Infecciones en paciente con inmunosupresión
Juan Felipe CombarizaMedellín, Octubre 30 2015
Definición
Menos de 500 neutrófilos absolutos
Menos de 1000 neutrófilos y
espera que bajen
Fiebre más de 38,3 º C
¿Es una urgencia?
!960 Mortalidad por bacteriemia por gram negativos 50% en 48 horas
• Ann Intern Med 1962 8565-864
70. Mortalidad 6 a 10 %• Cancer. 1972;30:573–579.• N Engl J Med. 1971;284:1061–
1066.• Cancer. 1978;41:1610–1622
Antibiótico empírico
Búsqueda de foco
Hemocultivos Urocultivo
Rx de tórax Examen físico completo
Tratamiento empírico
Cefepime
Piperacilina tazobactam
Carbapenem
Vancomicina
Aminoglicosidos
Aislamiento protector
Uso de tapabocas
Lavado de manos
Microbiología
43%
17%
17%
9%4% 9%
bacteriemia
e,coliKlebsiella pneumoniepolimicrobianoS AureusPseudomonasOtros
Rev Chilena de Infectologia 2013, 30 195-201
Supervivencia
Factor de Riesgo para Bacteriemia por gérmenes multirresistentes
Más de 3 episodios de Neutropenia febril OR 2,2 (IC 95% 0,97 – 5,0)
Manejo alta prevalencia de gérmenes resistentes
Terapia desescalamiento
Colistina + carbapenem
Disminuir si no hay aislamiento
Ayudas para el seguimiento
RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE PCR BASAL PARA BACTEREMIAS
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0S
ensib
ilida
d
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Especificidad
Area bajo la curva ROC = 0.5558
Ayudas para el seguimiento
RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE PCR MEDIA PARA BACTEREMIA
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0S
ensib
ilid
ad
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Especificidad
Area bajo la curva ROC = 0.7219
Puntaje MASCC
Más de 21 bajo riesgo
J Clin Oncol 2000 18, 3038-3051
Puntaje MASCC + PCR
100%
98%
91%
64%
P<0.00001 (Log-Rank)
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
0 5 10 15 20 25 30Tiempo (Días)
MASCC Bajo /PCR media<15 MASCC Bajo /PCR media>15
MASCC Alto /PCR media<15 MASCC Alto /PCR media>15
Estimado por Kaplan-Meier
PCR media y Puntaje MASCCSobrevida Global (30 días)
Hongos
Candida Aspergillus
Factores de Riesgo Candida
Daño de mucosa gastrointestinal
Colonización en más de 3 sitios
Primeras 3 semanas de trasplante
Factores de riesgo Aspergillus
EICH con uso de esteroides
Falla toma de injerto
Neutrofilos menores 200
por más 21 díasInfecciones por
hongos recientes
Alta carga de esporas
British Journal of Haematology, 2005 132, 138–154
Aproximaciones manejo de Hongos
Tratamiento empírico Terapia anticipatoria Profilaxis
Tratamiento empírico
Fiebre de 5 a 7 días
Caspofungina
Anfotericina
Terapia anticipatoria
Galactomanano 2 por semana
Tac de alta resolución y/o
senos paranasales
Lavado broncoalveolar
Biopsia pulmonar
Voriconazol
Infección fúngica InvasivaPosible
Probada
Probable
EORTC Infección fúngica Invasiva
Factores del huésped
Criterios clínicos
Criterios micológicos
Otros Hongos
Fusarium
Mucor
Conclusiones
• Infecciones en pacientes hematológicos son comunes.
• Se asocian con los días de neutropenia.
• Hay que estar atento a la evolución
• Búsqueda activa de germen infectante.
Conclusiones
• Pensar en hongos en pacientes con factores de riesgo o persistencia de fiebre
• Todos los días, preguntar, examinar.
• Búsqueda activa de germen infectante.
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