INFECCIÓN CONGÉNITA Y
POSTNATAL POR CMV.
Recomendaciones de la SEIP.
Inma Morales Bara. CAP Sta María, Lleida.
An Pediatr(Barc).2009;71(6):535–547
An Pediatr(Barc).2011;74(1):52.e1–52.e13
INFECCIÓN CONGÉNITA
INTRODUCCIÓN
� La infección por CMV es la infección congénita más frecuente en los países desarrollados.� Prevalencia: 0,3-2,4% de RN� Europa: 0,3-0,6% de RN
� Causa frecuente de retraso psicomotor e hipoacusianeurosensorial de origen infeccioso.
� La infección fetal puede ocurrir durante todo el embarazo:� Más grave en la 1ª mitad gestación� Más frecuente en 3º trimestre
PRIMOINFECCIÓN MATERNA
Gestantes seronegativas(IgM-, IgG-)
1-4% PRIMOINFECCIÓN
40% INFECCIÓN FETAL 60% No infección feto
10% SINTOMAS AL NACER 90% Asintomáticos
Sin secuelas 46%
Secuelas largo plazo 10-15%
Secuelas largo plazo 50%
Sin secuelas 85%
REINFECCIÓN O REACTIVACIÓN MATERNA
Gestantes inmunes (IgM-, IgG+)
REINFECCIÓN / REACTIVACIÓN
1-2% INFECCIÓN FETAL 98% No infección feto
<10% SINTOMAS AL NACER >90% Asintomáticos
MUERTE 4% Sin secuelas 46%
Secuelas largo plazo 10-15%
Secuelas largo plazo 50%
Sin secuelas 85%
� Actualmente NO se recomienda cribado sistemático de infección CMV durante el embarazo por:
� Inexistencia de vacuna efectiva
� Baja evidencia de eficacia de medidas preventivas y terapéuticas de la infección fetal
� Dificultad para diagnosticar reactivación viral
� Posibilidad de infección congénita (sintomática y con secuelas) en hijos de madres inmunes
SECUELAS A LARGO PLAZO
� Hipoacusia neurosensorial� Bilateral y progresiva en 2/3
� Retraso psicomotor
� Parálisis cerebral
� Hipotonía
� Paresia
� Epilepsia
� Alteraciones visuales
� Alteraciones dentarias
� Retraso del lenguaje y del aprendizaje
INDICACIONES DE ESTUDIO EN RN� Infección materna demostrada durante el embarazo
� Seroconversión� IgM +, IgG+ de baja avidez
� Serología materna indicativa de infección durante el embarazo� IgM+, IgG + sin control de avidez
� ECO prenatal indicativa� Infección fetal demostrada
� PCR o cultivo positivos en liq. Amniotico� Amniocentesis a partir de la 21 SG
� Sospecha clínica en RN (sintomática):� Trombocitopenia, exantema petequial, eritropoyesis extramedular� Hepato-esplenomegalia o aumento de GOT-GPT� Ictericia con hiperbilirrubinemia conjugada� Afectación del SNC:
� Microcefalia� Clínica neurológica� Alteración ECO cerebral� Hiperproteinorraquia de causa no filiada� Coriorretinitis� Hipoacusia neurosensorial
INDICACIONES DE DIAGNÓSTICO EN RN
Recomendable en:
� Hijo de madre con infección VIH
� RNPT (< 32 SG, < 1500gr)
� CIR armónico
DIAGNÓSTICO EN RN
Infección congénita por CMV: demostrada en las 2 primeras semanas de vida
� Serología IgM + : menos sensible que PCR
� Cultivo shell vial: rápido, específico, poco sensible
� PCR CMV orina: la más sensibleSensibilidad PCR: orina > sangre > saliva > LCR
EVALUACIÓN DE GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
� Exploración física completa y neurológica� Analítica (hemograma, función hepática)� PCR cuantitativa CMV en sangre:
� > 104 copias/ml: más riesgo de hipoacusia
� Punción lumbar: � Citoquimia LCR� PCR CMV en LCR: más riesgo de retraso psicomotor
� Fondo ojo� PEATC y PEV� ECO cerebral, RMN cerebral:
� Si alteración neuroimagen: más riesgo de retraso psicomotor
� EEG (si clínica neurológica o alteración neuroimagen)
ALTERACIONES SUGESTIVAS EN RMN� Ventriculomegalia� Calcificaciones intracraneales� Alteración de la migración neuronal y alteración de la intensidad de la substancia blanca
� Lesiones quísticas� Malformaciones cerebrales
� Infección antes de la 23 SG: � Displasias corticales: lisencefalia, polimicrogiria
� Infección tras la 23 SG: � Lesiones de substancia blanca sin alteraciones corticales evidentes
DIAGNÓSTICO FUERA DEL PERIODO NEONATAL
Diagnóstico retrospectivo � PCR en sangre seca de PDP
(realizada a las 48-72h de vida)
Indicado en niños asintomáticos o con síntomas desapercibidos en periodo neonatal con: � Hipoacusia neurosensorial o coriorretinitis de causa no filiada
� Retraso psicomotor + neuroimagen con alteraciones sugestivas
TRATAMIENTO� No se recomienda tratamiento antiviral preventivo de la infección fetal durante el embarazo.
� Inmunoglobulina humana anti-CMV: � Posible utilidad en
� Gestantes con primoinfección demostrada� Tratamiento de la infección fetal demostrada
� Tratamiento del RN: Indicado si :
� Afectanción del SNC� Enfermedad organoespecífica (riesgo vital o de fallo multisistémico)
No recomendado en infección asintomática� Ganciclovir endovenoso: 12 mg/kg/dia x 6 sem� Valganciclovir oral: 32 mg/kg/dia x 6 sem – 6 meses
� 6 meses en afectación neurológica o síntomas graves� Alternativa: Foscarnet ev
� 180 mg/kg/dia x 2-3 sem + mantenimiento (90-120 mg/kg/dia)
TRATAMIENTO
� Tratamiento fuera de periodo neonatal: � Valganciclovir oral (x 6 sem – 6 meses)
� Indicado en:� < 6m sintomáticos
� 6-12m si se detecta hipoacusia progresiva (con/sin otros síntomas)
� No recomendado en > 12m
MEDIDAS DE AISLAMIENTO� El RN infectado elimina virus por orina y secreciones
� El tratamiento antiviral inhibe la replicación vírica pero no lo elimina.� Tras suspender tratamiento el virus vuelve a excretarse� Excreción en orina puede persistir hasta 4-6 años de vida
� Medidas de aislamiento estándar� Transmisión a través de las manos� El virus se inactiva con jabón o soluciones alcohólicas� Se recomienda correcta higiene de manos para evitar transmisión de paciente a
paciente (especialmente en prematuros)
� Al alta: � Vida normal� Extremar medidas higiénicas con embarazadas
� Lactancia materna� En niños infectados: no contraindicada la lactancia materna
� Baja probabilidad de reinfección
� Contraindicada en RNPT no infectados si leche materna con PCR CMV positiva� Estudio PCR CMV en leche materna en todos RNPT < 30SG
SEGUIMIENTOEn todos los niños infectados, sintomáticos y asintomáticos.
Multidisciplinario: � ORL: Cribado auditivo
La hipoacusia puede aparecer postnatal y ser progresiva� PEATC y audiometría conductual a los 3-6 m, al año, y después anualmente hasta los 3a.
� Audiometría convencional anual a partir de los 3ª hasta el final de edad escolar. Si hipoacusia unilateral o bilateral leve-moderada: audífono y rehabilitación
auditivaSi hipoacusia grave bilateral: implante coclear
� OFTALMOLÓGICO: � Control anual hasta final de edad escolar (coriorretinitis)
� NEUROLÓGICO: � Si microcefalia, clínica neurológica o alt estructurales neuroimagen:
tratamiento rehabilitador precoz
CONCLUSIONES
� Difícil diagnóstico prenatal
� Escasa eficacia en la prevención de la de infección fetal
� Gran variabilidad de presentación clínica
� Afectación grave en RNPT
� Dificultad en manejo diagnóstico y tratamiento
� Seguimiento a largo plazo
INFECCIÓN POSTNATAL
� El documento se centra en la infección adquirida en el RN desde el momento del parto hasta los primeros meses de vida.
� Las infecciones adquiridas en la comunidad o en inmunodeprimidos no se tratan en este articulo.
INTRODUCCIÓN
� La infección adquirida en el RN a término, casi nunca se asocia a enfermedad significativa.
� El RN prematuro y de muy bajopeso es susceptible a la infección postnatal, que puede cursar de forma sintomática, en ocasiones grave. � Tienen un sistema inmunitario inmaduro
� Nacen antes de la transferencia de inmunoglobulinas maternas (< 28 SG)
� La prevalencia de infección adquirida en RN prematurososcila entre el 12-22%, dependiendo de:
� La edad gestacional del RN
� Número de transfusiones que reciba
� Porcentaje de niños alimentados con lactancia materna
� Porcentaje de madres seropositivas a CMV de la población
FUENTES DE TRANSMISIÓN Y PREVENCIÓN
A través de: �Contacto con secreciones del tracto genital materno durante el parto
�Lactancia materna
�Transfusiones sanguíneas
�Fluidos biológicos de otros pacientes infectados (especialmente saliva y orina)
Lactancia materna
� Es la principal fuente de infección adquirida en el RN� Son factores de riesgo:
� Detección precoz (en la primera semana de vida) del virus en la leche
� Presencia de carga viral (DNA-lactia) elevada en las 4 primeras semanas posparto
� Los RN más inmaduros pueden tener infecciones más tempranas y graves.
� La posibilidad de infección NO justifica dejar de recomendar la lactancia materna en RN prematuros (dadas sus ventajas nutricionales e inmunológicas)� Estudio PCR CMV en leche materna en todos RNPT < 30SG� Si CMV+ considerar leche de donante o congelada
Lactancia materna
� La congelación de la LM reduce el riesgo de transmisión del CMV.� No debe realizarse en el RN a término (baja posibilidad de infección sintomática).
� Considerarla en RN prematuros de muy bajo peso, pero retrasarla hasta que la producción de leche esté instaurada.
� Congelación a -18 o -20ºC, durante al menos 24h.
Lactancia materna
� No se recomienda la pasteurización de la LM, porque altera sus propiedades inmunológicas.
� La leche de donante sí debe ser pasteurizada y congelada en los bancos de leche humana.
� En niños de alto riesgo o con infección grave, se puede considerar suspender la lactancia materna o congelar la leche durante la infección, especialmente en ausencia de tratamiento antiviral.
Transfusiones
� Las unidades neonatales deben utilizar:� Sangre leucopleccionada (habitual en los bancos de sangre)
� Hemoderivados de donante CMV-negativo
� Políticas de reducción del número de transfusiones y/o donantes, especialmente en RN de muy bajo peso (<1500gr)
Fluidos biológicos
� El 1% de los RN y entre el 5-10% de los lactantes eliminan CMV en orina. En RN prematuros hospitalizados durante más de un mes, en más del 10%.
� La correcta higiene de manos con jabón o solución alcohólica disminuye el riesgo de transmisión horizontal (nosocomial).
� No está indicado el aislamiento de contacto de los RN con infección por CMV, si se cumplen las medidas de higiene de manos.
DIAGNÓSTICODe sospecha:
RN prematuro alimentado con LM o que ha recibido transfusiones, que pasadas 3-4 semanas de vida presenta deterioro clínico con:
� Neutropenia� Plaquetopenia� Hepatoesplenomegalia� ↑ moderada de PCR� Colestasis o aumento de transaminasas� Neumonitis, enteritis o meningitis aséptica.� Apariencia séptica� Ausencia de microcefalia, calcificaciones cerebrales o coriorretinitis
DIAGNÓSTICO
Criterios diagnósticos:
Al menos uno de los siguientes: � Seroconversión IgM CMV + cultivo/PCR positivo en orina a partir de las 2 semanas de vida (para descartar falsos positivosde IgM).
� Cultivo/PCR CMV negativos en orina o sangre en las 2 primeras semanas de vida y positivos después.
� Cultivo/PCR CMV positivos a partir de las 2 sem de vida (antes se desconoce) y PCR negativa en sangre seca de talón.
Para diferenciar entre infección congénita y adquirida (si ocurriera) se recomienda:
Cribado sistemático de CMV en orina en los primeros díasde vida a los RN de < 32 SG o muy bajo peso.
PRONÓSTICO
� Aunque puede cursar de forma sintomática y grave en el RN prematuro:� Baja mortalidad
� No asocia mayor riesgo de displasia broncopulmonar o restricción del crecimiento
� No efecto negativo sobre el desarrollo neurológico
� No alteración de la audición
� Se recomiendan las mismas consideraciones a las de otros RN prematuros de igual peso, edad gestacional y complicaciones.
TRATAMIENTO
� No está indicado el tratamiento sistemático (habitual resolución espontánea)
� Tratamiento antiviral reservado para: � Casos graves con síndrome séptico
� Neumonitis que precise oxigenoterapia o asistencia ventilatoria
� Hepatitis colestásica con aumento (> 3 veces valor normal) o progresivo de transaminasas
� Enterocolitis hemorrágica
� Diarrea grave rebelde
� Meningoencefalitis
TRATAMIENTO� Ganciclovir i.v. (12 mg/kg/día en 2 dosis).
� De elección� Valganciclovir oral (32 mg/kg/día en 2 dosis)
� Ausencia de estudios de farmacocinética en RNPT� Baja experiencia en infección posnatal
� Duración del tratamiento: 2 semanas� Si se observa mejoría pero persisten síntomas puede alargarse 1-2 semanas más.
� PCR cuantitativa (carga viral): útil para monitorizar la respuesta al tratamiento.
� Vigilar efectos secundarios graves (neutropenia)� No se justifica la profilaxis o tratamiento con Inmunoglobulina intravenosa inespecífica.
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
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