IDENTIFICACIÓN DE AGENTES ETIOLÓGICOS BACTERIANOS AISLADOS DE HISOPADOS
NASOFARINGEOS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CON NEUMONÍAS ATÍPICAS
SANDRA LILIANA AMAYA FERNÁNDEZ CLAUDIA ESPERANZA GONZÁLEZ VARGAS
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS
BACTERIOLOGÍA SANTAFE DE BOGOTÁ, D.C.
2001
IDENTIFICACIÓN DE AGENTES ETIOLÓGICOS
BACTERIANOS AISLADOS DE HISOPADOS NASOFARINGEOS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CON
NEUMONÍAS ATÍPICAS
SANDRA LILIANA AMAYA FERNÁNDEZ CLAUDIA ESPERANZA GONZÁLEZ VARGAS
Trabajo de grado Presentado como requisito parcial para optar al Título de
BACTERIÓLOGA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS
BACTERIOLOGÍA SANTAFE DE BOGOTÁ, D.C.
2001
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IDENTIFICACIÓN DE AGENTES ETIOLÓGICOS BACTERIANOS AISLADOS DE HISOPADOS
NASOFARINGEOS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CON NEUMONÍAS ATÍPICAS
____________________________________
DIRECTOR : Hugo Diez Ortega, Bact, M.Sc
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS
BACTERIOLOGÍA SANTAFE DE BOGOTÁ, D.C.
2001
iv
IDENTIFICACIÓN DE AGENTES ETIOLÓGICOS BACTERIANOS AISLADOS DE HISOPADOS
NASOFARINGEOS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CON NEUMONÍAS ATÍPICAS
SANDRA LILIANA AMAYA FERNÁNDEZ CLAUDIA ESPERANZA GONZÁLEZ VARGAS
Dra. CARMEN INÉS MORA, Bact. Dra. ROSARIO AVELLA, Bact. Jurado Jurado Dr. CARLOS CORREDOR Dra. AURA ROSA MANASCERO Decano de la Facultad de Ciencias Directora Carrera de Bacteriología
v
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
ARTICULO 23 DE LA RESOLUCIÓN No. 13 DE JUNIO DE 1946
“La Universidad no se hace responsable de los conceptos emitidos por sus
alumnos en sus proyectos de grado. Sólo velará porque no se publique nada
contrario al dogma y moral católica y porque los trabajos no contengan
ataques o polémicas puramente personales. Antes bien, que se vea en ellos
el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.
vi
AGRADECIMIENTOS
Las autoras expresan sus agradecimientos, por la colaboración, apoyo y
valiosos aportes a:
Dr. HUGO DIEZ ORTEGA. Bacteriólogo. Pontificia Universidad Javeriana,
Por la fe y confianza depositada en nosotras.
Dra. ALBA ALICIA TRESPALACIOS. Bacterióloga. Pontificia Universidad
Javeriana.
A la PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA y a todas aquellas personas
que contribuyeron a la realización de este trabajo. Mil gracias.
vii
A mis padres quienes me han guiado y acompañado en todos mis sueños y a ti Nicolás por tu cariño,
comprensión y apoyo incondicional.
Sandra Amaya
viii
A Dios A Dios por la vida, A mis PadresA mis Padres, con el más profundo agradecimiento por el gran amor, cuidados y sacrificios incontables, quiero ofrecerles el fruto de lo que han venido sembrando durante muchos años con férrea voluntad, y confianza en mi, la que hoy les permite, ver recompensados, cada uno de sus desvelos; mismos que me permitieron consolidar uno de mis mayores sueños y una de sus más grandes esperanzas. A mis hermanosA mis hermanos , agradecerles su confianza y apoyo incondicional, aportes sin los cuales los logros hoy alcanzados no tendrían la misma trascendencia, ni el mismo valor que hoy nos mantiene unidos como una gran familia.
CClaudia GGonzález.
ix
TABLA DE CONTENIDO
Pág
RESUMEN 17
INTRODUCCIÓN 19
JUSTIFICACION 22
1. OBJETIVOS 24
1.1 OBJETIVO GENERAL 24
1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 24
2. MARCO TEORICO 25
2.1 ANTECEDENTES HISTORICOS 25
2.2 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO 27
2.3 GENERALIDADES - NEUMONIA 29
2.4 PRINCIPALES MICROORGANISMOS CAUSANTES DE NEUMONIA 34
2.4.1 Neumonía Estafilocócica 34
2.4.1.1 Síntomas y signos 35
2.4.1.2 Diagnóstico 35
2.4.1.3 Factores de virulencia 36
2.4.1.4 Pronóstico y tratamiento 37
x
2.4.2 NEUMONÍA ESTREPTOCÓCICA 38
2.4.2.1 Síntomas, signos y diagnóstico 38
2.4.2.2 Factores de virulencia 39
2.4.2.3 Pronóstico y tratamiento 40
2.4.3 NEUMONÍA CAUSADA POR BACILOS GRAMNEGATIVOS 41
2.4.3.1 Síntomas y signos 41
2.4.3.2 Diagnóstico 42
2.4.3.3 Factores de virulencia 43
2.4.4. NEUMONÍA CAUSADA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE 43
2.4.4.1Síntomas, signos y diagnóstico 44
2.4.4.2 Factores de virulencia 45
2.4.4.3 Profilaxis y tratamiento 45
2.4.5 NEUMONÍA DE LA ENFERMEDAD DEL LEGIONARIO 45
2.4.5.1 Síntomas y signos 47
2.4.5.2 Diagnóstico 47
2.4.5.3 Factores de virulencia 48
2.4.5.4 Pronóstico y tratamiento 49
2.4.6 NEUMONÍA POR MYCOPLASMA 49
2.4.6.1 Síntomas y signos 50
2.4.6.2. Diagnóstico 51
2.4.6.3 Pronóstico y tratamiento 52
2.4.7 NEUMONÍA POR CHLAMYDIA 52
xi
2.4.7.1 Síntomas, signos y diagnóstico 53
2.4.7.2 Pronóstico y tratamiento 53
2.4.8 NEUMONÍA VÍRICA 54
2.4.8.1 Anatomía patológica 54
2.4.8.2 Síntomas, signos y diagnóstico 55
2.4.8.3 Tratamiento 56
2.5 DIAGNÓSTICO EN EL LABORATORIO CLINICO
DE NEUMONÍAS ATÍPICAS 56
2.6 COMENSALISMO BACTERIANO 57
2.6.1 Adhesión Inespecífica 58
2.6.2 Adhesión Especifica 58
2.7 FACTORES PREDISPONENTES EN LA PRODUCCIÓN
DE NEUMONÍAS ATÍPICAS 59
2.7.1 Factores ambientales 59
2.7.2 Factores del huésped 60
2.7.2.1 Enfermedad subyacente 61
2.7.3 Administración de antimicrobianos 61
2.7.4 Exposición potencial al equipo de terapia
respiratoria contaminado 61
2.8 Métodos para evaluar neumonías atípicas en niños 62
2.8.1 Historia Clínica 62
2.8.2 Microorganismo causante 63
xii
3. MATERIALES Y METODOS 65
3.1 DISEÑO EXPERIMENTAL 65
3.2 TIPO DE ESTUDIO Y POBLACIÓN A ESTUDIAR 65
3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN 66
3.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 66
3.3 METODOLOGÍA TÉCNICA 67
3.3.1 TOMA DE MUESTRAS 67
3.3.2 PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA 67
3.3.2.1 Coloración 67
3.3.2.2 Enriquecimiento 68
3.3.2.3 Cultivo 68
3.3.2.4 Bioquímicas y pruebas de identificación 68
3.3.2.5 Antibiograma. 69
3.4 Análisis Leucocitario 69
3.5 Historias Clínicas 69
3.6 METODOLOGÍA DE ANÁLISIS 70
4. RESULTADOS 71
5. DISCUSIONES 83
6. CONCLUSIONES 86
7. RECOMENDACIONES 87
BIBLIOGRAFÍA 89
ANEXOS 96
xiii
LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Características de Neumonía típicas y atípicas en edades
pediátricas 63
Tabla 2. Datos obtenidos en el estudio 73
Tabla 3. Agentes bacterianos etiológicos 77
Tabla 4. Relación de bacterias aisladas en muestras de hisopados
nasofaringeos 78
Tabla 5. Recuento total y diferencial de Leucocitos 80
xiv
LISTA DE GRÁFICAS
Pág.
Gráfica 1. Porcentaje de positividad de agentes bacterianos etiológicos 78
Gráfica 2. Porcentaje de bacterias aisladas en hisopados nasofaringeos 79
Gráfica 3. Recuento total de leucocitos 80
Gráfica 4. Recuento diferencial de Neutrófilos 81
Gráfica 5. Patologías de asociada como factor predisponente
a la enfermedad. 82
xv
LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 1. Principales rasgos anatómicos externos del tracto Respiratorio 28
Figura 2. Lámina de Gram observada en objetivo de 100X 72
Figura 3. Reacciones bioquímicas obtenidas para el grupo
de Cocos Gram positivos: A - genero Staphylococcus y
B - Genero Streptococcus. 72
xvi
LISTA DE ANEXOS
Pág.
Anexo A. Esquema de Procedimientos 95
Anexo B. Protocolo de Tinción de Gram – Laboratorio de
Microbiología Pontificia Universidad Javeriana 96
Anexo C. Diagrama de Identificación de Cocos Gram Positivos 99
Anexo D. Diagrama de Identificación de Bacilos Gram Negativos Oxidantes y
no Fermentadores. 100
Anexo E. Diagrama de Identificación de Bacilos Gram Negativos
Enterobacteriaceae 101
Anexo F. Fundamentos de pruebas para identificación de
Microorganismos bacterianos 102
Anexo G. Historia Clínica 109
xvii
RESUMEN
Con el fin de determinar los agentes etiológicos bacterianos presentes en
casos de neumonía atípica en niños menores de 5 años de edad se realizó
un estudio descriptivo para el cual se seleccionaron 111 menores cuyos
criterios de Inclusión / exclusión los situaban dentro de neumonías diferentes
a Streptococcus pneumoniae. A cada uno de los menores se les tomo una
muestra de hisopado nasofaringeo, muestra de sangre total con EDTA y
datos de antecedes clínico en su historia. A partir de la muestra de hisopado
faríngeo se aisló e identificó el agente bacteriano involucrado en el proceso
infeccioso; de la muestra de sangre se realizó recuento total y diferencial
leucocitario con el fin de establecer cualitativamente la respuesta clínica
celular; de la historia clínica se tomaron los parámetros para incluirlos en el
grupo de estudio y se analizaron posibles factores de disposición a la
infección.
El análisis de resultados mostró un 23% de positividad para agentes
bacterianos siendo el genero Sthaphylococcus el de mayor incidencia y
presentándose especies patógenas como S.aureus y saprofitas como
S.saprophyticus y S.epydermidis. El recuento leucocitario presento recuentos
característicos para la patología en estudio con leucocitos totales inferiores a
xviii
15000/mm3 y diferencial con neutrofilia. La historia clínica permitió observar
que en aquellos pacientes que se aislaron las especies mencionadas un 39%
presentaba enfermedades y patologías de base como Leucemias, Cáncer,
enfermedades crónicas lo cual indica que probablemente este sea el factor
predisponente para haber aislado microorganismos saprofitos con
comportamiento oportunista.
Los resultados obtenidos nos permitieron afianzar nuestros conocimientos en
el área y aplicar el método científico como parte de nuestra formación
profesional. Igualmente nos permite inferir que tal como lo reporta la literatura
las neumonías atípicas en menores de 5 años es causada por
microorganismos patógenos de aislamiento clásico, así como saprofitos que
aprovechan las condiciones de inmunosupresión dadas por patologías de
base del huésped. El porcentaje de positividad refleja la importancia de tomar
medidas preventivas y optimizar los tratamientos ya que los microorganismos
aislados se comportan como contaminantes emergentes lo cual plantea la
necesidad de crear campañas educativas en las madres para prevenir la
enfermedad e igualmente protocolos médicos definidos que racionalicen el
uso de antibióticos.
19
INTRODUCCIÓN
Los procesos infecciosos constituyen una de las causas más frecuentes de
consulta médica en Colombia, y dentro de este grupo las infecciones
respiratorias son las más comunes, especialmente las neumonías en
ciudades como Bogotá. La morbilidad y mortalidad de dicha enfermedad que
generalmente estaba asociada a la población adulta en sujetos mayores de
65 años, ha empezado a mostrar hoy en día un preocupante incremento en
la población infantil, donde no solo se manifiestan las neumonías clásicas de
fácil diagnóstico sino cada vez aumenta el número de casos de neumonías
atípicas y la presencia de infecciones por microorganismos emergentes
(DIVO.1992).
Las neumonías pueden ser clasificadas en comunitarias o extra hospitalarias
y nosocomiales o intra hospitalarias, estas difieren por el agente etiológico y
en el tipo de pacientes en el que inciden. La presencia de neumonía es
mayor en las edades extremas de la vida, en el niño y el anciano
presentándose con mayor frecuencia durante los meses de invierno con un
gran número en la población urbana por los altos indicios de contaminación
ambiental.( RESTREPO, SOLARTE. 2000).
Dentro de los microorganismos considerados como agentes etiológicos de la
neumonía en la población infantil se encuentra bacterias como el
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae B, géneros de
Micoplasma, Chlamydia pneumoniae , Staphylococcus aureus, S. agalactiae
y Chlamydia trachomatis y otros microorganismos como son agentes virales
dentro de los cuales hay grupos clásicos como Coronavirus, Influenza,
20
Adenovirus, Rinovirus e incluso otros menos frecuentes como varicela, el
sarampión y la rubéola. Aunque todos y cada uno de estos microorganismos
tiene gran importancia a nivel clínico, sin lugar a dudas el Streptococcus
pneumoniae resulta ser el más relevante de todos. Es considerado como la
principal bacteria causante de neumonía en la población infantil mundial,
afectando principalmente en periodos que van entre los tres meses a un año
de edad (WEATHERALL. 1993).
Los cuadros clínicos de la neumonía cursan con la inflamación aguda de los
pulmones, y taponamiento con exudados fibrosos de los alvéolos y
bronquíolos pulmonares. El Streptococcus pneumoniae causa cerca del 85%
de las infecciones a tal punto que la base para diferenciar las neumonías en
atípicas o no, esta marcada por la diferencia de los cuadros clínicos respecto
al Streptococcus. La neumonía atípica originalmente se designaba para
agrupar aquellas infecciones cuya presentación e historia natural difería de la
ocasionada por neumococo. En la actualidad dicho termino incluye un amplio
espectro de diversas entidades con manifestaciones clínicas que varían
desde cuadros subclínicos hasta fulminantes. El síndrome atípico se
caracteriza por un inicio lento, muchas veces poco aparente, la fiebre es
poco intensa, tos seca, predominio de síntomas no relacionados con el
pulmón tales como dolor de cabeza, dolores articulares y musculares, fatiga,
dolor de garganta, nauseas, vómito, dolor abdominal y diarrea. La
comunicación del pulmón con el tubo digestivo deja a las vías respiratorias
vulnerables a los microorganismos aspirados desde la naso- orofaringe, así
como microorganismos inhalados en el aire. La infección respiratoria crónica
se presenta si las defensas de primera línea de las vías (eliminación
mucociliar) se dañan por razones genéticas o ambientales, permitiendo a los
microorganismos permanecer por más tiempo en las vías respiratorias,
aquellos que producen toxinas que entorpecen y desorganizan el
21
funcionamiento ciliar y dañan el epitelio de las vías respiratorias pueden
colonizarlas (MANDELL.1999).
En niños con desnutrición severa la infección generalmente presenta una
etiología bacteriana. Sin embargo en niños hasta los cinco años se presenta
la infección vírica y en mayores de cinco años el Mycoplasma. Otras
bacterias como Legionella pneumophilia, Moraxella catarrhalis, Neisseria
meningitidis, Bordetela pertusis, Salmonella thyphi y Mycobacterium
tuberculosis, Klebsiella pneumoniae, pueden de forma infrecuente originar
neumonías en la infancia y son las llamadas NEUMONÍAS ATÍPICAS
(ARISTIZABAL.1991).
22
JUSTIFICACIÓN
Las neumonías atípicas en nuestro país son un problema de salud pública de
primera magnitud pues afecta a grupos de alta sensibilidad social como son
los menores de edad y pese a los avances tecnológicos de la ciencia siguen
siendo mal diagnosticadas y/o valoradas subclínicamente. El panorama se
complica tanto por la falta de programas de educación y prevención en los
padres, la caótica situación económica de las instituciones hospitalarias que
ha conllevado a la no realización de exámenes de laboratorio del área de
microbiología, así como el creciente aumento de cepas resistentes a los
antibióticos dificultando el manejo efectivo de las infecciones neumocócicas.
El problema del aumento de la resistencia bacteriana fue un tema de
preocupación mayor para los clínicos en el pasado y continua siendo un
problema importante en la actualidad. Esto desencadenado al uso
indiscriminado y muchas veces injustificado de antibióticos y la elección
errónea de los antimicrobianos para el manejo empírico de numerosas
infecciones, en particular de aquellas que comprometen las estructuras del
tracto respiratorio.
23
Las vacunas de polisacáridos purificados fueron un primer intento por reducir
el impacto de las infecciones por neumococo. Desafortunadamente, estas
formulaciones presentan la desventaja de una ausencia de respuesta
inmunitaria protectora en los lactantes. Sin embargo se ha desarrollado una
nueva vacuna conjugada de proteína y polisacáridos de los siete serogrupos
principales de neumococo.
A medida que aumentan los casos de neumonía y se hace más difícil el
manejo de antibióticos, adquiere mayor relevancia la instauración oportuna
de medidas preventivas, bien sea la vacunación u otro tipo de educación en
la comunidad. Por ello hemos querido brindar este estudio para que todos,
tanto trabajadores de la salud como la comunidad en general tome
conciencia de la magnitud del problema que conllevan las enfermedades
infecciosas, sin ser pesimistas y mucho menos desconocer triunfos
significativos en el ámbito del manejo de la infección aun nos queda mucho
por recorrer y es preciso reconocer que el triunfo contra las enfermedades
infecciosas sigue siendo una meta muy lejana.
24
1.OBJETIVOS
1.1 GENERAL
• Identificar agentes bacterianos patógenos causantes de neumonía
atípica en niños menores de cinco años.
1.2 ESPECIFICOS
• Aislar e identificar los microorganismos atípicos más frecuentes
causantes de colonización bacteriana asociada a neumonía.
• Determinar el agente bacteriano que se presenta con mayor
frecuencia dentro del grupo de estudio como causante de la enfermedad.
• Establecer la posible relación causa – enfermedad mediante clínica del
paciente y reacción leucocitaria en las muestras.
25
2. MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES HISTORICOS
La Neumonía es una entidad reconocida clínicamente desde hace muchos
siglos, siendo descrita en el siglo IV a.C. por Hipócrates como
“perineumonía”. Los conceptos anatómicos y fisiológicos erróneos que
prevalecieron hasta el milenio pasado impidieron todo conocimiento real y
clínico de la enfermedad, pues era considerada como una "suerte de
inflamación del pulmón", en la cual el tratamiento consistía en aplicar
sanguijuelas, ventosas y emplastados en el pecho, además de tónicos y
purgantes para alejar la inflamación del tórax.
En 1834, Laennec allanó el camino hacia los modernos conceptos de la
neumonía lobular: Hacia finales del siglo XIX, La causa de la neumonía se
torno materia de una acalorada polémica, porque algunos consideraban
como su causa las condiciones atmosféricas y otros una infección.
Friedlander, entre 1881 y 1884, fue el primero empleando las técnicas de
tinción de su colega Gram, en descubrir bacterias en los pulmones de los
casos fatales de neumonía y Frankel, en 1884, el primero en aislar un
26
microorganismo, al que denomino “pneumoniemikroccus” (neumococo), de
un hombre de treinta años muerto de neumonía. La identificación del
neumococo condujo rápidamente al reconocimiento de su importancia como
causante de la neumonía y a la producción de antisueros específicos para su
tratamiento.
Con el descubrimiento de la penicilina y otros antibióticos, el problema de la
neumonía pareció resolverse, y el interés en esta enfermedad comenzó a
mermar, pero se reconoció que había un grupo de neumonías que no se
comportaban como la neumocócica lobular, porque en general no eran
graves y no respondían a la penicilina. Con posterioridad, se estableció que
estas neumonías a las que denominaron “atípicas” estaban causadas por
Chamydia psittaci (psitacosis), Coxiella burnetii (fiebre Q) y Mycoplasma
pneumoniae ( agente de Eaton).
El siguiente acontecimiento importante en la historia de la neumonía fue el
primer brote de enfermedad de los legionarios en 1976. El inmenso interés
que generó este descubrimiento hizo despertar la conciencia de que todos
los tipos de neumonía constituían aún una frecuente morbimortalidad, incluso
en plena era de los antibióticos (WEATHERALL. 1993)
27
2.2 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO:
Para entender los mecanismos que conllevan al fenómeno neumonico es
necesario conocer la anatomía y fisiología del pulmón, y los sistemas de
defensa primarios del mismo. El sistema respiratorio está formado por los
órganos que realizan el intercambio gaseoso, como son Nariz, faringe,
laringe, tráquea, bronquios, pulmones. Órganos que se dividen en vías
respiratorias altas y vías respiratorias bajas. (JEFFRIES. 2000)
Las vías respiratorias altas incluyen nariz, cavidad nasal, celdillas etmoidales,
senos frontales, senos maxilares, laringe, tráquea. Las vías respiratorias
bajas lo constituyen los pulmones, bronquios, alvéolos.
Los pulmones son dos órganos esponjosos rodeados por una membrana
húmeda y delgada llamada pleura. Ocupan la mayor parte del espacio del
pecho o tórax (la parte del cuerpo que está entre la base del cuello y el
diafragma). Dimensiones promedio: Altura 25 cm, diámetro antero posterior
16cm, diámetro transverso de la base 10cm el derecho y 7cm el izquierdo.
(WEATHERALL. 1993)
Cada pulmón está compuesto por lóbulos suaves y brillantes; el pulmón
derecho tiene tres lóbulos y el izquierdo dos. Aproximadamente un 90% del
pulmón está lleno de aire; sólo un 10% es tejido sólido.
28
Figura 1. Scanner fotográfico que muestra los principales rasgos anatómicos
externos del tracto Respiratorio descritos en el texto ( González, 2001)
El pulmón normal esta constituido por parénquima, que esta organizado en
alvéolos conectados a un ducto alveolar conformando así los sacos
alveolares o acinos. Cada ducto alveolar tiene conectados 6 a 8 alvéolos.
Una vez finaliza el árbol bronquiolar en bronquiolos respiratorios, éstos dan
lugar a dichos sacos, que están muy próximos unos de otros y separados por
un delgado septum que contiene capilares y así la sangre es expuesta al aire
por las dos caras de la unidad alveolocapilar, sólo separada por tres capas
muy delgadas: el epitelio alveolar, el endotelio capilar y el tejido conectivo
que contiene fibras elásticas, colágeno y células diversas. Los capilares
forman una densa red que se extiende por toda la superficie alveolar,
conformando así la magnífica estructura del parénquima pulmonar, que
29
consiste en la extraordinaria reducción de la masa tisular a una muy fina
capa (membrana alveolocapilar), en donde sus mayores componentes aire y
sangre están en intimo y extenso contacto. (REYES.1998)
Cuando una persona inhala, el aire es transportado desde la tráquea (tubo
respiratorio) al pulmón a través de flexibles vías respiratorias llamadas
bronquios. Los bronquios se ramifican y continúan dividiéndose, como un
árbol, en más de un millón de vías respiratorias más pequeñas llamadas
bronquiolos. Los bronquiolos conducen hasta más de tres millones de sacos
microscópicos llamados alvéolos, los cuales están forrados por una
membrana delgada a través de la cual pasan el oxígeno y el dióxido de
carbono hasta los vasos capilares, los vasos sanguíneos más pequeños. Los
pulmones absorben el oxígeno que las células necesitan para vivir y llevar a
cabo sus funciones normales. Los pulmones también expulsan el dióxido de
carbono, un producto de desecho de las células del cuerpo. (WEATHERALL.
1993)
2.3 GENERALIDADES – NEUMONÍA
La Neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a
los espacios alveolares y al tejido intersticial, esta puede ser causada por
infección con bacterias, virus y otros microorganismos. En circunstancias
normales, las vías respiratorias y los alvéolos tienen mecanismos muy
30
eficaces que protegen el pulmón de ser infectado por bacterias y otros
microbios, mecanismos que se inician con un proceso de filtración selectivo
en el cual grandes partículas se retienen en el tubo nasal, seguido de efectos
mecánicos de expulsión para partículas más pequeñas.
Al igual que sucede con el aparato gastrointestinal, el aparato
broncopulmonar está constantemente expuesto a incontables agentes
infecciosos y factores irritantes provenientes del medio ambiente. Aún en el
paciente sano, la faringe está siendo continuamente colonizada por bacterias
patógenas que normalmente no llegan a penetrar al conducto respiratorio
inferior ni al parénquima pulmonar. Si llega a presentarse contaminación del
tracto respiratorio inferior por parte de los agentes contaminantes, un
complejo mecanismo de defensa entra en funcionamiento. La primera barrera
con la que se encuentra el germen o el agente infectante es el revestimiento
epitelial de la vía aérea, yen general del espacio aéreo. Por debajo de esta
pared, en la lámina propia y en el tejido conectivo del intersti cio interalveolar,
se encuentran células plasmáticas secretoras de lgA y macrófagos tisulares
que neutralizan y remueven los gérmenes contaminantes. Dentro de la luz de
la vía aérea, los microorganismos son limpiados por un material viscoso que
en si mismo tiene también capacidad antimicrobiana. Las secreciones
traqueobronquiales contienen lisosimas, lactofe rrina e interferón que
asociadas a la capa surfactante del espacio aéreo ayudan al control
bacteriano. Los gérmenes, rodeados de estas secreciones adherentes son
31
englobados en el moco y propulsados a Ia capa mucosa donde Ia acción
ciliar ayuda a su limpieza hacia el exterior. Cuando esta primera lineal de
defensa falla y el invasor penetra a los tejidos, entra en funcionamiento una
compleja segunda línea de defensa denominada Ia “respuesta inflamatoria”.
Inicialmente hay un efecto vasoconstrictor a nive l arteriolar, seguido de
vasodilatación e incremento del flujo sanguíneo que lentifica la velocidad de
flujo a nivel de los capilares y favorece el escape de líquido y edema hacia el
área ocupada por el germen invasor, favoreciendo la adherencia de células
fagocitarías alas paredes capilares. Varios mediadores atraen células
fagocitarías mediante un mecanismo de quimiotaxis. Hay activación de
complemento y de anticuerpos que se combinan con componentes químicos
antagónicos como polisacáridos y polipéptidos que preparan aI germen
virulento para la fagocitosis, proceso conocido como opsonización. Hay un
incremento en el número de células fagocitarías, inicialmente mediante
polimorfonucleares neutrófilos, y posteriormente por macrófagos, que son
atraídos e ingieren el material preparado. Los linfocitos B preparan
anticuerpos específicos contra el agente microbiano y liberan otros
mediadores químicos que mantienen la acción de los fagocitos en el sitio de
Ia invasión.
Uno de los elementos más importantes para el éxito del mecanismo de
defensa es dado por esas células fagocitarías que no solamente deben en-
32
globar el germen invasor, sino que además deben producir enzimas en
cantidad suficiente para destruir el agente fagocitado. Podemos ver por lo
tanto, que existe una clara interacción permanente entre el mecanismo de
inmunidad celular con células fagocitarías y la interacción del mecanismo de
inmunidad humoral. Cuando este mecanismo de defensa falla o es
desbordado por el agente infeccioso, pueden presentarse infecciones no
solamente por agentes patógenos sino también por gérmenes normalmente
no virulentos, condicionando la aparición de infecciones por microorganismos
de tipo oportunista. ( RESTREPO, SOLARTE. 2000)
Si bien el sistema inmune cumple con un papel primordial de defensa ante la
infección existen variables multifactoriales que actúan como factores
predisponentes que conllevan a la enfermedad y son:
• Microorganismos – Características propias de patogenecidad e
invasividad como toxinas, IgA proteasa, cápsula, proteínas de adherencia,,
hemaglutininas ciliares, y catalasa entre otros.
• Huésped – Características de inmunosupresión y factores
predisponentes que favorecen la entrada del microorganismo: Heridas,
laceraciones, cáncer, leucemia etc.
33
• Vías de entrada – Aérea por inhalación, directa por inoculación,
hematógena por diseminación y de continuidad cuando del tracto alto pasan
al tracto respiratorio bajo.
• Predisposiciones ambientales – Factores como humedad,
hacinamiento, cambios bruscos de temperatura, sobre infecciones favorecen
el desarrollo de la enfermedad.
Los riesgos de neumonía mencionados aumentan en la gente mayor y los
niños que tienen sistemas inmunológicos inmaduros y estrechas vías
respiratorias corren más riesgo de padecer de neumonía que los jóvenes y
los adultos de mediana edad.
También se aumenta a causa de la exposición al humo del tabaco, que daña
las vías respiratorias y el cilio. Los humos tóxicos, industriales y otros
contaminantes del aire también pueden dañar la función ciliar. La gente que
tiene el SIDA y otras condiciones médicas que dañan el sistema
inmunológico son extremadamente susceptibles a la neumonía. Las
variedades de Cáncer, sobretodo la leucemia y la enfermedad de Hodgkin,
ponen en peligro a los pacientes. Los pacientes que están en tratamiento con
esteroides, quimioterapia y otras medicaciones que suprimen el sistema
inmunológico también son propensos a la infección. La bronquitis crónica
puede dañar la acción del cilio y incrementar el riesgo de infección
bacteriana. La cirugía, particularmente esplenectomía u operaciones que
34
debilitan toser, ponen a los pacientes en peligro de adquirir neumonía.
(MANDELL.1999)
Algunos desórdenes genéticos predisponen a la gente con estos problemas a
infecciones respiratorias y neumonía. Incluyen la enfermedad de células
falciformes, fibrosis Quística (que causa irregularidades mocosas) y el
síndrome de Kartagener (que termina por funcionar mal el cilio, las células
como el cabello que ocupan las vías respiratorias. (REYES.1998)
2.4 PRINCIPALES MICROORGANISMOS CAUSANTES DE
NEUMONÍA ATÍPICA.
Si bien la NEUMONÍA puede ser causada por un gran numero de
microorganismos tanto patógenos como saprofitos oportunistas
potencialmente infecciosos, a continuación haremos referencia a aquellos de
mayor incidencia en Colombia y que tenían relevancia en nuestro estudio :
2.4.1 NEUMONÍA ESTAFILOCÓCICA
El Sthaphilococcus aureus es el principal agente causante de neumonías
atípicas. Los pacientes de mayor riesgo son los lactantes y los ancianos; los
pacientes hospitalizados y debilitados, los inmunosuprimidos o los sometidos
recientemente a una cirugía; los niños y adultos jóvenes con fibrosis quística
35
o enfermedades granulomatosas crónicas; los pacientes con una
sobreinfección bacteriana tras una neumonía vírica, sobre todo la producida
por influenza A y B. (MANDELL.1999)
2.4.1.1 Síntomas y signos
Aunque la neumonía estafilocócica suele ser fulminante, los estafilococos
pueden provocar la neumonía en algunos pacientes que no están graves; en
ocasiones, el curso es indolente, a veces con neumonía crónica o absceso
pulmonar crónico. Los síntomas y los signos suelen ser parecidos a los de la
neumonía neumocócica.Los rasgos diferenciales son escalofríos
recidivantes, necrosis tisular con formación de abscesos, neumatoceles (más
frecuentes en lactantes y niños) y un curso fulminante con postración
marcada. (DIVO.1992)
2.4.1.2 Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha en los Pacientes que presentan S. aureus en el
esputo y se establece mediante la recuperación de S. aureus en los
hemocultivos, son poco frecuentes los cultivos falsos negativos para
estafilococos. (KONEMAN. 1999)
El patrón radiológico más frecuente es una bronconeumonía, con formación
de abscesos o derrame pleural o sin ella, siendo poco frecuente la
consolidación lobar. (BROOKS. 1999)
36
2.4.1.3 Factores de Virulencia:
Diversos productos del S. aureus alteran el ambiente del huésped de una
forma que beneficia a la bacteria. La coagulasa es una enzima secretada que
se une a la protrombina y que por lo tanto provoca la conversión del
fibrinógeno a fibrina; puede ayudar a establecer un ambiente protegido de las
células del sistema inmunitario o de los antibióticos en el interior de los
tejidos del huésped. S. aureus produce también cierto número de lipasas,
que pueden facilitar la supervivencia del germen en las zonas sebáceas del
cuerpo humano. La hialuronidasa hidroliza el ácido hialurónico, un
mucopolisacarido existente en la sustancia fundamental extracelular; su
acción puede facilitar la diseminación del germen por la matriz extracelular.
S. aureus también produce cierto número de toxinas activas sobre la
membrana que probablemente contribuyen a la patogenia lesionando las
células del huésped. Estas toxinas comprenden las hemolisinas á, â y las
toxinas. La hemolisina á (toxina á) es el prototipo de tosían formadora de
poros; se inserta en el interior de la membrana celular y crea canales
conductores de iones que destruyen la integridad de la membrana. La
hemolisina â es una esfingomielinasa que muestra una actividad hemolítica
especifica de especie dependiendo del contenido de esfingomielina de la
membrana de la célula diana. (MATTAR.1998)
El S.epidermidis es destacado en la flora cutánea humana normal. La
infección se debe con mayor frecuencia a inoculación directa de un cuerpo
37
extraño en el momento de su implantación, aunque también puede
producirse siembra hematógena. Los factores de virulencia de este
microorganismo son escasos si se compara con otos gérmenes, entre estos
factores se cuentan sustancias que promueven la adhesión de las bacterias a
los cuerpos extraños y su persistencia sobre los mismos; el mejor estudiado
de ellos es el polisacárido adhesina que promueve la interacción entre la
bacteria y el cuerpo extraño. S. epidermidis produce también un
exopolisacárido conocido como limo, importante para la persistencia de la
infección; el limo aborta las defensas del huésped revistiendo los materiales
extraños e impidiendo la destrucción por los fagocitos. (HARRISON.1998)
2.4.1.4 Pronóstico y tratamiento
En algunos adultos sanos se produce un curso letal fulminante, sobre todo
cuando se produce la infección tras una gripe. La respuesta a los antibióticos
suele ser lenta y la convalecencia es prolongada.
La mayoría de las cepas de S. aureus producen penicilinasa y cada vez
aumenta más la resistencia a meticilina. El tratamiento recomendado es una
penicilina resistente a penicilinasa (oxacilina o nafcilina, 2 g i.v. cada 4 a 6 h)
La alternativa principal es una cefalosporina, a ser posible cefalotina o
cefamandol, 2 g i.v. cada 4 a 6 h; cefazolina, 0,5 a 1 g i.v. cada 8 h, o
cefuroxima, 750 mg i.v. cada 6 a 8 h. Las cefalosporinas de tercera
generación resultan algo menos eficaces que las de primera o segunda. La
38
clindamicina, 600 mg i.v. cada 6 a 8 h, es activa contra el 90 al 95% de las
cepas.
Las cepas resistentes a la meticilina se consideran resistentes a todos los
antibióticos â-lactámicos. Estas cepas pueden representar hasta el 30 al 40%
de los estafilococos adquiridos en muchos hospitales, pero menor del 5% de
las infecciones extrahospitalarias. Se prefiere la vancomicina cuando se
sospecha resistencia a la meticilina o se ha demostrado mediante pruebas de
sensibilidad in vitro. La dosis habitual es 1 g i.v. cada 12 h, con
modificaciones en presencia de insuficiencia renal. (REYES. 1998)
2.4.2 NEUMONÍA ESTREPTOCÓCICA
Los estreptococos â-hemolíticos del grupo A de Lancefield son una causa de
neumonía relativamente infrecuente. La epidemia más importante afectó a
los reclutas en la primera guerra mundial y desde entonces se han producido
pocos casos esporádicos. En ocasiones se produce como complicación de la
gripe, el sarampión, la varicela o la tos ferina. (MANDELL.1999)
2.4.2.1 Síntomas, signos y diagnóstico
Igual que en las restantes neumonías bacterianas, se suele presentar fiebre,
disnea, tos y dolor torácico de forma abrupta, aunque los escalofríos se
39
producen con menos frecuencia que en la neumonía neumocócica,
posiblemente por la baja frecuencia de bacteriemia. La pleuritis es muy
característica.
Se debe sospechar una neumonía por estreptococos en un paciente con
enfermedad aguda, cuya neumonía se complica con un derrame pleural
precoz o se asocia con sarampión, varicela, tos ferina, gripe, faringitis
estreptocócica, escarlatina o síndrome del shock tóxico.
Los hallazgos habituales en la radiografía de tórax son una bronconeumonía
con un importante derrame pleural. La toracocentesis puede demostrar un
líquido seroso, serosanguinolento o purulento. En ocasiones se produce una
neumonía lobular con formación de abscesos. La tinción de Gram del esputo
demuestra la presencia de numerosos cocos positivos en cadenas, que se
pueden distinguir de Streptococcus pneumoniae por su forma y por la
negatividad de la reacción de impregnación. Sin embargo, estos gérmenes
se parecen a los estreptococos a-hemolíticos, que son parte de la flora oral
normal. La infección estreptocócica se puede demostrar serológicamente
cuando se identifica una elevación significativa en el título de
antiestreptolisina-O en estudios seriados. (MANDELL.1999)
2.4.2.2 Factores de virulencia
El Streptococcus es el principal agente identificado en neumonía de esta
especie. Este presenta factores de virulencia tales como: La cápsula, la cual
40
esta constituida por polisacáridos tales como la glucosamina, la galactosa y
la manosa. La cápsula polisacárida inhibe su ingestión por los fagocitos,
estudios resientes sugieren que la cápsula interfiere en la actividad
opsonizante de la vía alterna del complemento. También posee toxinas como
la neumolisina la cual tiene efecto termotóxico y causa anemia hemolítica. La
neuraminidasa, la cual actúa frente a las glicoproteínas y glucolípidos
celulares; contribuye a la diseminación de los neumococos por los tejidos
infectados, y la autolisina que hidroliza la capa de peptidoglucano a nivel del
puente N – acetilmurámico y el residuo alanina del cruce peptídico
(MATTAR.1998)
2.4.2.3 Pronóstico y tratamiento
En la neumonía estreptocócica, a diferencia de lo que ocurre en la
neumocócica, la respuesta al tratamiento suele ser lenta, pero la mortalidad
es muy baja.
El régimen de tratamiento preferido es la penicilina G, 500.000 a 1.000.000
de U i.v. cada 4 a 6 h. Entre las alternativas destacan las cefalosporinas, la
eritromicina o la clindamicina. La actividad de las tetraciclinas contra los
estreptococos hemolíticos es poco constante y no se deben emplear. Los
derrames pleurales de gran tamaño se tratan generalmente mediante drenaje
repetido con toracocentesis o colocación de un sistema de drenaje cerrado.
41
Las colecciones purulentas y los derrames tabicados se deben drenar con un
tubo de toracostomía. (REYES.1998)
2.4.3 NEUMONÍA CAUSADA POR BACILOS GRAMNEGATIVOS
El patógeno más importante es Klebsiella pneumoniae, que produce la
neumonía de Friedländer. Otros patógenos habituales son Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia
marcescens y Acinetobacter spp. El patógeno más frecuente en los
Pacientes con fibrosis quística, neutropenia, SIDA avanzado, bronquiectasias
y neumonía adquirida en las unidades de cuidados intensivos es
Pseudomonas aeruginosa. Las neumonías por bacilos Gram negativos son
poco frecuentes en los huéspedes sanos y se suelen producir en lactantes,
ancianos, alcohólicos y pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo
los que tienen neutropenia. El mecanismo fisiopatológico habitual es la
colonización de la orofaringe, seguida de la microaspiración de las
secreciones de la vía aérea alta. Los bacilos Gram negativos colonizan las
vías respiratorias altas en los pacientes con enfermedades graves y con
frecuencia existe una correlación directa con la gravedad de la misma. (DE
JAWETZ.1992)
2.4.3.1 Síntomas y signos
La mayoría de los Pacientes con infecciones pulmonares por K. pneumoniae
u otros bacilos Gram negativos muestran una bronconeumonía similar a otras
42
infecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad. Todos estos
gérmenes, sobre todo K. pneumoniae y P. aeruginosa, pueden determinar la
formación de abscesos. La neumonía de Friedländer suele afectar a los
lóbulos superiores y se asocia con la producción de un esputo que recuerda
a la gelatina, con necrosis tisular y formación precoz de abscesos y curso
fulminante.(REYES.1998)
2.4.3.2 Diagnóstico
Se debe sospechar la infección por bacilos Gram negativos en un paciente
con neumonía que pertenezca a uno de los grupos de riesgo descritos antes,
sobre todo cuando exista neutropenia o la infección sea hospitalaria. La
tinción de Gram en esputo suele mostrar numerosos bacilos Gram negativos;
sin embargo, resulta imposible distinguir las distintas especies y géneros en
función de sus características morfológicas. Los cultivos suelen demostrar el
patógeno; el principal problema lo representan los falsos positivos en cultivo
debido al crecimiento de los gérmenes que colonizan las vías aéreas altas,
sobre todo en Pacientes tratados con anterioridad con antibióticos o con
antecedentes de neumonía por otra bacteria (hay que distinguir la
«sobreinfección del esputo» de la «sobreinfección del paciente» La
positividad de los hemocultivos y los cultivos de líquido pleural o aspirado
transtraqueal obtenidos antes del tratamiento se considera diagnóstica.
(KONEMAN.1999)
43
2.4.3.3 Factores de virulencia
Escherichia coli aparece en muchas variedades patógenas cada una de las
cuales presenta un mecanismo diferente de producción de enfermedad. Las
infecciones del tracto respiratorio parecen ser oportunistas. Por lo tanto los
huéspedes normales se infectan con E. Coli en tracto gastrointestinal y
urinario, pero los huéspedes anormales se infectan con microorganismos
Gram Negativos no patogénicos en alguna parte del organismo, en particular
el pulmón. Todavía no se ha hallado ningún factor de virulencia especifico
que se asocie con la enfermedad del tracto respiratorio. El estrés orgánico
severo de cualquier causa se asocia con la presencia de una proteasa que
degrada la fibronectina, evitando la colonización de bacterias Gram positivas
lo que deja una alteración en el nicho ecológico y los receptores de unión a
los Gram Negativos que subyacen al revestimiento superficial del tejido
mucoso quedan expuestos. El resultado es una colonización muy aumentada
por los microorganismos Gram negativos que, en el contexto de otros
inhibidores de la respuesta normal del huésped, como cuerpos extraños en la
tráquea y un reflejo disminuido que conduce a la neumonía por
microorganismos Gram Negativos. (MANDELL.1999)
2.4.4. NEUMONÍA CAUSADA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE
H. influenzae, denominado así porque fue implicado de forma errónea como
causa de la pandemia de gripe de 1889, es una causa relativamente
44
frecuente de neumonía bacteriana, por detrás sólo de Streptococcus
pneumoniae en la mayoría de los estudios sobre infecciones pulmonares
extrahospitalarias. Las cepas que contienen la cápsula de polisacáridos tipo
b (Hib) son las más virulentas y las que con más probabilidad producen
enfermedades graves, incluidas la meningitis, la epiglotitis y la neumonía
bacteriana. Estas infecciones casi han desaparecido en Estados Unidos y
otros países desarrollados por el uso de la vacuna Hib. Las cepas de H.
influenzae que suelen colonizar las vías respiratorias altas de los pacientes
son del tipo no encapsulado (no b). Estos gérmenes pueden colonizar la vía
respiratoria baja de los Pacientes con bronquitis crónica y suelen verse
implicados en las exacerbaciones de la misma. (DIVO.1992)
2.4.4.1Síntomas, signos y diagnóstico
La neumonía por Hib suele afectar a niños (edad media 1 año). La mayor
parte de los casos están precedidos por una coriza y se observan derrames
pleurales precoces hasta en un 50%. No se producen con frecuencia
bacteriemia ni empiema. La mayor parte de los adultos desarrollan
infecciones por cepas no encapsuladas, en forma de una bronconeumonía
parecida a otras infecciones bacterianas. (BROOKS.1999)
La tinción de Gram del esputo muestra numerosos cocobacilos pequeños y
negativos con la tinción; este germen resulta relativamente exigente y
45
coloniza con frecuencia las vías aéreas altas, por lo que son frecuentes los
falsos positivos y los falsos negativos en cultivo.(KONEMAN 1999)
2.4.4.2 Factores de virulencia
Las cepas de Hib causan enfermedad sistémica debido a la invasión y
diseminación hematógena hasta zonas distantes como las meninges, los
huesos y las articulaciones. El polisacárido capsular del tipo b es un
importante factor de virulencia que influye en la capacidad de la bacteria para
evitar la opsonización y causar enfermedad sistémica. Las cepas no
tipificables producen enfermedad debido a la invasión local de las superficies
mucosas. ( HARRISON.1998)
2.4.4.3 Profilaxis y tratamiento
La profilaxis con la vacuna conjugada de H. influenzae tipo b (Hib) se
aconseja en todos los niños y se administra en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses
de edad. El tratamiento preferido es trimetoprin-sulfametoxazol (TMP-SMZ),
8/40 mg/kg/d v.o. o i.v.. en niños o 1 o 2 comprimidos de 160/800 mg 2/d en
adultos. (HARRISON.1998)
2.4.5 NEUMONÍA DE LA ENFERMEDAD DEL LEGIONARIO
La investigación de un brote de enfermedad respiratoria febril aguda
producida entre los miembros de la Legión estadounidenses en Filadelfia en
46
1976 permitió descubrir la bacteria Legionella pneumophila. Posteriormente,
estudios retrospectivos han descubierto casos de legionelosis desde 1943 y
se ha clasificado a una serie de gérmenes relacionados con ella en este
género. Existen >30 especies propuestas de Legionella. Al menos 19 de las
mismas han sido implicadas como agentes de neumonía en humanos, de las
cuales la más frecuente es L. pneumophila (85 a 90% de los casos), seguida
de L. micdadei (5 a 10%) y L. bozemanii y L. dumoffii. Estos gérmenes son
parecidos morfológicamente, comparten características bioquímicas y
producen enfermedades parecidas.( MATTAR.1998)
El espectro de la enfermedad comprende desde 1) seroconversión
asintomática; 2) cuadro autolimitado parecido a una gripe sin neumonía que
se denomina a veces fiebre de Pontiac; 3) enfermedad del legionario, la
forma más grave y frecuente, que se caracteriza por neumonía, y 4)
infecciones poco frecuentes limitadas a partes blandas.
Los casos se suelen producir de forma esporádica, sobre todo al final del
verano. No se ha demostrado transmisión persona-persona. Los brotes de
L. pneumophila suelen suceder en edificios, sobre todo hospitales y hoteles,
o en determinadas áreas geográficas en las que se contamina el suministro
del agua y se diseminan los organismos en aerosoles a partir de los
condensadores por evaporación del aire acondicionado o por contaminación
en las duchas. (WEATHERALL. 1993)
47
2.4.5.1 Síntomas y signos
El período de incubación habitual es de 2 a 10 d. La mayor parte de los
pacientes tienen una fase prodrómica parecida a una gripe, con malestar,
fiebre, cefalea y mialgias; desarrollan una tos no productiva en fases
iniciales, que posteriormente produce un esputo mucoide. Una característica
típica es la fiebre alta, en ocasiones con una bradicardia relativa y diarrea. En
menos casos se producen alteraciones del estado mental con confusión,
letargo o delirio.
Las radiografías de tórax muestran en fases iniciales del proceso un infiltrado
alveolar unilateral, en placas, segmentario o lobular. Cuando progresa la
enfermedad, se produce afectación bilateral en muchos casos, con frecuente
derrame pleural. En algunas ocasiones los pacientes desarrollan abscesos
pulmonares con densidades redondeadas múltiples que sugieren una
embolia séptica. En los pacientes con alteración del estado mental, los
estudios del LCR son normales y en los pacientes con diarrea, ni se
identifican leucocitos ni hematíes en las heces. (JEFFERIES. 2000)
2.4.5.2 Diagnóstico
Existen cuatro métodos diagnósticos para detectar las especies de
Legionella: el cultivo del organismo, la tinción directa con anticuerpos
fluorescentes en el exudado, la serología con estudio de anticuerpos por
48
fluorescencia indirecta y los estudios de antígenos urinarios. Todos son
bastante específicos, pero ninguno resulta especialmente sensible. Se
pueden recuperar los gérmenes del esputo, de los aspirados transtraqueales,
de los aspirados o cepillados de la broncoscopia, de la biopsia pulmonar, del
derrame pleural o de la sangre. Como las especies de Legionella no forman
parte de la flora normal, los cultivos positivos se consideran diagnósticos,
aunque el rendimiento del esputo en casos confirmados posteriormente con
técnicas alternativas sólo alcanza el 30 al 70%. Tanto el cultivo como la
tinción de inmunofluorescencia directa con anticuerpos exigen práctica.
Los estudios urinarios de antígenos se realizan con facilidad y son positivos
mucho después de empezar el tratamiento, aunque sólo detectan el
serogrupo 1 de Legionella pneumophila (70% de los casos). El diagnóstico
serológico se realiza demostrando la elevación en 4 veces de los títulos
hasta alcanzar 1:128. Un único suero con unos títulos 1:256 sugiere
altamente esta enfermedad en presencia de una clínica compatible. La
elevación diagnóstica en los títulos se suele notar a las 3 a 6 semanas del
principio de la enfermedad y generalmente no se produce en el momento en
que es necesario adoptar decisiones terapéuticas. (KONEMAN.1999)
2.4.5.3 Factores de virulencia
Legionella se introduce en los pulmones mediante aspiración o por inhalación
directa. Los microorganismos poseen pili que facilitan su adherencia a las
49
células epiteliales del aparato respiratorio por tanto, los procesos que alteran
la eliminación mucociliar como la enfermedad pulmonar predisponen a la
infección por esté germen. (HARRISON 1998)
2.4.5.4 Pronóstico y tratamiento
La eritromicina es el fármaco habitual; suele empezarse con una dosis de 1 g
i.v. cada 6 h. Los Pacientes menos graves pueden recibir 500 mg de
eritromicina v.o. 4/d. Algunos autores prefieren el ciprofloxacino, 750 mg v.o.
2/d, o la azitromicina, 500 mg, seguida de 250 mg una vez al día. Los
Pacientes muy graves deben recibir eritromicina con rifampicina, 300 mg v.o.
2/d o i.v. Se debe mantener el tratamiento al menos durante 3 semanas para
evitar recaídas, aunque se puede sustituir el tratamiento i.v. por el oral con
500 mg de eritromicina cada 6 h una vez resuelta la fiebre y los síntomas
agudos.(REYES. 1998)
2.4.6 NEUMONÍA POR MYCOPLASMA
Este agente transmisible puede ser responsable de las epidemias que se
propagan de forma lenta porque su período de incubación es de 10 a 14 d.
Se propaga por el contacto íntimo en escuelas, en cuarteles y en las familias.
La neumonía por Mycoplasma se suele denominar neumonía primaria o
neumonía por el agente Eaton.
50
M. pneumoniae se une y destruye las células epiteliales ciliadas de la
mucosa respiratoria. Microscópicamente produce una neumonitis intersticial,
bronquitis y bronquiolitis. Las zonas peribronquiales muestran infiltración por
células plasmáticas y linfocitos pequeños y las luces bronquiales aparecen
ocupadas por neutrófilos, macrófagos, fibrina y restos de las células
epiteliales. (HARRISON.1998)
2.4.6.1 Síntomas y signos
Los síntomas iniciales recuerdan a una gripe, con malestar, dolor de
garganta y tos seca, cuya gravedad aumenta cuando progresa la
enfermedad. Se pueden producir accesos paroxísticos de tos y ésta se
acompaña de producción de esputos mucoides, mucopurulentos o
hemoptoicos. A diferencia de la clásica neumonía neumocócica, esta forma
progresa gradualmente. Los síntomas agudos suelen persistir 1 a 2 semanas
y después se produce una recuperación gradual, aunque muchos pacientes
siguen presentando fatiga y malestar durante varias semanas. La
enfermedad habitualmente es leve y se produce una recuperación
espontánea. Sin embargo, algunos pacientes presentan una neumonía grave
que en ocasiones determina un síndrome de distrés respiratorio del adulto.
Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes e incluyen anemia
hemolítica, complicaciones tromboembólicas, poliartritis o síndromes
51
neurológicos, como meningoencefalitis, mielitis transversa, neuropatías
periféricas. Los hallazgos en la exploración física son poco llamativos
comparados con las quejas del Paciente y los cambios radiológicos; algunos
Pacientes desarrollan un eritema multiforme o el síndrome de Stevens-
Johnson.(MANDELL.1999)
2.4.6.2 Diagnóstico
Se puede recuperar M. pneumoniae en el esputo o en los cultivos de
garganta, pero su aislamiento e identificación suele exigir de 7 a 10 días y la
mayor parte de los laboratorios no disponen de esta prueba. La tinción de
Gram del esputo demuestra presencia de escasas bacterias, una mezcla de
polinucleares neutrófilos y células mononucleares y acúmulos de células
epiteliales respiratorias descamadas. Los cambios radiológicos varían, pero
el más frecuente es una bronconeumonía parcheada en los lóbulos
inferiores. Es infrecuente observar con frecuencia consolidaciones lobares o
derrame pleural. El recuento leucocitario periférico es normal, aunque puede
estar discretamente elevado. La reacción de crioaglutininas se considera
positiva cuando se cuadruplica el título en muestras seriadas o se produce un
solo título 1:64. Sin embargo, esta prueba se considera inespecífica y sólo es
positiva en el 50 al 75% de los Pacientes. El método más práctico para
confirmar el diagnóstico son las pruebas serológicas (con frecuencia, un
aumento de IgM o un aumento del cuádruple en los títulos, con un pico 1:64
a las 2 a 4 semanas del comienzo de los síntomas).( DE JAWETZ.1992)
52
2.4.6.3 Pronóstico y tratamiento
Casi todos los pacientes se recuperan con tratamiento o sin él. Como los
micoplasmas no tienen una pared celular, no responden a los antibióticos
que interfieren con la estructura de la pared celular, incluidos los antibióticos
b-lactámicos. Los fármacos de elección son la tetraciclina o la eritromicina,
500 mg v.o. cada 6 h en adultos, o eritromicina, 30 a 50 mg/kg/d en niños <8
años. La claritromicina y la azitromicina son también eficaces. La
antibioterapia reduce la duración de la fiebre y los infiltrados pulmonares y
acelera la recuperación de los síntomas. Sin embargo, los antibióticos no
producen la curación bacteriana, de forma que los pacientes siguen portando
la bacteria varias semanas. (MATTAR.1998)
2.4.7 NEUMONÍA POR CHLAMYDIA
El organismo responsable se denominó inicialmente agente respiratorio
agudo de Taiwán, pero ha sido rebautizado como Chlamydia pneumoniae. C.
pneumoniae es diferente antigénicamente de C. psittaci; las infecciones
respiratorias producidas por C. pneumoniae se pueden distinguir
clínicamente de la psitacosis y no se relacionan epidemiológicamente con
los pájaros. La transmisión se produce posiblemente por aerosoles
respiratorios entre humanos. C. trachomatis es una causa frecuente de
neumonía en los lactantes de 3 a 8 semanas, pero no es una causa
importante de neumonía en niños mayores y adultos.
53
2.4.7.1 Síntomas, signos y diagnóstico
Las características clínicas de la neumonía por Chlamydia se parecen a las
de la neumonía por Mycoplasma, incluida la faringitis, la bronquitis y la
neumonitis, principalmente en niños mayores y adultos jóvenes. La mayor
parte de los pacientes presentan tos, fiebre y producción de esputo, pero no
están graves. No es posible distinguir clínicamente la neumonía por
Chlamydia de las debidas a otras etiologías en pacientes ancianos, salvo
porque casi todos los pacientes presentan síntomas de vía respiratoria alta,
como laringitis o faringitis. La tos persistente es una característica destacada.
También parece que C. pneumoniae influye en la provocación del
asma.(HARRISON.1998)
2.4.7.2 Pronóstico y tratamiento
La respuesta al tratamiento es más lenta que en la neumonía por
Mycoplasma y los síntomas suelen reaparecer cuando se interrumpe el
tratamiento prematuramente. Los adultos jóvenes suelen responder bien,
pero la tasa de mortalidad en ancianos alcanza del 5 al 10%.
El fármaco de elección es la tetraciclina o la eritromicina, administradas
durante 10 a 21 d en dosis similares a las empleadas en la neumonía por
Mycoplasma. Los fármacos b-lactámicos son ineficaces. (DIVO.1992)
54
2.4.8 NEUMONÍA VÍRICA
Muchos virus producen bronquitis y pocos neumonía. Los más frecuentes en
lactantes y niños son el virus sincitial respiratorio, el virus parainfluenza y los
virus influenza A y B. En adultos sanos los únicos patógenos víricos que
producen enfermedad con relativa frecuencia son los virus influenza A y B.
En pocas ocasiones se puede producir una neumonía en adultos por
adenovirus, virus varicela-zóster, virus de Epstein-Barr, virus Coxsackie y
hantavirus. Entre los patógenos con importancia en ancianos destacan los
virus influenza, parainfluenza y sincitial respiratorio. Los Pacientes con
alteraciones de la inmunidad celular suelen desarrollar infecciones por virus
latentes, sobre todo citomegalovirus (CMV). Con esta excepción, la mayoría
de las infecciones víricas se deben a la exposición de una persona no
inmunizada a personas infectadas que están eliminando estos virus.
(REYES.1998)
2.4.8.1 Anatomía patológica
Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquiolitis; la
infección se puede extender hacia el intersticio pulmonar y los alvéolos,
originando una neumonía. Las zonas afectadas aparecen congestivas y en
ocasiones hemorrágicas; se produce una intensa reacción inflamatoria
compuesta de células mononucleares. Los alvéolos pueden contener fibrina,
células mononucleares y algunos neutrófilos en ocasiones. En los casos
55
graves se pueden reconocer membranas hialinas. En las infecciones por
adenovirus, CMV, virus sincitial respiratorio o virus varicela-zóster se pueden
observar inclusiones virales intracelulares típicas. ( HARRISON.1998)
2.4.8.2 Síntomas, signos y diagnóstico
Las infecciones víricas de las vías aéreas inferiores producen bronquitis,
bronquiolitis y neumonía. La mayoría de los pacientes refieren cefalea, fiebre,
mialgias y tos, que suelen asociarse con la producción de un esputo
mucopurulento.
Los hallazgos más frecuentes en la radiografía de tórax son una neumonía
intersticial o engrosamiento peribronquial. No se observa con frecuencia
consolidación lobar ni derrame pleural, aunque se pueden producir en casos
de sobreinfección bacteriana. El recuento leucocitario en sangre periférica
suele ser bajo, aunque puede ser normal o algo elevado, sobre todo cuando
se produce una sobreinfección. ( BROOKS.1999)
El diagnóstico es apoyado por la identificación de escasas bacterias con
predominio de los monocitos en el esputo y por la imposibilidad de recuperar
un patógeno bacteriano responsable. Suele resultar difícil identificar el virus,
pero puede ser importante hacerlo en los brotes, en caso de pacientes
graves y cuando los virus son susceptibles de tratamiento. Las neumonías
que complican las infecciones víricas exantemáticas (sarampión, varicela o
herpes) pueden ser diagnosticadas mediante los hallazgos clínicos
56
acompañantes, incluidos los exantemas. Para realizar un diagnóstico más
específico en la mayoría de las infecciones víricas respiratorias hace falta
aislar el virus en los lavados de garganta o en tejido, identificar las
inclusiones típicas en muestras de citología o biopsia o realizar estudios
serológicos.
La mayor parte de los laboratorios hospitalarios carecen de cultivos para
virus. El diagnóstico de gripe se suele establecer por la presencia de los
síntomas típicos durante un brote de la enfermedad y los estudios
serológicos de los sueros del Paciente en fase aguda o durante la
convalecencia o la tinción con anticuerpos fluorescentes de las secreciones
respiratorias.(BROOKS.1999)
2.4.8.3 Tratamiento
Se recomienda administrar aciclovir, 5 a 10 mg/ kg cada 8 h en adultos o 250
a 500 mg/m² de superficie corporal en niños, para las infecciones pulmonares
por virus herpes simple, herpes zoster o varicela. La neumonía por CMV se
puede tratar con ganciclovir, 5 mg/kg i.v. 2/d, e inmunoglobulina
(inmunoglobulina i.v. o inmunoglobulina CMV)
2.5 Diagnostico en el laboratorio Clínico de Neumonías Atípicas
El examen principal para el diagnostico precoz de neumonía es la Tinción de
Gram. La interpretación adecuada conduce a la institución de una terapéutica
57
rápida en un mínimo de 24 horas antes que los resultados del cultivo estén
disponibles, sin embargo, se presentan ciertos problemas en la interpretación
de la tinción de Gram, pues la muestra debe homogenizarse para conseguir
una mejor distribución del organismo patógeno en la tinción de Gram.
El método para cultiva las muestras en busca de un posible organismo
patógeno es la técnica clásica de la formación de estrías sobre una placa de
agar. Cada muestra se siembra en agar sangre, chocolate, Mac Conkey y
Caldo de Tioglicolato. Las placas se incuban a 37ºC durante 24 horas y en
una atmósfera de dióxido de carbono al 5% en el caso de agar Chocolate y
sangre. A continuación se evalúa el crecimiento de los patógenos de una
forma semicuantitativa por crecimiento abundante, moderado, escaso o
negativo.(PIRTTLE et al, 1989).
2.6 COMENSALISMO BACTERIANO
Es la relación en la cual los microorganismos viven sobre un huésped o en su
interior, de una forma en la que ninguno de los dos se beneficia ni perjudica.
La infección implica la presencia de microorganismos en el huésped vivo. En
la practica se considera que esta presente una infección cuando
microorganismos invasores despiertan una respuesta inmune observable al
huésped. Una infección se denomina oportunista cuando el agente
microbiano no causa enfermedad comúnmente, y provoca inflamación en el
huésped inmunocomprometido o crítico. La reacción local a la infección toma
58
la forma de inflamación, termino general que se refiere a la alteración
anormal de tejidos y órganos, causada por el daño o destrucción de los
tejidos. ( KONEMAN. 1999).
Los mecanismos de colonización bacteriana del epitelio respiratorio depende
tanto de factores bacterianos como de factores del huésped. Además de la
capacidad de los microorganismos para adherirse a superficies de manera
individual o por medio de asociaciones celulares. El proceso por el cual los
microorganismos se fijan a las superficies se denomina adherencia
microbiana. Este proceso se lleva a cabo en dos etapas:
2.6.1 Adhesión Inespecífica. En la cual los microorganismos son atraídos a
la superficie por diversas interacciones fisicoquímicas, esto implica el
reconocimiento de las bacterias de la superficie a la que se van a adherir, y
el crecimiento de colonias sobre esta.
2.6.2 Adhesión Especifica. Este tipo de adherencia es irreversible, ocurre
en segundos y el crecimiento y división de las bacterias puede ocurrir en
horas o días. En general las adhesinas de los microorganismos reconocen
solo conformaciones moleculares particulares como receptores y su fijación a
estos se considera especifica. Las bacterias realizan fijación péptido-
proteína, estructura de las bacterias que incluyen adhesinas y vesículas de
superficie. (WOODS, 1981)
59
2.7 FACTORES PREDISPONENTES EN LA PRODUCCION DE
NEUMONÍAS ATÍPICAS .
Resulta importante conocer los factores de riesgo para contraer una IRA baja
o neumonía, teniendo en cuenta que aún no contamos con vacunas 100%
eficaces y de cobertura general que nos protejan contra esta enfermedad.
2.7.1 Factores ambientales
Se ha identificado la relación existente entre el aumento del riesgo para
enfermar y morir por neumonía y la contaminación ambiental dada por
procesos de combustión e industriales que generan 60% de la polución en
Bogotá (Aristizabal y otros. 1995)
La inhalación de partículas de humo, monóxido de carbono y otros tóxicos
producto de la combustión de los elementos utilizados para la cocción de
alimentos representan un factor de riesgo significativo, especialmente en los
lactantes, que incide en la mortalidad originada por problemas respiratorios
(RUDDY, Pediatric Clinic of North America, 1994).
El humo de cigarrillo afecta los mecanismos de defensa del árbol respiratorio,
dificultando el transporte mucociliar, hecho que favorece la proliferación de
microorganismos patógenos responsables de los procesos infecciosos
(VELEZ, ROJAS Y Otros, 1992).
60
La exposición al humo, que proviene fundamentalmente de la contaminación
atmosférica, son de mayor importancia para el desarrollo de la IRA baja. De
hecho los casos de neumonía aumentan durante los meses de invierno.
2.7.2 Factores del huésped:
La edad es muy importante, ya que la mortalidad es mayor en los menores
de 2 meses afectados por neumonía. En el factor socioeconómico pareciera
que los estratos socioeconómicos menos favorecidos son más susceptibles a
las infecciones respiratorias bajas (mayor hacinamiento). De la misma
manera la menor educación de las madres se asocia con un riesgo mayor de
hospitalización y mortalidad por neumonía.
Dentro del factor nutricional es conocido el mayor riesgo de IRA baja en los
niños con bajo peso al nacer y en niños severamente desnutridos, quienes
presentan una respuesta inmunológica deficiente.
El efecto protector de la lactancia materna es incuestionable y garantiza el
óptimo estado nutricional del niño. Otro elemento protector es la
suplementación con vitamina A, sin embargo más importante es que el niño
consuma una dieta adecuadamente balanceada que contenga los micro
nutrientes necesarios para el niño.
Finalmente el factor del comportamiento se refiere a las prácticas y
percepción que se tiene de las IRA, lo que muchas veces lleva a prácticas
61
inadecuadas por parte de las personas encargadas del cuidado de los niños
(por ejemplo frotaciones, emplastos, etc.). (RUVINSKY.2000)
2.7.2.1 Enfermedad subyacente.
La severidad de la enfermedad de base, incrementa el riesgo para el
desarrollo de neumonía, especialmente en los pacientes con deterioro
neurológico, en estado de coma, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. Los pacientes inmunosuprimidos deben evitar la exposición a
patógenos potenciales y disminuir, en la medida que esto sea posible, la
terapia inmunosupresora.
2.7.3 Administración de antimicrobianos.
La colonización orofaríngea, gástrica, traqueal y la predisposición a
neumonía por gérmenes Gram negativos, ha generado entre otros métodos
de control, el uso por parte de algunos investigadores, de aerosoles
antimicrobianos como agentes profilácticos de uso local y el método de
interferencia bacteriana. (www.nhlbi.nih.gov/nhlbi/nhlbi.htm)
2.7.4 Exposición potencial al equipo de terapia respiratoria
contaminado.
Diversos dispositivos biomédicos utilizados para la terapia respiratoria, desde
nebulizadores a elementos utilizados para examen diagnóstico como
62
broncoscopios y espirómetros, pueden ser reservorios potenciales y
vehículos de microorganismos infecciosos. Las rutas de contaminación son:
§ Del dispositivo biomédico al paciente.
§ De un paciente a otro.
§ De un sitio del cuerpo al tracto respiratorio bajo del mismo paciente, a
través de las manos del personal o de los dispositivos utilizados.
Los nebulizadores son reservorios que facilitan la multiplicación de bacterias
hidrofílicas que pueden ser aerosolizadas durante su uso. Es factible hallar
en los fluidos de los nebulizadores gérmenes Gram negativos como
Pseudomonas, Xanthomonas sp., Flavobacterium, Legionella sp y
Mycobacterias. (www.njc.org/)
2.8 Métodos para evaluar NEUMONÍAS ATÍPICAS en niños
menores de 5 años:
2.8.1 Historia Clínica:
La historia clínica es importante para determinar el manejo del paciente. Hay
que observar si el menor presenta alguna condición que lo haga más
susceptible a neumonías severas o frecuentes. Estas incluyen asma,
talasemia, fibrosos quística, pacientes inmunosuprimidos con algún tipo de
cáncer. Observar si el paciente presenta o presento infección resiente por
63
varicela o sarampión, ya que la neumonía se puede presentar como
complicación de la enfermedad inicial. (REYES. 1998). Algunos parámetros
que incluyen al niño dentro del cuadro atípico se presentan en la tabla 1.
Caracter﨎ticasCaracter﨎ticas NeNeumon僘 t厓icaumon僘 t厓ica
(bacteriana)(bacteriana)
Neumon僘 at厓icaNeumon僘 at厓ica
(v叝ica, etc...)(v叝ica, etc...)
Comienzo A menudo súbito Habitualmente gradual Mialgia-cefalea-fotofobia No destacado A menudo destacadas Escalofríos Frecuente Raros Cuadro tóxico Importante Leve a moderado
Tos Productiva, purulenta o esputo hemorrágico
Paroxismos no productivos o sólo esputo mucoso escaso
Dolor pleurítico Frecuente Raro Fiebre > 38,9 °C < 38,9 °C
Hallazgos físicos Matidez con signos bronquiales
A menudo mínimos de condensación pulmonar
Hallazgos radiológicos Localizados: los hallazgos se correlacionan
Afectación excesiva para los hallazgos físicos
Recuento de leucocitos > 15.000/mm 3 < 15.000/mm 3 Microorganismo Bacterias como
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus
2.8.2 Microorganismo causante
Los gérmenes predominantes de neumonías de acuerdo a la edad son :
§ Recién nacidos y en período neonatal: Enterobacterias,
Staphylococcus aureus, Estreptococo del grupo B.
TABLA 1. CARACTERヘSTICAS DE NEUMONヘAS TヘPICAS Y ATヘPICAS
EN EDADES PEDIチTRICAS
64
§ Lactantes menores: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae.
§ Lactantes mayores: Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus.
§ Preescolares: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
§ Escolares: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae.
De todas formas es claro el predominio del Streptococcus pneumoniae y de
Haemophilus influenzae en los menores de tres años de edad.
(ARISTIZABAL. 2000)
Los diagnósticos de las neumonías atípicas son claros y definidos siendo el
Streptococcus pneumoniae el microorganismo limitante que permite incluirla
en un grupo o no, razón por la cual el Laboratorio microbiológico es de vital
importancia para identificar el microorganismo. Por ello, nuestro estudio no
solo contribuye a la parte científico académica del tema sino aporto
resultados directos en los usuarios incluidos como grupo experimental, y con
el fin de determinar los principales microorganismos causantes en un grupo
de menores en Bogota, se plantearon unos objetivos concretos respaldados
por un diseño experimental que utiliza el método científico y que a
continuación se plantea.
65
3. MATERIALES Y METODOS
3.1 DISEÑO EXPERIMENTAL
Para Identificar agentes etiológicos bacterianos causantes de neumonía
atípica en población infantil se tomaron 111 muestras de hisopados
nasofaríngeos a un grupo de niños menores de 5 años que asistieron por
consulta de Urgencias a la Clínica Jorge Bejarano – IPS Pediátrica durante
el periodo comprendido entre Septiembre 2000 a Septiembre del 2001. A
cada uno de los niños se les tomo muestra de hisopado nasofaríngeo para la
identificación de gérmenes comunes: Gram, cultivo, bioquímicas, muestra de
sangre para recuento total y diferencial de leucocitos; se tomaron los datos
relevantes de la historia clínica, que permitieran analizar factores de riesgo
para la enfermedad.
3.2 TIPO DE ESTUDIO Y POBLACIÓN A ESTUDIAR
El estudio es de carácter descriptivo; se identifica el agente etiológico y se
establece el porcentaje de cada uno de ellos, e igualmente se describe la
respuesta leucocitaria y posible factor de riesgo.
66
La población de estudio fue seleccionada de acuerdo a los criterios de
Inclusión/Exclusión que a continuación se especifican y realizados según
anexo G.
3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se tuvieron presente los siguientes criterios de inclusión:
• Pacientes ingresados al servicio de pediatría, menores de cinco años.
• Los pacientes debían presentar clínicamente infección respiratoria,
que no cursaban un cuadro clínico típico de la neumonía producida por
Streptococcus pneumoniae.
• No presentar un diagnóstico previo o anterior para la enfermedad en
curso.
• Tener análisis de laboratorio con resultados negativos ante este
microorganismo.
3.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Niños mayores de 5 años de edad
• Pacientes que presenten hallazgos físicos, radiológicos y análisis de
laboratorio compatibles con la neumonía clásica
• Estar en tratamiento farmacéutico previo al análisis de laboratorio.
67
• Tener establecido un diagnóstico clínico y técnico del agente etiológico
causante de la enfermedad por de Mycoplasma y Chlamydia ya que
correspondía a otra investigación que se estaba efectuando de manera
simultanea.
3.3 METODOLOGÍA TÉCNICA
3.3.1 TOMA DE MUESTRAS. Las muestras fueron obtenidas por medio de
hisopados nasofaríngeos estériles, envasados en tubos de ensayo con
solución salina isotónica, bajo iguales condiciones. Posteriormente fueron
procesadas en el laboratorio de microbiología de la Pontificia Universidad
Javeriana.
La muestra fue extraída evitando la contaminación con flora nasal u oral,
lentamente se insertó un hisopo de alginato de calcio dentro de la
nasofarínge posterior, donde lentamente se rota el hisopo para obtener la
secreción. Las muestras fueron obtenidas con ayuda del personal de terapia
respiratoria
3.3.2 PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA NASOFARINGEA.
3.3.2.1 Coloración. A cada muestra se le realizó un extendido para la
coloración de Gram estandarizada en el laboratorio de microbiología de la
68
Pontificia Universidad Javeriana realizada según los criterios clásicos (Anexo
B). La coloración se uso como diagnóstico presuntivo y rápido, se valoró la
calidad de la muestra clínica (En caso de no ser representativa se tomo
nueva muestra), orientación para la siembra de medios de cultivo y en
aquellos que era posible, observar reacción leucocitaria.
3.3.2.2 Enriquecimiento. Las muestras obtenidas de los hisopados fueron
sembradas en caldo de Tioglicolato para ser incubadas por 24 horas a 37ºC,
con el fin de obtener un mayor número de colonias bacterianas.
3.3.2.3 Cultivo. A partir del Tioglicolato se procedió a cultivar las muestras
en agar sangre con atmósfera de 5% de CO2, agar chocolate y Mc Conkey,
llevándolos a incubación por 24 horas a 37ºC. Los cultivos en donde no se
presento crecimiento se reincubarón 24 horas adicionales.
3.3.2.4 Bioquímicas y pruebas de identificación: Al presentarse
crecimiento se realizaron los protocolos para la identificación de bacterias
Gram positivas(Anexo C) y Gram negativas. ( Anexo D y E), utilizando las
baterías básicas en tubo para identificar todos y cada uno de los géneros.
Aquellos géneros que no dieron una reacción clara y definida fueron
confirmados posteriormente por MicroScan con paneles más completos.
69
3.3.2.5 Antibiograma. Una vez identificados los microorganismos se
realizó concentración de los mismos en Caldo nutritivo para incubarlo durante
dos horas hasta obtener tubo 0,5 de McFarland, y realizar el antibiograma
según protocolo de Kirby Bauer en agar Mueller Hilton y se utilizaron
sensidiscos específicos para infecciones del tracto respiratorio, teniendo en
cuenta la edad de los pacientes y el microorganismo identificado.
Se realizó control de calidad para las muestras analizadas por normas ACCL
de Atlanta con cepas de Control Tipificadas.
3.4 Análisis Leucocitario: Las muestras de sangre fueron procesadas
mediante aparato automatizado Coulter JT 140 el cual fundamenta su
recuento en el principio de impedancia y conductividad electromagnética.
Los recuentos se presentan en promedios mediante tablas y gráficas
explicativas. (Tabla 5, Gráfica 3 y 4)
3.5 Historias Clínicas: Las historias clínicas fueron analizadas para dos
objetivos básicos:
3.5.1 Analizar factores de riesgo: A partir de las historias clínicas en el
momento de ingresar al servicio de Urgencias se analizaron los antecedentes
nivel socioeconómico, factores ambientales, sintomatología clínica, tipo de
nutrición y alimentación con el fin de establecer paralelos que relacionen
dichas condiciones con la enfermedad, (Tabla 6, Gráfica 5).
70
3.5.2. Criterios de Inclusión / Exclusión: Los datos de las historias como
edad, diagnóstico clínico de base, exámenes previos y/o posteriores para
identificar S. pneumoniae, Chlamydia spp y Micoplasma spp fueron
analizados con el fin de determinar la Inclusión/Exclusión dentro del grupo de
estudio
6.5.3 Los datos fueron tabulados en hoja Excel con el fin de establecer
porcentajes y criterios de selección adecuados. La hoja clínica base se
muestra en el Anexo G.
3.6 METODOLOGÍA DE ANÁLISIS
• En el aislamiento e identificación de los microorganismos los
resultados se presentan de manera descriptiva y mediante scanner
fotográfico de las pruebas utilizadas.
• Para determinar el agente bacteriano que se presenta con mayor
frecuencia dentro del grupo de estudio, se sacaron los porcentajes de
positividad y dentro de estos los géneros y especies identificadas. Estos
resultados se presentan en tablas y gráficas explicativas.
• En el análisis de respuesta leucocitaria, se presentan los recuentos
leucocitarios en tablas.
• Se colocaron las enfermedades de base en grupos estableciendo
porcentajes que se presentan en graficas explicativas.
71
4. RESULTADOS
Para el aislamiento e identificación de los microorganismos se siguió la
metodología propuesta por Koneman 1999, a partir de la coloración de Gram
donde a cada grupo bacteriano se les realizaron las bioquímicas
correspondientes a su genero de la siguiente manera:
• Cocos Gram positivos, Catalasa positivo se les realizaron pruebas de
Coagulasa, Manitol y DNAsa.
• Cocos Gram positivos, Catalasa negativo se les realizo prueba de CAMP,
Bacitracina, Optoquina, Bilis Esculina.
• Bacilos Gram negativos, pruebas de Lactosa, SIM, TSI, LIA, Fenilalanina,
Voges Proskawer, Rojo de Metilo y Citrato.
Los resultados obtenidos para cada uno de los grupos se compararon contra
tablas de cepas ATCC con el fin de establecer el genero y la especie
respectiva. Aquellos géneros que presentaban clasificación
indeterminada(sp) o con discrepancias en las reacciones fueron confirmados
por sistema API. Los resultados se especifican en la tabla 2 donde se
muestran las características tintoriales, colonias, resultados de reacciones
72
bioquímicas para cada genero y especie; en la figura 3 se presentan
fotografías digitales de las reacciones bioquímicas que caracterizaron
algunos de los grupos.
Figura 3. Fotografía digital que muestra las reacciones bioquímicas obtenidas para el grupo de Cocos
Gram positivos: A - genero Staphylococcus y B - Genero Streptococcus
CAMP CAMP
CAMP
Factor CAMP + Factor CAMP + ββ β β lisina lisina
NaCl 6.5%
BACITRACINA – 0.04U OPTOQUINA 6mm/Halo 14mm o 10/16
T1,25mg, S 23,75mg NOBOVIACINA 1,6ug/ml - 16 mm
SXT -
Figura 2. Lámina de Gram observada en objetivo de 100X (Cocos Gram positivos)
73
Tabla 2. Datos obtenidos en el Estudio
NUMERO GRAM AGAR SANGRE
AGAR Mc CONKEY
AGAR CHOCOLATE
CATALASA /COAGULASA
DNAsa OPTOQUINA BACITRACINA NOVOBIOCINA BIOQUIMICAS ANTIBIOGRAMA MICROORGANISMO
1 Cocos Gram
Positivos
Alfa hemólisis, colonias bicóncava, redondas, grandes, mucosas, color gris claro
Crecimiento negativo
Colonias convexa, de borde entero, cremosa, amarillenta.
CATALASA Positiva
COAGULASA Positiva
Positiva
_________
________ _________ ___________
E: Sensible NET: Sensible SXT: Sensible AK: Sensible AMP: Sensible CAZ: Resistente
Staphylococcus aureus
2 Cocos Gram
Positivos
Colonias más pequeñas, color blancas, redondas, Alfa hemólisis
Crecimiento negativo
Colonias muy pequeñas bicóncavas, cremosas.
CATALASA
Positiva COAGULASA
Negativa
_______ _________ _________ RESISTENTE Halo 0 mm
_________ CRECIMIENTO NEGATIVO
Staphylococcus saprophyticus
3 Cocos Gram
positivos
Colonias grandes, lechosas, Alfa hemólisis
Crecimiento negativo
Colonias convexa, de borde entero, cremosa.
CATALASA Positiva
COAGULASA Positiva
Positiva
_________
________ _________ ___________
NET: Sensible AK: Sensible CAZ: Resistente STX: Resistente AMP: Resistente E: Resistente
Sthaphylococcus aureus
4 Bacilos Gram
Negativos
No se observa hemólisis, colonias bicóncavas, grandes
Colonias pequeñas, mucosas, bicóncavas, color gris, el medio vira a amarillo y fermentaron lactosa
Colonias pulvinada, gris, algo seca.
________ ________ ________ _________ _________
Citrato: Neg TSI: K/A LIA: K/A FEA: Neg RM: Positivo VP: Neg SIM: Motilidad: Pos Indol: Pos H2S: Neg
CRECIMIENTO NEGATIVO
Escherichia coli
5 Bacilos Gram
Negativos
Colonias Grandes, alfa hemólisis
Colonias rosadas, lechosas
Colonias planas, gris,grandes.
________ ________ ________ ________ ________
Citrato: Neg TSI: K/K LIA: K/K FEA: Neg RM: Positivo VP: Neg SIM: Motilidad: Pos Indol: Pos H2S: Neg
CAZ: Sensible AK: Sensible NET: Sensible SXT: Resistente TE: Resistente AMP: Resistente E: Resistente
Enterobacter sp.
6 Cocos Gram Positivos
Alfa hemólisis, colonias mu y pequeñas, redondas color crema
Crecimiento negativo
Colonias muy pequeñas borde entero, cremosa.
CATALASA Positiva
COAGULASA Negativa
Negativa
________
________ Halo de 19 Sensible ________
NET: Sensible SXT: Sensible AMP: sensible E: Sensible CAZ: Resistente: AK: Resistente
Staphylococcus
epydermidis
7 Bacilos Gram
Negativos
No se observa hemólisis, colonias bicóncavas, grandes
Colonias muy pequeñas, fermentan Lactosa, El medio vira a un color amarillo claro
Colonias pulvinada, g ris, cremosas, grandes.
________ ________ ___________ _________ _________
Citrato: Neg TSI: K/A LIA: K/A FEA: Neg RM: Positivo VP: Neg SIM: Motilidad: Pos Indol: Pos H2S: Neg
NET: Sensible AK: sensible CAZ: Sensible AMP: Resistente E: Resistente TE: Resistente STX: Resistente
Escherichia coli
74
NUMERO GRAM AGAR SANGRE
AGAR Mc CONKEY
AGAR CHOCOLATE
CATALASA/ COAGULASA
DNAsa OPTOQUINA BACITRACINA NOVOBIOCINA BIOQUIMICAS ANTIBIOGRAMA MICROORGANISMO
8
Cocos en racimo
Gram positivos
Colonias Gris, ninguna presenta hemólisis, borde definido
NO SE SEMBRO
Colonias convexa, de borde entero, cremosa, amarillenta.
CATALASA Positiva
COAGULASA Positiva
Positiva
________
_______ ________ ________ NO SE REALIZO Sthaphylococcus aureus
9 Bacilos Gram
Negativos
Colonias Grandes, alfa hemólisis
Fermentación de lactosa, colonias rosadas, lechosas
NO SE SEMBRO
________ ________ ________ ________ ________
Citrato: Positivo TSI: K/A LIA: K/K FEA: Neg RM: Positivo VP: Pos SIM: Motilidad: Pos Indol: Pos H2S: Neg
NET: Sensible AK: Sensible CAZ: Sensible STX: Resistente AMP: Resistente E: Resistente TE: Resistente
Klebsiella oxytoca
10 Cocos Gram Positivos
hemólisis Alfa, colonias muy grandes, color gris, bicóncavas
Crecimiento negativo
Colonias grandes, bicóncavas, cremosas.
CATALASA Positiva
COAGULASA Negativa
Negativa __________ __________ Halo de 11 resistente
___________
NET: Sensible AK: Sensible CAZ: Resistente STX: Resistente AMP: Resistente E: Resistente
Sthaphilococcus
saprophyticus
11 Bacilos Gram
Negativos
No se observa hemólisis, colonias bicóncavas, grandes
Colonias muy pequeñas, fermentan Lactosa, El medio viro a un color amarillo claro
Colonias pequeñas, pulvinada, gris, algo seca
________ ________ _______ ________ ________
Citrato: Neg TSI: K/A LIA: K/A FEA: Neg RM: Positivo VP: Neg SIM: Motilidad: Pos Indol: Pos H2S: Neg
NET: sensible AK: Sensible CAZ: Sensible STX: Resistente AMP: Resistente E: Resistente TE: Resistente
Escherichia coli
12 Cocos Gram Positivos
Colonias puntiformes, gris claro casi traslucido, más pequeñas, borde definido, brillante Presentan Alfa hemolisis
Crecimiento Negativo
Colonias convexa, tamaño como puntitos.
CATALASA Negativo ________ Negativo Negativo ________
CAMP: Negativo BILIS ESCULINA: Negativo
Crecimiento Negativo Streptococcus viridans
13 Bacilos Gram
Negativos
Colonias Grandes, alfa hemólisis
Fermentador de lactosa, colonias lechosas, de color Rosado
Colonias muy viscosas, colonias elevadas, mucoides, grandes.
________ ________ ________ ________ ________
Citrato: Pos TSI: K/A LIA: K/A RM: Positivo VP: Neg SIM: Motilidad: Neg Indol: Pos H2S: Neg
NET: Sensible AK: Sensible CAZ: Sensible AMP: Resistente E: Resistente TE: Resistente STX: Resistente
Klebsiella pneumoniae
75
NUMERO GRAM AGAR SANGRE
AGAR Mc CONKEY
AGAR CHOCOLATE
CATALASA DNAsa OPTOQUINA BACITRACINA NOVOBIOCINA BIOQUIMICAS ANTIBIOGRAMA MICROORGANISMO
14 Cocos Gram Positivos
hemólisis beta, colonias muy grandes, color gris, bicóncavas
Crecimiento negativo
Colonias mucoides, pequeñas, cremosas.
CATALASA Positiva
COAGULASA Negativa
Negativa
Negativo
Negativo ________
CAMP: Positivo BILIS
ESCULINA: Negativo
E: Sensible NET: Sensible AK: Sensible STX: Sensible AMP: Resistente CAZ: Resistente
Streptococcus ß Hemolítico del grupo B
15 Cocos Gram Positivos
hemólisis Alfa, colonias muy grandes, color gris, bicóncavas
Crecimiento negativo
Colonias muy pequeñas borde entero, cremosa.
CATALASA Positiva
COAGULASA Negativa
Negativa ________ _______ Halo de 19 Sensible
________
NET: Sensible E: Sensible AK: Sensible AMP: Sensible CAZ: Resistente
Sthaphylococcus epydermidis
16 Cocos Gram
Positivos
Colonias más pequeñas, color blancas, redondas, Alfa hemólisis
Crecimiento negativo
Colonias muy pequeñas bicóncavas, cremosas.
CATALASA Positiva
COAGULASA Negativa
________ _______ ________ RESISTENTE Halo 5 mm
________ CRECIMIENTO NEGATIVO
Sthaphylococcus saprophyticus
17 Cocos Gram Positivos
hemólisis Alfa, colonias muy grandes, color gris, bicóncavas
Crecimiento negativo
Colonias muy pequeñas borde entero, cremosa.
CATALASA Positiva
COAGULASA Negativa
Negativa ________ ________ Halo de 19 Sensible
________
NET: Sensible E: Sensible AK: Sensible AMP: Sensible CAZ: Resistente
Sthaphylococcus epydermidis
18 Cocos Gram Positivos
hemólisis Alfa, colonias muy grandes, color gris, bicóncavas
Crecimiento negativo
Colonias muy pequeñas borde entero, cremosa.
CATALASA Positiva
COAGULASA Negativa
Negativa ________ ________ Halo de 25 Sensible
________
NET: Sensible E: Sensible AK: Sensible AMP: Sensible CAZ: Resistente
Sthaphylococcus epydermidis
19 Cocos Gram Positivos
Hemólisis Beta, colonias muy grandes, color gris, bicóncavas
Crecimiento negativo
NO SE SEMBRO
CATALASA Positiva
COAGULASA Negativa
Negativa
Negativo
Negativo ________
CAMP: Positivo BILIS
ESCULINA: Negativo
E: Resistente NET: Resistente AK: Resistente STX: Resistente AMP: Resistente CAZ: Resistente
Streptococcus ß Hemolítico del grupo B
20 Cocos Gram Positivos
hemólisis Alfa, colonias muy grandes, color gris, bicóncavas
Crecimiento negativo
Colonias muy pequeñas borde entero, cremosa.
CATALASA Positiva
COAGULASA Negativa
Negativa _______ ________ Halo de 25 Sensible ________
Crecimiento Negativo
Sthaphylococcus epydermidis
76
NUMERO GRAM AGAR SANGRE
AGAR Mc CONKEY
AGAR CHOCOLATE
CATALASA DNAsa OPTOQUINA BACITRACINA NOVOBIOCINA BIOQUIMICAS ANTIBIOGRAMA MICROORGANISMO
21 Cocos Gram Positivos
hemólisis Alfa, colonias muy grandes, color gris, bicóncavas
Crecimiento negativo
Colonias muy pequeñas borde entero, cremosa.
CATALASA Positiva
COAGULASA Negativa
Negativa ________ _______ Halo de 19 Sensible
_______
NET: Sensible E: Sensible AK: Sensible AMP: Resistente CAZ: Resistente SXT: Resistente
Sthaphylococcus epydermidis
22 Bacilos Gram
Negativos
Colonias Grandes, alfa hemólisis
Fermentador de lactosa, colonias lechosas, de color Rosado
Colonias muy viscosas, colonias elevadas, mucoides, grandes
________ ________ ________
________
________
Citrato: Pos TSI: K/A LIA: K/A RM: Positivo VP: Neg SIM: Motilidad: Neg Indol: Pos H2S: Neg
Crecimiento Negativo
Klebsiella pneumoniae
23 Cocos Gram.
positivos
hemólisis Alfa, colonias muy grandes, color gris, bicóncavas
Crecimiento Negativo
NO SE SEMBRO
CATALASA Negativo
________
Negativo
Negativo ________
CAMP: Negativo BILIS ESCULINA: Positiva
E: Resistente NET: Resistente AK: Resistente STX: Resistente AMP: Resistente CAZ: Resistente
Enterococo D
24 Cocos Gram Positivos
hemólisis Alfa, colonias muy grandes, color gris, bicóncavas
Crecimiento negativo
Colonias muy pequeñas borde entero, cremosa
CATALASA Positiva
COAGULASA Negativa
Negativa ________ ________ Halo de 19 Sensible
________
NET: Sensible E: Sensible AK: Sensible AMP: Sensible CAZ: Resistente
Sthaphylococcus epydermidis
25 Cocos Gram positivos
Colonias más pequeñas, color blancas, redondas, Alfa hemólisis
Crecimiento Negativo
Colonias pequeñas, redondas con bordes elevados
CATALASA Negativo
________ Negativo
Negativo
________
CAMP: Negativo BILIS ESCULINA: Negativo
E: Sensible SXT: Sensible NET: Sensible AK: Sensible CAZ: Resistente AMP: Resistente
Streptococcus viridans
26 Cocos Gram.
positivos
hemólisis Alfa, colonias muy grandes, color gris, bicóncavas
Crecimiento Negativo
Colonias grandes, ,bicóncavas, cremosas.
CATALASA Negativo ________
Negativo
Negativo ________
CAMP: Negativo BILIS ESCULINA: Positiva
E: Resistente NET: Resistente AK: Resistente STX: Resistente AMP: Resistente CAZ: Resistente
Enterococo D
77
Se procedió a determinar la frecuencia y el porcentaje de positividad de cada
uno de los géneros identificados los cuales se muestran en la tabla 3 y
gráfica 1, permitiendo deducir los siguientes datos: de las 111 muestras
procesadas para agentes bacterianos se obtuvo una positividad del 23% (26
muestras) de las cuales el de mayor frecuencia fue el Staphylococcus
epydermidis con un 5% seguida de E.coli, S.aureus, S.saprophitycus con un
3%. Igualmente se encontraron especies usualmente contaminantes de
tracto respiratorio como S.viridans. S. ß hemolítico grupo B y K.pneumoniae
en un 2% cada una, y finalmente llama la atención que contaminantes
inusuales como Enterobacter sp, K.oxytoca se encontraron en un
1%.(Gráfico 2.)
AGENTE Frecuencia Porcentaje
Enterobacter sp. 1 1%
Klebsiella oxytoca 1 1%
Enterococo D 2 2%
Klebsiella pneumoniae 2 2%
Streptococcus β hemolítico grupo B 2 2%
Streptococcus viridans 2 2%
E. coli 3 3%
Staphylococcus saprophitycus 3 3%
Staphylococcus aureus 3 3%
Staphylococcus epydermidis 7 5%
Negativas 85 76%
Total 111 100%
Tabla 3. Agentes bacterianos etiológicos aislados de los hisopados nasofaringeos en los 111 infantes
diagnosticados con neumonía atípica. Se especifica el genero y especie en frecuencia y porcentaje de
positividad respectivo.
78
1%1% 2% 2% 2% 2% 3% 3%3%
5%
76%
Enterobacter sp.
Klebsiella oxytoca
Enterococo D
Klebsiella pneumoniae
Streptococcus bhemolítico grupo BStreptococcus viridans
E. coli
Staphylococcus saprophitycusStaphylococcusaureusStaphylococcus epidermidisNegativas
AGENTE Frecuencia Porcentaje
Enterobacter sp. 1 4% Klebsiella oxytoca 1 4% Enterococo D 2 8% Klebsiella pneumoniae 2 8% Streptococcus β hemolítico grupo B 2 8% Streptococcus viridans 2 8% E. coli 3 11% Staphylococcus saprophitycus 3 11% Staphylococcus aureus 3 11% Staphylococcus epydermidis 7 27% Total Muestras positivas 26 100%
Gráfica 1. Porcentaje de bacterias aisladas en hisopados nasofaríngeos
Tabla 4. Relación de bacterias aisladas en muestras de hisopados nasofaringeos en pacientes menores de 5 años.
79
4% 4%8%
8%
8%
8%
11%11%
27%
11%
Enterobacter sp.
Klebsiella oxytoca
Enterococo D
Klebsiella pneumoniae
Streptococcus b hemolítico grupo B
Streptococcus viridans
E. coli
Staphylococcus saprophitycus
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Para observar la respuesta leucocitaria, se realizó un análisis individual para
cada una de las muestras positivas mostrando como dato característico que
el recuento total siempre fue inferior a 15000 leucocitos /mm³, con valores de
referencia en recién nacidos de 20000 leucocitos/mm³, en los niños de 12
meses 6000 – 17500 leucocitos/mm³, y en los niños en edad escolar (4 años)
de 5500 a 15500 leucocitos/mm³, (BERNARD, 1998). Además se observo
predominio neutrofílico. En menores de 12 meses el valor normal de
polimorfonucleares neutrófilos es del 35% y en los niños de 4 a 5 años es de
38 – 42% (Tabla 5. y Gráficos 3 y 4)
Gráfica 2. Porcentaje de bacterias aisladas en hisopados nasofaríngeos
80
NÚMERO RECUENTO
TOTAL
RECUENTO
DIFERENCIAL
NEUTROFILOS
1 12000 86
2 10000 78
3 15000 85
4 12500 60
5 12500 68
6 10800 68
7 12000 70
8 14000 86
9 16000 86
10 16000 69
11 16000 68
12 10800 60
13 8200 60
Gráfica 3. Recuento total de leucocitos
NÚMERO
RECUENTO
RECUENTO
TOTAL
RECUENTO
DIFERENCIAL
NEUTROFILOS
14 15000 90
15 14800 90
16 11000 81
17 8500 60
18 8500 40
19 8500 50
20 12800 91
21 11600 48
22 11600 48
23 12800 68
24 8100 40
25 8200 60
PROMEDIO 11888 68.4
Tabla 5. Recuento total y diferencial de Leucocitos
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Rto
leu
coci
tos
MUESTRA
81
Gráfica 4. Recuento diferencial de neutrófilos. Según las historias clínicas observamos que el 39% de los pacientes tenían
enfermedad de base, del cual el 17% se diagnostico con leucemias, el 14%
con problemas respiratorios crónicos, 4% con cáncer no confirmado y el 4%
con un mal diagnóstico no definido.
Del 61% restante, el 22 % eran asmáticos crónicos, con un diagnóstico
bacteriano negativo y el 39 % normales posiblemente con infección vírica no
confirmada.
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
1 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5
M u e s t r a
Rto
. de
Neu
tróf
ilos
R E C U E N T OD I F E R E N C I A LN E U T R Ó F I L O S
82
Gráfica 5. Patologías de base presentadas por el grupo de estudio, que se asocia como factor predisponente a la enfermedad
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Leucemia 17
Resp.Cron 14
Ca 4
No DX 4
TractoAlto 22
Normales 39
BASE Clínica
83
5. DISCUSIÓN Las infecciones respiratorias agudas bajas ( IRAB), en particular la neumonía
en niños menores de cinco años de edad, constituyen un problema de salud
pública prioritario, ya que es una de las primeras causas de muerte después
del período perinatal.
En todos los países en vía de desarrollo las tasas de mortalidad por IRAB
en la infancia son significativamente altas, presentándose una mortalidad
anual entre 100 y hasta 2000 por cada 100.000 niños menores de cinco años
en estos países.
En el estudio realizado se aislaron microorganismos como Sthaphilococcus
aureus, Sthaphilococcus saprophyticus, Sthaphilococcus epydermidis,
Streptococcus â hemolítico del grupo B, Streptococcus viridans, Enterococo
del grupo D, Escherichia coli, Enterobacter s.p, Klebsiella oxytoca, Klebsiella
pneumoniae. El microorganismo más frecuente fue Sthaphilococcus
epidermidis con un 5% de incidencia.
En el genero Sthaphilococcus, tres especies son importantes desde el punto
de vista médico ya que son responsables de muchas enfermedades a
84
menudo severas. El S. aeureus, S. epydermidis y el S. saprophyticus están
presentes en la flora bacteriana normal de la piel y nasofaringe humanas, sin
embargo estas especies pueden ser oportunistas volviéndose patógenas
para el ser humano.
Este género produce lipasas que como su nombre lo indica, hidrolizan los
lípidos esenciales para la supervivencia de los estafilococos en las áreas
sebáceas del organismo. Se cree que estas enzimas son necesarias para la
invasión del tejido cutáneo y subcutáneo por parte de los estafilococos.
Enzimas como la hialuronidasa hidrolizan el ácido hialurónico presente en la
matriz celular del tejido conectivo y facilita la diseminación tisular del S.
aureus.
El S. epydermidis en la neumonía no cumple los criterios estrictos que
implican al microorganismo como patógeno, su resistencia a la fagocitosis y
el fracaso del tratamiento antimicrobiano lo pueden convertir en un agente
oportunista. Esta especie habitualmente se considera un patógeno
importante en los pacientes oncológicos inmunosuprimidos, debido al
tratamiento con agentes de quimioterapia que reciben.
En la Escherichia coli es frecuente encontrar adhesinas / fimbrias en la
superficie de esta bacteria que desempeñan un papel en la virulencia y se
clasifican de acuerdo con los tipos de células huéspedes y los receptores
85
específicos a los que se adhieren. La mayoría de las cepas de E. Coli
poseen adhesinas / fimbrias que se unen a los residuos de la molécula de D-
manosa presentes en las superficies de una amplia variedad de células.
Es importante mencionar que durante el estudio se realizaron cultivos de
todas las muestras obtenidas, en las cuales el 76% fueron negativas por lo
cual se puede presumir que la infección puede ser causada por virus.
Resientes estudios indican que otros factores que pueden estar implicados
en este tipo de infección en la población infantil se deben a la falla de
actitudes preventivas de la población, como la suspensión temprana del
amamantamiento, baja cobertura con vacunaciones específicas, consulta
medica tardía, y en niños inmunocomprometidos por desnutrición u otras
causas como enfermedad de base.
86
6.CONCLUSIONES
Los microorganismos Gram positivos del genero Staphylococcus, fueron los
más frecuentemente aislados en las muestras de hisopados nasofaríngeos
estudiados en los pacientes pediátricos de la Clínica Jorge Bejarano.
Se estableció que la enfermedad de base de algunos pacientes, es factor
predisponente para que microorganismos que no son considerados como
patógenos habituales, se convirtieran en agentes oportunistas logrando
colonizar las vías respiratorias bajas produciendo neumonía.
El recuento total leucocitario normal con polimorfonucleares neutrófilos
aumentados, son característicos del proceso infeccioso de la neumonía
atípica.
La neumonía no siempre es producida por patógenos comunes; existen
microorganismos de la flora normal que por sus características morfológicas
se asocian con esta enfermedad.
87
7. RECOMENDACIONES
1. Los programas educativos apropiados para la comunidad, de bajo costo y
que no requieren tecnología compleja, deberían ser considerados por los
organismos responsables como una estrategia primordial para disminuir
la mortalidad por neumonía.
2. Partiendo de la fundamentación teórica que existe al respecto de la
lactancia materna como un factor protector que contribuye a la
disminución del riesgo de mortalidad infantil por neumonía, es necesario
fortalecer esta práctica a través de acercamientos a la comunidad.
3. Es necesario establecer cuáles son las barreras que dificultan la consulta
oportuna en casos de neumonía y las razones por las cuales las personas
necesitadas de atención en salud no hacen uso de los recursos
disponibles.
4. Se deben generar mecanismos que garanticen las actividades en
vacunación realizadas a través de los planes de beneficios para ofrecer
la cobertura requerida a esta población.
88
5. Otro aspecto que debe ser destacado es concientizar a la población sobre
el uso imprudente de antibióticos, por la automedicación.
6. Tener prioridad en el seguimiento adecuado de los pacientes con alguna
enfermedad de base y evitar infecciones de tipo nosocomial por el uso
inapropiado de inhaladores, sondas o catéteres.
89
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96
ANEXOS
97
ANEXO A
ESQUEMA DE PROCEDIMIENTOS
HISTORIAS CLINICAS
CRITERIOS DE SELECCION
INCLUIDOS
EXCLUIDOS
GRUPO DE
ESTUDIO
TOMA DE MUESTRA
HISOPADO NASOFARINGEO
GRAM
MEDIO ENRIQUECIDO CULTIVO MEDIOS SELECTIVOS IDENTIFICACION BIOQUIMICA
ANTIBIOGRAMA
SANGRE
EDTA 0,025 M
LEUCOCITOS RECUENTO TOTAL
RECUENTO DIFERENCIAL
ANTECEDENTES CLINICOS
FACTORES DE RIESGO
MICROORGANISMO
RESPUESTA INMUNE
PNEUMONIA ATIPICA
Esquema de la metodología utilizada para determinar los agentes etiológicos bacterianos de neumonías atípicas en el grupo de estudio.
98
ANEXO B
PROTOCOLO DE TINCION DE GRAM
LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
PROTOCOLO DE GRAM
La coloración de Gram es usada en el laboratorio para clasificar las bacterias
con base en:
Forma: Las bacterias pueden tener forma esférica “cocos”, cilíndrica o en
forma de barra “bacilos” y “cocobacilos”, espiral y helicoidal.
Tamaño: Este parámetro está relacionado con los bacilos, los cuales se
pueden observar cortos, largos o como filamentos.
Disposición: se refiere a la agrupación de los cocos
Pares-Diplococos
Cadenas-Streptococos
Racimos-Staphylococos
Tetradas-Dispuestos en cuatro
99
PROCEDIMIENTO
Se realiza un extendido uniforme de la muestra.
Fijación del Extendido: Se puede fijar con calor o con metanol.
• Calor: Una vez seco el extendido, se pasa dos o tres veces por la llama.
No sobrecalentar para evitar distorsión de las células y bacterias.
• Metanol: Colocar unas gotas de metanol puro sobre la lámina y dejar un
minuto. Retirar el excedente con metanol sin lavar. Dejar secar.
Coloración de Gram:
• Reactivos:
Cristal violeta
Lugol (Yoduro de potasio)
Decolorante (Etanol 95% o Alcohol acetona)
Fucsina de Gram.
Procedimiento
• Fijar la preparación con calor
• Cubrir con cristal violeta 1 min
• Lavar con agua
100
• Cubrir con Lugol 1 min
• Lavar con agua
• Cubrir con Etanol 95% 1 min o Alcohol acetona 30 seg.
• Lavar con agua
• Cubrir con Fucsina 30 seg.
• Lavar con agua. Dejar secar.
101
102
103
104
ANEXO F
FUNDAMENTOS DE PRUEBAS PARA IDENTIFICACION DE
MICROORGANISMOS BACTERIANOS
CALDO TIOGLICOLATO
Es un medio utilizado para el cultivo y aislamiento de anaerobios estrictos y
facultativos, bacterias microaerófilas y ensayos de esterilización.
AGAR SANGRE DE CORDERO
Es un medio con propiedades nutritivas que permite el crecimiento de la
mayoría de microorganismos; es adecuado para el crecimiento de
microorganismos patógenos muy exigentes y especialmente diseñado para
mejorar las reacciones hemolíticas de estos.
AGAR CHOCOLATE
Medio nutritivo no selectivo enriquecido con sangre hemolizada y suplemento
nutritivo para la recuperación de microorganismos exigentes.
AGAR Mc CONKEY
Medio diferencial y selectivo para la detección de microorganismos
coliformes. Las sales biliares inhiben el crecimiento de los Gram positivos y la
fermentación de la lactosa se evidencia por el viraje del indicador rojo neutro.
105
AGAR MUELLER HINTON
Medio recomendado para la realización de las pruebas de susceptibilidad
antimicrobiana por la tecnica de Kirby – Bauer.
PRUEBA DE OXIDASA
El dehidrocloruro de tetrametil-parafenilendiamina al 1% actúa como aceptor
artificial de electrones, sustituyendo al oxígeno. En su estado reducido es
incoloro, pero en presencia del citocromo oxidasa del microorganismo
evaluado y de oxígeno atmosférico se oxida, formando azul de indofenol.
PRUEBA DE CATALASA
La enzima catalasa hidroliza el peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno,
detectable por la formación de burbujas.
PRUEBA DE COAGULASA
La coagulasa esta presente en dos formas, libre y ligada cada una con
diferentes propiedades que requieren el uso de pruebas separadas:
Ligada: ( prueba en portaobjeto), también llamada factor de agregación, esta
unida a la pared de la célula bacteriana suspendidas en plasma
(Fibrinógeno), haciendo que se agrupen en agregados visibles cuando se
observan en la prueba en el portaobjeto. La actividad de la coagulasa ligada
no es inhibida por los anticuerpos formados contra la coagulasa libre.
106
La coagulasa libre es una sustancia semejante a la trombina presente en
los filtrados de cultivos.
Cuando una suspensión de bacterias productoras de coagulasa se mezcla
con igual cantidad de plasma en un tubo de prueba, se forma un coagulo
visible como resultado de la utilización de los factores plasmáticos de
coagulación, de manera semejante a cuando se agrega trombina.
PRUEBA DE CAMP
La actividad hemolítica de la â -lisina estafilocócica sobre los eritrocitos es
incrementada por un factor extracelular producido por los estreptococos del
grupo B, denominado factor CAMP. Por lo tanto, la acentuación de la
reacción â- hemolítica ocurre cuando los dos reactivos se superponen en
una placa de agar sangre de carnero.
AGAR DNAsa
Medio para determinar la presencia de la enzima ADNasa que produce la
hidrólisis y despolimerización de la molécula de ADN presente en el medio,
detectable por la formación de un halo de aclaramiento alrededor del
crecimiento bacteriano a l adicionar HCL 1N.
107
AGAR BILIS ESCULINA
Medio para determinar la capacidad de microorganismos de hidrolizar la
esculina y formar glucosa y esculetina, este producto final se mezcla con
iones de hierro III, dando un color verde oliva a negro.
CITRATO
El principio de la prueba de utilización del citrato es determinar la capacidad
del microorganismo de utilizar citrato de sodio como única fuente de carbono
para metabolismo y crecimiento.
PRUEBA DE VOGES – PROSKAUER
El ácido pirúvico, un compuesto fundamental formado por degradación
fermentativa de la glucosa, es metabolizado aun más a través de cierto
número de vías metabólicas, según los sistemas enzimáticos de las
diferentes bacterias. Una de estas vías da como resultado la producción de
acetoína (acetil-metil carbinol), un producto final de reacción neutra. En
presencia de oxigeno atmosférico e hidróxido de potasio al 40%, la acetoína
es convertida en diacetilo y el alfa naftol sirve como catalizador para producir
un complejo de color rojo.
FENILALANINA DEAMINASA
Esta prueba depende de la detección de ácido fenilpirúvico en el medio de
prueba después del crecimiento del microorganismo en estudio. La prueba es
108
positiva si aparece un color verde visible al agregar una solución de cloruro
férrico al 10%
AGAR TRIPLE AZUCAR HIERRO(TSI)
Es un medio para la diferenciación de Enterobacteriaceae. Por fermentación
de tres azúcares, glucosa, sacarosa, y lactosa, y por producción de ácido
sulfhidríco.
AGAR SIM ( SULFUROS – INDOL – MOTILIDAD)
Es un medio para la diferenciación de Enterobacteriaceae. Sobre la base de
la producción de ácido sulfhidrico evidenciable por coloración negra debido a
la unión a sales ferrosas; por la producción de indol a partir de triptófano
visualizable al adicional el reactivo de Kovacs y por la movilidad de las
bacterias gracias a la baja concentración de agar que se emplea.
AGAR LISINA HIERRO (LIA)
Medio para la demostración simultánea de lisina decarboxilasa (LD) y
formación de ácido sulfhídrico para la identificación de Enterobacteriaceae.
La lisina, al ser decarboxilada por microorganismos LD- positivo, se
transforma en cadaverina, amina que en medio ácido provoca el viraje del
indicador púrpura de bromocresol, en el cual la lectura es A/A.
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