiones en el tratamiento empírico inicial. 20
III.1.f. Tratamiento
La peritonitis asociada a diálisis se considera el “Talón de Aquiles” de la DP. La clave
para el éxito en el tratamiento de esta entidad es la pronta iniciación de tratamiento
antibiótico. Requiere el inicio de tratamiento empírico antes de la disponibilidad de la tinción
de Gram, citológico y cultivo de líquido peritoneal. 20 El régimen empírico para el tratamiento
debe cubrir las microorganismos Gram + y – más frecuentes, ser fáciles de administrar, con
pocos efectos adversos y de bajo costo. La Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal
(ISPD) ha establecido guías para el tratamiento empírico en las dos décadas previas. 12,21
En la década de los 90´s el uso de Vancomicina y Aminoglucósidos intraperitoneales
(IP) fueron los tratamientos principales de la peritonitis asociada a diálisis. En orden de
minimizar el uso de Vancomicina y evitar la emergencia de organismos resistentes a ella, en
1996 la ISPD recomendó la combinación de una cefalosporina de primera generación más un
aminoglucósido. Para las guías de la ISPD del 2000, se reemplazó los aminoglucósidos por
las cefalosporinas de tercera generación por los efectos deletéreos de éstos sobre la FRR, sin
embargo estudios recientes indican que el uso por periodos cortos de aminoglucósidos no
tienen efecto dañino significativo en la FRR. Para la actualización del 2005 de las guías de la
ISPD, se incluyó nuevamente Vancomicina y aminoglucósidos en adición de una
cefalosporina de 1ª ó 3ª generación para el tratamiento empírico. 12
Las Fluoroquinolonas las cuales tienen amplia actividad contra gram positivos y gram
negativos, se utilizaron como tratamiento primario en peritonitis asociada a DPCA en la
primera mitad de la década de los 90´s. El tratamiento oral con Ciprofloxacino ha mostrado
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ser tan efectiva como el tratamiento intraperitoneal, sin embargo dada la subsecuente
ocurrencia de aumento en la resistencia bacteriana, ciprofloxacino ú ofloxacino oral como
monoterapia ya no se recomiendan.22 En años recientes se ha dado énfasis al tratameitno
combinado con ciprofloxacino más Vancomicina como primera línea de tratamiento empírico,
Goffin y colaboradores mostraron que ésta combinación es efectiva. En el 2007 Barrera y
colaboradores publicaron un estudio realizado con la combinación de ciprofloxacino 500 mg 2
veces al día y el uso de cefazolina 15mg/kg al día. Mostraron que en el 85.2% de los
pacientes fue efectivo y bien tolerado, además de que en el 90% de los cultivos positivos los
microorganismos eran sensibles a ésta combinación. Se han realizado estudios con el uso de
imipenem/cilastatina IP, reportando un índice de éxito del 49%. En otro estudio se utilizó
cefazolina IP más netilmicina o cefazolina más ceftazidima con un índice de éxito del 65%. En
cada centro hospitalario se deben establecer regímenes empíricos de acuerdo a la resistencia
antibiótica local. 21
En la época actual se recomienda el uso de cefazolina o vancomicina para el
tratamiento empírico para gram +, y cualquiera aminoglucósidos o ceftazidima para cobertura
de gram-. El uso de cefazolina no se recomienda en poblaciones con alta incidencia de
EAMR. Los organismos con la capacidad de producir bio películas son relativamente
impermeables a los antibióticos. En estos organismos una vez cesado el tratamiento
antibiótico, son resembrados llevando a relapsos en el tratamiento. El tratamiento por vía IP
ha mostrado ser efectivo, sin embargo en el curso de una peritonitis aguda la membrana
peritoneal tiende a exhibir alto transporte de solutos, ocasionando que la concentración del
fármaco en el peritoneo sea menor. En pacientes en diálisis peritoneal automatizada (DPA)
hay mayor riesgo de fallas en el tratamiento por vía IP debido a que se requiere mayor
tiempo de absorción del antimicrobiano para ser absorbido y repartido en la circulación
sistémica. La reentrada desde el suero dentro de la cavidad peritoneal del antibiótico asegura
la eliminación continua del organismo, lo cual no se logra en pacientes en DPA debido a los
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
Dr. Iván Ortiz López 23
recambios rápidos en esta modalidad, por lo que se ha sugerido cambiar de modalidad a
éstos pacientes.
El tratamiento por vía oral tiene sus complicaciones, debido a que no se puede
determinar de manera objetiva la biodisponibilidad del fármaco, además de que la
concentración sérica después de la administración es de menor magnitud que la vía IV o IP.
Una absorción intestinal predecible requiere un tracto gastrointestinal intacto, la absorción
puede ser errática o incompleta por alteraciones en el PH y motilidad intestinal. Para algunos
agentes como las fluoroquinolonas, existe quelación con la administración de hierro oral, y
agentes que contienen calcio, lo cual reduce su biodisponibilidad, por lo que se debe retrasar
por lo menos con 2 horas de diferencia su administración su administración con éstos
fármacos. La vía IV ha mostrado ser efectiva y produce niveles séricos y dialíticos
predecibles. 12,22,23
Con respecto a la toxicidad la mayoría de los agentes usados en el tratamiento empírico
tienen baja toxicidad, a excepción de los aminoglucósidos recomendando como ya se
mencionó que limitando la duración del tratamiento con ellos no afecta de manera significativa
la FRR.19 Todos los agentes usados por vía IP tiene el riesgo potencial de causar reacción
alérgica. Los betalactámicos se asocian con neurotoxicidad, sin embargo las dosis
relativamente bajas en el tratamiento de peritonitis asociada a diálisis, el riesgo de ésta
complicación es mínima. La gran prevalencia de EAMR justifica aún el uso de manera
empírica de Vancomicina. 24
Otro esquema empírico de antimicrobianos recomendado es el uso de cefazolina más
ceftazidima. Aunque la ceftazidima es efectiva para la mayoría de los gérmenes gram
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
Dr. Iván Ortiz López 24
negativos, la prevalencia de resistencia a ésta ha ido en aumento por su uso clínico extenso.
25
La farmacocinética de la administración intraperitoneal (IP) en una sola aplicación de
ceftazidima ya ha sido estudiada, considerando como concentración inhibitoria mínima (CIM)
8 µg/ml, la cual se alcanza 2.7 minutos posterior a su administración. Los niveles de
ceftazidima sérica durante el segundo y tercer día de tratamiento fueron mayores a la CIM
recomendada, sin embargo sus niveles IP en estudios previos son menores de 8 µg/ml, sin
embargo se alcanzas resultados clínicos efectivos en el 90% de los casos. 26
Cuando un paciente tiene una infección del orificio de salida que se convierte en
peritonitis, o infección en ambas zonas por el mismo organismo, es necesario retirar el
catéter. Los pacientes con peritonitis que tengan muy poco dolor pueden tratarse de manera
ambulatoria por vía IP y analgésicos por vía oral. Ante la presencia de efluente turbio se debe
iniciar el tratamiento sin esperar la confirmación del recuento celular por laboratorio. Los
pacientes se pueden beneficiar con el agregado de 500 U/L de heparina al dializado para
prevenir la formación de fibrina y oclusión del catéter. 12
Para pacientes alérgicos a las cefalosporinas se puede utilizar Aztreonam para proteger
contra organismos Gram- si es que no se utilizan aminoglucósidos. Una dosis única de
aminoglucósidos de 40 mg IP en 2 L de solución, es tan eficaz (sin riesgos de ototoxicidad)
como aplicar una dosis en cada intercambio de 10 mg/2 L en 4 intercambios por día para la
peritonitis en DPCA. Tanto la ceftazidima como al cefepima son alternativas adecuadas para
proteger contra Gram-. La cefepima no es degradada por muchas de las betalactamasas
bacterianas. La monoterapia con imipenem/cilastatina (500 mg IP con permanencia de 6 hrs,
seguida de 100 mg IP por cada 2 L de solución) es tan eficaz en curar la peritonitis como la
cefalozina más ceftazidima. La cefepima (2g en dosis de ataque IP con 6 hrs de permanencia,
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
Dr. Iván Ortiz López 25
seguida de 1g/día IP durante 9 días consecutivos) fue tan eficaz como la Vancomicina más
netilmicina. Las quinolonas 300 mg diarios de levofloxacino vía oral o 400 mg diarios de
pefloxacina por la misma vía son una buena alternativa en lugar de los aminoglucósidos. La
terapia por vía oral no es adecuada en los casos graves de peritonitis. La vancomicina,
aminoglucósidos y cefalosporinas se pueden mezclar en la misma bolsa sin pérdida de
bioactividad. La Vancomicina es estable durante 28 días en una solución de diálisis
conservada a temperatura ambiente. La ceftazidima es menos estable, una concentración de
125 mg/L es estable durante 4 días a temperatura ambiente o durante 7 días refrigerada. Las
soluciones de diálisis con icodextrina son compatibles con vancomicina, ampicilina,
cloxacilina, ceftazidima, gentamicina o anfotericina.12,26
La ISPD recomienda el tratamiento IP de antibióticos a la vía IV en pacientes con
peritonitis en DPCA, dado que ésta ruta provoca niveles locales de antibióticos muy
elevados. Por ejemplo 20mg/L de gentamicina está muy por encima de la CIM de los
organismos sensibles. LA vía IP tiene además la ventaja de que puede ser administrada por
el paciente en su domicilio. Se puede administrar los fármacos por vía IP de manera
intermitente, en la cual se requiere la permanencia de la solución que contenga el antibiótico
de por lo menos 6 hrs para que éste se absorba y pase a circulación sistémica. Durante el
cuadro de peritonitis se aumenta la absorción, por ejemplo, la vancomicina IP se absorbe un
50% en ausencia de peritonitis, pero casi el 90% con peritonitis. La administración
intermitente de vancomicina IP es tan eficaz como la administración continua. En menos de
48 hrs de iniciada la terapia, la mayoría de los pacientes con peritonitis mostrarán una mejoría
clínica, el efluente se debe observar diariamente, de no existir mejoría en este lapso de
tiempo se debe realizar recuento de células y cultivos sucesivos. En caso de existir peritonitis
refractaria, es decir, fallo en la respuesta a los antibióticos dentro de los primeros 5 días, se
debe tratar retirando el catéter, para proteger la membrana peritoneal para su uso futuro. Si el
organismo es el mismo que un episodio previo, se debe considerar retirar el catéter. La
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
Dr. Iván Ortiz López 26
infección por estafilococo coagulasa-negativo, en especial el estafilococo epidermidis, es el
agente más común, suele responder bien al tratamiento, e indica contaminación por contacto.
La peritonitis recidivante por estafilococo epidermidis indica colonización de la porción intra-
abdominal del catéter con biofilm, en cuyo caso el tratamiento es el retiro y colocación de un
nuevo catéter una vez aclarado el efluente con antibióticos. En la peritonitis por
estreptococos y enterococos el antibiótico de elección es la ampiclina 125 mg/L en cada
intercambio, pudiendo agregar un aminoglucósido 20mg/L al día. El estafilococo aureus
provoca peritonitis grave y se debe a infecciones del catéter, la peritonitis es improbable que
responda a los antibióticos si no se retira el catéter. Si la cepa del estafilococo aureus
obtenida del cultivo es meticilino resistente (MR), el paciente se debe tratar con Vancomicina
y se puede agregar 600 mg/día de rifampicina vía oral. La Vancomicina puede administrarse
15-30 mg/kg por vía IP, con una dosis máxima de 2-3 g, cada 3-5 días. Si se produce una
infección por estafilococo aureus resistente a la vancomicina se debe administrar linezolid,
daptomicina o quinupristina/dalfopristina. Se deben utilizar 2 medicamentos para tratar las
peritonitis por pseudomona aeruginosa. La peritonitis fúngica es grave y se debe tratar
retirando el catéter ya que lleva a la muerte en el 25% o más. La duración del tratamiento
debe ser de 3 semanas, prolongándose hasta 21 días para infecciones más graves. 12,26
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
Dr. Iván Ortiz López 27
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
A pesar de las innovaciones tecnológicas y mejoras en la conectividad de los catéteres
de diálisis peritoneal, la peritonitis asociada a diálisis continúa siendo la complicación más
frecuente y seria, siendo la causa en el cambio de modalidad de tratamiento de DP a
hemodiálisis (HD). La clave para el éxito en el tratamiento de esta entidad es la pronta
iniciación de tratamiento antibiótico. Requiere el inicio de tratamiento empírico antes de la
disponibilidad de la tinción de Gram, citológico y cultivo de líquido peritoneal. El régimen
empírico para el tratamiento debe cubrir las microorganismos Gram + y – más frecuentes en
cada medio hospitalario, ser fáciles de administrar, con pocos efectos adversos y de bajo
costo.
Por lo anterior descrito surge la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál es el
agente etiológico más común causante de peritonitis asociada a DPCA en urgencias
adultos del Hospital General “La Raza” .
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
Dr. Iván Ortiz López 28
V. JUSTIFICACIÓN
Ante el riesgo de aumento en la prevalencia de microorganismos multi-resistentes, es
imperativo el uso de los fármacos adecuados para el tratamiento empírico de la peritonitis
asociada a DPCA, sin favorecer la emergencia de estafilococo aureus meticilino resistentes, y
justificar el uso empírico de Vancomicina. Como se ha mencionado es de vital importancia el
inicio del tratamiento temprano de ésta entidad con el fin de lograr mayor éxito y conservar la
funcionalidad de la membrana peritoneal. En nuestra unidad hospitalaria no conocemos la
prevalencia etiológica de los últimos 5 años, ni la cantidad de cepas de estafilococo aureus
resistentes a meticilina, además de desconocer si el uso empírico de Vancomicna está
justificado. El presente estudio pretende demostrar en primer lugar el agente etiológico más
frecuente en nuestro medio de peritonitis asociada a diálisis peritoneal continua ambulatoria,
en los últimos 5 años, en segundo lugar determinar la sensibilidad del mismo al tratamiento
empírico usado con mayor frecuencia, en tercer lugar establecer el porcentaje de
microorganismos multi-resistentes, lo anterior con el fin de minimizar costos, estancia
hospitalaria, favorecer el tratamiento empírico ideal lo más temprano posible para reducir el
número de cuadros refractarios al tratamiento, justificar el uso empírico de Vancomicina y no
favorecer mayor aumento de cepas de estafilococo aureus meticlino resistente.
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
Dr. Iván Ortiz López 29
VI. HIPÓTESIS
Al ser un estudio descriptivo y observacional no se requiere hipótesis. 27
VII. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Determinar el agente etiológico más frecuente causante de peritonitis asociada a
diálisis peritoneal continua ambulatoria en el servicio de urgencias del Hospital General “La
Raza”.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Determinar la sensibilidad y resistencia de los gérmenes aislados.
2. Determinar la proporción de gérmenes multi-resistentes.
VIII. MATERIAL Y MÉTODOS
Se recurrió al archivo clínico y laboratorio central del Hospital General “La Raza” y se
recabaron los expedientes clínicos de pacientes ingresados al servicio de urgencias adultos
del 1º enero del 2005 al 31 de diciembre del 2009 en el Hospital General “La Raza” y que
hubieron cumplido con los criterios de inclusión. Se obtuvo la nota de ingreso para corroborar
los datos clínicos, citológico al ingreso con >100 células/µl con por lo menos 50% PMN, y
cultivo de líquido peritoneal al ingreso con antibiograma. Se recabó mediante la hoja de
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
Dr. Iván Ortiz López 30
recolección de datos nombre, edad, sexo, la presencia de comorbilidades, albúmina, potasio
sérico, resultados del cultivo con antibiograma y tratamiento establecido. De acuerdo a los
resultados se calculó que agente etiológico es el más frecuente en nuestra unidad hospitalaria
y la sensibilidad del mismo con el fin de establecer el tratamiento empírico más adecuado
para fines futuros.
VIII. 1 TIPO DE ESTUDIO
Por el número de grupos: Descriptivo.
Por la intervención del investigador: Observacional.
Por la temporalidad: Retrolectivo.
Por el seguimiento: Retrospectivo.
Por dirección del análisis: Transversal.
Por conocimiento sobre la maniobra de intervención: No hay maniobra de intervención. 27
VIII. 2 VARIABLES DEL ESTUDIO:
PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA:
- Definición Conceptual: la peritonitis asociada a DPCA, se define como la presencia en el
líquido peritoneal efluente de >100 leucocitos/µl, de los cuales >50% son Polimorfonucleares,
dolor abdominal, líquido peritoneal efluente turbio, tinción de Gram o cultivo positivo.
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
Dr. Iván Ortiz López 31
Recurrencia se define como un episodio separado de peritonitis en las 4 semanas posteriores
de terminado el tratamiento antimicrobiano de un episodio previo con un micro organismo
diferente. 12 Recaída se define como una infección con el mismo organismo o peritonitis con
cultivo negativo dentro de las 4 semanas posteriores al tratamiento antimicrobiano de un
cuadro previo de peritonitis. 26 Re-infección es definida como un segundo cuadro de
peritonitis después de 4 semanas de haber terminado el tratamiento antibiótico pero debido a
un microorganismo bacteriano diferente al cuadro previo. Peritonitis refractaria es definida
como aquella de no responde al tratamiento antibiótico y es necesario el retiro del catéter de
diálisis. 12
- Definición Operacional: peritonitis asociada a DPCA es la presencia en el líquido peritoneal
de > 100 células/µl y por lo menos 50% de PMN y turbidez del efluente peritoneal.
Tipo de Variable: cualitativa.
Escala de Medición: nominal.
Categoría de la variable: pacientes con peritonitis asociada a DPCA, pacientes sin
peritonitis asociada a DPCA.
AGENTE ETIOLÓGICO:
- Definición Conceptual: entidad biológica, física o química capaz de producir una
enfermedad.
- Definición Operacional: germen bacteriano causante de peritonitis aislado por cultivo.
Tipo de Variable: cualitativa.
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
Dr. Iván Ortiz López 32
Escala de Medición: nominal.
Categoría de la variable:
a) Gram+: estafilococo aureus, estafilococo epidermidis, estafilococo coagulasa
negativo, nocardia sp., corynebacterium diptheriae.
b) Gram - : enterobacter sp., escherichia coli, pseudomona aeruginosa.
SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA:
- Definición Conceptual: sensibilidad implica que una infección dada por el microorganismo en
estudio puede ser tratada apropiadamente con la dosis de antibiótico recomendada para el
tipo de infección y la especie infectante, a menos que hubiera contraindicaciones.
- Definición Operacional: sensibilidad a los antimicrobianos reportada en el antibiograma.
Tipo de Variable: cualitativa.
Escala de Medición: nominal.
Categoría de la variable: micro-organismo sensible a cefalosporinas, glucopéptidos,
carbapenémicos, quinolonas, beta lactámicos y aminoglucósidos.
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA:
- Definición Conceptual: micro-organismos que no son inhibidos por las concentraciones
séricas de antimicrobiano normalmente alcanzadas a dosis habituales y/o presentan
mecanismos específicos de resistencia microbiana (por ejemplo ß-lactamasas) y la eficacia
clínica no ha sido comprobada.
- Definición Operacional: resistencia a los antimicrobianos reportada en el antibiograma.
Tipo de Variable: cualitativa.
Escala de Medición: nominal.
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
Dr. Iván Ortiz López 33
Categoría de la variable: micro-organismo resistente a cefalosporinas, glucopéptidos,
carbapenémicos, quinolonas, beta lactámicos y aminoglucósidos.
VIII.3. TAMAÑO DE LA MUESTRA
Muestra no probabilística. 27
Muestreo de conveniencia: Los expedientes de pacientes incluidos en la investigación fueron
aquellos que contaban con citológico al ingreso a urgencias adultos con > de 100 células y
por lo menos 50% de PMN y cultivo de liquido peritoneal con antibiograma del 1 de enero del
2005 al 31 de diciembre del 2009.Cumplieron con las características establecidas 149
pacientes.
VIII.4. REGISTRO DE PACIENTES
Se captaron expedientes de pacientes por medio de muestreo de casos consecutivos
que ingresaron al servicio de urgencias adultos del Centro Médico Nacional La Raza
(C.M.N.R.) con diagnóstico de peritonitis asociada a diálisis peritoneal continua ambulatoria,
corroborado tanto por cuadro clínico como laboratorio o gabinete; en los turnos matutino,
vespertino y nocturno, en el tiempo comprendido del 1º de enero del 2005 al 31 de diciembre
del 2009 y que además, cumplieron con los criterios de selección.
VIII.4.a. Criterios de Selección:
- Criterios de Inclusión:
Expedientes de pacientes con IRC tratados con DPCA.
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
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Pacientes que se presentaron al servicio de urgencias por la presencia de dolor
abdominal y turbidez del efluente peritoneal.
Sexo masculino y femenino.
Edades de 16 a 90 años.
Dolor abdominal, turbidez del efluente peritoneal.
Citológico de líquido peritoneal con >100 leucocitos/µl y por lo menos con 50% de
PMN.
Expedientes de pacientes que cuenten con resultado de cultivo líquido peritoneal y
antibiograma.
- Criterios de no Inclusión:
Expedientes de pacientes con dolor abdominal de diferente etiología.
Expedientes de pacientes con tratamiento antimicrobiano previo.
Expedientes de pacientes en DPI.
Cuadro de peritonitis 3 meses previos al estudio.
Cuadros de peritonitis recidivante y recurrente.
Expedientes de pacientes que no cuenten con resultado de cultivo de líquido
peritoneal.
- Criterios de Eliminación:
Expedientes de pacientes con ausencia de reporte de cultivo de líquido peritoneal,
antibiograma y/o citológico del mismo.
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
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VIII.5. ASPECTOS ÉTICOS
Se respetaron los postulados de la declaración de Helsinki para la investigación en
humanos. Es una investigación sin riesgo de acuerdo a la Ley General de Salud contenida en
la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en materia de investigación para la
salud en seres humanos, título II, V y VI, publicada en el Diario Oficial de la Federación del 6
enero de 1987.
El presente estudio de investigación se ajustó a las normas éticas e institucionales de este
hospital y se apegó a lo estipulado en el Reglamento de la Ley General de Salud en materia
de Investigación en salud.
Los datos obtenidos de cada sujeto en quién se realizó la investigación, se mantendrán en
estricta confidencialidad, ya que solo serán tomados como parte de la investigación científica
y al momento de la publicación del artículo no se mencionará la identidad de los pacientes.
VIII.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
- Forma de captura: obtención de datos a través de la hoja de recolección. Ver anexos
para hoja de recolección de datos.
- Pruebas estadísticas utilizadas: Descriptiva. Moda. Proporción. Frecuencia.
- Paquetes estadísticos: SPSS versión 17.0 en inglés. Excel 2007.
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
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VIII.7. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
MES
ACTIVIDAD
ENE
2010
FEB
2010
MAR
2010
ABR
2010
MAY
2010
JUN
2010
JUL
2010
AGOS
2010
INVESTIGACIÓN
BIBLIOGRÁFICA
++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++
DISEÑO DE
ESTUDIO
+++
MES
ACTIVIDAD
SEP
2010
OCT
2010
NOV
2010
DIC
2010
ENE
2011
FEB
2011
MAR
2011
REVISION COMITÉ ++++ ++++
CAPTURA DE
EXPEDIENTES DE
PACIENTES
++ ++++
RESULTADOS ++++
DISCUSIÓN ++++
PUBLICACIÓN ++++
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
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VIII.8 RECURSOS Y FACTIBILIDAD
VIII.8.a. Recursos
RECURSOS HUMANOS
AUTOR.
Dr. Iván Ortiz López.
RESIDENTE DE TERCER AÑO DE LAESPECIALIDAD DE MEDICINA DE URGENCIAS.
DIRECTOR DE TESIS.
Dr. Miguel Russi Hernández.
JEFE DEL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS HOSPITAL GENERAL “LA RAZA”.
DIRECTOR DE TESIS
Dr. Jorge Luis Mejía Velázquez.
JEFE DE LA UNIDAD DE DIÁLISIS HOSPITAL GENERAL “LA RAZA”.
COLABORADORA
Q.F.B María del Socorro Méndez Tovar
Químico Jefe de Sección Microbiología Hospital General La “Raza”.
DIRECTOR DE PROGRAMA ACADÉMICO
Dr. Miguel Russi Hernández.
JEFE DEL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS HOSPITAL GENERAL “LA RAZA”.
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Dr. Iván Ortiz López 38
PROFESOR DE POSGRADO Y DIRECTOR DE TESIS
DR. M en C. Eleazar Lara Padilla.
RECURSOS MATERIALES
El presente protocolo se realizó con recursos existentes dentro del IMSS, archivo clínico y
electrónico del hospital. Hojas de registro de datos, lapicero, lápiz, expedientes clínicos,
electrónicos, computadora personal.
RECURSOS FINANCIEROS
Financiamiento del propio investigador principal para el presente estudio.
VIII.8.b. Factibilidad
Existe la infraestructura material, instalaciones y recursos humanos; ya que el
desarrollo del protocolo estuvo acondicionado de acuerdo al activo fijo existente en el hospital.
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
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IX. RESULTADOS
Se realizó revisión de expedientes de pacientes con periodo de tiempo comprendido
del 1 de enero del 2005 al 31 de diciembre del 2009, así mismo se realizó en conjunto con el
personal de laboratorio central del Hospital General “La Raza” revisión, recopilación y
procesamiento de resultados de cultivo de líquido peritoneal. Durante el periodo mencionado
de tiempo se presentaron 155 casos de peritonitis asociada a diálisis peritoneal continua
ambulatoria, eliminando 2 casos por la ausencia de reporte de cultivo de líquido peritoneal ,y
en 4 se reportan cultivos sin desarrollo bacteriano; teniendo una población total de 149
pacientes. De los 149 pacientes por orden de frecuencia los agentes causales se
distribuyeron de la siguiente manera: gérmenes gram+ 77 casos representando el 51.7%;
gérmenes gram – 60 casos representando el 40.3%; se aislaron hongos en 12 pacientes
representando el 8.1% de casos. Dentro de los gérmenes gram positivos el estafilococo
aureus fue el más frecuentemente aislado con 40 casos representando el 51.9% de los
gérmenes gram positivos, y de la población total el 26.8%; los estafilococos coagulasa
negativo fueron los gérmenes en segundo orden de frecuencia con 37 casos, representando
el 48.1% del total de gérmenes gram positivos, y el 24% de la población total, siendo el
estafilococo epidermidis el de mayor frecuencia dentro de la subpoblación de estafilococos
coagulasa negativo con 34 casos representando el 91.8% de ésta población.
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
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Gráfico 1. Proporción de Gérmenes causantes de peritonitis en DPCA
TABLA 1. GRAM NEGATIVOS
Frecuencia Porcentaje
Variable si 60 40.3
no 89 59.7
Total 149 100.0
TABLA 2. GRAM POSITIVOS
Frecuencia Porcentaje
Variable si 77 51.7
no 72 48.3
Total 149 100.0
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Tablas 1,2,3. Frecuencias y proporciones Gram+, Gram- y Hongos
Gráfica 2. Distribución gérmenes gram +
TABLA 3. HONGOS
Frecuencia Porcentaje
Variable si 12 8.1
no 137 91.9
Total 149 100.0
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Gráfico 3. Distribución gérmenes gram+
Con respecto a la población de estafilococos aureus aislados, se obtuvieron los
siguientes resultados: 40 casos de s.aureus, de los cuales en 28 pacientes se reporta
SAMR, representando el 18.8%, 11 casos con EAMS, con el 7.4%; 35 casos fueron
estafilococo aureus vancomicna sensibles representando 23.5%; 4 casos resistentes a
vancomicina con el 2.7% y por último 3 casos de estafilococo aureus multiresistente con el
2.0% (Gráfica 4). Dentro de la sub población de estafilococos coagulasa neagativo de los 37
casos totales, en 26 casos se asilaron gérmenes vancomicina sensibles, con el 17.4%;
gérmenes vancomicina resistentes en 10 casos con el 6.7%; y SCN multiresistentes en 2
casos representando el 5.4%. (Gráfica 5)
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
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Se aislaron en 60 pacientes gérmenes gram negativos, representando el 40.3%,
dentro de los cuales los más frecuentes fueron las enterobacterias con 49 casos con el
81.6%; siendo E.Coli la más frecuente de esta sub población con 45 casos, proteus mirabilis
1 casos, proteus vulgaris 1 caso, y klebsiella oxitoca en 2 casos.; el resto de de bacterias
gram negativas se distribuyo de la siguiente manera; pseudomonas sp. en 8 pacientes y por
último Acinetobacter Baumanii en 3 pacientes; se aislaron 4 organismos multiresistentes, 1
caso de P.aeuruginosa y los 3 casos de Acinetobacter Baumanii. (Gráficas 6 y 7).
Por último se presentó en 12 pacientes desarrollo micótico representando el 8.1% de
la población total recolectada, en todos los casos secundario a Cándida especies, se
especificó en el reporte microbiológico la sub especie en 6 casos siendo ésta Cándida
Albicans.
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
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Gráfica 4. Frecuencia y proporción de subpoblaciones de estafilococo aureus. SAMR esatf. Aureus meticilino resistente,SAMS meticilino sensible,,SAVS estafilococo a. vancomicina sensible, SAVR s.aureus vancomicina resistente, SAMR estafilococo aureus multiresistente.
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
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Gráfica 5. Población aislada de SCN, satafilococo coagulasa negativo, VR vancomicina resistente, VS vancomicina sensible, .
Gráfica 6. Frecuencia gérmenes Gram-
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Gráfica 7. Proporción gérmenes Gram-
Gráfica 8. Frecuencia y proporción agentes micoticos asilados.
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X. DISCUSION
Nuestros resultados reportan una frecuencia mayor de gérmenes gram positivos con
el 51.7% de la población total, lo cual concuerda con el trabajo realizado en el Reino Unido
por Kavanagh y colaboradores, en cuyo trabajo reportan una proporción de gérmenes gram
positivos del 48.2% sólo con una variación del 3% respecto a nuestra proporción; el gérmen
más frecuente aislado en dicho estudio fue estafilococo aureus coagulasa negativo con el
29%l, por 24.8% en nuestro estudio, además de ser el gérmen en segundo lugar de
frecuencia dentro de nuestra unidad hospitalaria. En donde se encontró mayor diferencia es
en la frecuencia de estafilococo aureus, siendo en nuestro estudio el germen más frecuente
con 40 casos representando el 26.8% de los gérmenes asilados, dentro de los cuales el
18% fue meticilino resistente, mientras que Kavanagh y cols. reportan una frecuencia de
estafilococo aureus del 19.2%, con 13.5% de gérmenes meticilino resistentes. Dentro de
gérmenes gram negativos en nuestro estudio representaron el 40.3% con 60 casos totales
siendo las enterobacterias las más frecuentes con 82% de gram negativas, y de éstas E.
Coli fue la más frecuente, seguida por especies de pseudomonas con el 13.3% y por último
Acinetobacter Baumanii, éstos últimos multiresistentes; mientras que Kavanagh reporta
menor número de casos debidos a gram negativos con 14.5%.
Con respecto a Latino América Gadola y colaboradores en Uruguay en el estudio
llevado en 144 pacientes en el 2008, reportaron igualmente mayor frecuencia de gérmenes
gram positivos, y de éstos el estafilococo coagulasa negativo el más frecuente, discrepando
con nuestros hallazgos, ya que nuestro gérmen más frecuente fue estafilococo aureus,
además en dicho trabajo reportan una frecuencia de estafilococos aureus meticilino
resistente de 1 caso, mientras que en nuestro muestra se obtuvieron 28 casos con ésta
característica, pero encontraron una frecuencia mucho mayor de estafilococo coagulasa
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negativo meticilino resistente con el 57%, versus 22% en nuestra población. Cabe señalar
que Gadola y colaboradores no aislaron pseudomonas, mientras que en nuestra muestra
tomada se reportaron 8 casos de pseudomona.
Con respecto a estudios llevados a cabo en nuestro país los resultados son muy
similares, el trabajo llevado a cabo por Meza y colaboradores en el año 2006 reportan como
germen más frecuente al s. aureus con el 49% por 51.8% en nuestro estudio, también
siendo similares los resultados en cuanto a la frecuencia de pseudomonas especies 18%
versus 13.3% en nuestro estudio. También reportan una frecuencia del 8.4% de infecciones
por hongos, por 8.1% de nuestra población estudiada.
Dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social el estudio más reciente y de
características similares al nuestro el realizado por Ramírez y colaboradores dentro del
Hospital General de Zona no.1 en el 2007, en donde obtuvieron igualmente mayor
frecuencuia de gérmenes gram positivos, siendo el estafilococo epidermidis el de mayor
número, sin embargo reportan una frecuencia menor de gram negativos con un 30% contra
40% en nuestro estudio; igualmente reportan a E. Coli como el germen gram negativo más
frecuente al igual que en nuestros resultados y siendo poco frecuentes acinetobacter y
proteus como en nuestro caso.
Los resultados nos muestran que son en esencia similares a la mayoría de las series
publicadas y sobre todo las de nuestro país, y se puede observar que la frecuencia de
gérmenes gram negativos en nuestra población de estudio fue mayor, quizá debido a la
migración intestinal de enterobacteria, alteraciones electrolíticas y desnutrición por lo que
hubiera sido importante tener acceso completo a éstas variables para determinar su
influencia. De acuerdo a nuestros resultados se determinó que en el 70% de los casos de
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estafilocco aureus éstos eran meticilino resistente, lo cual favorece de manera objetiva el
uso de Vancomicina más una Cefalosporina de 3ª generación como tratamiento empírico de
primera línea en nuestro medio, además de que el 87% de los cocos gram positivos es
vancomicna sensible, siendo también meritorio de medición la efectividad de éste en
estudio a futuro.
Con respecto a los puntos débiles de nuestra investigación se encuentran el difícil
acceso y localización de expedientes clínicos del año 2005 y algunos 2006 por medio del
sistema electrónico, por lo que el reporte microbiológico se reportaba en esas fechas por
escrito de manera manual siendo éste ilegible en algunos casos y/o incompleto; en algunos
casos únicamente se encontraron los reportes de citológicos de líquido peritoneal y reportes
de cultivo de líquido peritoneal lo cual dificultó recabar más información para investigaciones
futuras. Por último en algunos reportes de cultivo no se especifico la sensibilidad y
resistencia del germen a Vancomicina.
XI. CONCLUSIONES
La peritonitis asociada a diálisis peritoneal continua ambulatoria continúa siendo la
complicación más frecuente, ocasionando en algunos casos la falla de esta modalidad de
tratamiento, requiriendo el retiro del catéter de Tenckhoff y cambio a hemodiálisis. La
etiología de esta patología es debida con mayor frecuencia a gérmenes gram positivos,
siendo en nuestra población el más frecuente dentro de éstos el estafilococo aureus, siendo
el 18% de éstos resistentes a meticilina. La resistencia a meticilina ha ido en aumento
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dentro las últimas décadas por lo que se debe conocer los agentes etiológicos más
frecuentes en cada unidad hospitalaria con el fin de dirigir el tratamiento anti microbiano con
el fin de disminuir las resistencias microbianas y lograr mayores tasas de éxito en el
tratamiento.
El inicio del tratamiento empírico de manera temprana tomando en cuenta la flora
microbiológica de cada hospital tiene un gran impacto en los resultados, preservación de la
membrana peritoneal y la sobrevivencia. En nuestro estudio se justifica el uso de manera
empírica de Vancomicina dada la alta prevalencia de organismos meticilino resistentes,
siendo éstos en el 98% sensibles a vancomicina. Los casos de peritonitis ocasionados por
gram negativos a nivel mundial han ido en aumento, lo cual se corrobora en nuestro
estudio, siendo casos más graves y requiriendo el retiro del catéter de diálisis, aumentando
la mortalidad, siendo casos más graves que aquellos causados por gérmenes gram
positivos, siendo mas difíciles de erradicar debido a la formación de bio películas alrededor
del catéter. Sin embargo la infección por estafilococo aureus es común y conlleva serias
complicaciones. Los casos de reinfección, relapso son más frecuentes y graves por EAMR.
Se deben implementar mejoras para acortar tiempos de reporte de cultivo liquido
peritoneal, mejorar las técnicas de cultivo, acelerar los resultados en cuanto la sensibilidad
y resistencia microbiana con el fin de hacer mejoras en el tratamiento. Ante cuadros
refractarios al tratamiento se debe realizar retiro del catéter de diálisis con el fin de preservar
la membrana peritoneal. Al iniciar el tratamiento empírico se debe conocer la sensibilidad y
resistencia microbiológica para obtener mayores tasas de éxito. La infección por Cándida
requiere el retiro del catéter. Los casos de peritonitis asociada a diálisis peritoneal continua
ambulatoria son más frecuentes y graves en nuestro país con respecto a lo reportado a nivel
internacional, lo cual refleja que aún son necesarios programas de capacitación tanto a
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pacientes como al personal de la salud en contacto con esta población de pacientes, con el
objetivo de mejorar las técnicas en el manejo del catéter, al realizar los recambios de líquido
dializante y medidas de higiene.
XII. RECOMENDACIONES PARA TRABAJOS FUTUROS
Es importante realizar un estudio acerca de la efectividad y seguridad del tratamiento
empírico usado como primera línea en nuestra unidad hospitalaria, una vez que se demostró
los gérmenes etiológicos más frecuentes, lo anterior permitiría realizar cambios en la
elección del tratamiento empírico con el objetivo de disminuir el riesgo de aumento de
resistencia bacteriana. También sería importante realizar un ensayo con el fin de identificar
las principales características de los pacientes con peritonitis, con el objetivo de identificar
factores de riesgo, y determinar cuáles de éstos afectan en la resolución del cuadro,
mortalidad, y preservación de la membrana peritoneal.
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XIII. ANEXOS
ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS: Fecha: _____________.
I. DATOS GENERALES: Escriba con letra de molde y de manera legible los datos que se le solicitan a continuación
Nombre del Paciente: _____________________________________________. Edad: ______. Afiliación:______________________________________. Género: ___. Teléfono: _________. Talla: ____________cm. Peso: ____________kg.
PARAMETROS BIOQUÍMICOS: Este apartado será llenado por el investigador principal o investigadores con los valores reportados
CITOLÓGICO LEUCOCITOS PMN ASPECTO TRATAMIENTO
CULTIVO
REPORTE SENSIBILIDAD RESISTENCIA
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ANEXO 2.
GLOSARIO
Insuficiencia Renal.- La insuficiencia renal crónica (IRC) es la condición que se produce
por el daño permanente e irreversible de la función de los riñones secundario una pérdida en
el funcionamiento y número de nefronas. A nivel mundial, las causas más frecuentes son: la
diabetes, hipertensión, las enfermedades obstructivas de las vías urinarias. Puede ser la
complicación de una gran cantidad de enfermedades del riñón, tales como nefropatía por
IgA (enfermedad de Berger), enfermedades inflamatorias de los riñones (glomerulonefritis),
pielonefritis crónica y retención urinaria, y el uso de medicamentos tóxicos para el riñón
(medios de contraste y antibióticos). La insuficiencia renal terminal(IRT)o(ESRF) es la última
consecuencia, en la cual generalmente la diálisis se requiere hasta que se encuentre un
donante para un trasplante renal.
Diálisis Peritoneal.- La diálisis peritoneal consiste en introducir un fluido (dializante) dentro
de la cavidad peritoneal a través de un catéter (infusión). El dializante esta compuesto por
concentraciones de solutos que facilitan la remoción de agua y desechos metabólicos como
urea, creatinina y concentraciones altas de potasio, así como iones y sales orgánicas del
torrente sanguíneo, principalmente por difusión y ósmosis. Por medio de la difusión los
solutos se mueven de un área de mayor concentración a una de menor concentración hasta
que se alcanza un equilibrio. En la ósmosis, los solventes (líquidos) se mueven a través de
una membrana semipermeable desde un área de menor concentración de solutos hacia una
de mayor concentración.
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Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria.- El paciente instila líquido de diálisis peritoneal
en el abdomen mediante un catéter permanente; este líquido permanecerá en la cavidad
peritoneal durante varias horas. Durante este tiempo tiene lugar la difusión de solutos a
través de la membrana peritoneal en función de su peso molecular y gradiente de
concentración. La ultrafiltración se produce mediante gradiente osmótico por la elevada
concentración de glucosa que contienen las soluciones peritoneales. Finalizado el tiempo de
estancia intra peritoneal de la solución, ésta se drena y es reemplazada por una nueva
solución. Este proceso se realiza de tres a cuatro veces al día y una vez antes de acostarse.
El paciente realiza la técnica en su domicilio y se auto controla todo ello gracias a los
programas de entrenamiento y educación realizados en los centros.
Peritonitis Asociada a Diálisis.- Es la complicación más grave y frecuente de la diálisis
peritoneal y la causa más común de la interrupción de la técnica. Las vías de entrada son
varias: Catéter.- Por una mala desinfección de la zona con arrastre de gérmenes al
peritoneo por la incisión. Líquido de diálisis. – Si los tapones no están bien desinfectados o
mal manipulados. Tubo de drenaje. - En forma ascendente por lo que nunca debe levantarse
si no está pinzado.
Catéter de Diálisis.- es una prótesis similar a un tubo redondo, normalmente de silastic.
Todos los catéteres constan de tres segmentos bien definidos, una porción intraperitoneal
con perforaciones para facilitar el paso del líquido dializante del exterior a la cavidad
peritoneal y viceversa.
Bacterias Gram+.- En microbiología, se denominan bacterias Gram positivas a aquellas
bacterias que se tiñen de azul oscuro o violeta por la tinción de Gram: de aquí el nombre de
"Gram-positivas" o también "grampositivas". Esta característica está íntimamente ligada a la
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estructura de la envoltura celular por lo que refleja un tipo natural de organización
bacteriana. Son uno de los principales grupos de bacterias.
Bacterias Gram negativas.- aquellas bacterias que no se tiñen de azul oscuro o violeta por
la tinción de Gram, y lo hacen de un color rosado tenue.
Estafilococo Aureus.- El Staphylococcus aureus es un agente patogénico que actúa como
un microorganismo saprófito, se encuentra en la piel del individuo sano pero en ocasiones
en que las defensas de la piel caen puede causar enfermedad. El principal grupo de riesgo
son pacientes hospitalizados o inmunocomprometidos. S. aureus posee resistencia a través
de una beta-lactamasa inducible que le confiere resistencia ante la penicilina, esta beta-
lactamasa está codificada en un plásmido presente en más del 90% de las cepas.
Estafilococo Aureus Meticilino Resistente.- se refiere a las cepas de S. aureus que no
responden a algunos de los antibióticos utilizados para tratar infecciones por estafilococos.
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ANEXO 3.
ABREVIATURAS
IRC insuficiencia renal crónica
IRCT insuficiencia renal crónica terminal
SAMR estafilococo aureus meticilino resistente
SAMS estafilococo aureus meticilino sensible
SAVS estafilococo aureus vancomicina sensible
SAVR estafilococo aureus vancomicna resistente
Gram-MR germen Gram negative multiresistente
SAMR estafilococo aureus multiresistnete
SCN estafilococo coagulasa negativo
DPCA diálisis peritoneal continua ambulatoria
DPA diálisis peritoneal automatizada
ISPD international society for peritoneal dialysis
HD hemodiálisis
IMSS instituto mexicano del seguro social
DM diabetes mellitus
FRR función renal residual
TFG tasa de filtración glomerular
ON óxido nítrico
ONS óxido nítrico sintetasa
nONS óxido nítrico sintetasa neuronal
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eONS óxido nítrico sintetasa endotelial
iONS óxido nítrico sintetasa inducible
UF ultrafiltración
PMN polimorfonucleares
LPS lipopolisacáridos
PCT procalcitonina
PCR proteína c reactiva
VSG volúmen eritrosedimentación globular
IL interleucina
ASM american society of microbiology
PH potencial hidrógeno
IP intraperitoneal
IV intravenoso
CIM concentración inhibitoria mínima
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