8/18/2019 Historia clínica respiratorio
1/12
4
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALACLÍNICA UNIVERSITARIA DE SALUD INTEGRAL IZTACALA
MÉDICO CIRUJANOPRÁCTICA CLÍNICA III
HISTORIA CLÍNICASISTEMA RESPIRATORIO
DESVIACIÓN DE TABIQUE NASAL
VÁZQUEZ LÓPEZ PAULINA
PROFESORES:• DR. FEDERICO ALBERTO RENDÓN NOVOA• DR. FERNANDO RAYMUNDO LOZANO PÉREZ
FECHA DE ENTREGA: 08.03.20!
8/18/2019 Historia clínica respiratorio
2/12
4
HISTORIA CLÍNICAÍNDICE
INTERROGATORIO…………………………………………………………………………….. 2
FICHA DE IDENTIFICACIÓN ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ANTECENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS O ANDROLÓGICOS PADECIMIENTO ACTUAL INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
EPLORACIÓN FÍSICA…………………………………………………………………………. !
INSPECCION GENERAL
SIGNOS VITALES ANTROPOMETRÍA CABEZA CUELLO TÓRA ABDOMEN MIEMBROS PÉLVICOS Y TORÁCICOS COLUMNA VERTEBRAL GENITALES PIEL Y TEGUMENTOS
PIRÁMIDE DIAGNOSTICA………………………………………………………………………. " D#$%&'()#*+(
o S#&)+,-)#*+o S#%&+'%#*+o S#&/0+,-)#*+o T+1+%0-*+o A&$)',#*+o A&$)+,+1$)+'%#*+o A&$)+,+(#+'%#*+o P$)+%3*+o E)#+'%#*+o N+(+'%#*+o D#4505&*#$o I&)5%0$
PRONÓSTICO…………………………………………………………………………………… "
TRATAMIENTO…………………………………………………………………………………. 6
RESUMEN CLÍNICO DE LA HISTORIA
………………………………………………………….. 6
8/18/2019 Historia clínica respiratorio
3/12
4
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD…………………………………………………….. 7
BIBLIOGRAFÍA………….............................................................................................. 7
8/18/2019 Historia clínica respiratorio
4/12
4
INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
. T"#$ %& "'(&))$*+($)"$: D")&,($
2. N$-)&: L/" 1+)"- A+),' V+&4$3. G5'&)$: M+,/"'$6. E%+%: 23 +7$. F&,9+ %& '+,"-"&'($: 06A*$($;;2!. L/*+) %& '+,"-"&'($: D"()"($ F&%&)+< M5=",$>. N+,"$'+"%+%: -&=",+'+8. R+?+: L+("'+;. E(+%$ ,"@": S$(&)$0. L/*+) %& R&"%&',"+: D"()"($ F&%&)+< M5=",$
. D$-",""$ +,(/+: N$)(& ;2 20> G&)()/%" S',9&? G/(+@$ AM+%&)$ M5=",$ D.F. 0>83;
2. T&5B$'$: >02623. O,/#+,"': C$'%/,($) #)"@+%$6. E,$+)"%+%: P)+)+($)"+. P&)$'+ )&#$'+&: E--+ L&(","+ V+&4$ G-&?!. D")&,,"' (&5B$'$ %& + #&)$'+ )&#$'+&: N$)(& ;2 20>
G&)()/%" S',9&? G/(+@$ A M+%&)$ M5=",$ D.F. 0>83; T&5B$'$
#+)(",/+): 238!0!;
>. F&,9+ 9$)+ %& &+$)+,"': 0>M+)?$20! + + 0:30 9).
8/18/2019 Historia clínica respiratorio
5/12
4
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
- A/&$ P+(&)'$ A/&+ F"'+%+. A/&$ F"'+%+.
-
A/&$ M+(&)'$ A/&+ '+%+< #+%&," #/-$'+. A/&$ '+%$ #$) ,',&) #/-$'+)< #+%&,+
%"+&(&.- P+%)&
P+# 88 +7$< @"@$< #+%&," ,',&) %& #)(+(+. M+- 3 A7$< @"@+< #+%&," -"$-+<
,$&,"(&,($-+< )"'$#+(+.- H&)-+'$
H&)-+'+ 2 +7$< @"@+. H&)-+'$ 26 +7$< @"@$< #)$&-+ )&#")+($)$.
- P+)&4+ ; +7$< @"@+< %&)-+("(" +(#",+.
- T+ A7$< @"@+< 9"#&)(&'+< $&+.
E'B&)-&%+%& H&)%"(+)"+:- D"+&(& M&"(/- C',&) #/-$'+)- C',&) %& #)(+(+
E'B&)-&%+%& ,$'*5'"(+: N"'*/'+
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOSGenerales o Inespecífcos H"($ +"-&'(","$C$-& %$ @&,& + %+ &' / ,++< ,$' / (+ /& #)+)+ $+"-&'($ $ ,/+& +@+< %&"'B&,(+ ,/&,& + + #&)B&,,"' &*'&+ & ,+$.Desayuno: D&+/'+ + + 0:00 +.-. & ($-+ 30 -"'/($ #+)+&($.Comida: C$-& &'()& ! #.-. & ($-+ 0 -"'/($ #+)+ &$.Cena: C&'+ &'()& 0 #.-. & ($-+ %& 30 + 60 -"'/($ #+)+&$.E'()& ,$-"%+ ,$'/-& +*/'$ &-/("%$ $ $(+'+ #)$,&+%+J#+#"(+< ,+,+9/+(&< #+$-"(+< &(,.K +(+'(& +*/+ J&' ($(+ ($-+3 "()$ %& +*/+ %"+)"$K.S& @+$)+ /& + %"&(+ & +/'%+'(& &' ,+'("%+% +%&- %& &)9"#&),+)",+ & 9"#&)*)++.
L&,9& 2 @&,& #$) &-+'+ 2 @+$ C+)'& @&,& #$) &-+'+ J#$$< )& #&,+%$K
H/&@$ 2 @&,& #$) &-+'+ 2 9/&@$ V&)%/)+ N/',+
F)/(+ E' */+)'","'C&)&+& N/',+
8/18/2019 Historia clínica respiratorio
6/12
4
L&*/-"'$+ @&? #$) &-+'+ V"@"&'%+.
H+"(+ &' ?$'+ /)+'+< + ,++ & #)$#"&%+% %& / (+. E( 9&,9+ %&,$',)&($ )&@&("%$ %& &$ #"'(/)+< además & (&,9$ &("-#&)-&+""?+%$. C/&'(+ ,$' /'+ #+'(+ /& ("&'& ,$,"'+ /& &(
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
R&"%&',"+ +'(&)"$)&.R&&)& 9+&) @"@"%$ &' + ,++ %& / #+%)&< &' C/&)'+@+,+<%$'%& ,$'(++ ,$' ,/+)($ #)$#"$ &-&4+'(& ,$'%","$'& + ++,(/+&. H"($ 9"*"5'",$.
+7$: D",& +7+)& #$) + -+7+'+ ,+%+ %$ %+< & ($-+0 -"'/($ #+)+ &($ /(""?+ )&*+%&)+ ,$' +*/+ ,+"&'(&<9+-#$$ 4+' '&/()$. P)"-&)$ & -$4+ &' + )&*+%&)+< &+#",+ /' #$,$ %& 9+-#$$ J%& -+),+ @+)"+& &' & ,+&$K & (++< #$(&)"$)-&'(& +@+ / ,/&)#$ ,$' & 4+' '&/()$ %&#/5 & &'4/+*+ & &,+ ,$' /'+ ($++. U(""?+
%&$%$)+'(& J+'("()+'#")+'(&K &' +&)$$ #+)+ + +="+< '$/+ (+,$< ,)&-+ / $()$ #)$%/,($ ,$-5(",$. D"+)"+-&'(&& ,+-"+ %& )$#+ "'(&)"$) &=(&)"$)< / )$#+ & +@+%+%&#/5 %& 9+&) "%$ /+%+ /'+ $+ @&? &' +@+%$)+ ,$'%&(&)*&'(&. U+ ,+,&("'& ?+#+($ %& #"& $ %& (&+ ("#$(&'".
L+@+%$ %& -+'$: S& +@+ + -+'$ ,$' +*/+ 4+' %&($,+%$) %&#/5 %& ") + +7$ +'(& %& -+'"#/+)+"-&'($ $ $ /(&'""$ ,$' $ /& & #)+)+'. C$)(+ //7+ ,+%+ %$ &-+'+.
C"+%$ %& %"&'(&: S& "-#"+ + %&'(+%/)+ ,$' ,"$ #+)+%"&'(& #+(+ %&'(B)",+ ,$' /$)/)$ ,+,"$ @&? + %+K. N$/+ 9"$ %&'(+< &'*/+4& /,+ '" +*' $()$ #)$%/,($.
R$#+ %& ,+-+: U'+ @&? #$) &-+'+ & ,+-"+' + +'+<,$,9+< ,$"4+ B/'%+ %& + ,+-+ & +@+'.
H"*"&'& %& + @"@"&'%+: S& 9+,& "-#"&?+ &-+'+ %& $ #"$<@&'(+'+< +7$< 9+"(+,"$'& ,$,"'+ #$) /'+ &-#&+%+%$-5(",+ /& /(""?+ #)$%/,($ ,$-&),"+& %& "-#"&?+%$-5(",+.
H"($ )&,)&+("@$: P)+,(", 9$,& 9+(+ 9+,& /' +7$. H"($ %& /&7$. JR"(-$ C"),+%"+'$K
D/&)-& +)&%&%$) %& 8 9$)+. S/ 9$)+)"$ %& /&7$ & %& 03:00 +.-.+ 0:30 +.-.
8/18/2019 Historia clínica respiratorio
7/12
8/18/2019 Historia clínica respiratorio
8/12
4
C+&()$&)5( 4$0#&%#)#(8 (#&9(#)#(8 515*)+0$*#+&5(8 +;()09**#'& 5&&$0#< /5 4+($ &$($ #. ,-.)+?+: > ,-. J%&)&,9+K > ,-. J"?/"&)%+K)+?+%+: .>0 ,-.P&)-&()$ )+/"+: 3; ,-. J%&)&,9$K 3; ,- J"?/"&)%$KP&)-&()$ +'(&)$)+/"+: ; ,-. J%&)&,9$K ; ,- J"?/"&)%$KP&)-&()$ ($),",$: 20 ,-.E=()&-"%+% "'B&)"$): ;3 ,-. J%&)&,9+K ;3 ,- J"?/"&)%+KP&)-&()$ ,)/)+: !> ,-. J%&)&,9+K!> ,- J"?/"&)%+KP&)-&()$ /)+: 6> ,-. J%&)&,9+K 6> ,- J"?/"&)%+KP&)-&()$ +%$-"'+: > ,-.
S#%&+( V#)$5(F)&,/&',"+ ,+)%"+,+: !0 LPMP/$: >! LPM
T&'"' A)(&)"+: 0> --H*F)&,/&',"+ )&#")+($)"+: 3 RPM
T&-#&)+(/)+: 3>.8 QC
8/18/2019 Historia clínica respiratorio
9/12
4
EXPLORACIÓN POR REGIONES I'#&,,"' *&'&)+.
F+,"&: N$ ,+)+,(&)(",+ M+),9+: N$)-+ E%+% +#+)&'(&: 2 +7$ G5'&)$: M+,/"'$ C$'("(/,"': E'%$-$)B+ C$'B$)-+,"': Í'(&*)+ "&' ,$'B$)-+%$ A,("(/%: L")&-&'(& &,$*"%+ M$@"-"&'($ +'$)-+&: A/&'(&
$,+ B+)"'*&.S"-&()+ %& +"$ ,/+ ,$$)+,"' &(+%$ %& /#&),"& & +%&,/+%$.A-*%++ "' &')$4&,"-"&'($< #/ $ "'+-+,"'. E',+ "*&)+-&'(&"'+-+%+ "' +"%+ %& +'*)& $ #/. L&'*/+ 9-&%+ %& ,$$)+,"')$,&+ ,$' -$(""%+% &'"""%+% + $ +$)& '$)-+. D&'(+%/)+ ,$'+/&',"+ %& "',""@$ ,&'()+ ,+'"'$ "?/"&)%$ /$ %& /'+ #)(&"< ,+)"&&' -$+)& /#&)"$)&.
C/&$.F$)-+< @$/-&' -$@""%+% "' +(&)+,"$'&. S& #+#+ & #/$ ,+)$(%&$ /-+="+) "' ,$-#",+,"$'& "' %$$). N$ & &',$'() '"'*' $()$9++?*$ %& "-#$)(+',"+.
T)+= #/-$'&.o M$@"-"&'($ )&#")+($)"$ "-5()",$< -$@""%+% +%&,/+%+
"',)'",+ %& +-$ 9&-"()+=.o P+#+,"'< #&),/"' +/,/(+,"' %& #/-$'+) '$)-+< "'
9++?*$ )&&@+'(&.o Á)&+ ,+)%"+,+< $'"%$ ,+)%"+,$ B$,$ %& +/,/(+,"'
,+)%"+,+< '$)-+&.
A%$-&'.S& $&)@+ /' &=,&$ %& (&4"%$ ,&/+) /,/('&$ +,/-/+%$ &' &(+)&*"' &' B$)-+ "-5()",+. A#&,($ '$)-+ %& $-"*$< '$ 9+ #)&&',"+ %&@)",& $ ,",+()",&. S& &',/&'()+' +*/'+ &()+ %"B/+. L"*&)+#$+,"' %& @&$. M$@"-"&'($ #&)"((",$. N$ & +#)&,"+'< '" #+#+'-++. P/'($ %$$)$$ +%$-"'+& '&*+("@$.
G&'"(+&N$ 9+ &@"%&',"+ %& 9++?*$ +'$)-+&.
E=()&-"%+%&.F$)-+ "-5()",+< @$/-&' +%&,/+%$< $'*"(/% #)$#$),"$'+ + )&($ %&,/&)#$. P/$ B,"-&'(& #&),("&. /&'+ -$@""%+% &'"""%+%%& -,/$ +)(",/+,"$'&.
D$)$ ,$/-'+ @&)(&)+.M$@""%+% +%&,/+%+ "' +'$-++.
S"(&-+ N&)@"$$.
8/18/2019 Historia clínica respiratorio
10/12
4
N$ & 9++)$' +(&)+,"$'& + + &=#$)+,"'.
S"(&-+ T&*/-&'(+)"$.N$(+& /%+,"'.
PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE T$-$*)+B+ ,$-#/(+)"?+%+ /& +)-+ %&@" %& (+"/& '++.
PIRÁMIDE DIAGNÓSTICA
PRONÓSTICOFAVORALE #+)+ + @"%+ #+)+ + B/',"'
TRATAMIENTO
/"))*",$: L+ %&@"+,"' (+ /& #)&&'(+ & #+,"&'(& &,+'%"%+(+ + ,")/*+ + /& ,$&="(& ,$' "'($-+($$*+ %&$()/,,"' '++. S& )&,$-"&'%+ )&+"?+) )"'$(/-#+(+#+)+ /& #/&%+ *&'&)+)& -+$) +"@"$ %& $ '($-+.
F+)-+,$*",$: N$ & )&,$-"&'%+ & /$ )/("'+)"$ %&+'(""(",$ $ (+#$'+-"&'($ '++. S& )&,$-"&'%+ & /$ %&+'(""(",$ (#",$ $)& & (+#$'+-"&'($ &' ,+$ %& /& &#+,"&'(& & '"&*/& + + ,")/*+.
N$ B+)-+,$*",$:C/"%+%$ #$( $#&)+($)"$
• R$$ )&+("@$ &' $ > %+ #$(&)"$)& + + "'(&)@&',"'< "'
&B&,(/+) ()++4$ $ +$)& /& )&/"&)+' 9+,&) &B/&)?$B",$< +/'/& &+' #&/&7$.
8/18/2019 Historia clínica respiratorio
11/12
4
• I*/+-&'(&< '$ & $-&(&) + ,+-"$ )/,$ %& #)&"'< #$)$ /& & +(&'%) %& @"+4+) &' +@"'< /") + #/&)($ %&-$'(+7+ $ &B&,(/+) +,("@"%+%& "-"+)&.
• P$%) )&+"?+) / 9"*"&'& #&)$'+ 9+"(/+< (&'"&'%$ +#)&,+/,"' %& /& '$ & -$4& & "'(&)"$) %& + '+)"?< $ &
(+#$'+-"&'($ -"&'()+ 5(& & -+'(&'*+ ,$$,+%$.• E' ,+$ %& '&,&"%+% '$ & $'+) + '+)"? (+#'%$& $ %$
+*/4&)$ + -"-$ ("&-#$< "'$ /+@&-&'(& /'$ %&() %&$()$.
• P)$,/)+) /(""?+) )$#+ +%&,/+%+ #+)+ &@"(+) /' )&B)"+%$.• S& +(&'%) %& B/-+).
RESUMEN CLÍNICO DE LA HISTORIAH$-)& %& 23 +7$ +,/%& + ,$'/(+ #$) %&@$ %& (+"/& '++$,+"$'+%+ #$) ()+/-+("-$ )&+("@+-&'(& -&'$) /& #)$@$,+
%",/(+% #+)+ )&#")+). R&&)& $()/,,"' %& B$+ '++ "?/"&)%+.D&#/5 %& ()+/-+("-$ & +*)&* %$$) B+,"+ ,&'()+. T&-#. 3>.!QC<FC !0 X -"'< TA 0>< FR 3 X -"'. T$-$*)+B+ ,$-#/(+)"?+%+ /&+)-+ & %"+*'(",$.
8/18/2019 Historia clínica respiratorio
12/12
4
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
BIBLIOGRAFÍA
. G/+ %& P),(",+ C'",+ D"+*'(",$ T)+(+-"&'($ %& +D&@"+,"' S(+ N++< M5=",$ S&,)&(+)+ %& S+/%< 200;.
2. M$$)&< 1. J&( +K. J203K. M$$)&. A'+($-+ ,$' O)"&'(+,"'C'",+. L"##"',$((.
3. /")$?< F. J;6K. A'+($-+ H/-+'+. M5=",$< D.F. P$))+4. N&((&)< F. J20K. A(+ %& +'+($-+ 9/-+'+. +),&$'+:
ES&@"&).. M+'/+ M$ %& E=#$)+,"' F",+. ES&@"&) M$. >(+
E%","'.!. &(< . J2008K. F""$$*+ R&#")+($)"+. L"##"',$(( ""+-
""'