773Rev Bras Enferm [Internet]. 2016 jul-ago;69(4):773-84. http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2016690422i
REVISÃO
Marcela Machado MenezesI, Camila Takáo LopesII, Lilia de Souza NogueiraIII
I Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, Programa de Residência em Enfermagem na Saúde do Adulto e do Idoso. São Paulo-SP, Brasil.
II Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, Departamento de Enfermagem Clínica e Cirúrgica. São Paulo-SP, Brasil.
III Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica. São Paulo-SP, Brasil.
Como citar este artigo:Menezes MM, Lopes CT, Nogueira LS. Impact of educational interventions in reducing diabetic complications: a systematic
review. Rev Bras Enferm [Internet]. 2016;69(4):726-37. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2016690422i
Submissão: 14-08-2015 Aprovação: 15-02-2016
RESUMOObjetivo: identifi car na literatura evidências da efetividade e efi cácia de intervenções educativas na redução de complicações metabólicas e/ou vasculares em adultos com diabetes mellitus. Método: revisão sistemática realizada nas bases de dados LILACS, IBECS, CUMED, CINAHL e Medline e na biblioteca on-line SciELO com estudos de 2004 a 2014. Resultados: incluídos 11 estudos (5 ensaios clínicos randomizados e 6 quase experimentais). Apenas pesquisas que analisaram complicações vasculares foram identifi cadas. Conclusão: dois ensaios clínicos mostraram efi cácia na redução de complicações cardiovasculares, da catarata ou retinopatia e nefropatia e todos os estudos quase experimentais revelaram efetividade na redução das úlceras nos pés, da vasculopatia e da neuropatia periféricas e manutenção da função renal.Descritores: Educação em Saúde; Avaliação de Efi cácia-Efetividade de Intervenções; Complicações Diabéticas; Diabetes Mellitus Tipo 1; Diabetes Mellitus Tipo 2.
ABSTRACTObjective: To identify in the literature evidence of the effectiveness and effi cacy of educational interventions in reducing metabolic and/or vascular complications in adults with diabetes mellitus. Method: A systematic review performed in LILACS, IBECS, CUMED, CINAHL and Medline databases and in the online library SciELO with studies published from 2004 to 2014. Results: Eleven studies were included (5 randomized clinical trials and 6 quasi-experimental). We only identifi ed studies that analyzed vascular complications. Conclusion: Two clinical trials demonstrated effi cacy in reducing cardiovascular complications, of cataract or retinopathy and nephropathy and all the quasi-experimental studies showed effectiveness in reducing feet ulcers, peripheral neuropathy and vasculopathy, and maintenance of kidney function.Descriptors: Health Education; Evaluation of the Effi cacy-Effectiveness- of Interventions; Diabetic Complications; Diabetes Mellitus Type 1; Diabetes Mellitus Type 2.
RESUMENObjetivo: identifi car en la literatura evidencias de la efectividad y efi cacia de intervenciones educativas en la reducción de complicaciones metabólicas y/o vasculares en adultos con diabetes mellitus. Método: revisión sistemática realizada en las bases de datos LILACS, IBECS, CUMED, CINAHL y Medline, y en la biblioteca online SciELO, consultado estudios de entre 2004 y 2014. Resultados: fueron incluidos 11 estudios (5 ensayos clínicos randomizados y 6 cuasiexperimentales). Solamente fueron identifi cadas investigaciones que analizaron complicaciones vasculares. Conclusión: dos ensayos clínicos mostraron
Impacto de intervenções educativas na redução das complicações diabéticas: revisão sistemática
Impact of educational interventions in reducing diabetic complications: a systematic review
Impacto de intervenciones educativas en la reducción de las complicaciones diabéticas: revisión sistemática
Rev Bras Enferm [Internet]. 2016 jul-ago;69(4):773-84. 774
Impacto de intervenções educativas na redução das complicações diabéticas: revisão sistemáticaMenezes MM, Lopes CT, Nogueira LS.
INTRODUÇÃO
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), como o diabetes mellitus (DM), a hipertensão arterial e a doença pulmonar obstrutiva crônica, ocupam as primeiras posições nas estatísticas de mortalidade mundial: 73% dos óbitos em 2020 serão causados por tais doenças(1). Aproximadamente 347 milhões de pessoas no mundo têm DM, sendo 90% do tipo 2(2). Estima-se que esse número aumentará para 353 mi-lhões em 2030, tornando-se a 7ª principal causa de morte(3).
De 2008 a 2010, o DM e suas complicações foram res-ponsáveis por 10,3% e 36,6% do total de hospitalizações no Sistema Único de Saúde brasileiro, com custo médio de R$ 1302 a R$ 1315 por hospitalização, respectivamente. Entre as principais complicações da doença, destacam-se as disfunções metabólicas agudas (cetoacidose e coma hipo-glicêmico), microvasculares (nefropatia, retinopatia e neu-ropatia) e macrovasculares (doença vascular periférica, do-ença arterial coronariana, e acidente vascular encefálico)(4).
Como característico às DCNT, o tratamento do DM é complexo, pois depende diretamente da educação do paciente e de sua participação ativa no plano de cuidados para alcançar o controle glicêmico e prevenir complica-ções(5). A educação do paciente pode ser operacionalizada por meio de diferentes estratégias, com intuito de melhorar seus desfechos.
Nos últimos dez anos, foram identificadas na litera-tura revisões sistemáticas Cochrane sobre a efetividade e eficácia de intervenções educativas para indivíduos com diabetes em diferentes contextos: no controle da glicemia, da pressão sanguínea, do índice de massa corpórea e do colesterol(6-7), na autoeficácia e empoderamento do pacien-te quanto ao controle da doença(7), no conhecimento so-bre DM, cessação do tabagismo, autocontrole dietético e em desfechos psicossociais(6) e nos cuidados com os pés e prevenção de infecções fúngicas(8). Entretanto, apenas uma revisão sistemática avaliou a eficácia da educação na pre-venção de complicações diabéticas vasculares(8).
Nesse contexto, questiona-se: qual a efetividade e efi-cácia de intervenções educativas na redução das compli-cações diabéticas metabólicas e/ou vasculares em adultos com DM? A resposta a essa questão auxiliará os profissio-nais de saúde na escolha do método de ensino adequado para melhores desfechos clínicos dos pacientes. Logo, o objetivo do estudo foi identificar, na literatura, evidências da efetividade e eficácia de intervenções educativas na re-dução de complicações diabéticas metabólicas e/ou vascu-lares em adultos com DM.
MÉTODO
Aspectos éticosDevido ao livre acesso aos estudos incluídos nesta revisão,
não se tratando de documentos que requeiram sigilo ético, foi desnecessária apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa.
Desenho do estudoTrata-se de revisão sistemática da literatura, segundo o flu-
xograma do “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” (PRISMA)(9), incluindo estudos quantitati-vos primários experimentais ou quase experimentais. As inter-venções educativas dos ensaios clínicos randomizados foram avaliadas quanto à eficácia, e as dos estudos quase experi-mentais segundo a efetividade.
Critérios de inclusãoArtigos científicos disponíveis na íntegra nos idiomas in-
glês, português e espanhol publicados de 2004 a 2014. Deli-mitou-se este período em virtude da publicação dos Padrões Internacionais de Educação em Diabetes pela International Diabetes Federation, no fim de 2013. O documento contém instruções sobre informações essenciais aos profissionais de saúde sobre diabetes e seu manejo, de modo que a aplicação deste conhecimento e a aquisição de habilidades melhoras-sem o cuidado e promovessem o alcance de desfechos posi-tivos pelas pessoas com diabetes(10). Realizou-se a busca nos meses de outubro e novembro de 2014, nas bases de dados primárias Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciên-cias da Saúde (LILACS), Índice Bibliográfico Espanhol de Ciên-cias da Saúde (IBECS), CUMED, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Medline e na biblio-teca online Scientific Electronic Library Online (SciELO).
Protocolo do estudo
Estratégia de buscaFoi definida por meio da PICO(11), utilizando-se os Descri-
tores em Ciências da Saúde (DECS), Medical Subject Heading (MeSH) e Títulos CINAHL com os operadores booleanos OR e AND, conforme apresentado no Quadro 1.
Ressalta-se que o elemento C da estratégia PICO não foi abor-dado, pois não era objetivo deste estudo comparar intervenções. Para garantir que o maior número possível de referências fosse encontrado, optou-se por utilizar filtros para adultos em vez de descritores ou palavras-chave, visto que frequentemente não são incluídos os grupos etários estudados como descritores. As bus-cas foram realizadas utilizando-se as estratégias do Quadro 2.
Marcela Machado Menezes E-mail: [email protected] CORRESPONDENTE
eficacia en la reducción de complicaciones vasculares, de la catarata o retinopatía y de la nefropatía; y todos los estudios cuasiexperimentales revelaron efectividad en la reducción de las úlceras de pie, la vasculopatía y la neuropatía periféricas, y en el mantenimiento de la función renal. Descriptores: Educación en Salud; Evaluación de Eficacia-Efectividad de Intervenciones; Complicaciones de la Diabetes; Diabetes Mellitus Tipo 1; Diabetes Mellitus Tipo 2.
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Impacto de intervenções educativas na redução das complicações diabéticas: revisão sistemáticaMenezes MM, Lopes CT, Nogueira LS.
Seleção dos artigosRealizada por meio da análise do
título, seguida da leitura dos resumos para a identificação daqueles que se-riam avaliados na íntegra, de forma independente, por duas pesquisado-ras. Extraíram-se os dados da amos-tra final por meio de um instrumento contendo dados de identificação (au-tores, ano e país de publicação), de-senho do estudo, tamanho da amos-tra/população, média de idade dos participantes, tempo médio de evo-lução do DM, intervenção educativa realizada, resultados e conclusões.
Avaliação da qualidade meto-dológica dos estudosRealizada por duas pesquisado-
ras, para fins de descrição e não de exclusão da amostra. Para avaliar a qualidade dos ensaios clínicos ran-domizados, utilizou-se a Escala de Jadad, que consiste em três itens diretamente relacionados à redu-ção de viés da pesquisa (rando-mização, cegamento e destino de todos os participantes), totalizando 5 pontos. Os estudos são classifi-cados como de má qualidade se a pontuação for menor que 3(12).
Para os estudos quase experi-mentais, realizou-se esta avaliação utilizando os critérios de Downs & Black. O questionário original con-tém 27 questões, totalizando escore de 32 pontos, divididas em quatro grupos: apresentação (avalia itens como clareza na descrição dos obje-tivos, variáveis de confusão, valores de probabilidades); validade externa (relacionada à extrapolação dos da-dos à população de onde a amostra foi planejada); validade interna (aná-lise de vieses, confiabilidade das medidas de exposição e desfecho e uso de variáveis de confusão); e poder do estudo(13). Dos 27 itens ori-ginalmente propostos pelos autores, foram excluídos 6, permanecendo 21 questões, com pontuação final máxima de 24. Tais itens foram ex-cluídos porque referiam-se a efeitos colaterais das intervenções (uma vez que não há efeitos colaterais decor-rentes de intervenções educativas) ou a aspectos inerentes a ensaios
Quadro 2 - Estratégias de busca utilizadas nas bases de dados, São Paulo, Brasil, 2004 - 2014
Base de dadosBiblioteca on-line
Estratégias de busca
LILACS, IBECS e CUMED (via
Biblioteca Virtual de Saúde)
(Educação OR “educação em saúde” OR “intervenção educativa”) AND (diabetes OR “complicações do diabetes” OR “complicações diabéticas”)Filtros: idioma (inglês, português e espanhol); adulto; ano de publicação (2004 a 2014) e tipo de documento (artigo)
Medline (via PubMed)
((((((Health Education[MeSH Terms]) OR Health Education[Title/Abstract]) OR Patient Education as Topic[MeSH Terms]) OR Patient Education[Title/Abstract]) OR Diabetes Education[Title/Abstract]) OR Diabetes Educator[Title/Abstract]) AND (((((((((((Diabetes Complications[MeSH Terms]) OR Diabetes Complications[Title/Abstract]) OR Complication diabetes[Title/Abstract]) OR Complications diabetes[Title/Abstract]) OR Diabetic Ketoacidosis[Title/Abstract]) OR Diabetic Foot[Title/Abstract]) OR Diabetic Retinopathy[Title/Abstract]) OR Diabetic Nephropathies[Title/Abstract]) OR Diabetic Angiopathies[Title/Abstract]) OR Diabetic Cardiomyopathies[Title/Abstract]) OR Diabetic Neuropathies[Title/Abstract])Filtros: idioma (inglês, português e espanhol); ano de publicação (2004 a 2014) e idade (Adultos: 19+ anos)
CINAHL (via Ebsco Host)
((MH health education) OR (Health Education) OR (MH Patient Education as Topic) OR (Patient Education) OR (MH Diabetes Education) OR (diabetes education) OR (MH Diabetes Educators) OR (diabetes educator)) AND ((MH Diabetic Ketoacidosis) OR (diabetes complications) OR (MH Diabetic Foot) OR (MH diabetic coma) OR (MH Diabetic Retinopathy) OR (MH Diabetic Nephropathies) OR (MH Diabetic Angiopathies) OR (MH Diabetic Cardiomyopathies) OR (MH Diabetic Neuropathies) OR (Complication diabetes))Filtros: data de publicação (20040101-20141231); idade: todos os adultos; Tipo de fontes: Revistas acadêmicas
SciELO (via scielo.br)
Health Education OR Patient Education as Topic OR Patient Education OR Diabetes Education OR Diabetes Educator [All indexes] and Diabetes Complications OR Complication diabetes OR Complications diabetes OR Diabetic Ketoacidosis OR Diabetic Foot OR Diabetic Retinopathy OR Diabetic Nephropathies OR Diabetic Angiopathies OR Diabetic Cardiomyopathies OR Diabetic Neuropathies [All indexes]Filtro: data da publicação (2004 a 2014).
Quadro 1 - Elementos da estratégia PICO, descritores e palavras-chave, São Paulo, Bra-sil, 2014
Componente Definição Descritores Palavras-chave
P: População de interesse
Adultos com diabetes mellitus
Não foram adotados descritores ou palavras-chave. Utilizados filtros para idade
nas bases de dados.
I: Intervenção Intervenção educativa
Educação em saúdeEducação de pacientes
Health EducationPatient Education as Topic
EducaçãoEducação em saúde
Intervenção educativaHealth Education Patient
Education Diabetes Education Diabetes
Educators
C: Comparação - - -
O: Resultado/ Desfecho
Redução de complicações metabólicas e/ou vasculares do diabetes
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Complicações do Diabetes Complicações DiabéticasDiabetes ComplicationsDiabetic Ketoacidosis
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Diabetic RetinopathyDiabetic Nephropathies Diabetic
AngiopathiesDiabetic Cardiomyopathies
Complication diabetes Complications diabetes
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Impacto de intervenções educativas na redução das complicações diabéticas: revisão sistemáticaMenezes MM, Lopes CT, Nogueira LS.
clínicos randomizados ou estudos casos-controle (randomização, cegamento, comparação com grupo-controle). O ponto de corte utilizado para considerar o estudo de boa qualidade foi de 12 pontos (>50% da pontuação máxima), conforme critério estabe-lecido em revisão sistemática(14).
Análise dos resultadosOs dados foram apresentados de forma descritiva e classi-
ficados de acordo com os desfechos/complicações avaliados pelos estudos incluídos nesta revisão. Devido à heterogenei-dade das intervenções e das características das amostras dos estudos, não foi possível realizar metanálise.
RESULTADOS
Com base nas estratégias de busca e na seleção apresentadas na seção dos métodos, foram incluídos 24 estudos para leitura na íntegra, dos quais 11 (15-25) compuseram a amostra final. A Figura 1 apresenta o processo de seleção desses estudos.
Os estudos foram realizados em diferentes continen-tes: asiático (n=6), americano (n=3) e europeu (n=2). A maioria das investigações (63,6%) incluiu exclusivamente pacientes com DM tipo 2(16,19-24) e três pesquisas (27,3%) consideraram também aqueles com DM tipo 1(15,17,25). Um estudo (9,1%) não explicitou o tipo de DM dos pacientes incluídos na amostra(18).
As características das amostras eram heterogêneas: o núme-ro de pacientes avaliados variou de 30(23) a 4.872(24), e a idade média de 55,8±13,2(22) a 68,9±9,5(16) anos. O tempo médio de evolução do DM teve variação de 5,9±7,1(22) a 22±11,4 anos(17); porém, três estudos não apresentaram essa informa-ção(15,18,20). O tempo de acompanhamento dos pacientes após a intervenção variou de 3 meses(22) a 7,7 anos(21).
Três dos cinco ensaios clínicos randomizados(15,20-21) foram considerados de qualidade e cinco dos seis estudos quase ex-perimentais(16-18,22-23) classificados como de boa qualidade.
Profissionais que implementaram as intervençõesUm estudo não relatou quais profissionais implementa-
ram a intervenção educativa(24). A participação de enfermei-ros nas orientações foi expressiva, pois estavam presentes em 80,0% das investigações(15-20,22-23). Alguns estudos mostraram o trabalho multidisciplinar por meio da atuação de diferentes categorias profissionais nas intervenções: médicos e enfermei-ros(16,19), médicos e nutricionistas(19) e terapeutas ocupacionais e enfermeiros(20). Duas pesquisas trouxeram a atuação exclusi-va de médicos(21) e fisioterapeutas(25) nas intervenções educa-tivas aos diabéticos.
Efetividade e eficácia das intervenções na redução de complicações diabéticasDos 11 estudos identificados, dois ensaios clínicos mos-
traram eficácia da intervenção na redução de complicações cardiovasculares(21), da catarata ou retinopatia e nefropa-tia(19,21) (Quadro 3). Todas as pesquisas quase experimentais mostraram efetividade das intervenções: houve redução das úlceras nos pés(17,22,24), da vasculopatia periférica(16) e da neu-ropatia periférica(18), além da manutenção da função renal(23) (Quadro 4).
Quanto às intervenções com impacto positivo na redução das complicações, a maioria foi implementada exclusivamen-te por enfermeiros(15,17-18,22-23) ou em parceria com outros pro-fissionais(16,19-20). Um estudo teve a participação exclusiva de médicos(21). Não houve similaridade entre a média de idade ou tempo de evolução do DM dos pacientes nos diferentes estudos. A maioria das intervenções efetivas ou eficazes era composta por sessões individuais(18-23). Um estudo envolveu o grupo da comunidade nas sessões(16) e outro, a família do paciente(24). Duas investigações incluíram intervenções custo-mizadas com intervalo entre as sessões educativas de acordo com o perfil de risco dos pacientes ou presença de neuro-patia diabética, doença arterial periférica e/ou deformidade, história de úlcera ou amputação do pé(17) e uso de órteses(24). Uma envolvia contato telefônico e treinamento prático como medidas associadas(22) e duas implementavam apenas contato telefônico como medida adjuvante(16,23).
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com justificativas (n = 13)
Avaliou outros desfechos: 9
Descreveu a capacitação dos profissionais: 1
Não comparou resultado da intervenção: 1Utilizou o modelo custo-efetividade: 1
Outro tipo de estudo: 1
Publicações excluídas com as justificativas
(n = 600)Esxcluídos após leitura
do título: 606Excluídos após leitura
do resumo: 54
Publicações identificadas por pesquisa nas bases de dados
(N = 755)
Publicações duplicadas retiradas (n = 71)
Publicações selecionadas(n = 684)
Artigos com texto completo para avaliar a elegibilidade
(n = 24)
Estudos incluídos (n = 11)
Publicações adicionais identificadas por meio de outras fontes
(N = 0)
Figura 1 - Fluxograma do processo de seleção dos estudos segundo o PRISMA, São Paulo, Brasil, 2014
Características gerais e qualidade dos estudosOs Quadros 3 e 4 apresentam as principais caracterís-
ticas, os resultados e a qualidade dos ensaios clínicos ran-domizados (n=5) e dos estudos quase experimentais (n=6), respectivamente.
Rev Bras Enferm [Internet]. 2016 jul-ago;69(4):773-84. 777
Impacto de intervenções educativas na redução das complicações diabéticas: revisão sistemáticaMenezes MM, Lopes CT, Nogueira LS.
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DISCUSSÃO
Este estudo buscou evidências quanto ao impacto de inter-venções educativas na redução de complicações vasculares e metabólicas do DM. Porém, apenas estudos que analisaram complicações vasculares foram encontrados, o que pode estar associado à importância destas complicações como principais causas de morbimortalidade em pacientes com DM(7).
A adesão à modificação comportamental e de estilo de vida promovida pela educação do DM é influenciada pelo tempo da doença. Estudo mostrou que indivíduos com DM há menos de um ano apresentaram maior adesão a hábitos dietéticos adequa-dos e à atividade física e menores níveis de hemoglobina glica-da após 3 anos de acompanhamento(26). Por outro lado, pacien-tes com DM 2 diagnosticados há mais de 20 anos teriam um pior controle metabólico em razão da baixa adesão ao regime terapêutico, evolução da doença com disfunção progressiva das células-beta e ausência de ajustes dos medicamentos quando comparados àqueles com tempo de diagnóstico inferior a cinco anos(27). Assim, não é possível saber se a evolução do DM pode ter influenciado os resultados negativos obtidos pelos estudos que não descreveram o tempo da doença(15,18,20).
Investigações apontam que o controle inadequado da gli-cemia é um fator associado à presença de úlceras nos pés(28) e à amputação entre indivíduos com pé diabético(29). No en-tanto, é importante a análise da influência das intervenções educativas em desfechos associados às complicações do DM, além dos níveis séricos pontuais da glicemia ou da hemoglo-bina glicada. Assim, reforça-se a importância desta revisão, cujos resultados serão discutidos de acordo com as complica-ções micro e macrovasculares do DM.
Complicações microvasculares: retinopatia(19,21), neuropa-tia periférica(16,18,25) e nefropatia(19,21,23)
No mundo, as complicações microvasculares do DM são encontradas em alta prevalência. Aproximadamente 93 mi-lhões de pessoas têm retinopatia diabética e essa é, poten-cialmente, a principal causa de prejuízo visual e cegueira(30). Além disso, verificou-se, entre indivíduos com retinopatia diabética, a coexistência de nefropatia, neuropatia e doença vascular periférica(31).
A neuropatia periférica diabética, caracterizada por dor, parestesia e perda sensorial, afeta até 50% dos pacientes com DM tanto do tipo 1 quanto do tipo 2(32). A nefropatia diabé-tica atinge cerca de um terço das pessoas com DM no mun-do, configurando-se a principal causa de insuficiência renal terminal associada a doenças cardiovasculares e aumento da mortalidade dos pacientes(33).
Para a redução dessas complicações, a maioria dos estu-dos desta revisão(18-23) utilizou como estratégia as sessões in-dividuais durante as intervenções educativas. As sessões e avaliações individuais estreitam o vínculo do paciente com o profissional, que passa a conhecer o indivíduo e as suas práticas de gerenciamento do cuidado. Assim, em parceria, é possível desenvolver a autonomia do cuidado(34). Já o te-lemonitoramento, utilizado por quatro estudos incluídos na revisão(16,20,22-23), proporciona o acolhimento, a aquisição de
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Impacto de intervenções educativas na redução das complicações diabéticas: revisão sistemáticaMenezes MM, Lopes CT, Nogueira LS.
conhecimentos e a reflexão sobre o autocuidado, sendo adju-vante nas intervenções(35).
Complicações macrovasculares: doenças cardiovascula-res(21), vasculopatia periférica(16), lesões(22) e úlceras nos pés (15,17-18,20,24) e amputações(18,20)
A doença macrovascular diabética caracteriza-se por mu-danças estruturais e funcionais em grandes artérias(7). A in-tervenção implementada no estudo com acompanhamento mais longo (7,7 anos) identificado nesta revisão(21) foi eficaz em reduzir a ocorrência de eventos cardiovasculares. O es-tudo realizado com pescadores e agricultores evidenciou, após a intervenção educativa, melhora do índice tornozelo--braquial(16), considerado uma medida de verificação de do-ença arterial obstrutiva periférica(36).
A perda sensorial secundária à neuropatia diabética peri-férica, por vezes, passa despercebida pelo paciente e a pri-meira apresentação pode ser a úlcera nos pés(32). No Brasil, a prevalência de amputações entre indivíduos com pé dia-bético chega a 58,2%(29,37). Além do controle inadequado da glicemia, outros fatores associados à amputação incluem: ausência do exame dos pés durante a última consulta, ca-rência de orientações sobre os cuidados com os pés nas consultas realizadas no ano anterior e a não adesão ao tra-tamento farmacológico conforme recomendação médica(29). De fato, nos Estados Unidos há uma variação regional das taxas de amputações de membros inferiores: nas áreas onde há a participação dos indivíduos com DM em aulas sobre autocontrole da doença é menor a ocorrência de amputa-ções quando comparada às regiões em que não ocorre esta participação(38).
Pacientes com DM e úlcera nos pés têm pior qualidade de vida nos domínios físico, social e psicoemocional(39). O DM de longa evolução (em média 12,5 anos) e sem contro-le adequado contribui para a ocorrência das úlceras. Igual-mente, outros fatores associam-se à presença de úlceras nos pés, como ausência de sensibilidade tátil-pressórica plantar, unhas espessas e calosidades(28). Logo, infere-se que inter-venções educativas que melhorem os cuidados com os pés não apenas reduzam a chance de desenvolvimento de úlce-ras nessas regiões, como também favoreçam a qualidade de vida dos pacientes.
Verificar a adesão do paciente à orientação é também item importante que influencia os desfechos clínicos. Es-tudo realizado no interior do Ceará com idosos do Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos destacou a baixa adesão no autocuidado com os pés, visto que 70,3% dos pacientes com DM utilizavam chinelos, 55,0% não usavam hidratantes e 74,0% cortavam a unha de forma inadequada e não secavam a região in-terdigital após lavagem(40). Um dos estudos presente nesta revisão(24) verificou que a recorrência de úlceras nos pés foi
menos frequente, e o processo de cura mais rápido entre aqueles que aderiram ao programa, apesar da evolução mé-dia do DM desses pacientes ser longa (13,7±7,6 anos).
Os resultados encontrados nesta revisão sobre ocorrên-cia/recorrência de úlceras nos pés após intervenções edu-cativas mostraram-se contraditórios: alguns estudos eviden-ciaram efetividade(17,22,24) das ações e outros que não foram efetivas(18) nem eficazes(15,20).
Ressalta-se a dificuldade de comparação e sumarização dos resultados dos estudos incluídos nesta revisão, uma vez que não houve similaridade nos desenhos das intervenções educativas. Além disso, as complicações, enquanto desfe-chos, foram avaliadas por métodos diferentes, nem sempre validados, e após distintos períodos de acompanhamento.
Nesse sentido, entende-se que a efetividade dos estu-dos quase experimentais deveria ser confirmada em futuros ensaios clínicos randomizados, com o intuito de reduzir o risco dos vieses de seleção e de aferição, assim compro-vando a eficácia das intervenções educativas. Não obstante, os resultados desta revisão apontam possíveis modelos de intervenções educativas a serem testados pelos profissio-nais de saúde com o objetivo de reduzir as complicações diabéticas.
Algumas limitações desta revisão devem ser considera-das: a restrição do período de abrangência dos dados e a inclusão de artigos disponíveis apenas nos idiomas inglês, português e espanhol.
CONCLUSÃO
Esta revisão identificou que a combinação de diferentes intervenções educativas fornecidas individualmente ou em grupo a pacientes adultos com DM exerce influência na redu-ção de complicações vasculares. As intervenções eficazes en-volveram sessões individuais de educação sobre DM e orien-tações sobre autocuidado realizadas por médicos ou equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros e nutricionistas). Essas ações melhoraram a nefropatia, catarata, retinopatia, neuro-patia periférica e eventos cardiovasculares. As intervenções efetivas recorreram a estratégias individuais, envolvendo en-contros presenciais e contatos telefônicos realizados por en-fermeiros que forneceram orientações sobre cuidados com os pés, dieta, exercícios, controle do estresse e terapia medica-mentosa. Tais estratégias reduziram, principalmente, a frequ-ência da neuropatia periférica, as lesões nos pés e a piora da função renal dos pacientes.
Entretanto, há uma lacuna na literatura sobre a efetivida-de e eficácia das intervenções educativas, visto que nenhum estudo fez referência às complicações metabólicas. Portanto, evidencia-se a necessidade de futuros ensaios clínicos rando-mizados que analisem o impacto dessas ações na prevenção de complicações diabéticas, sobretudo as metabólicas.
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