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ÍÍ nnddiiccee I. Concepto. Niveles de gestión macro-meso y microgestión
II. ¿Qué significa brecha? La idea de frontera tecnológica
1. Introducción
2. Gestionar: llevar las organizaciones a su frontera tecnológica
3. Espacio para la gestión clínica
4. Varias estrategias de gestión clínica
III. Herramientas para la gestión clínica: hacer llegar el conocimiento a la práctica
1. Las Guías de práctica clínica
2. Las Vías clínicas
3. Los Registros
4. Historia Clínica Informatizada (HCI)
IV. Ayudas a la decisión informada o compartida. Consideración de las
preferencias de los pacientes donde hay incertidumbre
1. Introducción
2. Decisiones informadas
3. Aspectos de la participación informada de los pacientes en las decisiones
clínicas
4. Herramientas para potenciar la efectividad del derecho a la participación
informada de los pacientes: comparación de proveedores y “ayudas a la
decisión”
5. Conclusiones
V. Revisión de la adecuación
1. Introducción
2. Revisión de la utilización
3. Método de las revisiones de utilización
VI. Financiación adecuada de los proveedores
1. Asignación de recursos
2. Los agentes económicos
3. El riesgo Financiero
4. Sistemas de Financiación Hospitalaria
5. Sistemas de Pago a médicos
6. La dimensión del Riesgo Financiero. Ajuste de Riesgos
7. Ejemplos de Ajuste de Riesgos (con GRD y con ACG)
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VII. Evaluación de Tecnologías Sanitarias
1. Introducción
2. Aspectos o propiedades de una tecnología que pueden ser evaluados
3. Usos de la evaluación de tecnologías sanitarias
4. Principales agencias. Ámbito nacional e internacional
5. Conclusiones
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I. Concepto. Niveles de gestión macro-meso y microgestión
Gestionar supone coordinar y motivar a las personas de una organización, ya sea
cultural, deportiva, económica, para conseguir las finalidades de ésta. En sanidad
pueden distinguirse tres tipos de gestión: gestión sanitaria macro o política sanitaria,
gestión sanitaria meso o gestión de centros y la gestión sanitaria micro o gestión clínica.
La macrogestión sanitaria o política sanitaria consiste en la intervención de la
administración sanitaria (cada Comunidad Autónoma es competente) para aumentar la
equidad y corregir disfunciones del mercado. Esta corrección de disfunciones implica
abordar las externalidades, regular los monopolios y corregir la información imperfecta
teniendo en cuenta cómo tales disfunciones quedan afectadas por el cambio tecnológico.
La política sanitaria se expresa a través de las formas que adopta la financiación y
regulación de servicios sanitarios y la regulación de otros aspectos relacionados con la
salud (alimentación, medio ambiente, trabajo, estilos de vida…). La política sanitaria
tiene como objetivo el de mejorar el estado de salud de la población y garantizar la
satisfacción de los ciudadanos empleando unos recursos comparables a los de los países
de referencia geográfica y económica.
Las disciplinas de salud pública, articuladas por el método epidemiológico, constituyen
el soporte disciplinar de la macrogestión sanitaria. El método epidemiológico no es más
que una adaptación, más conceptual (riesgo relativo, exposición, riesgo atribuible
poblacional…) que instrumental, del método científico a los problemas de salud.
La mesogestión sanitaria o gestión de centros, se realiza a través de la coordinación y
motivación de los integrantes de un centro de salud, una aseguradora, un mayorista
farmacéutico… en un entorno muy regulado. La gestión de centros tiene su apoyo
disciplinar en las ciencias de la gestión y hasta hace pocos años, la gestión sanitaria se
identificaba con aspectos relativamente accesorios a la gestión de hospitales como las
finanzas y el marketing. La calidad de la gestión sanitaria no se garantiza mediante la
suma de las calidades de los centros componentes: el que la tasa de complicaciones en
enfermos diabéticos sea el doble en USA que en el Reino Unido, el que se produzcan
importantes diferencias de supervivencia en cáncer de mama a los cinco años del
diagnóstico, el que oscilen ampliamente las prevalencias tabáquicas o las tasas de
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resistencias bacterianas y el que la mortalidad señale tremendas diferencias entre
personas y países, apunta claramente a que la capacidad resolutiva de un sistema
sanitario está relacionada con, primero, el grado en que su política sanitaria tenga
atisbos de racionalidad y segundo, con el grado de articulación entre niveles
asistenciales.
La microgestión sanitaria o gestión clínica, parte de la constatación de que los
profesionales sanitarios (los clínicos fundamentalmente) asignan los recursos sanitarios
en sus decisiones, diagnósticas y terapéuticas, realizadas en condiciones de
incertidumbre en una tarea que supone coordinar recursos y motivar personas. La
gestión clínica pretende restaurar los niveles de salud de los pacientes, en la medida de
lo posible, mediante acciones que conciernen a pacientes individuales o a grupos de
pacientes (agrupados por una patología o procedimiento comunes, por la unidad de
asistencia…). Las decisiones directas sobre cada persona las adopta el médico, la
enfermera… trabajando por separado o en equipo, y las decisiones que afectan a grupos
de pacientes las toman principalmente los responsables asistenciales.
Esto tres ámbitos de la gestión sanitaria están estrechamente relacionados entre si: la
gestión macro condiciona la micro por la regulación de oferta; la gestión macro
condiciona la meso según lo que se decide comprar o presupuestar; la gestión micro
influencia la macro por el alto porcentaje de recursos que puede asignar; la gestión meso
influencia la macro por consorcios, patronales, corporaciones profesionales, grupos de
interés y asociaciones con preferencias ideológicas.
La disciplina fundamental de la gestión clínica es la medicina. La estrategia motivadora
básica de la gestión clínica pasa por el fomento de la escepticemia, a través de la
constatación de variaciones en la práctica aparentemente arbitrarias que estimulen la
preocupación por la efectividad, la medida del impacto sanitario y la adecuación de los
servicios. En última instancia se pretende favorecer la evolución de la práctica de la
medicina hacia: 1) mayor orientación a las utilidades relevantes del usuario, 2) creciente
fundamento en la evidencia y 3) interiorización del coste de oportunidad de las
actuaciones (el beneficio que se deja de obtener en la mejor alternativa posible).
El problema fundamental de la gestión clínica, y posiblemente de la gestión sanitaria,
pasa por conseguir que los profesionales sanitarios tengan la información y los
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incentivos para tomar decisiones coste-efectivas. La mejora de la información por
disponer de sistemas de información que den respuesta a las preguntas lógicas de qué
problemas tienen los pacientes, que se les hace y qué resultados se obtienen.
Por tanto, y tal como se señala en el módulo III, hacer gestión clínica implica reducir las
variaciones injustificadas de práctica actuando. Las herramientas a usar dependerán del
tipo de servicio sobre el que se quiera actuar. En el caso de las variaciones en servicios
efectivos y seguros, reducir la incertidumbre e ignorancia de la organización mediante
la gestión del conocimiento, gestión de la seguridad y mejorar el acceso de los frágiles
(por distancia a los servicios o a sus mejores alternativas, por gradiente social
desfavorable), serían las principales recetas. En el caso de los servicios mediados por la
oferta, las recetas serían revisión de la utilización, financiación apropiada de los
servicios (incentivos adecuados) y ayudas a la decisión compartida de los pacientes.
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II ¿Qué significa brecha? La idea de frontera tecnológica
1. Introducción
2. Gestionar: llevar las organizaciones a su frontera tecnológica
3. Espacio para la gestión clínica
4. Varias estrategias de gestión clínica
1. Introducción.
En último extremo el objetivo de la gestión clínica es reducir la brecha entre lo que se
hace (efectividad) y se podría hacer (eficacia). Por tanto, la reducción de la brecha pasa
por realizar intervenciones eficaces, en las poblaciones adecuadas, de forma efectiva, o
lo que es lo mismo, hacer lo que hay que hacer, a quien hay que hacérselo y bien.
La eficacia refleja una frontera de posibilidades de producción para una situación
tecnológica definida: aquello que puede conseguirse si todo funciona bien. La
efectividad mide el grado de consecución de ese máximo potencial en función de los
datos de la realidad. Las organizaciones sanitarias tienen una frontera tecnológica u
óptimo al que potencialmente pueden llegar (eficacia). La distancia entre su desempeño
habitual (efectividad) y dicha frontera tecnológica (eficacia), es el camino a recorrer
para reducir la brecha o lo que es lo mismo para obtener ganancias en calidad.
Definir la frontera tecnológica de un servicio cuyo objetivo sea prescribir un
antihipertensivo es, relativamente, simple. La eficacia y seguridad probada del mejor de
los fármacos para el tipo de pacientes apropiado sería dicha frontera. Sin embargo,
problemas de la vida real de las organizaciones como la selección del paciente
apropiado, la inapropiada prescripción de dosis, no considerar la interacción con otros
fármacos, o no atender al cumplimiento por parte de los pacientes, hacen que ese
fármaco antihipertensivo ofrezca cifras de efectividad muy inferiores a las que
potencialmente (eficacia) podría ofrecer.
Dos ejemplos para visualizar la diferencia entre eficacia y efectividad. El primero
cuantifica la brecha entre eficacia y efectividad del fármaco antihipertensivo y el
segundo señala la brecha en el tratamiento y prevención del infarto agudo de miocardio
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y se analiza el uso de la gestión clínica (de forma replicable para otros problemas de
salud) en la reducción de esta brecha.
1. Cierta medicación antihipertensiva tiene una eficacia elevada, establecida en un
ensayo clínico aleatorio controlado, pues la probabilidad de que un enfermo controle su
hipertensión arterial al tomarlo son muchas, en concreto de un 76%. Sin embargo, su
efectividad se redujo en la práctica a un 28%, tal fue el porcentaje de enfermos que
controló su hipertensión. Ello se debió a que la precisión diagnóstica por parte del
médico fue del 95% y el fármaco se prescribió correctamente a un 66% de los enfermos
diagnosticados que lo necesitaban. Además, sólo el 55 % de los pacientes cumplieron
adecuadamente con el tratamiento = (0,76 X 0,95 X 0,66 X 0,55 = 0,26).
2. El infarto agudo de miocardio (IAM) es un problema de salud relevante. Su
incidencia en la población española de 35 a 64 años, incluyendo infarto y reinfartos, se
sitúa actualmente en torno a los 200 casos por 100.000 hombres y 30-35 casos por
100.000 mujeres. La cardiopatía isquémica, conjunto de patologías que incluyen el
IAM, es la primera causa de muerte en varones y la tercera en mujeres, siendo
responsable de un tercio de la mortalidad cardiovascular y de algo más del 10% del total
de muertes anuales. El impacto de la cardiopatía isquémica sobre los servicios sanitarios
es, lógicamente, muy importante, con tasas de frecuentación en torno a los 330 ingresos
por 100.000 habitantes y año (de los que 104 corresponden a IAM y el resto a otras
formas de la enfermedad isquémica cardiaca, a las que habría que sumar la utilización
de servicios ambulatorios, sean de atención especializada o primaria, pruebas
diagnósticas y el consumo de fármacos.
Se podría estratificar a los pacientes en tres grandes grupos de riesgo:
1) Pacientes con riesgo cardiovascular bajo: no presentan ningún factor de riesgo
cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes
mellitus) y su riesgo cardiovascular se situaría entre el 2-5% en los próximos años.
2) Pacientes con riesgo cardiovascular moderado: presentan alguno de los factores de
riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes
mellitus) y su riesgo cardiovascular se situaría entre el 5-20% en los próximos años.
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3) Pacientes con riesgo cardiovascular alto: riesgo igual o superior al 20% de sufrir una
enfermedad cardiovascular en los próximos años. En este grupo se incluirían también
los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (cardiopatía isquémica u otra
enfermedad vascular arteriosclerótica ya conocida) ya que su control, aunque se trate de
prevención secundaria, comparte similitudes con el resto de pacientes de alto riesgo.
En España en el año 2002 se produjeron 68500 infartos. Aunque no se han hallado
estimaciones de cuantos infartos provienen de cada uno de los grupos de riesgo, las
cifras podrían estar en torno al 40% de casos procedentes de la población de bajo riesgo,
otros tantos procedentes de la menos numerosa población con riesgo moderado, y el
20% procederían de la más reducida población de elevado riesgo. Obviamente el
número de pacientes en cada grupo se estrecha conforme aumenta el riesgo y lo que
cambia es la incidencia de IAM en cada grupo. De estos 68500 IAM, el 40% (27500)
fallecerá antes de llegar al hospital, mientras que los 41.000 restantes serán ingresados y
recibirán tratamiento hospitalario. De los que ingresan, 10.200 fallecerán en el primer
mes y 2.600 más no alcanzarán el año de supervivencia. Los 28.200 supervivientes
pasarán a engrosar la población de elevado riesgo, reiniciando el ciclo en el siguiente
año en este grupo de riesgo.
En la mayor parte de las fases de “riesgo” se dispone de intervenciones de atención de
salud que pueden contribuir a reducir la brecha entre la efectividad (lo que hay) y la
eficacia (lo que se podría conseguir). Desde la prevención primaria en los individuos
que no tienen factores de riesgo, pasando por la prevención secundaria en los individuos
con factores de riesgo cardiovascular, a la atención en el inicio del infarto, durante la
hospitalización y ambulatoria tras el alta, incluyendo la rehabilitación. Los aspectos
esenciales de gestión de la enfermedad para mejorar la calidad incluirían:
1) Actuaciones en población de bajo riesgo (prevención primaria) basadas
esencialmente en la promoción de estilos de vida saludable: reducción del tabaquismo,
nutrición saludable y control de sobrepeso, estímulo de la actividad y ejercicio físico.
2) Actuaciones en población con riesgo moderado: incluyen la promoción de los estilos
de vida saludable y el control de los factores de riesgo más importantes, como el
tabaquismo, la hipertensión, la hiperlipemia, la diabetes y el sobrepeso. En los casos con
arteriosclerosis puede estar indicado el tratamiento preventivo con antiagregantes
plaquetarios como el AAS. El consejo antitabaco a fumadores, por médicos o
enfermeras, puede asociarse a que el 2% de los fumadores dejen el hábito y no recaigan
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en un año. Dada la prevalencia del tabaquismo, esta discreta efectividad del consejo
médico tiene una gran trascendencia en salud pública.
3) Actuaciones en población de alto riesgo: además de la modificación de estilos de vida
y el control de factores de riesgo, incluye el tratamiento de la cardiopatía isquémica
establecida y de las posibles secuelas post-IAM. El tratamiento con AAS esta indicado
prácticamente en todos los pacientes en los que no exista una contraindicación expresa.
Los betabloqueantes están indicados en el periodo que sigue al IAM (al menos un año)
y posiblemente también a largo plazo, los inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECA) están indicado en los pacientes con insuficiencia cardiaca o baja
fracción de eyección. En algunos casos puede estar indicado el tratamiento
anticoagulante. También está indicada la educación sanitaria para el reconocimiento
rápido de los síntomas en caso de reinfarto y traslado urgente al hospital. Debe
evaluarse el riesgo coronario de los familiares en primer grado.
4) Actuaciones extrahospitalarias al inicio de un infarto agudo: el objetivo esencial de la
atención extrahospitalaria ante infartos en curso es el traslado rápido a un centro,
usualmente un hospital, aunque también puede realizarse la trombólisis en atención
primaria, donde pueda administrarse terapia de refusión. Las actuaciones básicas
incluyen el reconocimiento de los síntomas, la administración de AAS (un aspecto
esencial, ya que el AAS al inicio de los síntomas reduce de forma sustancial la
mortalidad), la administración de nitratos como tratamiento adyuvante y el traslado
rápido. En su caso, incluye también la realización de maniobras de reanimación
cardiopulmonar, el uso de desfibriladores, y la toma de una vía venosa (la inyección
intramuscular no debe realizarse por ser una contraindicación relativa para la
trombólisis).
5) Actuaciones hospitalarias: la intervención hospitalaria inicial, usualmente a cargo de
los servicios de urgencias hospitalarios y las Unidades de Cuidados Críticos o Cuidados
Coronarios, incluyen la evaluación rápida del paciente y la administración precoz de
terapia de reperfusión trombolítica, así como el control de las complicaciones. La
administración precoz del tratamiento trombolítico, en las 6 horas siguientes al inicio de
los síntomas, evita una muerte por cada 56 pacientes tratados, pero el tiempo es un
elemento crítico, aumentando la mortalidad y las secuelas conforme se incrementa la
demora (desde una muerte evitada por cada 25 pacientes lisados en la primera hora a
menos de una muerte evitada por cada 100 tratados en la décimo segunda hora). Puede
estar indicada la angioplastia primaria. Además de la trombólisis, el tratamiento incluye
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casi con carácter general la administración de AAS, betabloqueantes e IECA.
Obviamente, incluye también el control del dolor y el control de las complicaciones.
Tras el alta de UCI, se mantienen las recomendaciones de tratamiento y deben realizarse
actuaciones educativas para el reconocimiento de síntomas.
6) Tras el alta hospitalaria: la situación es similar a la descrita para la población con
IAM previo. Está indicada la rehabilitación cardiaca y debe valorarse la cirugía de
repercusión en algunos casos (angioplastia o by-pass).
Como se puede apreciar, las actuaciones disponibles para la reducción de la mortalidad
y la carga de la enfermedad, simplificadas notablemente, se sitúan en muy diferentes
lugares de los servicios de salud y salud pública, aunque su contribución relativa a la
reducción de la mortalidad es muy diferente. El funcionamiento correcto de los sistemas
de urgencia y la atención prehospitalaria al inicio de los síntomas podría evitar en un 6-
8% de las muertes anuales, mientras que el uso correcto de los tratamientos
hospitalarios evitaría alrededor de un 3-5% de muertes y el tratamiento postalta
adecuado (incluyendo la rehabilitación cardiaca, angioplastia, etc.) alrededor del 1%. El
impacto de la prevención primaria y secundaria es difícil de estimar dado que muchas
medidas evitan también otras muertes (como los accidentes vasculocerebrales), cáncer
de pulmón, etc.), pero las cifras podrían situarse en torno al 20% de muertes
prevenibles.
Dos apuntes pueden dar una idea de la importancia de los cambios producidos en la
reducción de la brecha eficacia-efectividad. El primero se refiere a cambios en la cirugía
coronaria. Mientras que en 1980 el registro de intervenciones coronarias contabilizaba 2
casos, en 1987 eran y 1400, 3500 en 1990 y casi 35000 en 2002. El segundo se refiere a
los resultados. Un estudio realizado sobre datos del REGIDOR, un registro poblacional
de infartos de miocardio que se mantiene desde 1978 en la provincia de Girona, estimó
que la mortalidad a los 28 días del ingreso hospitalario por IAM descendió desde el 18
por 100 en el periodo 1978-1981, al 11% en el periodo 1990-1993, pese a que la
gravedad de los casos había aumentado. En personas, los 596 infartos ingresados en el
periodo 1990-1993 hubieran producido 146 muertes a los 28 días si se hubieran tratado
como al final de la década de los setenta, pero sólo fallecieron 69 personas, mientras
que 77 sobrevivieron gracias a los cambios en el manejo de la enfermedad.
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2. Gestionar: llevar las organizaciones a su frontera tecnológica.
En los ejemplos anteriores se constata que cualquier aumento de la efectividad, ya sea
cualquier aumento en las variables (precisión diagnóstica, prescripción correcta y
cumplimiento a adherencia al tratamiento) que influyen en un aumento de la efectividad
del tratamiento antipertensivo, o bien, un aumento en la prevención y/o mejoras del
tratamiento del IAM nos acerca más a la potencial frontera tecnológica aumentando la
calidad de las intervenciones. Sin embargo, es mucho más complejo definir la frontera
tecnológica de un sistema sanitario como el nuestro, en el que tanto los actos sanitarios
como los proveedores (profesionales y organizaciones sanitarias) son muy numerosos.
La idea esencial que subyace es seguir siempre a quien mejor lo hace. La constatación
de amplias variaciones no justificadas en la utilización y resultados en los servicios
sanitarios del país, debe interpelarnos sobre la distancia que nos queda por recorrer. Y
es que en España para poblaciones o pacientes parecidos, los servicios que se proveen
en cantidad y calidad son, a menudo, extraordinariamente distintos.
Algunos ejemplos nos permitirán apuntalar esta aseveración:
1) En el terreno de las variaciones geográficas injustificadas, comparando áreas
sanitarias, se observaron diferencias de hasta 5 veces en los ingresos por artroplastia de
rodilla y hasta 8 veces en hospitalizaciones por complicaciones agudas de la diabetes.
2) En cuanto a uso inadecuado de los servicios, las tasas de inadecuación en la
indicación de colonoscopia en un hospital terciario alcanzaba el 27% de las
indicaciones.
3) En el uso de antibioterapia en atención primaria, el 32% de las prescripciones fueron
inadecuadas, el 55% de faringoamigdalitis fueron inapropiadamente tratadas o el 53%
de tratamientos de osteoporosis estaban mal indicados.
4) En cuanto a resultados sanitarios, el 8% de los ingresos y el 10 por mil de las
consultas sufrieron algún tipo de evento adverso y alrededor del 45% de los efectos
adversos eran evitables, el 12% fueron ingresos por problemas con la medicación (el
50% relacionados con efectos adversos, el 44% de los cuales eran evitables).
5) La mortalidad en Grupos Relacionados con el Diagnóstico (DRGs) para los que se
espera baja mortalidad varió hasta 3 veces entre hospitales y en una de cada 500
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intervenciones apareció un tromboembolismo post-operatorio evitable. Hablando de
equidad, se observaron desigualdades por renta en el uso de determinados tipos de
servicios especializados o en el uso de cirugía conservadora de mama en mujeres con
cáncer.
Finalmente, son importantes las ausencias de información, como las relacionadas con
listas de espera o tipos de pacientes (gravedad-severidad-necesidad) que se encuentran
en las mismas, o con lo que pasa después del alta hospitalaria, o en el continuo
asistencial entre primaria y especializada.
3. Espacio para la gestión clínica.
Es necesario investigar y desarrollar estudios concretos y también generar la
información necesaria para orientar (y monitorizar los cambios) la mejora de calidad en
el SNS. Es una tarea cooperativa de autoridades públicas nacionales y regionales pero
también de mutualidades, aseguradoras privadas y agentes sociales. Las políticas de
calidad y seguridad de las administraciones públicas no deben limitarse a las
instituciones que gestionan directamente (preocupa el 25% de cesáreas en centros
públicos, y debería preocupar el 35% en centros privados con una alta tasa de
crecimiento anual).
Es necesario una apuesta más radical por la calidad en la primera línea de
atención. Los sistemas sanitarios están integrados por pequeñas unidades clínicas
situadas en la “primera línea” de la atención de salud: servicios, equipos de atención
primaria, unidades clínicas, microsistemas. Es en estas unidades donde se produce el
contacto del paciente con el sistema de atención, donde se realizan los procesos, donde
se producen los resultados de salud y donde se configuran las experiencias de los
pacientes. Los resultados del sistema sanitario no pueden ser mejores que los de estas
unidades.
4. Varias estrategias de gestión clínica:
1) Actuar prioritariamente sobre las cosas que se sabe que hay que hacer. Allí
donde se tiene conocimiento de qué se debe hacer (pruebas suficientes de la efectividad
y seguridad de una determinada “tecnología”, toca gestionar ese conocimiento, hacerlo
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accesible y poner la organización al servicio de favorecer su utilización a tiempo y con
pericia en aquellos que lo necesitan.
2) Compartir decisiones, puede resultar una estrategia razonable cuando los beneficios
igualan los perjuicios, y las preferencias de los pacientes juegan un papel preponderante.
3) Situar los incentivos de forma apropiada. Allí, donde la incertidumbre sobre la
mejor estrategia clínica es predominante, los factores de la oferta van a tener un efecto
preponderante y el resultado esperado es utilización desproporcionada y a menudo
inadecuada. El audit médico y por tanto la evaluación de la adecuación adquiere
especial importancia: adecuación de los pacientes que entran en la lista de espera,
adecuación de los pacientes que ingresan en el hospital, adecuación del tratamiento
prescrito a un enfermo de bronquitis crónica en primaria, etc. Por otro lado, y no menos
importante, los incentivos organizativos o económicos, no deberán profundizar el
problema de la utilización desmesurada con algunas recomendaciones ya contrastadas:
evitar el pago por acto, asociar la financiación de los proveedores a su calidad,
disminuir la intensidad de la financiación basada en el precio por unidad (DRG o
parecidos) y orientarla a contrarrestar el número de cantidades producidas
inadecuadamente.
De estos temas y otros hablaremos en los siguientes apartados.
BIBLIOGRAFIA
Bernal-Delgado E, Ortún-Rubio V. La calidad del sistema nacional de salud: base de su
deseabilidad y sostenibilidad. Gac Sanit. En prensa.
Bernal-Delgado E. ¿Cómo mejorar la efectividad (calidad) reduciendo la brecha de la
investigación a la acción? Informe SESPAS 2008. Gac Sanit 2008; 22 Suppl 1:19-26.
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II II II .. HHeerr rr aammiieennttaass ppaarr aa llaa ggeesstt iióónn ccll íínniiccaa:: HHaacceerr ll lleeggaarr eell ccoonnoocciimmiieennttoo aa llaa
pprr áácctt iiccaa..
11.. LL aass GGuuííaass ddee pprr áácctt iiccaa ccll íínniiccaa
22.. LL aass VVííaass ccll íínniiccaass
33.. LL ooss RReeggiissttrr ooss
44.. HHiissttoorr iiaa CCll íínniiccaa II nnffoorr mmaatt iizzaaddaa ((HHCCII ))
Superada la época en la que el principal foco de preocupación era la necesidad de tener
conocimiento científico para tomar decisiones, nos encontramos en una nueva fase que
es la necesidad de transferir el conocimiento a la práctica. (En el modulo III se hace
constatar la generación de variaciones injustificadas en servicios efectivos y seguros por
la existencia de incertidumbre y la ignorancia de la organización).
Por lo tanto se hace necesaria la gestión del conocimiento existente para reducir la
brecha entre investigación y acción. Precisamos disponer de mecanismos que ayuden a
trasladar el conocimiento a la práctica de forma rápida sencilla y clara. Entre las
posibles herramientas caben destacar:
11.. LL aass GGuuííaass ddee pprr áácctt iiccaa ccll íínniiccaa
22.. LL aass VVííaass ccll íínniiccaass
33.. LL ooss RReeggiissttrr ooss
44.. LL aa HHiissttoorr iiaa CCll íínniiccaa II nnffoorr mmaatt iizzaaddaa ((HHCCII ))
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11.. LL aass GGuuííaass ddee PPrr áácctt iiccaa CCll íínniiccaa ((GGPPCC))::
Son un conjunto de recomendaciones elaboradas en forma sistemática, diseñadas para
ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención
sanitaria adecuada (Institut of Medicine 1992).
Las GPC intentan aproximar las recomendaciones a la realidad.
Su objetivo principal es aumentar la calidad en las decisiones clínicas.
LL aass ccllaavveess ddee uunnaa bbuueennaa GGPPCC son:
• Ser elaborada por equipos multidisciplinarios.
• Estar basada en revisiones sistemáticas de la bibliografía.
• Presentar unas recomendaciones explícitas y acordes con el grado de evidencia.
• Ser capaces de mejorar la efectividad o la eficiencia de los servicios sanitarios
Algunas de las limitaciones y dificultades1 en su elaboración:
1. Son costosas de elaborar por el gran esfuerzo de análisis de la práctica,
sistematización de las decisiones que necesitan ser guiadas y síntesis de
evidencias que requieren.
1. Puede ser necesario, en ocasiones, realizar un proceso de adaptación local en
guías producidas a nivel nacional porque no dan la respuesta a las dudas
principales que surgen en la práctica clínica diaria, especialmente cuando no hay
suficientes evidencias como para responder a todas las situaciones en las que
podría ser necesaria una GPC.
2. No siempre están elaboradas con las mejores evidencias y a veces el clínico
puede tener dificultades para elegir la mejor opción encontrada.
1 Wolf S, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grinshaw J. Potential benefits, limitations,
and harms of clinical guidelines. Br Med J 1999; 318:527-30.
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3. Tampoco son reglas fijas de actuación, sino que las recomendaciones que
propone la GPC, deberán integrarse en la práctica con las preferencias tanto de
los clínicos como de los pacientes y con las circunstancias de cada lugar de
trabajo y esto requiere habilidades en la adaptación local y en la comunicación
con los usuarios.
Para aumentar la calidad y la accesibilidad de las mismas se creo en España Guía Salud.
Este portal institucional ofrece las GPC producidas en España que cumplen unos
requisitos mínimos de calidad
GGuuííaa SSaalluudd es un organismo del Sistema Nacional de Salud (SNS) en el que participan
las 17 Comunidades Autónomas. Creado en el 2002, y adoptado en 2003 por el Consejo
Interterritorial como instrumento para mejorar la calidad de la atención sanitaria en el
Sistema Nacional de Salud (SNS). En el año 2007 se transforma en Guía Salud-
Biblioteca de GPC del Sistema Nacional de Salud.
Tiene por misión potenciar la oferta de recursos, servicios y productos basados en la
evidencia científica para apoyar la toma de decisión de los profesionales y de los
pacientes en el Sistema Nacional de Salud (SNS), así como impulsar la creación de
redes de colaboradores y la cooperación entre entidades relacionadas con las GPC y la
Medicina Basada en la Evidencia (MBE).
http://www.guiasalud.es/quees/presentacion.html
Desde Guía Salud se realizan diversas líneas de actuaciones centradas en la Medicina
Basada en la Evidencia, cuyos principales servicios y productos son:
Catálogo de Guías de Práctica Clínica en el SNS
Guías de Práctica Clínica
Manuales metodológicos
Otros Productos Basados en la Evidencia
Formación y Asesoría
Portal GuíaSalud (http://www.guiasalud.es)
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¿¿CCóómmoo llooccaall iizzaarr GGPPCC??
En castellano:
1. A través del portal guía salud [Accedido en febrero de 2010]. Disponible en:
http://www.guiasalud.es y el programa de GPC del SNS. [Accedido en febrero
de 2010]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/index.html
2. En Fisterrae puedes encontrar 400 Guías de Consulta que puedes utilizar para
resolver dudas de una forma rápida. [Accedido en febrero de 2010]. Disponible
en: http://www.fisterra.com/fisterrae/
En ingles:
1. En “The Scottish Intercollegiate Guidelines Network” (SIGN). [Accedido en
febrero de 2010]. Disponible en:http://www.sign.ac.uk/
2. En el directorio de la asociación médica canadiense. [Accedido en febrero de
2010]. Disponible en: http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/54316/la_id/1.htm
3. En el NICE. [Accedido en febrero de 2010]. Disponible en:
http://guidance.nice.org.uk/
4. En directorios de guías de EEUU. [Accedido en febrero de 2010]. Disponible
en: http://www.guidelines.gov/
¿¿LLaa iimmpplleemmeennttaacciióónn ddee GGPPCC eess eeffeecctt iivvaa??
La implementación de GPC si mejora los resultados en salud.
EEjjeemmppllooss de ello entre otros, es el llevado acabo por Romero2 para el caso de la
angina inestable donde mejoraron la adecuación de uso de la angiografía coronaria y
2 Romero A, Alonso C, Marín I, Grimshaw J, Villar E, Rincón M, Reyes A, Briones E,
Calderón E, Lacalle JR, Jaffey J. Effectiveness of a multifactorial strategy for
implementing clinical guidelines on unstable angina: cluster randomized trial. Rev Esp
Cardiol 2005 Jun; 58(6):640-8.
MMóódduulloo II VV
18
de las pruebas de estrés. Y el de Castellano3 para el proceso de introducción de fármacos
en los hospitales que facilitaba a los profesionales y las comisiones de farmacia criterios
explícitos y transparentes.
Las GPC tienen por lo tanto tienen un papel relevante como herramienta de apoyo en la
gestión clínica, mejorando la práctica clínica diaria y transfiriendo el conocimiento a la
acción.
Para poder llegar hacer GPC de calidad y que sirvan de herramientas a la gestión
clínica rr eeccoommeennddaammooss lleeeerr ::
Manual metodológico de GPC en el SNS. [Accedido en febrero de 2010]. Disponible
en: http://www.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/index-02.html
Instrumento de evaluación de GPC. Agree. [Accedido en febrero de 2010]. Disponible
en: http://www.agreecollaboration.org/pdf/es.pdf
3 Castellano M, Bernardo Santos B, Briones E, Villegas R, Bautista J. Evaluación de la
implantación de una guía de incorporación de nuevos medicamentos en un hospital. Rev
Calidad Asistencial 2004; 19(5):312-8.
MMóódduulloo II VV
19
22.. LL aass VVííaass CCll íínniiccaass ((VVCC))
Son planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patología que
presentan un curso clínico predecible en la mayoría de las ocasiones.
En ellas se definen la secuencia, duración y responsabilidad óptima de las actividades de
médicos, enfermeras, y otros profesionales, para un diagnóstico o procedimiento
particular, minimizando retrasos, mejorando el uso de recursos y maximizando la
calidad de la asistencia.
El profesional sanitario debe manejar un gran volumen de información acerca de los
pacientes, los procedimientos y las técnicas que se les aplican, las vías clínicas facilitan
la toma de decisiones y disminuyen la variabilidad clínica injustificada.
A diferencia de los protocolos, presentan una mejor definición del plan asistencial.
Integran todas las actuaciones a desarrollar por la totalidad de los profesionales
implicados en la asistencia al paciente, incluyendo el elemento tiempo al definir el
momento concreto en que dichas actuaciones han de llevarse a cabo y quién es
responsable de cada una de ellas. Además ofrecen los mecanismos para revisar los
procesos, prácticas, estándares y resultados de la asistencia sanitaria, lo que redunda en
una mejora de la calidad de la asistencia y de los resultados para los pacientes.
También reciben otros nombres:
1. mapas de cuidados (care maps),
2. guías prácticas,
3. protocolos de atención (care protocols)
4. atención coordinada
5. vías de atención integrada (integrated care pathways),
6. vías de atención multidisciplinaria (multidisciplinary pathways of care),
MMóódduulloo II VV
20
7. programas de atención colaborativa, vías de alta anticipada (anticipated
recovery pathways),
8. vías de atención o gestión de casos clínicos
La forma de presentación habitual de las vías clínicas es la matriz temporal. En el eje de
las abscisas se colocan las unidades de tiempo (horas, días o períodos de tiempo), y en
el eje de las ordenadas, las actividades e intervenciones que se deben realizar al
paciente. Se suele acompañar de una serie de documentos (información iconográfica
para el paciente, esquema de evaluación, encuesta de satisfacción…) que han de ser
utilizados por todos los profesionales que intervengan en la atención del paciente4.
Permiten establecer un sistema de monitorización continua, sobre los indicadores y
estándares propuestos que han de abarcar:
1. el grado de cumplimiento de la VC,
2. la evaluación de resultados y
3. la evaluación económica.
¿¿EEll ddeessaarrrrooll lloo ddee uunnaa VVCC hhaaccee ll lleeggaarr eell ccoonnoocciimmiieennttoo aa llaa pprrááccttiiccaa??
Al igual que ocurre con las GPC la implantación de una VC en un servicio para un
determinado proceso disminuye la brecha entre lo que se hace y lo que se debería hacer.
EEjj eemmpplloo de ello lo tenemos en la experiencia de Grávalos5 que desarrolló una vía
clínica para mejorar el proceso de tratamiento adyuvante del carcinoma de colon y
observó la disminución de la variabilidad clínica no justificada y la posibilidad de su
evaluación posterior.
4 Layton A, Moss F, Morgan G. Mapping out the patient’s journey: experiences of
developing pathways of care. Qual Health Care 1998; 7 (Supl):30-36.
5 Grávalos C, Rodríguez-Dapena S, Alcalde J, et al. Desarrollo de una vía clínica para
mejorar el proceso de tratamiento adyuvante del Carcinoma de colon. Rev Calidad
Asistencial 2001; 16:173-180.
MMóódduulloo II VV
21
Las VC se constituyen así como herramientas de gestión clínica (al estandarizar la
asistencia, controlar los costes, mejorar la seguridad y satisfacción de los usuarios…)
disminuyendo la brecha entre la medicina basada en la evidencia y la práctica clínica
diaria
Para ampliar el tema sobre elaboración de VC ventajas y limitaciones:
LL eeccttuurr aa rr eeccoommeennddaaddaa: Carrasco G, Ferrer J. Las vías clínicas basadas en la evidencia
como estrategia para la mejora de la calidad: metodología, ventajas y limitaciones. Rev
Calidad Asistencial 2001; 16:199-207.
MMóódduulloo II VV
22
33.. LL ooss RReeggiissttrr ooss CCll íínniiccooss
Los rr eeggiissttrr ooss ccll íínniiccooss permiten acumular, y luego analizar y estudiar, de una forma
metódica y sistemática la información referida a datos demográficos, factores de riesgo,
datos clínicos, exámenes complementarios y variables pronosticas y asistenciales de los
pacientes.
Su análisis proporciona información muy útil en cuanto al conocimiento de la
enfermedad, historia natural, aspectos clínicos, asistenciales y terapéuticos de los
procesos estudiados y permite también detectar el resultado de nuestra labor asistencial
que puede ser susceptible de modificación.
Son representativos de la práctica clínica y traducen de forma adecuada las tasas de
eventos clínicos (incluyen a pacientes no ideales y de elevado riesgo) y permiten
conocer si las guías se aplican de forma adecuada.
A modo de ejemplo en España disponemos de varios registros con respecto al infarto
agudo de miocardio (IAM). Así, contamos entre otros con el REGICOR6, realizado en
la provincia de Gerona, PRIMVAC7 realizado en la Comunidad Valenciana, PRIAMHO
I8 y PRIAMHO II9 de ámbito estatal, y el IBERICA10que incluyó a pacientes de varias
comunidades autónomas.
6 Pérez G, Marrugat J, Sala J. Myocardial infarction in Girona, Spain: attack rate,
mortality rate and 28-day case fatality in 1988.Regicor Study Group. J Clin Epidemiol
1993; 46:1173-9.
7 Cabadés A, Echanove I, Cebrián J, Cardona J, Valls F, Parra V, et al. Características,
manejo y pronóstico del paciente con infarto agudo de miocardio en la Comunidad
Valenciana en 1995: resultados del registro PRIMVAC (Proyecto de Registro de Infarto
Agudo de Miocardio de Valencia, Alicante y Castellón). Rev EspCardiol 1999;52:123-33. 8 Cabadés A, López-Bescós L, Arós F, Loma-Osorio A, Bosch X, Pabón P, et al.
Variabilidad en el manejo y pronóstico a corto y medio plazo del infarto agudo de
miocardio en España. El estudio PRIAMHO. Rev Esp Cardiol 1999; 52:767-75.
9 Arós F, Cuñat J, Loma-Osorio A, Torrado E, Bosch X, Rodríguez JJ, et al, por los
investigadores del estudio PRIAMHO II. Tratamiento del infarto agudo de miocardio en
España en el año 2000.El estudio PRIAMHO II. Rev Esp Cardiol 2003; 56:1165-73.
MMóódduulloo II VV
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En líneas generales se observan tres tipos claramente diferenciados de registros clínicos:
• los rr eeggiissttrr ooss ppoobbllaacciioonnaalleess, • los rr eeggiissttrr ooss hhoossppii ttaallaarr iiooss y • los rr eeggiissttrr ooss ddee ««eessttuuddiiooss ddee ccaassooss»».
Los rr eeggiisstt rr ooss ppoobbllaacciioonnaalleess son de máxima utilidad epidemiológica, incluyen
sistemáticamente todos los acontecimientos acaecidos en una población determinada y
son de la máxima fiabilidad para conocer las variables epidemiológicas como su
incidencia y su prevalencia y también la mortalidad y las recurrencias. Sin embargo, son
caros y costosos.
Los rr eeggiissttrr ooss hhoossppii ttaallaarr iiooss, en cambio, presentan la gran ventaja de poseer una calidad
contrastada de los datos almacenados.
Un ejemplo de ello es el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
El CMBD es un grupo de datos administrativos y clínicos de los pacientes
hospitalizados que sintetiza la información de los episodios de hospitalización.
Fue aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) en
1987 y posteriormente desarrollado en las comunidades autónomas. Desde entonces
constituye la base de datos hospitalaria más utilizada para medir resultados de la
atención hospitalaria y, sobre todo, para obtener los Grupos Relacionados por el
Diagnóstico (GRD), un sistema de clasificación de pacientes que agrupa los episodios
de hospitalización con similar consumo de recursos.
Los rr eeggiissttrr ooss ddee eessttuuddiiooss ddee ccaassooss son útiles para el análisis de aspectos clínicos
concretos (p. ej., el estudio de los infartos de miocardio sin factores de riesgo) o son los
utilizados en el reclutamiento de pacientes incluidos en el diseño de los diferentes
ensayos clínicos.
10 Álvarez-León E, Elosua R, Zamora A, Aldasoro E, Galcerá J, Vanaclocha H, et al,
por los investigadores del estudio IBERICA. Recursos hospitalarios y letalidad por
infarto de miocardio. Estudio IBERICA. Rev Esp Cadiol 2004; 57:514-23.
MMóódduulloo II VV
24
¿¿LL aa aappll iiccaacciióónn ddee uunn rr eeggiissttrr oo ccll íínniiccoo hhaaccee ll lleeggaarr eell ccoonnoocciimmiieennttoo aa llaa pprr áácctt iiccaa??
La contestación es afirmativa un ejemplo es el desarrollado por La Agencia de
Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña con el desarrollo del
registro de artroplastias en 2008.
BBaarr rr eerr aass oo ll iimmii ttaacciioonneess
Pero en ocasiones nos planteamos:
• ¿se hace un registro correcto de las actividades y problemas de salud? y
• ¿hasta que punto existe facilidad en los métodos de registro de la actividad
cotidiana?
Para ampliar el tema sobre la creación de registros os remitimos a la siguiente lleeccttuurr aa::
Campillo Artero C. Registros clínicos: recomendaciones prácticas para su creación.
Med Clin (Barc) (Article in Press).
En resumen los registros clínicos son una valiosa fuente de información para la gestión
clínica
MMóódduulloo II VV
25
44.. LL aa HHiissttoorr iiaa CCll íínniiccaa II nnffoorr mmaatt iizzaaddaa ((HHCCII ))
La HCI es una apuesta de la organización sanitaria por la accesibilidad al conocimiento
Puede aportarnos soluciones a las demandas de capacidad, rapidez, accesibilidad y
seguridad.
La HCI debe ser una herramienta útil, que proporcionen continuidad asistencial y que se
adapte a las necesidades de los cuidados que realizan los profesionales en el contexto
del proceso asistencial.
Plantean una nueva perspectiva en la integración de la información sanitaria y debe
permitir la disponibilidad y el acceso a los datos de salud de los pacientes en cualquier
momento, lugar geográfico y nivel asistencial, posibilitando que el profesional ofrezca
cuidados más eficientes.
En la actualidad se esta ya realizando el paso de llaa HHiissttoorr iiaa CCll íínniiccaa tradicional en
papel (entendida como un registro longitudinal donde se almacenan los datos generados
como resultado de la relación entre el usuario y la institución sanitaria y que se utiliza
como fuente para estudio y análisis de procesos de gestión) a la HHiissttoorr iiaa CCll íínniiccaa
II nnffoorr mmaatt iizzaaddaa ((HHCCII )) 11 registro electrónico diseñado para facilitar a los profesionales
la información clínica del paciente relevante para su atención sanitaria que permite la
anotación de observaciones, acciones e instrucciones de manera automática y ofrecer
además la posibilidad de acceso remoto a la misma.
Así la HCI integra electrónicamente la información relevante, los procedimientos, las
técnicas diagnósticas y los resultados; lo que favorece una mayor continuidad
asistencial, entendida ésta como una visión longitudinal y compartida de la asistencia y
de las intervenciones sanitarias. Es un instrumento adecuado para resolver eficazmente
11 Hayrinen K, Saranto K, Nykanen P. Definition, structure, content, use and impacts of
electronic health records: A review of the research literature. Int J Med Inform 2008;
77:291-304.
MMóódduulloo II VV
26
situaciones de descoordinación y de duplicidad en los procedimientos y un elemento
relevante a la hora de prestar una asistencia eficaz.
Es útil desde el momento en que la HCI permite iinnmmeeddiiaatteezz en transmisión de la
información (alertas de interacciones medicamentosas); aauuttoommaatt iizzaacciióónn de procesos
médicos y sistematización de forma uniforme del trabajo según criterios
preestablecidos (recordatorios de controles…) que ayudan a la ddiissmmiinnuucciióónn ddee eerr rr oorr eess
y al conocimiento del estado de los procesos médicos en tiempo real, tanto por parte de
los profesionales como para los usuarios de los sistemas de salud.
¿¿EEll ddeessaarr rr ooll lloo ddee uunnaa HHCCII hhaaccee ll lleeggaarr eell ccoonnoocciimmiieennttoo aa llaa pprr áácctt iiccaa??
Ejemplo de ello es el desarrollado por Mateo12 que le ha permitido llevar a cabo
registros de información clínica válidos y coherentes sobre la población de referencia,
con un coste mínimo y de forma sencilla y rápida.
En resumen la HCI favorece la actividad del personal sanitario, aportándole la ventaja
fundamental que le proporciona: llaa ggeesstt iióónn rr ááppiiddaa yy eeff iicciieennttee ddee llaa iinnffoorr mmaacciióónn
constituyéndose en un instrumento de gestión clínica.
En el apéndice A se repasan algunos conceptos para interpretar de forma apropiada y crítica los resultados que surgen de la investigación.
12 Mateo JM Sánchez L, Cañada A, Cárdenas J. Implantación y evaluación informática de un programa de mejora de la calidad asistencial en el Área 4 de Atención Primaria de Madrid. Rev Calidad Asistencial 2006; 21(5):238-46
MMóódduulloo II VV
27
A la vista de todo lo relatado en este módulo es conveniente señalar además, que nnoo
bbaassttaa con disminuir la brecha entre investigación y acción mediante el flujo de
información útil de forma sistemática.
En la organización en la que trabajamos es importante para lograrlo ser conscientes de
la posible necesidad ddee ccaammbbiioo de la organización actual, “necesidad de personas que
lideren el cambio, que confíen en las relaciones personales para facilitar innovaciones
de largo recorrido y promuevan entornos ricos en conocimiento que usen tecnologías
de información para acompañar el proceso”.
¿Pero que entendemos por entornos ricos en conocimiento?
A la luz de lo referido por Mohr13 son aquellos microsistemas clínicos formados por
un pequeño grupo de personas que trabajan juntas regularmente para proveer servicios a
un subconjunto definido e identificable de pacientes. Que tienen objetivos clínicos y «de
gestión» y comparten procesos e información y producen resultados sanitarios.
PPeerr oo llooss ccaammbbiiooss en la vida diaria ttaarr ddaann en incorporarse. Un ejemplo conocido es el
ocurrido en 1753 a bordo del Buque de la Armada Inglesa (BAI) Salisbury. En él,
Lind14 describe cómo dió frutos frescos vs sidra, vinagre, ácido cítrico, agua de cebada a
12 marineros a bordo del BAI, en un esfuerzo por encontrar una cura para el escorbuto.
(Este ensayo de referencia clínica ha sido un ejemplo de cómo la investigación clínica
pueden alterar la práctica diaria). Sin embargo la práctica nnoo ccaammbbiióó en los buques de
guerra británicos hhaassttaa ccaassii 5500 aaññooss después de que hubieran sido publicados los
resultados15.
La moraleja es: puede haber cambios pero es necesario gestionar su incorporación.
13 Mohr J, Batalden P, Barach P.Integrating patient safety into the clinical microsystem. Qual Saf Health Care 2004 Dec;13 Suppl 2:ii34-8.
14 Lind J. Treatise of the Scurvy in Three Parts. Containing an inquiry into the Nature, Causes and Cure of that Disease. Together with a Critical and Chronological View of what has been published on the subject. Edinburgh: Sands, Murray, and Cochran, 1753.
15 Carpenter K The History of Scurvy and Vitamin C. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 1988
MMóódduulloo II VV
28
IV. Ayudas a la decisión informada o compartida. Consideración de las
preferencias de los pacientes donde hay incertidumbre.
1. Introducción
2. Decisiones informadas
3. Aspectos de la participación informada de los pacientes en las decisiones
clínicas
4. Herramientas para potenciar la efectividad del derecho a la participación
informada de los pacientes: comparación de proveedores y “ayudas a la
decisión”
5. Conclusiones
1. Introducción.
Las estrategias para mejorar la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes
(reducción brecha eficacia y efectividad), a menudo omiten sus preferencias. Con
independencia de su legitimidad y como se ha comentado en el módulo III, en una
situación de incertidumbre, parte de la variabilidad en la práctica médica no justificada
podría reducirse permitiendo que los pacientes expresen sus preferencias. El papel que
los pacientes pueden y deben jugar en estas decisiones es crucial por lo que debe ser
reconocido, estimulado y facilitado. Para ello se requiere avanzar en el desarrollo de
instrumentos que permitan que la toma de decisiones sobre proveedores y opciones
asistenciales alternativas resulten adecuadamente informadas. Una condición necesaria
para que respondan a las expectativas de sus beneficiarios.
2. Decisiones informadas.
Cuando tenemos que tomar decisiones sobre nuestros ahorros los bancos nos proponen
diferentes productos entre los que podemos escoger el que mejor se adapta a nuestras
expectativas de rentabilidad, los plazos previstos para disponer de los beneficios y
nuestra proclividad a asumir riesgos. Además, la información sobre el funcionamiento
de los principales fondos de inversión de cada entidad bancaria está al alcance de
cualquiera. Sin embargo, para la mayor parte de las decisiones asistenciales no se
MMóódduulloo II VV
29
dispone de una información comparable sobre las opciones alternativas ante un
determinado problema de salud. Las perspectivas de que nuestro sistema sanitario
prepare, diseñe o adopte instrumentos y estrategias para que los pacientes puedan elegir
entre las instituciones sanitarias y las alternativas existentes, aquellas que consideren
más adecuadas para su caso, son aún muy limitadas y bastante remotas.
Aunque las decisiones sobre nuestra salud se cuentan entre aquellas a las que
concedemos una mayor importancia, la autonomía de la que gozamos para adoptarlas
está severamente restringida por la disponibilidad de la información necesaria para ello.
El reconocimiento del papel central que la información desempeña en la asistencia
sanitaria se remonta, se remonta a los años sesenta, en los que empieza a considerarse
la relación entre médico y paciente como un intercambio de servicios expertos y se
contempla la delegación de las decisiones asistenciales en el profesional como una
respuesta a la extrema asimetría informativa existente entre ambas partes. Con el
progreso de las capacidades asistenciales del sistema sanitario, las ganancias en
bienestar y calidad de vida cobran mayor importancia frente a las clásicamente referidas
a la cantidad de ésta. Consecuentemente, cada vez se extiende más el convencimiento
de que muchas decisiones médicas se sitúan en una zona de sombra en la que la decisión
óptima para un paciente dista de estar clara y donde personas razonables pudieran
elegir, razonablemente, opciones diferentes e incluso opuestas.
La evidencia disponible informa que muchos usuarios muestran claras preferencias
entre los posibles tratamientos, que estas preferencias no son siempre predecibles, que
los médicos a menudo no logran su cabal comprensión, al tiempo que algunos pacientes
no desean tener un papel activo en su propia asistencia. La revisión de esta literatura
pone de manifiesto que los pacientes, los profesionales y la población general a menudo
asignan diferentes valoraciones a las distintas alternativas terapéuticas y que la
dirección y magnitud de esas divergencias no parece ser consistente y varía según las
patologías. Así, los estudios que comparan las preferencias de los pacientes con las de
los médicos y las guías publicadas para enfermedades cardiovasculares sugieren que los
primeros son más adversos a los tratamientos farmacológicos que los profesionales. Las
discrepancias en la elección entre opciones alternativas tienen especial importancia en
aquellos procesos con alta incertidumbre y diferencias relevantes en cuanto a sus
resultados (muerte frente a discapacidad), probabilidad e impacto de complicaciones o
MMóódduulloo II VV
30
de un desenlace grave, así como cuando existen intercambios importantes entre los
efectos a corto y largo plazo. También cuando los individuos tienen especial aversión al
riesgo o los pacientes otorgan una importancia inusual a algunos aspectos de los
resultados.
Varias investigaciones demuestran el interés de diversos colectivos por participar más
activamente en las decisiones sobre su salud, tanto diagnósticas como terapéuticas. Una
de las más notorias (Bruera), encontraron que el 89% de las pacientes en tratamiento
por carcinoma mamario querían desempeñar un papel activo o compartir las decisiones.
Sin embargo, la correcta identificación por los médicos de las pacientes con tales
preferencias apenas alcanzaba al 24% de ellas.
Desde esta perspectiva parece lícito asumir que la participación de los pacientes en las
decisiones sobre su salud ha de tener una influencia positiva sobre los resultados de la
asistencia. Una mayor implicación de los pacientes en las decisiones sobre sus
tratamientos y una mejor comprensión de los riesgos y beneficios asociados a las
distintas alternativas eficaces redundan en una interacción más provechosa con los
profesionales sanitarios y en una mayor adherencia a los tratamientos.
3. Aspectos de la participación informada de los pacientes en las decisiones
clínicas.
Si consideramos que toda decisión exige disponer de información adecuada para
adoptarla, la transmisión de ésta es el requisito para la materialización de la
participación efectiva de los pacientes. Así, para la elección entre centros donde
recibir asistencia sanitaria, el sistema sanitario debe aportar al paciente los datos que
permitan que la decisión se adecue a sus preferencias, expectativas y valores. También
cuando el paciente busca una segunda opinión sobre su proceso, una información sobre
el mismo procedente de otro profesional, de la que espera una confirmación o una
perspectiva diferente. Además el sistema sanitario es uno de los potenciales
proveedores de educación sanitaria, capacitación de pacientes o las mucho más
inusuales "herramientas de ayuda a la decisión", cuya práctica inexistencia en nuestro
país merece una atención específica.
MMóódduulloo II VV
31
4. Herramientas para potenciar la efectividad del derecho a la participación
informada de los pacientes: comparación de proveedores y “ayudas a la decisión”.
4.1. Comparación de proveedores
Uno de los derechos relativos a la participación del paciente que goza de mayor
tradición normativa es la todavía limitada capacidad de elección de proveedor, al
menos, de médico de cabecera. Tras varias décadas de reconocimiento, la existencia o
disponibilidad de información para guiar estas decisiones es insuficiente. Algunas
carteras de servicios de centros de salud y un ranking parcial de hospitales (TOP20)
son pobres orientaciones para elegir el facultativo al que confiar nuestro seguimiento o
el servicio hospitalario donde se logran mejores resultados en los aspectos que más nos
interesan.
La distancia entre el SNS y otros servicios de salud occidentales es demasiado patente.
Y no sólo respecto a aquellos en los que la competencia juega un importante papel, si
no también cuando se realizan comparaciones con la información que facilitan otros
sistemas de tradición similar. Cotejar la futurible publicación de nuestras listas de
espera con los datos similares que ofrece el NHS británico ilustra el déficit de nuestro
desarrollo en estas áreas. En la práctica la única comparación de proveedores que llega
al público general es una iniciativa comercial, el 'Top 20' de IASIST elaborado a partir
de información básica facilitada por unos 140 centros.
4.2. Ayudas a la decisión
La situación de las herramientas para elegir entre alternativas diagnósticas o
terapéuticas no es más halagüeña, aunque durante la última década ha aumentado
considerablemente el arsenal de métodos para llevar a cabo una toma de decisiones
compartidas. En este sentido destacan las herramientas conocidas como "Ayudas para la
decisión" (Patients decision aids), cuyo objetivo es facilitar la comprensión por los
pacientes de los resultados que puede tener la elección entre diferentes opciones,
permitiéndoles incorporar sus particulares valores en la ponderación de los potenciales
riesgos y beneficios. De este modo están mejor capacitados para adoptar, en
colaboración con sus médicos, las decisiones sobre su salud más acordes con sus
preferencias personales. Así, entre las mujeres con cáncer de mama en estadios
tempranos, tanto la mastectomía como la lumpectomía seguida de radiación aportan
MMóódduulloo II VV
32
beneficios similares en términos de mortalidad. Sin embargo muchas mujeres tienen
marcadas preferencias por una u otra opción, por lo que la calidad de la asistencia se
extiende más allá de las capacidades técnicas de los médicos en el proceso de toma de
decisiones.
Las "Ayudas para la decisión" se han definido como intervenciones diseñadas para
ayudar a las personas a hacer elecciones específicas y deliberadas entre opciones
sanitarias facilitándoles información sobre las alternativas y resultados relevantes para
su estado de salud. Estas ayudas pueden incluir también: información sobre la
enfermedad considerada, repercusiones de las diferentes opciones, probabilidad de
resultados adaptada a los factores de riesgo personales, ejercicios de explicitación de
valores, información sobre las opiniones de otros afectados, recomendaciones
personalizadas basadas en sus características clínicas y las preferencias expresadas.
Cada vez más estas decisiones se extienden desde el ámbito terapéutico a otros aspectos
de la asistencia, especialmente los procesos de cribado y etiquetado diagnóstico.
Las más recientes revisiones de la literatura sobre este instrumental concluyen que, en
comparación con el modo usual de tratamiento, su empleo aumenta el conocimiento de
los procesos, conforma unas expectativas más realistas, promueve una participación
activa y reduce el conflicto con el curso de la enfermedad, aunque no siempre se
aprecian cambios significativos en la satisfacción alcanzada. Diferentes trabajos han
demostrado su eficacia, disponiéndose ya de varias revisiones sistemáticas (Kassirer)
que valoran sus resultados, centrándose en aquellas experiencias aplicadas a elecciones
reales, ya que excluyen las de carácter hipotético. Su vocación de instrumentos
personalizados permite su adaptación a características personales relevantes en cuanto a
los resultados esperables o las estrategias de actuación consideradas más adecuadas.
Se dispone ya de un importante numero de estas ayudas, cuya cantidad y calidad
aumenta rápidamente, empezando a generalizarse su uso en patologías relacionadas con
cirugía electiva, patología dorsal o tumores de mama y próstata, especialmente en países
como Reino Unido, Canadá, Estados Unidos u Holanda. La experiencia existente
muestra que el uso de las ayudas a la decisión se traduce en un menor recurso a las
intervenciones sanitarias por parte de los pacientes que las emplean, lo que contribuya a
explicar que su presencia sea mayor en dispositivos asistenciales que no incentivan
MMóódduulloo II VV
33
directamente la actividad, como las HMOs en Estados Unidos o el SNS británico. Con
todo, lo relevante no es sí la extensión de las ayudas a la decisión supone mayor o
menor intensidad de cirugías o exploraciones diagnósticas. Lo esencial es la amplia
diferencia existente entre lo que los profesionales consideran mejor para sus pacientes, y
lo que éstos deciden cuando reciben información adecuada y pueden expresar sus
preferencias, reconfigurando la clásica relación de agencia entre proveedor y pacientes.
Ciertamente no todas estas herramientas muestran una eficacia comparable, ni tampoco
existe unanimidad sobre sus virtudes y utilidades, pero su desarrollo y extensión esta
experimentando un auge continuado. Recientemente el Estado de Washington aprobó
una ley que establece que su autoridad sanitaria debe implementar un proyecto piloto
multicéntrico de toma de decisiones compartidas que incorpore, al menos un área de
cuidados sensibles a las preferencias de los pacientes y que incluya una evaluación de
su impacto.
Reconocer que no hay un único curso de acción inequívocamente deseable ni aplicable
al conjunto de los pacientes es un paso previo para incorporar sus preferencias y
utilidades. De las revisiones citadas se desprende que ninguna de esas herramientas de
“ayuda a la decisión” para los pacientes parece haberse aplicado en nuestro país, si bien
existe constancia del desarrollo de una Herramienta de ayuda a la toma de decisiones
(HATD) en pacientes con fibrilación auricular no valvular, llevado a cabo por la
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía, en el marco de
colaboración previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud.
5. Conclusiones
En la última década se ha producido un importante avance formal en el reconocimiento
de los derechos de los pacientes a la información y la incorporación activa a la toma de
decisiones sobre su salud. En determinadas circunstancias, tal como se muestra en el
módulo III con el ejemplo de Wennberg sobre resección transuretal de próstata o bien
con el ejemplo de Domenighetti sobre realización de histerectomía, pueden ser una
importante herramienta de gestión clínica, que al mejorar la efectividad de las
intervenciones reduce la brecha entre eficacia y efectividad.
MMóódduulloo II VV
34
Sin embargo, no se disponen todavía de evaluaciones más profundas sobre la
efectividad de estas actuaciones. Con todo, persisten varias áreas que requieren
importantes esfuerzos de profundización y mejora, en particular todas las relacionadas
con la información sobre la ejecutoria previa de los diferentes centros y servicios
sanitarios, y con el desarrollo de estrategias que hagan verosímil una progresiva
aproximación de las decisiones clínicas a las particulares preferencias de cada individuo
En una sociedad democrática que respeta la autonomía de sus ciudadanos, el dispositivo
sanitario debe facilitar la participación de los pacientes en las decisiones que afectan a
su salud. No es arriesgado prever que esto ha de tener una influencia positiva en la
adecuación de los resultados asistenciales.
MMóódduulloo II VV
35
BIBLIOGRAFIA
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patient preferentes and physician perceptions. Cancer 2002;94:2076-80.
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systematic review of information in decision aids. Health Expectations 2006;10:46-61.
MMóódduulloo II VV
36
V. Revisión de la adecuación
1. Introducción
2. Revisión de la utilización
3. Método de las revisiones de utilización
1. Introducción.
La mayor parte de los sistemas de salud de los países desarrollados intentan dar
respuesta a la necesidad de controlar el crecimiento de los costes sanitarios sin afectar a
la calidad de estos servicios ni a su accesibilidad. A la reducción de costes manteniendo
la calidad de los servicios se le llama incremento de la eficiencia. Las estrategias de
gestión de la utilización pretenden aumentar la eficiencia de los servicios sanitarios
mediante la reducción de la utilización inapropiada de estos. Dicha utilización
inapropiada se refiere al consumo de recursos que no aportan valor al proceso
asistencial.
2. Revisión de la utilización
La Revisión de la Utilización (utilization review -UR-), consiste básicamente en la
revisión de la historia clínica de los pacientes hospitalizados aplicando criterios
explícitos o juicios de expertos, con el objetivo de evaluar la eficiencia del proceso y la
pertinencia de las decisiones relacionadas con la indicación de procedimientos médicos,
nivel asistencial, frecuencia de la atención, su duración y el momento en que se prestó la
asitencia. En el proceso de la revisión de utilización (UR), es importante determinar dos
elementos: 1) si la asistencia es médicamente necesaria y apropiada (incluyendo aquí
frecuencia del servicio y duración) y 2) si existen formas asistenciales más efectivas de
menor coste disponibles.
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En la gráfica 1 se presenta el marco conceptual de la revisión de la utilización mediante
un cuadro que valora la relación entre la utilización y su pertinencia
¿SE PRESTO ASISTENCIA HOSPITALARIA? Relación entre necesidad de
asistencia y cuidados
recibidos
SI NO
SI UTILIZACION
APROPIADA
SUBUTILIZACION
DUDOSO
¿ERA NECESARIA?
NO SOBREUTILIZACION UTILIZACION
APROPIADA
Aunque bajo este marco resultan igualmente inapropiado los problemas de sub y
sobreutilización, las técnicas e instrumentos desarrollados en los programas de revisión
de utilización han estado hasta la fecha encaminadas hacia los problemas de
sobreutilización. También existe un margen en relación a si la asistencia sanitaria era
dudosa.
La metodología de la UR se basa en la realización de una auditoría y tiene como
objetivo final la mejora continua de la calidad de los procesos asistenciales. El método
audit es una revisión retrospectiva de historias clínicas por clínicos cualificados, para
evaluar la calidad de la atención prestada e identificar deficiencias que permitan
establecer mejoras en la calidad asistencial. En el audit, uno o más revisores médicos
aplican sus propios criterios para evaluar la calidad o la adecuación de la asistencia
prestada. Su principal ventaja es la posibilidad de revisar todos los aspectos de la
asistencia (nivel asistencial, momento, intensidad y volumen de cuidados y calidad).
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A modo de ejemplo, Marín Gómez, realizó un audit de 245 historias clínicas (HC) de
pacientes no quirúrgicos por hombro doloroso atendidos en dos hospitales públicos. Los
autores establecieron indicadores objetivos de calidad de la anamnesis, exploración
física, diagnóstico y tratamiento, basados en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos,
guías de práctica y revisión por expertos. De la revisión de las HC, los resultados
mostraron diversas deficiencias en el manejo del hombro doloroso. Entre ellas, un
76,3% de las HC no recogían 4 ó más de los 10 criterios de calidad de la anamnesis, un
61,6% no incluían 3 ó más de los 10 criterios de calidad de la exploración física y un
7,7% no tenía el diagnóstico agotado.
3. Método de las revisiones de utilización.
Existen cuatro grandes dimensiones a revisar:
1) ¿Qué asistencia se ha prestado? o si se hizo lo que el paciente necesitaba.
2) ¿Cuándo se prestó la asistencia? o si el momento del ingreso fue el
adecuado.
3) ¿Cuánta atención se prestó en términos de duración y frecuencia? o si
fueron adecuadas la duración de la estancia, la medicación administrada, las pruebas
practicadas y sus pautas de aplicación.
4) ¿Dónde se prestó la asistencia? o si el paciente requería hospitalización o
podía haber sido tratado con idéntica calidad en un nivel asistencial alternativo.
Los métodos de identificación de la utilización inapropiada pueden clasificarse en dos
grupos, según utilicen criterios implícitos o explícitos para la revisión:
a) Métodos con criterios implícitos: cuando un revisor médico aplica sus propios
criterios para evaluar la calidad o la adecuación de la asistencia prestada. Su principal
ventaja es la posibilidad de revisar todos los aspectos de la asistencia (nivel asistencial,
momento, intensidad, volumen de cuidados y calidad). Sin embargo, la información
utilizada por el revisor para la evaluación no es explícita y por tanto la validez del
método dependerá de los conocimientos, experiencia, habilidad y criterios del revisor.
b) Métodos con criterios explícitos: utilizan criterios predeterminados para considerar
adecuada la asistencia. Dentro de estos, se pueden caracterizar, según su relación con el
diagnóstico, dos tipos de métodos.
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b.1) Métodos diagnósticos específicos: la forma básica adoptada por estos
métodos son los protocolos o guías de práctica clínica, para determinadas categorías de
pacientes con diagnósticos concretos (sustentadas por sociedades profesionales en su
validación y aplicación), cuestionarios y técnicas de consenso, como el método RAND
desarrollado por un grupo de investigadores de la RAND Corporation y la Universidad
de California en los Ángeles (UCLA) y que se basa en la evidencia científica y en el
juicio colectivo de un panel de expertos. Se trata de instrumentos y procedimientos de
preparación compleja por la variabilidad de las situaciones y respuestas del paciente, y
la necesidad de incorporar tanto las variaciones aceptadas en los estilos de práctica
como los continuos avances diagnósticos y terapéuticos. En la práctica quedan limitados
a unos pocos diagnósticos frecuentes, en patologías de alto coste o de fácil
sistematización.
La metodología utilizada por la RAND/UCLA, se pone de manifiesto en el artículo de
Lázaro en el que siguiendo el método de uso apropiado de RAND se elaboran
estándares de uso apropiado de revascularización coronaria, angioplastia coronaria
transluminal percutánea(ACTP) y cirugía aortocoronaria (CAC) en España. Se realizó
para ello, una revisión de la bibliografía, y se elaboró una lista exhaustiva y excluyente
de 1.826 indicaciones. Un panel de 12 expertos (4 cardiólogos intervencionistas, 4
cardiólogos no intervencionistas y 4 cirujanos cardiovasculares) puntuó el grado de uso
apropiado de cada indicación en una escala de 1 (muy inapropiado) a 9 (muy
apropiado). Las puntuaciones se realizaron dos veces, en la primera ronda,
anónimamente y en la segunda ronda, durante una reunión de dos días. Según la
mediana de las puntuaciones de los panelistas y su nivel de acuerdo, cada indicación se
clasificó como apropiada, dudosa o inapropiada para revascularización, ACTP y CAC.
Para revascularización, 533 indicaciones (57%) fueron apropiadas, 230 (25%) dudosas
y 173 (18%) inapropiadas. Las cifras correspondientes para ACTP fueron: 367 (40%)
apropiadas, 280 (30%) dudosas y 283 (30%) inapropiadas, y para CAC: 344 (38%)
apropiadas, 157 (18%) dudosas y 395 (44%) inapropiadas. El grado de desacuerdo
observado fue bajo: se puntuaron con desacuerdo 121 indicaciones (13%) para la
revascularización y 70 (8%) indicaciones para ACTP y CAC.
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b.2) Métodos diagnósticos independientes: consisten en conjuntos de criterios
explícitos y objetivos que permiten juzgar la necesidad clínica del ingreso hospitalario y
de cada uno de los días de hospitalización a partir de la revisión de historias clínicas,
habitualmente retrospectiva, aunque en ocasiones se utilizan de forma concurrente o
prospectiva. El más conocido y utilizado es el Appropriateness Evaluation Protocol
(AEP). En concreto, el AEP está diseñado para ser utilizado por revisores no médicos,
generalmente personal de enfermería adiestrado en su uso, que pueden recurrir a
consultores médicos en casos de ambigüedad, admitiendo la utilización de criterios
extraordinarios o bien la opción de una segunda revisión mediante criterios implícitos
por otro grupo de revisores. El AEP incluye también una lista de posibles motivos para
las admisiones o estancias innecesarias, que permite categorizar las causas del uso
inapropiado hallado en cada estudio, aspecto de extraordinaria utilidad para el diseño de
intervenciones para su minoración.
Ejemplo de ello es el estudio realizado por Antón sobre el impacto de una intervención
en la reducción de ingresos inadecuados en hospitales universitarios. Se realizó una
intervención que incluía componentes educativos de retroinformación y autoevaluación
sobre dos servicios de cirugía general (gripo de intervención,GI) en los que se evaluó el
porcentaje de ingresos inadecuados con el AEP antes, durante y después de la
intervención. Un tercer servicio sirvió como grupo control (GC). El porcentaje de
ingresos inadecuados en el GI se redujo desde el 24,6% en el periodo antes al 7,9%
durante la intervención y 8,1% en el periodo posterior. El GC no experimentó cambios
significativos. La reducción de ingresos inadecuados se produjo fundamentalmente a
expensas de una reducción de las admisiones prematuras, desde el 20% en el periodo
antes, al 3,9% durante la intervención y 5% en el periodo posterior.
Con el AEP se han detectado en España, al igual que en otros países, que entre el 30-
40% de las estancias y el 15-30% de las admisiones son inadecuadas y podrían ser
sustituidas, al menos en parte, por servicios externos, servicios de otro nivel de cuidados
y por una mejor organización interna o un manejo médico de los pacientes más
eficiente.
Posteriormente, surgieron variantes del instrumento AEP. Recientemente se ha
presentado otro instrumento basado, en el AEP y en el OBSI (Oxford Bed Study
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Instrument), denominado AdeQhos, cuya utilidad primordial es actuar como mecanismo
de intervención para la reducción de los ingresos y estancias inadecuadas, a través de la
autoevaluación por los propios facultativos en el pase de visita, y que ha conseguido
reducciones en torno al 50% de la hospitalización inadecuada.
En otro estudio, Antón describe las características y propiedades clinimétricas del
adeQhos, instrumento diseñado para la identificación de la inadecuación de la estancia
hospitalaria por los propios clínicos durante el pase de visita. Se construyó adeQhos,
instrumento con cuatro apartados (datos identificativos, siete criterios de evaluación de
la adecuación de la estancia, juicio clínico y listado de causas de inadecuación). Se
valoró la concordancia adeQhos respecto al AEP en 499 estancias en dos servicios de
cirugía. El tiempo medio de revisión de una estancia con adeQhos fue de un minuto. La
evaluación externa con AEP identificó 34 estancias inadecuadas (6,8%) y la realizada
con adeQhos 79 (15,8%). Pese a la rapidez de su uso, adeQhos evidenció una elevada
especificidad y una baja sensibilidad, características que lo configuran como un
instrumento útil para la evaluación de la utilización inadecuada de la hospitalización.
Aparte de la RU, otras técnicas de revisión de la utilización son:
1) Gatekeeping: consiste en interponer el filtro del médico de Atención Primaria entre
el paciente y el médico de la Atención Especializada. Esta técnica es de amplia
utilización en España. La atención primaria es la puerta de entrada a nuestro sistema
sanitario. La gran mayoría de los pacientes entran a través del médico de atención
primaria. En teoría, la atención especializada debe ser requerida superadas las
posibilidades de la primaria.
2) Programas de segunda opinión: utilizados en cirugía electiva y condiciones no
vitales. Requieren una segunda opinión de otro cirujano, quien confirma, deniega o
cuestiona el diagnóstico y la recomendación de intervención, tras lo cual el paciente
decide si se realiza o no. Con estos programas se han constatado, en un plazo de tres
años, reducciones de las tasas globales de intervenciones quirúrgicas de hasta un 41%
según procedimientos, siendo atribuidas al “efecto centinela” más que a las decisiones
del paciente o del segundo cirujano. El “efecto centinela” es la modulación de la
conducta por el mero hecho de saberse sometido a una posible segunda opinión
3) Gestión por casos (case management): enfoque de gestión de los servicios
sociosanitarios prestados a los pacientes con patologías crónicas o complejas,
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fundamentalmente ancianos. Su objetivo es mejorar la continuidad de la asistencia y
reducir los costes de los cuidados prestados a pacientes crónicos diseñando planes
asistenciales individualizados bajo la responsabilidad de un médico a cargo del
proceso, que es quien realiza el seguimiento del paciente por los distintos niveles de
asistencia, ya que este tipo de pacientes precisa de cuidados en centros de agudos, de
crónico o con cuidados formales como informales. Diversos estudios que analizaron
diferentes programas de case management encontraron ahorros mínimo de costes
acompañados, eso sí, de mejoras relevantes en la calidad.
4) Planificación del alta (Discharge planning): consiste en la identificación de
pacientes que plantean problemas en el momento del alta hospitalaria por problemas
sociales atribuibles a deficiencias en la red asistencial externa al hospital. El objetivo de
estos programas son pacientes conocidos como “bloqueadores de camas” y suelen ser
ancianos con patología múltiple o invalidante.
Por último, todas estas técnicas de evaluación persiguen:
1) Mejorar la calidad de la asistencia mediante la reducción de procedimientos
inadecuados, enfermedades iatrogénicas e infecciones nosocomiales.
2) El mantenimiento de la calidad de los servicios hospitalarios en cuanto a indicación,
duración, frecuencia y nivel asistencial, ya que la reducción de cuidados se centraría
exclusivamente en el uso innecesario o inapropiado.
3) Facilitar la accesibilidad a la asistencia, reservando los cuidados hospitalarios para
quienes realmente los necesitan
4) Reducción de costes unitarios, a través de una reducción del uso innecesario de la
hospitalización
5) Posibilidad de definir y articular estándares de cuidados que ayuden a la toma de
decisiones médicas y a la reducción de conflictos legales.
En conclusión, las técnicas de Gestión de la Utilización descritas sirven para reducir la
brecha entre lo que se hace y lo que se debe hacer (variaciones injustificadas).
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BIBLIOGRAFIA.
Marín Gómez M, Navarro MJ, Peiró S, Trenor Gomis C, Payá A, Bernal Delgado E. La
calidad de la atención al hombro doloroso. audit. Clínico. Gac Sanit.2006;20:116-22.
Lázaro P, Fitch K, Martín Y. Estándares para el uso apropiado de la angioplastia
coronaria transluminal percutánea y cirugía aortocoronaria. Rev Esp Cardiol.
1998;51:689-715.
Antón P, Peiró S, Aranaz JM, Ruiz V, Leutscher E, Calpena R. Impacto de una
intervención de retroinformación y autoevaluación en la reducción de ingresos
inadecuados en servicios de cirugía general. MAPFRE Med. 2004;15:11-19.
Antón P, Peiró S, Aranaz JM, Calpena R, Company A. AdeQhos, un instrumento para
la evaluación de la adecuación de la hospitalización en el pase de visita. Rev Calidad
Asistencial.2002;17:591-9.
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VI. Financiación adecuada de los proveedores
1. Asignación de recursos
2. Los agentes económicos
3. El riesgo Financiero
4. Sistemas de Financiación Hospitalaria
5. Sistemas de Pago a médicos
6. La dimensión del Riesgo Financiero. Ajuste de Riesgos
7. Ejemplos de Ajuste de Riesgos (con GRD y con ACG)
Hasta ahora hemos visto algunas de las herramientas que pueden ser usadas en la gestión clínica para disminuir las diferencias entre efectividad y eficacia. Hemos estudiado en el módulo I la financiación de los servicios sanitarios de manera global, de dónde provienen, en el sistema financiero de un estado, los distintos flujos de financiación. Después de la asignación de la financiación (pública o privada, presupuestaria o por cuotas), debemos atender al flujo financiero hacia el proveedor:
o A las áreas sanitarias o A los hospitales o A los centros de salud o A los profesionales
PLANIFICADOR(autoridad sanitaria)
(macrogestión)
PROVEEDOR(alta dirección)(mesogestión)
PROVEEDOR(profesionales)(microgestión)
Pago a proveedores
Pago a profesionales
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1. Asignación De Recursos La financiación es una herramienta de asignación de recursos disponibles de forma eficiente y que garantice la igualdad de acceso ante la misma necesidad de los individuos. La teoría de los sistemas de asignación parte de varios objetivos:
• suficiencia financiera • efectividad:
o resultados óptimos: la limitación es la medición de los resultados; los resultados ideales de medir son los llamados resultados finales; es decir, si un paciente se ha curado o ha dejado de tener los problemas que motivaron su contacto con los servicios sanitarios, o la mortalidad (su ausencia)
o Habitualmente nos tenemos que conformar con los resultados intermedios:
� actividad: número de consultas externas � número de intervenciones � estancias
• eficiencia: para un nivel determinado de calidad: o se intenta ahorrar recursos o se intenta maximizar resultados
• equidad. Aunque existe dificultad en su definición, nos referimos a: o equidad en salud o equidad en acceso
La asignación de recursos contempla también las necesidades de la población:
• que ha de estar vinculada a la oferta de los servicios sanitarios Para alcanzar estos objetivos la financiación se constituye en una herramienta de gestión clínica, tanto en los sistemas públicos como privados. Está considerada como herramienta de incentivo. ¿Qué es un incentivo? Un incentivo es una herramienta que modula conductas. Como veremos, pueden modularse la productividad de un hospital o de un área sanitaria, o la distribución y oferta de servicios sanitarios.
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2. Los Agentes Económicos En el gráfico de arriba describimos unos actores, el planificador, y el proveedor, este último se considera en dos niveles, el proveedor como el profesional que presta sus servicios sanitarios, y el proveedor como la organización de profesionales, sea un hospital, un centro de salud, o un área sanitaria. Estos actores no son los únicos, existen más a considerar en un sistema sanitario, son los agentes económicos de la actividad sanitaria. El estudio de estos agentes se comprende mejor al estudiar sus voluntades o deseos, lo que esperan de los demás actores, y que no en pocas ocasiones entran en conflicto de intereses. los pacientes:
• consideran el dinero como secundario • quieren calidad en la atención • también desean la comodidad • esperan gratuidad
los ciudadanos (son los asegurados, futuros clientes)
• esperan que el paciente esté asegurado • de los profesionales esperan eficiencia, economía, código deontológico • del financiador esperan cargas fiscales mínimas • del proveedor esperan que no exista colapso y que los costes sean razonables
los profesionales (prestación de servicios)
• son los microgestores, gestionan la mayoría del gasto • de las condiciones de trabajo esperan remuneración • prefieren que no les frenen su gasto • esperan el apoyo social del ciudadano • colocan en primer lugar la asistencia sanitaria antes que cualquier otra
consideración organizativa, administrativa, política o financiera. Las instituciones (son los centros) esperan
• de los pacientes, un consumo racional • de los profesionales que vuelquen su capacitación en la institución • del financiador fondos estables y suficientes • de los ciudadanos la lealtad en el uso de sus servicios
las agencias compradoras: aseguramiento esperan
• del paciente el uso adecuado • de los profesionales la satisfacción del usuario y la consciencia de los gastos
incurridos en sus actos • de los proveedores tarifas mínimas • del financiador el traspaso de recursos de acuerdo al riesgo (¿riesgo? más
adelante veremos a qué se refiere) el financiador espera
• del paciente que no se despilfarre, ampliando este término, que no se produzca moral hazard
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• de los profesionales eficiencia, ética • de los proveedores cumplir las prestaciones, las consideran como cobertura de
los derechos de los ciudadanos • del ciudadano que entienda la disciplina y el control
Asistimos pues, con diferentes actores, con distintas esperanzas y distintas fuerzas en un escenario de alta complejidad: el sanitario. Esto hace que existan algunas peculiaridades en la relación entre los agentes: Relación de agencia: caracterizada por la asimetría de la información que condiciona el tipo de relaciones. Esto es, uno de los dos maneja información diferente, o de mejor calidad, de forma que le sitúa en una situación ventajosa. Tipos de relaciones: Por ejemplo la relación entre un gerente de un hospital, la autoridad sanitaria y el médico que atiende los pacientes, el médico es el agente del gerente del hospital, y a su vez el gerente es agente de la autoridad sanitaria. Es decir, la información que maneja el profesional respecto al gerente de su hospital o el coordinador médico del centro de salud es de mejor calidad, en este caso el gerente está en desventaja. De la misma manera, el coordinador del centro de salud es agente del director de atención primaria del sector, maneja información de mejor calidad. Otra ejemplo lo vemos en la asunción de riesgos, los pacientes, si sus prestaciones son “gratuitas” asumirán más riesgos en sus comportamientos, es el moral hazard. En cuanto al médico, si sus decisiones no influyen en la remuneración, asumirá más riesgos, pero si influyen, asumirá menos. En el pago por salario el médico asumirá más riesgos en cuanto a la prescripción de pruebas complementarias que si es el profesional el que asume el pago detrayéndolo de una factura común. Lo veremos más adelante.
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3. El Riesgo Financiero Hemos mencionado arriba el término riesgo. El riesgo financiero es la probabilidad o no de que ocurra un daño. ¿Qué daño puede tener un centro de salud cuya financiación sea por pacientes atendidos exclusivamente? Aquel centro que prescriba más pruebas complementarias. En el ámbito de economía de la salud, el riesgo se traduce en fuerzas que se transmiten entre un extremo, el del financiador y el otro, del proveedor. Si el riesgo lo asume por completo el financiador, el proveedor no incentivará la eficiencia. Es decir, si el proveedor va a recibir los mismos recursos económicos independientemente de su actividad, o de la complejidad de los pacientes atendidos, no adoptará conductas de eficiencia y en este caso el financiador incurrirá en pérdidas. Serán pérdidas económicas si es una aseguradora privada. Si el financiador es público como en nuestro sistema de salud, las pérdidas del financiador se transmiten directamente a la población en forma de salud o al contribuyente en cuanto a la sostenibilidad del sistema sanitario. Por el contrario, si el riesgo lo asume por completo el proveedor, puede recibir menos financiación por pacientes tratados, disminuyendo sus rendimientos económicos. Estos dos extremos opuestos son eso, extremos, veremos la fórmula de moverse entre ambos. ¿Qué consecuencias puede tener asumir el riesgo? Imaginemos que un financiador público asume totalmente el riesgo y mediante un pago retrospectivo a los hospitales de su sistema de salud incurre en desfase presupuestario al final del ejercicio. Imaginemos también que en ese territorio se ha detectado una deficiencia en el acceso al sistema sanitario en una zona del territorio, para lo que se ha planteado la posibilidad de construir un hospital comarcal, o la creación de un centro de atención primaria con la dotación presupuestaria para el personal necesario. La asunción del riesgo en el lado del proveedor puede impedir en el caso anterior la dotación presupuestaria para un nuevo hospital, es la llamada UTILIDAD: si existe desfase, se trasladará, se detraerá de otras necesidades. Existe la necesidad de amortiguar el riesgo de manera que no existan pérdidas, tanto económicas como en términos de salud. Las fórmulas existentes son los distintos tipos de pago a proveedores (a centros y a profesionales), que incentivan, modulan las conductas de los agentes económicos, pero también existe el llamado ajuste de riesgos, como método de financiación. Los veremos a continuación:
o sistemas de pago a hospitales/centros o sistemas de pago a médicos o sistemas de ajuste de riesgos
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4. Sistemas De Financiación Hospitalaria Los hospitales reciben dinero por la prestación de sus servicios, sean públicos o privados. El problema es establecer el sistema óptimo para alcanzar los objetivos propuestos por el asegurador. Los sistemas de financiación a hospitales pueden estudiarse desde varios ámbitos:
• Ámbito temporal. Puede ser pago prospectivo o retrospectivo. El pago prospectivo significa establecer el sistema de pago antes del ejercicio. El pago retrospectivo supone pagar según los gastos en los que el centro incurre.
El proveedor asume el riesgo en el sistema de pago prospectivo frente a cualquier exceso en los costes respecto a los ingresos. Por el contrario en el sistema retrospectivo el riesgo del proveedor es nulo. • Por unidad de pago. Implica diferentes niveles de agregación
o sistema presupuestario: alta agregación o por capitación o por caso atendido o por día o por servicios específicos
ÁMBITO TEMPORAL Sistemas de pago retrospectivos: El pagador reembolsa al hospital por los gastos en los que éste incurre o según los precios que establece. Este pago tiene un efecto potenciador sobre la oferta y los costes, estimulando su crecimiento. El gasto en el que incurre se verá reembolsado. Veamos un ejemplo: si un centro hospitalario va a recibir la financiación según los pacientes que ingrese, o según las intervenciones que realice, tiende a no poner barreras por ejemplo a la inadecuación de los ingresos, porque paciente que ingrese, pago que recibe. Por otro lado, si los costes aumentan sobre lo esperado, el centro sigue cubriendo sus costes. El hospital no participa en el coste, no será eficiente ya que no tiene límites ni el médico ni el paciente. Por otra parte si existen gastos injustificados se asumirán como costes. Normalmente irá asociado a sobreutilización. Este modelo es muy criticado porque todo lo que el hospital gaste, se le reembolsará. Este método falla en la incorporación de incentivos a la contención de costes: los hospitales ni son penalizados por los incrementos de los costes, ni recompensados por hallar modo de evitarlos. Sistemas de pago prospectivos: El pago prospectivo implica establecer las bases de pago antes del ejercicio. Como ya mencionamos, estos sistemas ponen a los proveedores en riesgo frente a cualquier exceso de los costes respecto a los ingresos.
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En un sistema de pagos prospectivo, si los costes exceden el presupuesto aprobado, el hospital sufrirá pérdidas. Si es capaz de contener sus costes, aumentará sus beneficios. Es fácil apreciar un fallo en este sistema, el hospital tenderá a incurrir en estímulos socialmente indeseables: puede reducir el valor de la asistencia por el pago que recibe, es decir a mismo pago menos servicio, ¿cómo?, por ejemplo reduciendo tiempos y recursos (humanos y/o materiales), afectando la calidad de los servicios. Estos sistemas de pago, incorporan penalizaciones en el incremento de costes por encima de las previsiones, e incentivos positivos al mantenimiento de los costes bajos. POR UNIDAD DE PAGO Sistema de presupuestos totales Este sistema supone niveles fijos de pago, con unos ingresos totales independientes de la actividad. Aquí la unidad de pago agrega todo tipo de servicios (procesos, ingresos…). ¿Qué ocurre si un hospital tiene asignado un presupuesto independientemente de la actividad realizada? El incentivo se desplaza a lo que se denomina disminución del output, de los resultados: Esto se traduce en tendencia a disminuir ingresos hospitalarios, porque a menos ingresos mayor margen de beneficio. En este mismo sentido tenderá a disminuir la duración de la estancia, pero también puede disminuir todo lo que incremente el gasto, como las pruebas complementarias, es lo que se llama la intensidad de la asistencia. A su vez puede tener efectos positivos como el aumento de la cirugía ambulatoria o la disminución del uso inadecuado de pruebas complementarias. Puede aumentar también ciertos flujos de pacientes como los traslados a hospitales de crónicos. Pago por capitación El pago por capitación se traduce en un presupuesto determinado en función de la tarifa y del número de asistibles. Los asistibles son la población susceptible de ser atendida sin que ello signifique que vayan o no a ser atendidas. El volumen de ingresos depende de la cantidad de pacientes bajo el cuidado de la institución. Un centro hospitalario que tenga este sistema como tipo de financiación estará expuesto a fuerzas que desplacen la hospitalización hacia servicios que la eviten, uso de servicios preventivos o ambulatorios que supongan menos coste. Lo que le interesará al centro será maximizar el número de posibles pacientes, de cápitas. Por el contrario intentará minimizar los actos. Como ventaja estimula la efectividad de la actividad médica, pero tienen de inconveniente el llamado cream-skimming, es decir, la selección de aquella población que les sea más favorable y que en un futuro no genere mucho gasto. Pago por caso
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El pago viene determinado por los casos atendidos, por ejemplo los ingresos hospitalarios. En esta financiación es el ingreso en el hospital el que condiciona la financiación. A más ingresos hospitalarios, más financiación recibe el hospital. Las fuerzas que actuarán en este caso son hacia el aumento del número de ingresos, y si el ingreso es de bajo coste más margen de beneficio tendrá el centro. Este centro tenderá a disminuir la estancia hospitalaria pues tendrá gran flujo de entradas. A su vez determina un incremento en los reingresos. También puede tender a disminuir la intensidad de la atención. Pago por día o per diem La financiación aquí viene determinada por el día de hospitalización. A más días hospitalizado mayor financiación. El cálculo se hace por un promedio de servicios que brinda la institución y que conllevan un gasto medio pero sin ajustar. Un hospital que cobre por día verá incentivos positivos en el aumento de la estancia, cobrará más dinero. También en el aumento de ingresos hospitalarios. Pero puede desincentivar la intensidad de la atención pues disminuye el coste, aumenta el beneficio. En el pago por día debemos tener en cuenta que a lo largo de la estancia en el hospital de un paciente, son los últimos días los de menor coste, por pruebas complementarias o intervenciones que normalmente se producen en los primeros días de estancia, de esta manera a más días en el hospital mayor margen de beneficio para el hospital sobre todo en los últimos días.
días de estancia consecutivos
cost
e po
r dí
a
Pago por servicios Aquí el hospital recibirá una cierta cantidad por cada servicio prestado (una exploración radiológica, una intervención quirúrgica).
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Un proveedor que se financie con pago por servicios tenderá a incrementar los mismos, ya sea en forma de estancias, de ingresos o de intervenciones, exploraciones radiológicas o demás pruebas complementarias, porque de esta manera incrementará sus ingresos económicos. Este tipo de pago incentiva la sobreutilización de los servicios sanitarios. 5. Sistemas De Pago A Médicos Los médicos son remunerados económicamente por los servicios prestados. Puede ser pagado por el mismo paciente, las compañías aseguradoras o los organismos públicos. La manera en que se realizan estos pagos puede variar, y a su vez, condicionar o modificar la asistencia sanitaria, ya lo vimos antes, son los incentivos, moduladores de conductas. Estudiamos fundamentalmente 3 sistemas de pago:
• PAGO POR SALARIO • PAGO POR ACTO • PAGO PER CÁPITA
Los comentarios que haremos a continuación, no deben llevarnos al escándalo, si afirmamos que un determinado tipo de pago conlleva ciertas perversiones no quiere decir que se hagan de manera consciente, o que conlleven conductas negligentes. PAGO POR SALARIO El facultativo cobra por dedicar un tiempo a la realización de unas tareas, que están definidas genéricamente, con independencia de los servicios prestados. La remuneración se hace según el horario, nivel de responsabilidad, antigüedad… Una característica importante es que el pago es independiente de la manera en la que se realiza el trabajo (es decir, no solo es independiente de la actividad, sino también de la calidad del trabajo, o del esfuerzo, intensidad…). Este es el sistema de pago de la mayoría de los profesionales en nuestro país. Efectos:
• maximiza el tiempo no asistencial y minimiza las cargas de trabajo • no valora el esfuerzo • tiende a aumentar el personal • la percepción de ingresos bajos se puede traducir en disminución de la jornada
efectiva • se paga independiente de la satisfacción del usuario • no hay motivación ni incentivos a la eficiencia • no estimula la sobreutilización, pero no está garantizada la utilización adecuada
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PAGO POR ACTO Este tipo de pago consiste en pagar por cada servicio prestado. El volumen de ingresos depende de la actividad realizada. En España es el método usado normalmente por las aseguradoras privadas. Efectos:
• incentiva la elevada productividad: más pacientes, más servicios, más pruebas… • induce la demanda, la sobreutilización (uso inapropiado) • resistencia a derivar pacientes • desincentiva la prevención • mayor satisfacción de los pacientes
PAGO PER CAPITA En esta modalidad se paga por cada persona que está a su cargo, sin que efectivamente sea visitada o tratada. Se paga por la disponibilidad a tratar. Es usado en la retribución de médicos de atención primaria en Reino Unido u Holanda. En España fue la retribución de ciertos médicos de primaria y especializada antes de la reforma. Efectos
• tendencia a maximizar el número de pacientes, minimizando los actos propios • estímulo a referir a otros niveles (derivar pacientes) • estimula el uso de pruebas complementarias, recetas… • tendencia a satisfacer las solicitudes de los pacientes: pruebas, recetas… • no incentiva hacer más que lo mínimo
Las tendencias actuales son hacia la hibridación de sistemas, de manera que se intenta anular ciertas perversiones o fallos del sistema con la introducción de matices. Un ejemplo sería la capitación parcial, o el ajuste de riesgos financieros en atención primaria. Resumimos los distintos métodos de pago en la siguiente tabla.
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MECANISMO DE PAGO
CONCEPTO INCENTIVO ECONÓMICO
DISTRIBUCIÓN DE RIESGOS
EFECTOS PREVISIBLES EFICIENCIA ACCIÓN PÚBLICA
Pago por servicio médico
Se paga al servicio más desagregado
Maximizar el número de actos médicos
Suele recaer sobre el financiador
• no prevención • alta tecnología y calidad • inducción de demanda • discriminación de tarifas • desigualdad
Incentiva la actividad y sobreutilización
Tarifas máximas
Pago por salario
Se paga el tiempo de trabajo
Minimizar el esfuerzo en el trabajo
• salario puro: riesgos sobre el proveedor
• ajustes de productividad: riesgos sobre el financiador
• importancia del ascenso y promoción
• crecimiento de plantillas • cooperación entre
médicos
• puede incentivar la actividad y sobreutilización
• sobredimensión de los médicos
• debilidad negociadora
• garantías de calidad
• diseño de sistemas mixtos
Pago per capita
Se paga la afiliación, la asistencia a un individuo
Maximizar la afiliación y minimizar los costos de asistencia
• per capita sin ajustes: riesgo sobre el proveedor
• per capita ajustado: riesgo sobre el financiador
• prevención • derivación • selección de riesgos
Fomento de la integración de servicios y de la prevención cuando es eficiente
Control de la calidad por estándares y fomento de la competencia
Pago por estancia hospitalaria
Se paga por cada día de estancia
Maximizar el número de estancias y minimizar el costo promedio de la estancia
• si no se ajusta el pago, el proveedor soporta el riesgo de que las estancias sean caras
• si se ajustan las tarifas según los costos esperados, el riesgo recae sobre el financiador
• aumenta la duración promedio de la estancia
• mínimo costo de las estancias
• ingresos hospitalarios innecesarios
• no cirugía ambulatoria
Se fomenta la actividad hospitalaria
Límites a la estancia media
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Pago por ingreso hospitalario
Pago por cada paciente ingresado, sin importar la duración del ingreso
Maximizar el número de ingresos y minimizar el costo medio de cada ingreso
• si no se ajusta el pago, el proveedor soporta el riesgo de los ingresos caros
• si se ajustan las tarifas según los costos esperados, el riesgo recae sobre el financiador
• aumenta los ingresos • reduce la duración
promedio de los ingresos • reingresos • hospitalización
innecesaria
Se fomenta la actividad hospitalaria
• penalización de reingresos
• exclusión de casos extremos
• ajuste de las tarifas
Pago por presupuesto
Pago por actividad poco concreta en un plazo de tiempo
Minimizar los costos
Suele recaer en el proveedor si no se tienen en cuenta particularidades
• implantación costosa • planificación compatible • margen de maniobra al
proveedor
Se fomenta la eficiencia, excepto si hay muchas asimetrías de información
Requiere gran esfuerzo para no caer en inercias
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6. La dimensión del riesgo financiero. Ajuste de riesgos En realidad las formas de pago que hemos visto hasta ahora es una forma de compartir el riesgo, más o menos balanceada según el tipo. Pero los sistemas de ajuste de riesgos son los verdaderos ajustes de riesgos. Imaginemos un centro de salud de una zona cuya estructura de población es joven frente a un centro situado en una zona envejecida. La asistencia prestada será distinta, posiblemente los recursos a utilizar también. Es fácil entender que debemos tener una manera de catalogar a los pacientes según su potencial uso de recursos, no se pueden financiar los dos centros de la misma forma. En realidad el riesgo lo podemos entender mejor con estos gráficos: En el primero, el gasto por paciente se hace con medias temporales, por ejemplo de los 5 años anteriores, el coste medio por paciente se aplicará de forma retrospectiva al proveedor: estamos ante el máximo riesgo del proveedor y el mínimo del financiador. Lo definimos también como un único intervalo de pago. Es decir existe el riesgo de que un paciente de máximo gasto (trasplante) fuera remunerado en el centro como el paciente medio.
% ACUMULADO DE INGRESOS HOSPITALARIOS
% A
CU
MU
LAD
O D
E C
OS
TE
S P
OR
ING
RE
SO
HO
SP
ITA
LAR
IO
COSTE MEDIO
Pensemos ahora que se determina que existen básicamente tres tipos de pacientes en función del coste que generan, así tendríamos tres grupos de pacientes, el riesgo disminuiría en el proveedor ya que el margen de cada grupo es menor, existe menos probabilidad de que incurriendo a un paciente un gasto erremos en el cálculo. (P1, P2...). Esta sería la situación del ajuste de riesgos: crear grupos de pacientes de isoconsumo.
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% ACUMULADO DE INGRESOS HOSPITALARIOS
% A
CU
MU
LAD
O D
E C
OS
TE
S P
OR
ING
RE
SO
HO
SP
ITA
LAR
IO
COSTE MEDIO1
COSTE MEDIO 2
COSTE MEDIO 3
P2
P1
P3
En el tercer gráfico existirían tantos intervalos como pacientes, cada paciente se contabilizaría con un gasto propio, de forma que el riesgo se traslada al financiador, el proveedor recibe un pago por cada paciente.
% ACUMULADO DE INGRESOS HOSPITALARIOS
% A
CU
MU
LAD
O D
E C
OS
TE
S P
OR
ING
RE
SO
HO
SP
ITA
LAR
IO
CO
ST
E U
NIT
AR
IO P
AR
A C
AD
A P
AC
IEN
TE
Entre estas dos situaciones extremas se mueve el riesgo financiero. Si lo estudiamos en términos de probabilidad existe más riesgo cuantos menos intervalos de pago hay y éstos son más amplios (en el primer gráfico). En el caso de que el pago se efectúe por el generado en cada paciente, entendemos fácilmente que la probabilidad de error es nula. Dicho de otro modo, existe mucha variabilidad en los intervalos amplios y por lo tanto menos probabilidad de acertar en el gasto: riesgo al proveedor. ELECCIÓN DEL SISTEMA ÓPTIMO DE FINANCIACIÓN. Una vez que conocemos las unidades de pago y la posible distribución de riesgos financieros se debe elegir qué modelo se utiliza. Se debe tener en cuenta los objetivos del sistema sanitario, sobre todo si es público, pero no existe una fórmula óptima que haya resuelto el problema.
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Los problemas derivados de los pagos prospectivos o retrospectivos se intentan resolver con modelos mixtos, con una mezcla de pagos prospectivos (número finito de intervalos) y retrospectivos (número infinito de intervalos). Se intenta buscar una solución intermedia para la excesiva variabilidad de costes dentro de cada intervalo en los pagos prospectivos (recordemos, intervalos amplios, por tanto mayor probabilidad de error para la estimación de cada caso individual), y la inexistencia de variabilidad en los intervalos de los pagos retrospectivos. Los pagos prospectivos incrementan el riesgo al proveedor. Los pagos prospectivos estimulan la eficiencia del proveedor. Los pagos retrospectivos reducen el riesgo al proveedor. Los pagos retrospectivos no estimulan la eficiencia
100 % PROVEEDOR 100 % FINANCIADOR
1 2 3 ∞
riesgo
Unidad de pago
outp
utag
rega
dos
FUENTE: LAURA PELLISE
SERVICIO
PROCESO
DÍA/ESTANCIA
INGRESO
CAPITACIÓN
PRESUPUESTO GLOBAL
RIESGOS FINANCIEROS
NÚMERO DE TARIFAS
MÉD. MUTUAS
MUFACE
GP FUNDHOLDER
UBA
UPA
AAPCC
SEG. HOLANDA
DCG
GRD
Fee-schedule
RBRVS
FFS
Seg. enfermedad
INSALUD
SUECIA
UNIDAD DE PAGO
Esta distribución de riesgos podemos verla en la tabla anterior. Nos movemos fundamentalmente con dos variables, la unidad de pago y el riesgo. Varias han sido las propuestas de clasificación (formación de intervalos). Los más conocidos en nuestro entorno son los GRD (Grupos Relacionados con el Diagnóstico) en el ámbito hospitalario y los ACG (Adjusted Clinical Groups) en el ámbito de la atención primaria. Los GRD se sitúan en un lugar intermedio en cuanto al riesgo financiero. Recientemente se han desarrollado los CRG (Clinical Risk Groups). En el
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ámbito de la atención sociosanitaria disponemos de los RUG (Resource Utilisatio Groups). Estos sistemas de ajuste tienen una finalidad común, ajustar el riesgo en un lugar óptimo entre el financiador y el proveedor (ver situación de los GRD en la tabla anterior). 7. Ejemplos de Ajuste de Riesgos (con GRD y con ACG)
Veamos algunos ejemplos de ajuste de riesgos ACG Los ACG categorizan los pacientes de acuerdo a la duración, severidad, etiología, diagnóstico y probabilidad de que ciertos servicios especiales pueden ser necesitados. El marco conceptual de los ACG es categorizar la población (más que categorizar un solo episodio asistencial), sobre un periodo de tiempo definido. Se categoriza a la población de similares comorbilidades en grupos de requerimientos similares de recursos. CRG Es un sistema de categorías clínicas que clasifica individuasen categorías mutuamente excluyentes y asigna a cada persona un nivel de severidad si tiene una enfermedad crónica. Una característica central es, pues, la severidad según ciertos diagnósticos o procedimientos. GRD Los GRD son una forma de agrupación de pacientes que consumen recursos similares (isoconsumo). Según los diagnósticos, procedimientos realizados, el sexo y la edad, así como la concurrencia de ciertas comorbilidades, complicaciones sitúan al paciente en un grupo determinado. RUG Es un sistema orientado a pacientes atendidos en centros de media y larga estancia. El sistema clasifica a los pacientes con un uso de recursos similar (medido en tiempos de enfermería) en siete grandes categorías, utilizando como criterios jerárquicos el acceso a tiempo de rehabilitación, el grado de soporte necesario en algunas Actividades de la Vida Diaria y la presencia de actividades o diagnósticos concomitantes.
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Acrónimo Sistema Resultado Población diana datos
DRG Diagnosis Related Groups
Costes por proceso hospitalario
Pacientes hospitalizados
Bases de datos administrativas (tipo CMBD)
ACG Adjusted Clinic Groups
Costes por proceso de enfermedad
Pacientes ambulatorios
Sistema de información de Atención Primaria
CRG Clinical Risk Groups
Costes por proceso ambulatorio y hospitalario
Pacientes Bases de datos administrativas
Estos tres sistemas de ajuste de riesgos (a modo de ejemplo) tienen en común la clasificación en grupos de pacientes de un consumo de recursos similares. Como singularidades a destacar entre estas formas de agrupación destacamos: Los DRG usan como unidad temporal la estancia hospitalaria, los ACG la proyección de gasto en un periodo (un año por ejemplo) según la patología y otras variables. Los CRG toman como unidad temporal un periodo de tiempo determinado (entre 6 meses y un año). Estos últimos poseen la novedad de que se les puede adjudicar gasto no solo en la atención ambulatoria, sino también en la posible hospitalización. Todos utilizan datos demográficos como la edad y sexo. Los ACG están basados en diagnósticos para la proyección del gasto. Los GRD en diagnósticos y procedimientos. Los CRG usan también diagnósticos y procedimientos, pero añaden las categorías clínicas, la severidad o si poseen entidades crónicas.
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AJUSTE DE RIESGOS CON GRD Los ajustes de riesgo sitúan a cada paciente en una probabilidad de consumo de recursos. Cada GRD incorpora el llamado peso del GRD: el peso se considera como la complejidad del paciente atendido en términos de consumo de recursos. De todos GRD existentes se toma uno como el de peso la unidad (1). El resto de GRD se compara con la unidad, de forma que un peso de 2 significa que el gasto es el doble que la unidad, y un peso de 1.5 es un 50% de gasto mayor que la unidad. Para cada hospital se calcula el peso medio del centro. Se obtiene con la siguiente fórmula
∑∑ ×
=ih
iih
N
PRN )(hMedio Peso
Es decir, es el sumatorio del producto de los pesos de cada GRD por el número de altas de ese GRD, dividido por el total del número de altas. Si tenemos 6 altas de un GRD de peso 2, y 5 altas de un GRD de peso 3, el peso medio del centro sería 6x2 + 5x3/11= 2.45 Imaginemos otro hospital con 10 altas de un GRD de peso 0.6 y 3 altas con GRD de peso 5.2. el peso medio del centro será: 10x0.6+3x5.2/13=1.66 La diferencia de estos dos centros está en que el primero atiende menos pacientes pero de mayor consumo de recursos, pues su peso medio es mayor. Veamos otro ejemplo:
Hospital Casos atendidos peso medio del hospital
pago por caso
pago con ajuste por GRD
A 1000 6 600.000 x 6 3.600.000 B 2000 2.3 1.200.000 x 2.3 2.760.000 C 3000 2.1 1.800.000 x 2.1 3.780.000 D 4000 1.5 2.400.000 x 1.5 3.600.000 Si consideramos dos fórmulas de pago, una que fuera pago por cada paciente atendido y la otra usando el ajuste de riesgos, obtendríamos las dos columnas coloreadas. En el primer caso la facturación por cada paciente es de 600 euros, sería el hospital D el que mayor financiación recibiría. Pero el peso de cada hospital es distinto, es decir los pacientes atendidos en el hospital A son más complejos que en B, C y D. Si la financiación la ajustamos por riesgo deberíamos multiplicar a cada paciente atendido por el riesgo. En este caso vemos como la financiación recibida cambia y pasa a ser el hospital C el más financiado. Fijaros también que el centro A (el que menos pacientes atiende) y el D (el que más) reciben la misma financiación.
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AJUSTE DE RIESGOS CON ACG Veamos ahora un ejemplo de ajuste de riesgos con ACG para la atención primaria. Disponemos de la información de dos centros de salud para un periodo de tiempo determinado, por cada centro el número de pacientes, el número de visitas y desagregado por 4 ACG. Finalmente hemos calculado las filas de los totales por centro y una columna del total por ACG. Las visitas esperadas por ACG se calculan dividiendo las visitas totales por los pacientes totales por ACG. Sin un sistema de ajuste de riesgos la información disponible sería la fila del total por centro, y la media de visitas por paciente es menor en el centro A, incluso menor que la media de los 3 (6.25). El centro C es el que mayor ratio visitas /paciente tiene.
ACG Centro A Centro B Centro C TOTAL
pacientes visitas pacientes visitas pacientes visitas pacientes visitas
visitas esperadas
M 1500 7500 500 2250 1000 6000 3000 15750 5.25 N 1500 6000 500 1250 500 1500 2500 8750 3.50 O 1000 4500 500 1625 1000 8000 2500 14125 5.65 P 500 4250 1750 13125 1000 9000 3250 26375 8.12 Q 500 4500 1750 12250 1500 15000 3750 31750 8.47 total 5000 26750 5000 30500 5000 39500 15000 96750 media por paciente
5.35 6.10 7.90 6.45
Centro/total 0.83 0.95 1.22 - Fuente: Ortun V. La razón de estos resultados puede ser diversa. En la reunión del coordinador del centro C con su gerente de sector, seguramente aducirá la complejidad mayor de sus pacientes. Hasta ahora lo que tenemos es información bruta acerca de cada centro. Si desagregamos por ACG podemos realizar cálculos, en este caso un ajuste indirecto. De manera similar al concepto de peso que usamos en el ejercicio anterior de los GRD, consideramos el peso de cada ACG como las visitas esperadas, su cálculo resulta de (para cada ACG) dividir el total de visitas por el total de pacientes.
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En la siguiente tabla utilizamos los pesos: Estos pesos se pueden aplicar a cada centro de manera que obtendremos las visitas esperadas para cada centro. La suma de estas visitas esperadas para cada GRD por el número de pacientes nos da como resultado el número total de visitas esperadas para cada centro, una vez ajustado (celdas en azul).
ACG Centro A Centro B Centro C
pacientes peso
Esperado visitas pacientes peso
Esperado visitas pacientes peso
Esperado visitas
M 1500 5.25 7827 500 5.25 2625 1000 5.25 5250 N 1500 3.50 5250 500 3.50 1750 500 3.50 1750 O 1000 5.65 5.650 500 5.65 1825 1000 5.65 5650 P 500 8.12 4060 1750 8.12 14210 1000 8.12 8120 Q 500 8.47 4235 1750 8.47 14822.5 1500 8.47 12705 total 5000 27070 5000 35232 5000 33475 Total esperado
5.41 7.05 6.69
Fuente: Ortun V. Una vez tenemos las visitas esperadas por centro realizamos un último cálculo. Usaremos las visitas realizadas en realidad, las visitas esperadas y la media de visitas total. Centro A Centro B Centro C Efectivo 5.35 6.10 7.90 Esperado 5.41 7.05 6.69 Media del sector 6.45 6.45 6.45 Efectivo/media 0.83 0.95 1.22 Esperado/media 0.84 1.12 1.04 Efectivo/esperado 0.99 0.84 1.18 Fuente: Ortun V. La combinación de estos resultados nos aporta la siguiente información:
• la razón de efectivo/media Indica cuántos recursos (en forma de visitas) utiliza cada centro respecto a la media. Así, el centro A es el que menos visitas utiliza.
• La razón esperado/media Nos da una idea de la carga de enfermedad de cada centro. Es decir, después de ajustar por casuística (por ACG) los centros por debajo de 1 tienen menos carga de enfermedad que la media. Por otro lado, si es mayor el centro tiene pacientes que precisan más visitas. En este caso los centros B y C tienen la población más compleja en términos de enfermedad. Pero recordad que el centro C tiene más visitas por paciente (7.90) siendo menor la complejidad de los pacientes del centro B.
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• La razón efectivo/esperado Nos indica la eficiencia de cada centro comparada con la eficiencia media (esperado). El centro A actúa de forma similar a la media (cercano al 1). El centro B es un 16 % más eficiente que la media (recordad, tras el ajuste). Sin embargo el centro C es un 18 % menos efectivo que la media, y recordad que la carga de enfermedad no es más alta que la del centro B.
Seguramente deberíamos adoptar medidas en los centros A y C para que el número de visitas se acercase a la media. Debemos suponer que el centro B realiza la asistencia con validez y adecuación. De otra manera no podríamos intentar adecuar la asistencia de los otros dos centros. Además pueden existir otros factores que estén influyendo en los resultados. Imaginemos que las poblaciones atendidas son distintas (rural vs urbana) o la estructura de la edad diferente (población joven frente a envejecida). O que las condiciones socioeconómicas difieren, ya que deberíamos realizar nuevos ajustes para eliminar las distorsiones que pudieran verse reflejadas en los resultados. BIBLIOGRAFIA
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TOBAR, Federico; ROSENFELD, Nicolás; REALE, Armando (1998). “Modelos de
pago en servicios de salud”. Cuadernos Médico Sociales N° 74:39-52. Noviembre de
1998.
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66
VVII II .. Evaluación de tecnologías sanitarias
1. Introducción
2. Aspectos o propiedades de una tecnología que pueden ser evaluados
3. Usos de la evaluación de tecnologías sanitarias
4. Principales agencias. Ámbito nacional e internacional
5. Conclusiones
1.Introducción.
Según la definición clásica del Office of Technology Assessment (OTA), Tecnología
Sanitaria (TS) son “medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos
utilizados en la atención médica así como los sistemas organizativos dentro de los
cuales se presta el cuidado”. La TS ha contribuido decisivamente a aumentar la
supervivencia y a mejorar la calidad de la vida humana.
La Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) es un instrumento para ayudar a la toma
de decisiones sobre la inclusión de avances tecnológicos en los sistemas sanitarios. La
ETS es un proceso de análisis estructurado y sistemático, basado en la evidencia
científica disponible, que puede proporcionar información sobre la seguridad, eficacia,
efectividad, idoneidad y eficiencia de la adopción, difusión y utilización de tecnologías
médicas nuevas o establecidas.
La ETS aparece como concepto y disciplina hace ya más de 25 años como probable
respuesta a una serie de problemas que se presentan en la mayoría de los países
desarrollados:
1) La constatación de la variabilidad no explicada de la práctica clínica. Diferencias en
el uso de una misma técnica y/o procedimientos se producen con un elevado grado de
variabilidad entre diferentes áreas geográficas (incluso dentro de una misma CCAA) sin
que ello pueda atribuirse a diferencias de prevalencias o incidencias de las condiciones
clínicas a las que dichas técnicas o procedimientos pretenden atender. Ello sugiere la
existencia de un uso inapropiado de las técnicas o procedimientos en cuestión ya sea
este por exceso o defecto.
MMóódduulloo II VV
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2) La preocupación por el incesante crecimiento del gasto sanitario (público y privado).
Es ampliamente aceptada la idea de que los avances tecnológicos han sido uno de los
determinantes más importantes del crecimiento del gasto sanitario en las últimas
décadas. De hecho, uno de los principales factores causantes del crecimiento del gasto
sanitario se encuentra en el impacto de la tecnología en el mercado sanitario. La
evidencia disponible indica que se está produciendo un aumento en la utilización de
todos los procedimientos para todas las edades. Es decir, el aumento del gasto sanitario
se relaciona con la intensidad de los recursos por persona y no es consecuencia del
envejecimiento de la población.
3) La falta de evidencia sobre resultados finales y globales de la utilización de muchas
tecnologías médicas, o lo que es lo mismo, se desconoce en gran medida cuál es la
contribución relativa de las mismas a la mejora de la salud de la población, expresadas
estas en los términos realmente pertinentes: supervivencia, calidad de vida y/o
capacidad funcional. Si que se va sabiendo que no siempre el logro de la mejora de un
parámetro intermedio (tensión arterial, colesterol…) se traduce en una ganancia
significativa de resultado final: cantidad o calidad de vida.
4) La velocidad y el desordenado y caótico modo con que se introducen y difunden las
nuevas tecnologías en ausencia de alguna evidencia que confirme su efectividad.
La coincidencia de estos cuatro factores ha motivado que los diferentes decisores que
operan en el sistema sanitario reclamen una mayor y mejor información sobre el nivel
de efectividad de las TS, así como sobre su impacto económico, para así poder decidir
más racionalmente sobre la idoneidad de una TS. De ello han nacido las diferentes
iniciativas de organizaciones públicas o privadas, gubernamentales, académicas
dedicadas a realizar evaluación de tecnologías. Todas ellas producen documentos o
publicaciones de mayor o menor extensión y rigor, cuyo objetivo es ayudar a la toma
de decisiones a clínicos, administradores, aseguradoras y poderes públicos en el terreno
de la introducción y uso apropiado de tecnologías médicas nuevas y establecidas.
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LAS TECNOLOGÍAS EVALUABLES INCLUYEN:
1) Fármacos: cualquier sustancia química, biológica o biotecnológica que pueda
aplicarse, ingerirse o inyectarse para prevenir, tratar o diagnósticar enfermedades o
cualquier otra condición médica.
2) Equipamientos: cualquier item físico, con exclusión de los fármacos, utilizados en la
asistencia médica. Incluye equipamiento diagnóstico y terapéutico, prótesis,
instrumental médico, quirúrgico y accesorios, equipamiento dental, material
oftalmológico, productos y reactivos para diagnóstico in Vitro, así como los
instrumentos y sistemas empleados en la recogida, preparación y examen de muestras
tomadas del cuerpo humano para determinar el estado de salud de un paciente.
3) Procedimientos quirúrgicos: práctica de un proveedor sanitario que generalmente
incorpora una combinación, a menudo compleja, de habilidades o destrezas especiales
con fármacos, instrumentos o ambos. En algunos casos los fármacos o el instrumental
empleado no son el factor predominante del procedimiento, sino que la técnica del
proveedor llevando a cabo el procedimiento es lo más relevante, como en la realización
de intervenciones quirúrgicas.
4) Sistemas de apoyo: sistema un sistema que aporta el entorno requerido para facilitar
la provisión de asistencia sanitaria, pero que no es la tecnología focal de un régimen
médico, un procedimiento quirúrgico u otra forma asistencial. Ejemplos tipicos serían
los servicios de laboratorio o radiología, los bancos de sangre.
5) Sistemas organizativos y administrativos: sistema usado en la gestión y
administración para garantizar que la asistencia sanitaria se preste de manera efectiva.
Incluye maneras alternativas de prestación de servicios (cirugía sin ingreso,
hospitalización domiciliaria) y los modos de financiación (pago prospectivo por DRGs).
MMóódduulloo II VV
69
ESTADIOS DEL CICLO VITAL DE LAS TECNOLOGÍAS EN QUE PUEDEN
SER EVALUADAS:
1) Emergentes: durante sus fases de investigación aplicada o en los periodos de
desarrollo. En el momento de las pruebas clínicas iniciales, una vez que el prototipo ha
sido construido (si se trata de equipamiento) o descrito (en el caso de procedimientos),
pero siempre antes del momento en que la tecnología está disponible para ser utilizada
por otros profesionales diferentes de los que la han desarrollado.
2) Nuevas: en los momentos iniciales de su utilización por profesionales distintos de los
que la han desarrollado, pero antes de la extensión de su utilización, es decir, en los
comienzos de su difusión.
3) Establecidas o extendidas: cuando el conjunto de la profesión o la especialidad ha
aceptado de manera general la TS o forma parte del modo de práctica usual.
4) Obsoleta: cuando una o varias TS han reemplazado a otra, generalmente anterior,
como modo de práctica establecido, pero ésta continua siendo utilizada por algunos
profesionales.
2. Aspectos o propiedades de una tecnología que pueden ser evaluados.
1) Seguridad: juicio sobre la aceptabilidad de los riesgos asumidos en una situación
especificada para un problema sanitario determinado. Todas las TS, especialmente las
terapéuticas, suponen algún grado de interferencia y eventual riesgo en la biología y
desarrollo del sujeto al que se le aplican. Para que el balance riesgo/beneficio sea
positivo para el paciente, el nivel de riesgo debe ser, primero, evaluado y conocido y,
después, aceptable.
2) Eficacia - Efectividad: evaluación del nivel de logro alcanzado por un TS en
condiciones ideales - reales de aplicación.
3) Calidad de vida-utilidad: medida o evaluación del grado en que una TS contribuye
a mejorar la calidad de vida de los pacientes afectos a la condición clínica a la que la TS
en cuestión se dirige. Ciertas tecnologías pueden ser seguras, eficaces e incluso
efectivas, pero han de demostrar que lo que proporcionan contribuye a mejorar la
calidad de vida de las personas a las que se le aplican.
MMóódduulloo II VV
70
4) Costes: evaluación de los costes globales, en unidades monetarias, de la
implantación de una TS.
5) Eficiencia ó evaluación económica: relación de los costes con los resultados
sanitarios obtenidos por una TS. El término eficiencia es relativo, así que cuando se
habla de eficiencia se está hablando de la comparación de los costes y resultados de una
TS con otra, normalmente una TS nueva con una establecida.
La estrategia básica de la evaluación económica es analizar comparativamente la
relación entre los RECURSOS, costes que supone implantar una TS y los
RESULTADOS sanitarios, consecuencia de su implantación. En el gráfico 1 se
observan las características que ha de cumplir una evaluación económica para ser
considerada como tal.
CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN ECONÓMICA ¿Se examinan los costes y los resultados?
NO SI NO
Descripción de costes o bien descripción de
resultados
Descripción del coste y el resultado ¿Se comparan,
como mínimo, dos
alternativas? SI
Evaluación de la eficacia o efectividad o análisis de
costes
EVALUACIÓN ECONÓMICA Minimización de costes
Análisis coste-efectividad Análisis coste-utilidad
Análisis coste-beneficio
El análisis de minimización de costes se emplea cuando comparamos, al menos, dos
TS de efectividad idéntica con costes diferentes, por ejemplo 2 fármacos que han
demostrado idéntica efectividad para un mismo tratamiento (fármaco versus genérico).
El análisis coste – efectividad se utiliza cuando la efectividad de las alternativas en
comparación es diferente. Por ejemplo tratamiento quimioterápico convencional frente
al transplante autólogo de medula ósea. En este caso, el resultado (supervivencia) es
común a ambas TS, y a diferencia del caso anterior (minimización de costes), la
efectividad es diferente porque la supervivencia en el transplante parece que va a ser
mayor que en la quimioterapia. Un análisis más sofisticado permitiría calcular la calidad
de vida asociada a la supervivencia en los tratamientos del ejemplo anterior. Ello se
MMóódduulloo II VV
71
obtiene mediante el análisis coste utilidad que pretende medir la relación entre los
costes de las intervenciones y los efectos de las mismas, medidos a través de una
medida que integra supervivencia y calidad de vida de dicha supervivencia. A esta
medida se denomina Años de Vida Ajustados por Calidad (AVACs). Finalmente, en el
análisis coste beneficio, tanto los costes como los efectos de las intervenciones se
miden en unidades monetarias con el inconveniente de la escasa aceptación que tiene la
transformación de supervivencia a unidades monetarias. En el apéndice se incluye un
ejemplo donde se explica el análisis coste efectividad incremental.
3. Usos de la evaluación de tecnologías sanitarias.
Los principales usos que se han hecho de la evaluación de tecnologías sanitarias son:
1) Aconsejar a los clínicos, proveedores y pacientes sobre la utilización adecuada de las
intervenciones sanitarias para problemas determinados (guías de práctica, programas de
gestión de patologías)
2) Apoyar a los gestores sanitarios y médicos en la toma de decisiones sobre
adquisición y manejo de las tecnologías
3) Asesorar a los responsable públicos sobre la adopción de programas de salud
(inmunización, screening, prevención)
4) Asesorar sobre las políticas relativas a la investigación, desarrollo e innovación
tecnológica.
5) Contribuir a delimitar las tecnologías que deben incluirse entre los beneficios de los
planes de salud (cartera de servicios).
6) Aconsejar a los clínicos, proveedores y pacientes sobre la utilización adecuada de las
intervenciones sanitarias para problemas determinados (guías de práctica, programas de
gestión de patologías)
4. Principales agencias. Ambito nacional e internacional.
A nadie escapa que la tarea que se plantea y ofrece a las diferentes organizaciones
creadas en ámbitos gubernamentales o académicos para la evaluación de tecnologías
médicas (Agencias o Centros de Investigación en Servicios Sanitarios) es de una
amplitud inabarcable para cada una de ellas, tanto por la cantidad y variedad de las
tecnologías potencialmente evaluables, como por la misma diversidad de aspectos
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objeto de evaluación en cada una de esas mismas tecnologías. Es por ello, que la
cooperación y coordinación debería constituir una característica esencial de su trabajo.
En España han aparecido, a lo largo de los últimos años Agencias, creadas por los
Gobiernos Autonómicos y Central para atender a sus necesidades en el campo de la
planificación, prestación y regulación de servicios sanitarios. Existen la Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS), adscrita al Instituto de Salud Carlos III,
como organización al Servicio del Ministerio de Sanidad y Consumo y del Sistema
Nacional de Salud en su conjunto; la Agencia de Avaluació de Tecnología Medica
(AATM), de la Generalitat de Cataluña; el Servicio de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias del Gobierno Vasco (OSTEBA), la Agencia Andaluza de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias y la Agencia de Evaluación de Tecnologías de Galicia. A nivel
internacional, existe una Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias (INAHTA), a la que pertenecen la mayoría de agencias de evaluación de
tecnologías más importantes existentes en el mundo, incluidas las españolas. Su página
web: http://www.inahta.org o bien la página web de la Plataforma de las Agencias y
Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias:
http://aunets.isciii.es/web/guest/home pueden redireccionarnos a las webs de las
diferentes agencias españolas y extranjeras. Asimismo, podemos encontrar en ellas una
infinidad de trabajos, informes y revisiones realizados sobre todo tipo de tecnologías
sanitarias.
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5. Conclusiones.
Las ETES tiene un método de trabajo consistente en lectura, análisis y síntesis críticos
de la literatura científica; y un fin: el proporcionar a los pacientes la atención médica
más apropiada haciendo un cuidadoso balance riesgo - beneficio basado en la mejor
evidencia disponible.
La ETES además tiene una misión adicional: proporcionar a los decisores a diferentes
niveles (poderes públicos, administradores, aseguradores, profesionales y pacientes)
información sintética, rigurosa y adecuadamente contextualizada, que sea útil para la
toma de decisiones que a cada nivel corresponda con el fin de reducir la brecha entre
eficacia y efectividad.
BIBLIOGRAFIA
Rodríguez Garrido M, Asensio del Barrio C. Uso tutelado de la tomografía por emisión
de positrones (PET) con 18FDG. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
(AETS). Instituto de Salud Carlos III-Ministerio de Sanidad y Consumo. Noviembre
2005. (http://www.isciii.es).
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A modo de ejemplo se resume un informe de Evaluación de Tecnologías.
Rodríguez Garrido M, Asensio del Barrio C. Uso tutelado de la tomografía por emisión de
positrones (PET) con 18FDG. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS).
Instituto de Salud Carlos III-Ministerio de Sanidad y Consumo. Noviembre 2005.
(http://www.isciii.es)
Antecedentes
La AETS inició en junio de 2002 un protocolo de uso tutelado de la PET con 18FDG (UT-
PET) en 10 indicaciones en las que existía evidencia en la literatura de utilidad de la PET:
recurrencia de melanoma maligno, cáncer colorrectal, de cabeza y cuello y tiroides;
caracterización de nódulo pulmonar solitario (NPS), estadificación inicial cáncer de pulmón
no microcítico, diagnóstico diferencial entre recidiva/radionecrosis en sistema nervioso
central, estadificación, reestadificación y valoración de masa residual de linfomas.
Objetivos
Servir a los decisores de las Administraciones Sanitarias en la regulación de la PET,
analizando su eficacia y efectividad respecto a los métodos diagnósticos convencionales
(MDC) y su impacto clínico y terapéutico en indicaciones UT.
Método
Estudio multicéntrico de seguimiento prospectivo de casos sometidos a PET, con un mínimo
de 35 pacientes por indicación, durante dos años. Recogida de datos mediante formularios.
Medida de eficacia/efectividad de la PET: sensibilidad (Se), especificidad (E), valores
predictivos positivo y negativo (VPP y VPN), exactitud diagnóstica (Ex), Odds Ratio (OR) y
cocientes de probabilidad positivo y negativo (CPP, CPN). Prueba de referencia:
histopatología/6 meses de evolución. Medida de utilidad e impacto clínico a través de su
contribución e influencia en el manejo clínico y terapéutico.
Resultados
4.038 casos (603 no UT), 978 con seguimiento; 29% con confirmación histológica y 70%
clínica.
Eficacia: la PET obtuvo muchos menos resultados no concluyentes que MDC, (55 vs 426), de
ellos para ambas técnicas la mitad fueron malignos.
Efectividad diagnóstica: Se del 86%, E del 83%, VPP del 87%, VPN del 82%, OR de 30 y Ex
del 85%, con cifras similares para los casos no UT.
El informa recoge gran cantidad de datos, entre los que destacan:
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La mayor efectividad diagnóstica para el NPS, Se del 95%, VPN 96% y OR de 303. La
menor E para la estadificación inicial pulmonar, 72%, aunque con Se del 97%.La Se más baja
es para el cáncer de tiroides, 29%, con E 80% si bien es la PET la única prueba que aporta
información.Para diagnóstico diferencial recidiva-radionecrosis la E es del 92% con OR de
83.De los casos no UT: E 91% para el cáncer de mama (OR 80, Se 89%) y Se 92% para
tumores testiculares (OR de 36).
Efectividad clínica. La PET aportó información complementaria en 92% de casos, confirmo
el diagnóstico inicial en 57%, cambio el tratamiento en 78%, evitó pruebas invasivas en 76%
y tratamientos innecesarios en otro 76%.
Conclusión
La PET disminuye la incertidumbre diagnóstica de los MDC con un elevado rendimiento
diagnóstico para los casos incluidos y no incluidos en el protocolo UT, con una precisión
diagnóstica del 82%-92%.
En la mayoría de los pacientes a los que se les realiza una PET se obtiene información
complementaria, se modifica el tratamiento y se evitan pruebas invasivas y terapias
innecesarias.
Sería muy conveniente autorizar la inclusión de otras indicaciones PET, especialmente en
cáncer de mama y de testículo.
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