LA HISTORIA CLÍNICA LA HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍAEN ODONTOLOGÍA
Doriam GranadosDoriam Granados
MINISTERIO DE SALUDMINISTERIO DE SALUDRESOLUCIÓN NÚMERO 1995 DE 1999RESOLUCIÓN NÚMERO 1995 DE 1999
CONSIDERANDO
RESUELVE:RESUELVE:
Documento privado, obligatorio, y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente: las condiciones de salud del paciente y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud.
Únicamente puede ser conocido por terceros con previa autorización del paciente o en casos previstos por la ley.
Condición somática, psíquica, social, cultural, económica, y medioambiental que puede incidir en la salud del usuario.
Son los profesionales, técnicos, y auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial del usuario y auditores médicos responsables de evaluar la calidad del servicio brindado.
Documento fundamental en el que se recoge una descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes.
Es una narración escrita, clara, precisa detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos remotos y actuales , personal y familiares, relativos al enfermo que sirven como base para el conocimiento de la enfermedad actual.
OTRAS DEFINICIONES…
ÁMBITO DE APLICACIÓN.ÁMBITO DE APLICACIÓN.
CARACTERÍSTICAS DE LA CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.HISTORIA CLÍNICA.
La atención odontológica integral ejercida con responsabilidad y criterio preventivo obliga al odontólogo a adquirir un conocimiento general del paciente.
Implica conocer:• La H.C. dental.• El estado actual del paciente.• Sus antecedentes fisiológicos , patológicos o hereditarios.• Sus hábitos • Su perfil psicosocial y su estado físico.
Esta información se obtiene con la realización de una CORRETA H. C que abarque todos los ITEM QUE LA COMPONENEN y la persona en su totalidad.
COMPONENTESCOMPONENTES
APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA H.C.LA H.C.
Nº DE LA C.C.
Nº DE LA T.I.
Nº DEL R.C.
Nº DEL PASAPORTE O C.E.
Nº DE LA C.C DEL ACUDIENTE SEGUIDO POR UN NÚMERO CONSECUTIVO DE
ACUERDO AL Nº DE ORDÉN DEL MENOR EN EL GRUPO FAMILIAR
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIOIDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
Nombres y apellidos completos
Número de identificación (C.C, T.I, R.C)
Dirección de residencia (ACTUAL)
Teléfono ( PEDIR DOS NÚMEROS)
Estado civil
Lugar y fecha de nacimiento
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIOIDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
• Permite valorar la correspondencia entre la edad dental y la edad cronológica.
Hay afecciones con predominancia de edad y sexo:• Gingivoestomatitis herpética primaria• Herpes recurrente premenstrual.• Estomatitis puberal.• Gingivitis del embarazo.• Incremento de caries en los niños.
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIOIDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIOIDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
Estrato socio-económico
Procedencia
Aseguradora o tipo de vinculación
Datos de la persona responsable del paciente
ANAMNESISANAMNESIS
“ La anamnesis implica mucho más que una simple serie de preguntas; entraña
escuchar al paciente e intentar comprender su modo de vida, sus
esperanzas y sus temores”
Es el conjunto de datos o la información que aporta el interrogatorio.
ANAMNESISANAMNESIS Es la base fundamental e insustituible del diagnóstico.Es la base fundamental e insustituible del diagnóstico.
Debe ser amplia y concisa.Debe ser amplia y concisa.
Crear un buen ambiente de relajación.Crear un buen ambiente de relajación.
Preocuparse realmente por el problema del paciente, Preocuparse realmente por el problema del paciente, por eso se inicia con el M.C ya que lo que más interesa por eso se inicia con el M.C ya que lo que más interesa al paciente es su dolencia.al paciente es su dolencia.
ANAMNESISANAMNESISPreguntas abiertas
Preguntascerradas
INTERROGATORIO
Un interrogatorio bien dirigido y desarrollado, permite establecer una
presunción diagnóstica del 90% que luego se corrobora
con la exploración y las pruebas complementarias
oportunas.
ANAMNESISANAMNESIS El interrogatorio empieza en el momento en que se El interrogatorio empieza en el momento en que se
ve el paciente.ve el paciente.
Puede comenzar con preguntas abiertas y poco a Puede comenzar con preguntas abiertas y poco a poco conducirlo a preguntas concretas.poco conducirlo a preguntas concretas.
No relegar esta tarea al personal auxiliar.No relegar esta tarea al personal auxiliar.
“ESTAMOS VALORANDO ENFERMOS , NO ENFERMEDADES”.
ANAMNESISANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA
Dolor dental (odontalgia)Dolor dental (odontalgia)
Trastorno funcionalTrastorno funcional
Alteraciones de la salivaciónAlteraciones de la salivación
HalitosisHalitosis
TumoracionesTumoraciones
Hemorragia gingivalHemorragia gingival
Sensación de alargamiento o movilidad de los dientes.Sensación de alargamiento o movilidad de los dientes.
Malposición dentalMalposición dental
Revisión rutinaria. (Asintómatico)Revisión rutinaria. (Asintómatico)
DOLORDOLOR
PREGUNTAR
DIFERENCIAR EL DOLOR…DIFERENCIAR EL DOLOR…
DIFERENCIAR EL DOLOR…DIFERENCIAR EL DOLOR…
QUÉ PREGUNTAR?…QUÉ PREGUNTAR?…CARACTERISTICA QUÉ INDAGAR?
1. CRONOLOGÍA •Cuándo aparece?•Cuánto dura?•Periodicidad
•Diurno, nocturno o intermitente
2.TIPO Sordo, Pulsátil, Lancinante, Terebrante, Urente, ardiente
3.INTENSIDAD Poco perceptible, tolerable, agudo, intolerable, desesperante.
4. ESTÍMULO a) Espontáneo, durante el sueño, en reposo, relativo, al hablar.
b) Provocado por la ingesta de bebidas frías o calientes, cosas dulces os aladas, al cepillar, al
masticar o al levantarse.
5. UBICACIÓN Territorio en el que se localiza y zonas a las que se irradia.
ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL
Es la descripción técnica o científica del motivo de Es la descripción técnica o científica del motivo de consulta. La hace el profesional.consulta. La hace el profesional.
Momento y forma de apariciónEvolución
SígnosSíntomas
Qué ha tomado?Cuándo y con qué le duele?
Enfermedades relacionadas con el motivo de consulta.
Se tiene en cuenta:
EJEMPLOEJEMPLO
ANTECEDENTES MÉDICOSANTECEDENTES MÉDICOS
ANTECEDENTES MÉDICOSANTECEDENTES MÉDICOS
PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOSANTECEDENTES MÉDICOS
PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOSANTECEDENTES MÉDICOS
Anotar:
•Enfermedades congénitas.
• Hemorragias.
• Cardiovasculares.
• Diabetes.
•Cáncer.
•TBC.
Causas de muertes de familiares de primer y segundo grado de
consanguinidad.
FAMILIARES
EXAMÉN FÍSICOEXAMÉN FÍSICO
Es un recorrido ordenado de todo el macizo craneofacial, que empieza extra-oral y termina
intra-oral.
La exploración debe ser: -Sistemática -Planeada -Ordenada
Debe tener un método clínico de diagnostico:
-Inspección -Palpación
-Auscultación -Percusión
EXAMÉN CLÍNICO.EXAMÉN CLÍNICO.
EXAMÉN EXTRA-ORALEXAMÉN EXTRA-ORAL
EXAMÉN INTRA-ORALEXAMÉN INTRA-ORAL
EXAMENES COMPLEMENTARIOSEXAMENES COMPLEMENTARIOS
RadiografíasRadiografías
BiopsiasBiopsias
Química sanguíneaQuímica sanguínea
InmunoglobulinaInmunoglobulina
AnticuerposAnticuerpos
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Es el reconocimiento de la enfermedad.Es el reconocimiento de la enfermedad.
Este se divide en:Este se divide en: Diagnóstico presuntivoDiagnóstico presuntivo Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial Diagnóstico definitivoDiagnóstico definitivo
Esto nos permite dar : - Pronóstico Esto nos permite dar : - Pronóstico
- Plan de tratamiento- Plan de tratamiento
GENERALIDADES PARA SU GENERALIDADES PARA SU DILIGENCIAMIENTO.DILIGENCIAMIENTO.
La H.C debe diligenciarse en forma clara , legible, sin La H.C debe diligenciarse en forma clara , legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.misma.
Numeración consecutiva: todos los folios que componen Numeración consecutiva: todos los folios que componen la historia clínica deben ser enumerados de forma la historia clínica deben ser enumerados de forma consecutiva .consecutiva .
CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICACALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
Completa Completa
CoherenteCoherente
SustentadaSustentada
Sin espacios en blancoSin espacios en blanco
Autorizaciones incluidas Autorizaciones incluidas
Fechadas y firmadasFechadas y firmadas
LegibleLegible
ACCESO A LA H.C.ACCESO A LA H.C.
Tienen acceso a la historia clínica:Tienen acceso a la historia clínica:
OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO
RETENCIÓN Y TIEMPO DE RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSEVACIÓNCONSEVACIÓN
Debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años, Debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años, contados a partir de la ultima fecha de atención. contados a partir de la ultima fecha de atención.
MEDIOS DE REGISTROMEDIOS DE REGISTRO
Puede ser de forma física o técnica pero de igual Puede ser de forma física o técnica pero de igual forma conservar el documento (historia clínica).forma conservar el documento (historia clínica).
Comité de historias Comité de historias clínicasclínicas
Se encargan de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
SANCIONESSANCIONES
Los prestadores de servicios de salud
que incumplan lo establecido incurrirán
en las sanciones aplicables de
conformidad con las disposiciones
legales vigentes.
manejo de la historia clínica.
•Si se omite anotar algún procedimiento o medicamento.
• Sanciones ante el tribunal de ética medica.
•Empleado oficial: delito de prevaricato por omisión (prisión de 1-5 años).
PARA RECORDAR…PARA RECORDAR…
Una H.C. completa permite conocer las posibilidades y las limitaciones de
determinada práctica odontológica, tomar precauciones especiales con ciertos pacientes
o efectuar una oportuna interconsulta con el médico tratante y así evitar posibles complicaciones no previstas.
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