INFECCIONES NO QUIRÚRGICAS EN
PACIENTES QUIRÚRGICOSJulia De la Luz R3CG
Sepsis por Catéter Venosos Central
Sepsis por Catéter Venosos Central
El uso de catéteres vasculares es esencial para el cuidado de pacientes graves o crónicos (cáncer o hemodiálisis)
Mas de 250,000cateteres vasculares están relacionados con bacteriemias y fungemias en USA con una mortalidad atribuida del 12 %al 25%
Lancet Infect Dis 2007; 7: 645-57Crit Care Med 2009; 37: 789-791Crit Care Med 2010;38: 2095-2102)
Tipos de Dispositivos intravasculares
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Tipos de Cateteres
Tunelizados y no tunelizados Puerto implantado CVC de inserción periférica
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Tipos de Cateteres
Poliuretano Silicone
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Manifestaciones clínicas
Locales Infección local Infección del tunel.
Caracterizadas por inflamación induración eritema, calor y dolor, sensibilidad en o a la salida del cateter
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Manifestaciones Clinicas
Sistémicas Bacteriemia o funguemia Signos y síntomas : fiebre, escalofríos,
hipotensión en ausencia de hipovolemia o evento cardiaco.
Diagnosticada por:uno o mas cultivos de sangre positivos
obtenidos de la vena periférica cuando no exista algún otro foco de infección excepto el catéter.
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Asociacion Americana de Enfermedades Infecciosas
Sugiere A) Cultivo de catéter cuantitativo o
semicuantitativo positivo
B) Cultivos simultáneos de sangre a través del catéter venoso central y vena periférica 5 : 1 o mas
C) Tiempo diferente de positividad Lancet Infect Dis 2007; 7: 645-57Crit Care Med 2009; 37: 789-791Crit Care Med 2010;38: 2095-2102)
Diagnostico
A) Remocion del cateter
Cultivo de punta de
cateter
Cultivos cuantitativos de segmento de cateter
B) No remocion del cateter
Cultivos cuantitativos simultaneos.
Tiempo diferencial de positividad
Hemocultivos elaborados de catéter
Centrifugado leucocitario con acridina naranja
Cepillado endoluminalLancet Infect Dis 2007; 7: 645-57Crit Care Med 2009; 37: 789-791Crit Care Med 2010;38: 2095-2102)
Sepsis por Catéter Venosos Central
Estrategias nuevas de prevención
Antisépticos cutáneos
Barreras para máxima esterilización
Esponjas impregnadas de clorexidina
Catéteres con antibióticos
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Sepsis por Catéter Venosos Central
Catéteres con antiséptico
Catéteres con recubierta antibiótica Hexidina/ sulfadiazina de plata Minociclina/ rifampicina Clorexidina/ sulfadiazina de plata
Catéteres con cobertura de plata
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Neumonía postoperatoria
Neumonía postoperatoria
Neumonía nosocomial (NN)
Ocurre mas de 48 hs después de la admisión y sin ningún antecedente de infección al momento de hospitalización.
Entidades similares son las neumonías por atención sanitaria.
Surg Clin N Am 89 (2009) 475-481Crit Care Med 2010; 38 [Suppl.]: S352-S362
Neumonía postoperatoria
Neumonía asociada a ventilador (NAV)
Es un tipo de NN.
Ocurre después de 48hrs de ventilación mecánica, pero dentro de las 72 hrs después de iniciar la ventilación.
Si la neumonía ocurre antes de 48 hrs o después de las 72, se presume que la causa no es relacionada a la ventilación mecánica.Surg Clin N Am 89 (2009)
475-481Crit Care Med 2010; 38 [Suppl.]: S352-S362
Neumonía postoperatoria
15% de las infecciones nosocomiales
El riesgo de NAV se estima en 3% por día por los primeros 5 días de VM 2% por día por los días entre el 6 y 10 de
VM 1% por día por cada día después del
10mo. De VESurg Clin N Am 89 (2009) 475-481Crit Care Med 2010; 38 [Suppl.]: S352-S362
Neumonía postoperatoria
Factores de riesgo
Estado inmunológico, mal nutrición, enfermedad severa e inestabilidad hemodinámica.
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Neumonía postoperatoria
La orofaringe de los pacientes hospitalizados se coloniza por gram negativos.
Días de estancia, fumar cigarros, edad avanzada, uremia, exposición a antibioticoterapia, consumo de alcohol.
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Neumonía postoperatoria
Intubación endotraqueal, coma, cirugía mayor, mal nutrición, falla orgánica múltiple y neutropenia.
Uso de inhibidores de bomba o bloqueadores de histamina
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Neumonía postoperatoria
Minimizar riesgo de broncoaspiración
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Neumonía postoperatoria
Descontaminación de tubo digestivo
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Neumonía postoperatoria
Intubación endotraqueal y Ventilación mecánica
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Neumonía postoperatoria
Neumonía nosocomial
Temprana : (<5dias) Previo tratamiento Sin tratamiento
Tardía: (>5dias) Previo tratamiento Sin tratamiento
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Neumonía postoperatoria
Temprana : (<5dias) Sin tratamiento.
Mejor respuesta
Enterobacterias, haemophilus influenzae, Estreptococo pneumoniae, Stap. Aureus methicilin resistente.
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Neumonía postoperatoria
Previo tratamiento: Los patógenos previos mas bacilos gram negativos
no fermentadores de lactosa.E. Coli. Klebsiella spp, enterobacter spp.
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Neumonía postoperatoria
Tardía: (>5dias)Sin tratamiento
Enterobacterias, haemophilus influenzae, Estreptococo pneumonia, Stap. Aureus meticiline resistente.
Bacilos gram negativos no fermentadores de lactosa.E. Coli. Klebsiella spp, enterobacter spp.
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Neumonía postoperatoria
Previo tratamiento 40% patógenos multi resistentes Pseudomona aeruginosa, Acinoteonater
baumannii, Stap aureus meticilin resistente (SAMR)
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Neumonía postoperatoria
Radiológico
2 o mas Rx de tórax seriadas con al menos una de las siguientes Nueva o progresiva con persistencia de
infiltrados Consolidación Cavitación
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Neumonía postoperatoria
Signos/síntomas/laboratorios
Por lo menos uno de los siguientes Fiebre, sin otra probable causa Leucopenia (<4,000) o leucocitosis (>14,000) Adultos mayores de 70a, alteración mental
sin otra causa probable.
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Neumonía postoperatoria
Y por lo menos uno de los siguientes:
Inicio con expectoraciones purulentas, o cambios en las características de las expectoraciones.
Inicio o aumento de tos, disnea o taquicardia Estertores Pao2/ FiO2 <=240, incremento de
requerimientos de oxigeno, o incremento en los requerimientos ventilatorios.
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Neumonía postoperatoria
Tratamiento Empírico:
Temporal De acuerdo a comorbilidades VM Días de estancia intrahospitalaria
Definitivo: Cultivo Sensibilidad de antibiogramaSurg Clin N Am 89 (2009)
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Infección de Vias Urinarias
Infección de Vias Urinarias
Primera causa de infecciones nosocomiales
El riesgo de infecciones urinarias incrementa 5%-10% por día de catéter después del segundo día de cateterización.
Surg Clin N Am 89 (2009) 439-461
Infección de Vias Urinarias
Proyecto Nacional de Prevención de Infecciones Quirúrgicas (PNPIQ)
86% de los pacientes que son sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores son cateterizadas
Y la mitad de ellos por mas de 2 días.
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Infección de Vias Urinarias
Agentes causales mas frecuentes son flora bacteriana del propio paciente.
E. coli, Enterococos, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Staphylococos epidermidis, Staphylococo aureus.
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Infección de Vias Urinarias
Agentes adicionales se encuentran después de cateterización mayor a 30 días
Exógenos: Staphylococos, Serratia marcescens, Burholderia cepacia, Stenotropfomonas maltophilia.
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Infección de Vias Urinarias
El diagnostico estándar de infecciones de vías urinarias es el urocultivo.
Crecimiento mayor de 10x5 organismos por mililitro urinario.
Basados en pacientes sintomáticos con cistitis e infecciones en pacientes no hospitalizados
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Infección de Vias Urinarias
Candiduria: 10%-15% infecciones urinarias
nososcomiales.
UCI, leucopenia, trasplante de medula ósea, DM.
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Infección de Vias Urinarias
Prevención:
El sistema de la sonda debe mantenerse cerrado.
Evidencia : A
La duración de la sonda debe ser la menor posible
Evidencia : A
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Infección de Vias Urinarias
Los antisépticos tópicos o aplicados a la sonda, meato o uretra no son recomendados
Evidencia: A
El beneficio de la profilaxis y los antisépticos urinarios no han sido probados
Evidencia: A
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Infección de Vias Urinarias
La remoción de la sonda después de una cirugía no urológica antes de media noche puede ser benéfica.
Evidencia : B
Los pacientes que mantendrán la sonda por largos periodos, deben de tener un recambio de la misma de manera periódica dependiendo de las necesidades del paciente. Pero deben ser cambiadas antes de que se obstruyan.
Evidencia: B
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Infección de Vias Urinarias
No se recomienda la administración crónica de antibióticos
Evidencia : A
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Infección de Vias Urinarias
Las sondas con impregnación antibiótica disminuyen la frecuencia de bacteriuria asintomática por una semana.
Pero no disminuyen las infecciones sintomáticas.
Evidencia : B
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Infección de Vias Urinarias
Las sondas con recubrimiento de plata reducen significativamente la incidencia de bacteriuria asintomática, pero por menos de 1 semana.
Hay alguna evidencia de la reducción de infección urinaria sintomática.
Evidencia: B
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Infección de Vias Urinarias
El desarrollo de catéteres urinarios continua por la clara necesidad de reducir la incidencia de infecciones urinarias asociada a los mismos.
La nueva tecnología conlleva el uso de sulfato de protamina y clorexidina.
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Infección de Vias Urinarias
Tratamiento
Bacteriuria asintomática en pacientes con sonda no debe ser tratada.
La simple remoción del catéter permite la resolución de la bacteriuria en un tercio a la mitad de los casos.
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Infección de Vias Urinarias
Se tratara la bacteriuria en casos tales:
Pacientes que serán sometidos a cirugías urológicas o colocaciones de prótesis.
Evidencia : A
Cuando el tratamiento es parte del plan de control de la infección nosocomial debido a la virulencia particular del organismo. UCI
Evidencia: BSurg Clin N Am 89 (2009) 439-461
Infección de Vias Urinarias
Pacientes en alto riesgo de complicaciones infecciosas graves ( Inmunosuprimidos)
Evidencia: C
Infecciones causadas por cepas que causan una gran incidencia de bacteriemia. (S. marcescens)
Evidencia: B
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Infección de Vias Urinarias
Clínica de IVU: antibiótico
Fiebre: remplazo de catéter
Afección sistémica sin otro foco de infección sospechoso: antibiótico empírico.
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Infección de Vias Urinarias
Tratamiento con anti fúngicos debe ser limitado a pacientes con candiduria sintomática, después de la confirmación de la infección por segunda muestra.
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Infección de Vias Urinarias
Se sugiere tratamiento en pacientes:
Recién nacidos de bajo peso, pacientes para trasplante renal, neutropenia, o quienes serán sometidos a procedimiento urológico.
Surg Clin N Am 89 (2009) 439-461
Gracias!!!
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