Infección de Infección de Vías Respiratorias Vías Respiratorias
SuperioresSuperiores
Dra. Adriana GonzálezDra. Adriana GonzálezPediatraPediatra
20112011
Otitis Media AgudaOtitis Media Aguda
En niños:
-Ángulo de entrada
-Longitud corta
-Tono disminuido
PatogénesisPatogénesis
Interacción entre la carga viral o Interacción entre la carga viral o bacteriana y la respuesta inmunológica bacteriana y la respuesta inmunológica del paciente.del paciente.
Mecanismos inmunológicos:Mecanismos inmunológicos:-Anillo de Waldeyer (Nasofaringe)-Anillo de Waldeyer (Nasofaringe)-Tejido adenoideo-Tejido adenoideo-Linfocitos que migran hacia la mucosa-Linfocitos que migran hacia la mucosa-IgA secretora e IgG2-IgA secretora e IgG2
Infección viralInfección viral
Congestión de la mucosaCongestión de la mucosa
Disfunción de la trompa de EustaquioDisfunción de la trompa de Eustaquio
Deterioro en Deterioro en -el aclaramiento-el aclaramiento
-regulación de presión-regulación de presión
Aspiración de patógenos desde la Aspiración de patógenos desde la nasofaringenasofaringe
Respuesta inmunológicaRespuesta inmunológica
EpidemiologíaEpidemiología
Es más común en niños de 6-36 meses.Es más común en niños de 6-36 meses.
Etiología:Etiología:*Virales 30%*Virales 30%*Bacterianas 70%*Bacterianas 70%
--S. pneumoniaeS. pneumoniae 33% 33%--H. influenzaeH. influenzae no tipificable 20% no tipificable 20%--M. catahrralisM. catahrralis 6-10% 6-10%-Otros: -Otros: S. aureusS. aureus, SGA, SGA
*OMC: *OMC: S. aureusS. aureus, , P. aeuruginosaP. aeuruginosa
Factores relacionadosFactores relacionados
EdadEdad AtopiaAtopia Inmunodeficiencias o anomalías Inmunodeficiencias o anomalías
craneofacialescraneofaciales Efusión crónica del OMEfusión crónica del OM Ausencia de lactancia maternaAusencia de lactancia materna BiberónBiberón Asistencia a guarderías Asistencia a guarderías Fumado domiciliarFumado domiciliar Hermanos menores de 8 añosHermanos menores de 8 años
The Lancet, Vol 363, Feb 2004The Lancet, Vol 363, Feb 2004
Definición de OMADefinición de OMA
1.1. Historia de aparición reciente de Historia de aparición reciente de signos y síntomas signos y síntomas
2.2. Presencia de efusión del oído Presencia de efusión del oído mediomedio
3.3. Presencia de signos y síntomas Presencia de signos y síntomas de inflamación del oído mediode inflamación del oído medio
Pediatrics, Vol 113, Nº 5, May 2004Pediatrics, Vol 113, Nº 5, May 2004
Definición de OMA:Definición de OMA:Aparición reciente de signos y síntomasAparición reciente de signos y síntomas
OtalgiaOtalgia IrritabilidadIrritabilidad OtorreaOtorrea FiebreFiebre TosTos RinorreaRinorrea EstornudosEstornudos HiporexiaHiporexia
Definición de OMA:Definición de OMA: Presencia de efusión del oído medioPresencia de efusión del oído medio
Abombamiento de la membrana Abombamiento de la membrana timpánicatimpánica
Movilidad de la MT ausente o Movilidad de la MT ausente o disminuidadisminuida
Opacidad de la MTOpacidad de la MT Nivel hidroaéreo detrás de la MTNivel hidroaéreo detrás de la MT OtorreaOtorrea
Oído normal
Pediatrics in Review
Vol.25 No.6 Jun 2004
OMA:Etapa inicial
OMA
Definición de OMADefinición de OMASSignos yignos y síntomas de inflamación del OMsíntomas de inflamación del OM
Eritema de la membrana Eritema de la membrana timpánica.timpánica.
Otalgia que interfiere con las Otalgia que interfiere con las actividades diarias del niño (a).actividades diarias del niño (a).
Eritema de la MTN Engl J Med - Vol. 347 No. 15 -Oct, 2002
Otitis Media con EfusiónOtitis Media con Efusión
PuedePuede
-Acompañar IVRS viral-Acompañar IVRS viral
-Preceder OMA-Preceder OMA
-Ser secuela de OMA-Ser secuela de OMA
Otitis Media con EfusiónOtitis Media con Efusión
DiagnósticoDiagnóstico
ClínicoClínico Otoscopía neumáticaOtoscopía neumática TimpanometríaTimpanometría Reflectometría acústicaReflectometría acústica TimpanocentesisTimpanocentesis Cultivo Cultivo
TratamientoTratamiento
Manejo del dolorManejo del dolor Observación en niños con OMA no Observación en niños con OMA no
complicadacomplicada Antibioticoterapia Antibioticoterapia Tubos de timpanostomíaTubos de timpanostomía
Manejo del dolorManejo del dolor
La AAP La AAP
recomienda el manejo del dolor recomienda el manejo del dolor
en todo niñoen todo niño
Manejo del dolorManejo del dolor
Pediatrics, Vol. 113, No. 5, May 2004Pediatrics, Vol. 113, No. 5, May 2004
ObservaciónObservación
La AAP recomienda un periodo de La AAP recomienda un periodo de observación en niños con OMA no observación en niños con OMA no complicada, basado en: complicada, basado en:
-Diagnóstico certero-Diagnóstico certero
-Edad-Edad
-Severidad de la enfermedad-Severidad de la enfermedad
-Posibilidad de seguimiento-Posibilidad de seguimiento
¿Quiénes ¿Quiénes NONO deben esperar deben esperar el periodo de observación?el periodo de observación?
Niños menores de 6 meses ( 2 años???)Niños menores de 6 meses ( 2 años???) Temperatura mayor a 38.2 º C en las últimas 48 hTemperatura mayor a 38.2 º C en las últimas 48 h Síntomas persistentes por más de 48 horasSíntomas persistentes por más de 48 horas Apariencia tóxicaApariencia tóxica Condición crónicaCondición crónica Oído no intactoOído no intacto Episodio de OMA en los últimos 3 mesesEpisodio de OMA en los últimos 3 meses Infección coexistenteInfección coexistente Dificultad para trasladoDificultad para traslado Cuidadores en desacuerdoCuidadores en desacuerdo
AntibioticoterapiaAntibioticoterapiaAAPAAP
Antibioticoterapia:Antibioticoterapia:AAPAAP
Tubos de timpanostomíaTubos de timpanostomía
Para OMC o recurrente:Para OMC o recurrente:
-4 episodios en 6 a 12 meses-4 episodios en 6 a 12 meses
-OME bilateral por más de 3 -OME bilateral por más de 3 mesesmeses
-OME unilateral por más de 6 -OME unilateral por más de 6 mesesmeses
PrevenciónPrevención
Evitar los factores de riesgo Evitar los factores de riesgo modificablesmodificables
Vacuna antineumocóccica: 6% Vacuna antineumocóccica: 6% reducciónreducción
Vacuna de InfluenzaVacuna de Influenza
ComplicacionesComplicaciones
Perforación: 5% (la más frecuente)Perforación: 5% (la más frecuente)
-Perforación persistente -Perforación persistente ORL ORL OME: OME:
-Si persiste >3 meses -Si persiste >3 meses Evaluación Evaluación auditivaauditiva
Mastoiditis: raroMastoiditis: raro Meningitis/Absceso cerebralMeningitis/Absceso cerebral BacteremiaBacteremia
Sinusitis AgudaSinusitis Aguda
Frontales
Etmoidales
Maxilares
Senos paranasalesSenos paranasales
Neumatización de los SPNNeumatización de los SPN
Etmoidales y maxilares: al Etmoidales y maxilares: al nacimientonacimiento
Esfenoidales: 5 añosEsfenoidales: 5 años
Frontales: 7-8 añosFrontales: 7-8 años
Factores predisponentesFactores predisponentes
IVRS viral: 80%IVRS viral: 80%– 5-13% se complican con sinusitis5-13% se complican con sinusitis
Alergia: 20%Alergia: 20%
EtiologíaEtiología
S. pneumoniaeS. pneumoniae: 30%: 30%
H. influenzaeH. influenzae no tipificable: 20% no tipificable: 20%
M. catarrhalisM. catarrhalis: 20%: 20%
S. aureusS. aureus y anaerobios NO y anaerobios NO
DefinicionesDefiniciones
Sinusitis aguda bacteriana: menos de 30 díasSinusitis aguda bacteriana: menos de 30 días
Sinusitis subaguda bacteriana: 30 a 90 díasSinusitis subaguda bacteriana: 30 a 90 días
Sinusitis aguda bacteriana recurrente: episodios Sinusitis aguda bacteriana recurrente: episodios separados por al menos 10 díasseparados por al menos 10 días
Sinusitis crónica: más de 90 díasSinusitis crónica: más de 90 días
Sinusitis aguda bacteriana superimpuesta sobre Sinusitis aguda bacteriana superimpuesta sobre sinusitis crónicasinusitis crónica
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas
Sospechar cuando una IVRS se prolonga más de 5-7 Sospechar cuando una IVRS se prolonga más de 5-7 díasdías
Fiebre *Fiebre *
CefaleaCefalea
Dolor localDolor local
Descarga nasal purulenta *Descarga nasal purulenta *
Mal olorMal olor
Examen físicoExamen físico
Eritema de la mucosa nasalEritema de la mucosa nasal
Dolor reproducibleDolor reproducible
Edema periorbitarioEdema periorbitario
Transiluminación de SPNTransiluminación de SPN
ControversialControversial
Poco útil en < 10 Poco útil en < 10 añosaños
En mayores de 10 En mayores de 10 años es útil en años es útil en valoraciones valoraciones absolutas absolutas
Radiografías de SPNRadiografías de SPN
No se utilizan de rutinaNo se utilizan de rutina Su uso es controversialSu uso es controversial NO en menores de 6 años con clínicaNO en menores de 6 años con clínica Utilidad para descartar ???Utilidad para descartar ??? IndicacionesIndicaciones
-Confirmación de la sospecha clínica-Confirmación de la sospecha clínica
-Niños que no mejoran o empeoran-Niños que no mejoran o empeoran
TAC de SPNTAC de SPN
Reservado para los casos en que Reservado para los casos en que se planee intervención quirúrgicase planee intervención quirúrgica
AntibioticoterapiaAntibioticoterapia
SIEMPRE recomendadaSIEMPRE recomendada
Cursos de 10, 14, 21 o 28 díasCursos de 10, 14, 21 o 28 días
En general, se recomienda dar En general, se recomienda dar tratamiento hasta que los tratamiento hasta que los síntomas desaparezcan más 7 días síntomas desaparezcan más 7 días ( Usualmente 10 días)( Usualmente 10 días)
AntibioticoterapiaAntibioticoterapia
Pediatrics Vol. 108 No. 3 September 2001Pediatrics Vol. 108 No. 3 September 2001
Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
Sinusitis crónicaSinusitis crónica
Complicaciones gravesComplicaciones graves
Fibrosis quísticaFibrosis quística
ComplicacionesComplicaciones
Celulitis periorbitariaCelulitis periorbitaria Absceso subperiósticoAbsceso subperióstico Trombosis del seno cavernosoTrombosis del seno cavernoso Empiema epiduralEmpiema epidural Absceso cerebralAbsceso cerebral MeningitisMeningitis OsteomielitisOsteomielitis Neuritis ópticaNeuritis óptica
Faringoamigdalitis agudaFaringoamigdalitis aguda
EtiologíaEtiología
La mayoría son virales:La mayoría son virales:
-Adenovirus-Adenovirus
-Enterovirus-Enterovirus
-EBV-EBV
-Herpes simple-Herpes simple
-Influenza-Influenza
-Parainfluenza-Parainfluenza
-VRS-VRS
EtiologíaEtiología
Bacterianas:Bacterianas:
-SBHA: 15-30%-SBHA: 15-30%
-SBH Grupo B, C, G-SBH Grupo B, C, G
--M. pneumoniaeM. pneumoniae
--C. pneumoniaeC. pneumoniae
EtiologíaEtiología
CID 2002:35 (15 July)CID 2002:35 (15 July)
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasSBHASBHA
Fiebre súbitaFiebre súbita OdinofagiaOdinofagia FiebreFiebre CefaleaCefalea Náuseas, vómitos, dolor abdominalNáuseas, vómitos, dolor abdominal Inflamación de la faringe y amígdalas Inflamación de la faringe y amígdalas Exudados en parcheExudados en parche Adenopatías cervicales anterior Adenopatías cervicales anterior
dolorosasdolorosas Edad de 5 a 15 añosEdad de 5 a 15 años Antecedente de exposiciónAntecedente de exposición
CID 2002:35 (15 July)CID 2002:35 (15 July)
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasEtiología viralEtiología viral
CorizaCoriza
ConjuntivitisConjuntivitis
TosTos
DiarreaDiarrea
CID 2002:35 (15 July)CID 2002:35 (15 July)
Exudado por SBHAExudado por SBHA
Exudado por SBHAExudado por SBHA
N Engl J Med, Vol. 344, No. 3, Jan 2001N Engl J Med, Vol. 344, No. 3, Jan 2001
Herpangina por CocksackieHerpangina por Cocksackie
Engl J Med, Vol. 344, No. 3, Jan 2001Engl J Med, Vol. 344, No. 3, Jan 2001
DiagnósticoDiagnóstico
CultivoCultivo
RADTRADT
Guía de manejoGuía de manejo
Características clínicas y epidemiológicas
No sugestivas de SBHA Sugestivas de SBHA
Cultivo faringe RADT
Antibioticoterapia
Tx sintomático
++
- -
TratamientoTratamiento
TonsilectomíaTonsilectomía
Episodios recurrentes de FAA:Episodios recurrentes de FAA:
-3 episodios por 3 años seguidos ó-3 episodios por 3 años seguidos ó
-5 episodios por 2 años seguidos-5 episodios por 2 años seguidos
Abordaje sugerido:Abordaje sugerido:OMAOMA
Historia clínica: dolor, descarga, hipoacusiaHistoria clínica: dolor, descarga, hipoacusia Examen físico: Membrana timpánicaExamen físico: Membrana timpánica Exámenes complementarios: NOExámenes complementarios: NO Analgesia durante periodo de observaciónAnalgesia durante periodo de observación Antibióticos:Antibióticos:
– PerforaciónPerforación– Menor de 2 añosMenor de 2 años– Riesgo de complicacionesRiesgo de complicaciones– Sin mejoría luego de 48 horasSin mejoría luego de 48 horas
Ped Clin N Am 2009
Abordaje sugerido:Abordaje sugerido:SinusitisSinusitis
Historia clínica: Descarga nasalHistoria clínica: Descarga nasal Examen físico: Obstrucción nasal, Examen físico: Obstrucción nasal,
desacarga nasal, dolor facial.desacarga nasal, dolor facial. Exámenes complementarios: NOExámenes complementarios: NO Analgesia durante periodo observaciónAnalgesia durante periodo observación Antibióticos si síntomas por más 10 Antibióticos si síntomas por más 10
díasdías Descongestionantes en niños mayoresDescongestionantes en niños mayores
Ped Clin N Am 2009
Abordaje sugerido:Abordaje sugerido:FAAFAA
Historia clínica: odinofagiaHistoria clínica: odinofagia Examen físico: tamaño y exudado de Examen físico: tamaño y exudado de
amígdalas, adenopatías.amígdalas, adenopatías. Exámenes complementarios: NOExámenes complementarios: NO AnalgesiaAnalgesia AntibióticosAntibióticos
– Dolor severo que no responde a analgesiaDolor severo que no responde a analgesia– Exudado faríngeo y adenopatíaExudado faríngeo y adenopatía– Riesgo de complicacionesRiesgo de complicaciones
Ped Clin N Am 2009
RecomendacionesRecomendaciones
Siempre explicar a los padresSiempre explicar a los padres
Descartar infecciones gravesDescartar infecciones graves
Si es menor a 3 meses, se debe Si es menor a 3 meses, se debe valorar internamiento y exámenes valorar internamiento y exámenes complementarioscomplementarios
Caso clínico 1Caso clínico 1
Femenina, 1 mes, conocida sana Femenina, 1 mes, conocida sana Historia de 2 días de fiebre de Historia de 2 días de fiebre de
40ºC e irritabilidad.40ºC e irritabilidad. Al examen físico se documenta Al examen físico se documenta
fiebre, eritema de la MT, con fiebre, eritema de la MT, con opacidad y abombamiento. opacidad y abombamiento.
Resto normal.Resto normal.
USTED QUE HACE???USTED QUE HACE???
DiscusiónDiscusión
Datos de OMADatos de OMA
Paciente menor de 3 meses: Paciente menor de 3 meses: – Se debe valorar internamiento Se debe valorar internamiento – Buscar otros focosBuscar otros focos
Caso clínico 2Caso clínico 2
Masculino, 3 años, conocido sanoMasculino, 3 años, conocido sano Cuadro de 1 día de fiebre de 38ºC, Cuadro de 1 día de fiebre de 38ºC,
otalgia, irritabilidad.otalgia, irritabilidad. Al EF con hiperemia y leve Al EF con hiperemia y leve
abombamiento de la MT.abombamiento de la MT. Padres adecuadosPadres adecuados
PLAN???PLAN???
DiscusiónDiscusión Niño sanoNiño sano
Mayor de 2 añosMayor de 2 años
Cuadro inicial, menor de 48 horasCuadro inicial, menor de 48 horas
Padres adecuadosPadres adecuados
Se podría observar y citar en 48 horasSe podría observar y citar en 48 horas
Caso clínico 3Caso clínico 3 Masculino, 6 años, asma parcialmente Masculino, 6 años, asma parcialmente
controlada en tratamiento con controlada en tratamiento con Beclometasona 200 mcg c/12 h VO.Beclometasona 200 mcg c/12 h VO.
Cuadro de 1 día de fiebre, otalgia e Cuadro de 1 día de fiebre, otalgia e hiporexia.hiporexia.
ORL: MT muy hiperémica, con pérdida del ORL: MT muy hiperémica, con pérdida del triángulo luminoso, no hay abombamiento ni triángulo luminoso, no hay abombamiento ni niveles.niveles.
CUAL ES SU PLAN DE TRATAMIENTO?CUAL ES SU PLAN DE TRATAMIENTO?
DiscusiónDiscusión
Patología de fondoPatología de fondo
Menos de 48 horasMenos de 48 horas
Datos iniciales de OMADatos iniciales de OMA
Idealmente tratar: Amoxacilina a 80 Idealmente tratar: Amoxacilina a 80 mg/kgmg/kg
Caso clínico 4Caso clínico 4
Masculino, 4 años, con 4 días de Masculino, 4 años, con 4 días de fiebre, rinorrea, cefalea frontal y fiebre, rinorrea, cefalea frontal y tos.tos.
EF con hiperemia faríngea, EF con hiperemia faríngea, congestión de la mucosa nasalcongestión de la mucosa nasal
Rx SPN con edema de la mucosaRx SPN con edema de la mucosa
TRATAR O NO TRATAR???TRATAR O NO TRATAR???
DiscusiónDiscusión
Menos de 7 días de evoluciónMenos de 7 días de evolución
Rx SPN no indicadaRx SPN no indicada
IVRS prolongadaIVRS prolongada
Caso clínico 5Caso clínico 5
Femenina, 7 años, portadora de Femenina, 7 años, portadora de rinitis alérgica, 10 días de cefalea, rinitis alérgica, 10 días de cefalea, rinorrea y sensación febril.rinorrea y sensación febril.
EF con descarga posteriorEF con descarga posterior Rx SPN con opacidad de seno Rx SPN con opacidad de seno
maxilar y nivel hidroaéreomaxilar y nivel hidroaéreo
TRATAMIENTO???TRATAMIENTO???
DiscusiónDiscusión Antecedente de atopiaAntecedente de atopia
Más de 7 días de evoluciónMás de 7 días de evolución
EF con descarga posteriorEF con descarga posterior
Rx SPN no indicadaRx SPN no indicada
Tx: Amoxacilina a 80 mg/kg (14 días mínimo)Tx: Amoxacilina a 80 mg/kg (14 días mínimo)
Caso clínico 6Caso clínico 6
Masc, 10 meses, con 2 días de Masc, 10 meses, con 2 días de fiebre, rinorrea, tos, irritabilidad e fiebre, rinorrea, tos, irritabilidad e hiporexia.hiporexia.
EF con faringe con puntilleo EF con faringe con puntilleo blanquesino y congestión nasalblanquesino y congestión nasal
CUAL ES SU POSIBILIDAD DX???CUAL ES SU POSIBILIDAD DX???
DiscusiónDiscusión
Menor de 2 añosMenor de 2 años
Datos de faringitis viralDatos de faringitis viral
Tx conservadorTx conservador
Caso 7Caso 7
Fem, 7 años, cuadro de odinofagia, Fem, 7 años, cuadro de odinofagia, fiebre e hiporexiafiebre e hiporexia
Al EF con hiperemia de amígdalas, Al EF con hiperemia de amígdalas, con exudados purulentoscon exudados purulentos
MANEJO???MANEJO???
DiscusiónDiscusión
EdadEdad
Inicio???Inicio???
Características del exudadoCaracterísticas del exudado
Recomendación: Iniciar TxRecomendación: Iniciar Tx
Muchas Gracias!!!Muchas Gracias!!!
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