Hipogamaglobulinemias
en pacientes no inmunodeficientes
Dra. Elma NievasInmunología Pediátrica
Hospital Pediátrico A. Fleming- OSEPMENDOZA
elma. [email protected]
37° Congreso de Pediatría : Infecciones Recurrentes: ¿ Cúando pensar en Inmunodeficiencias?
Paciente 1
Federico2 años y 8 meses
RNT/APEG – Screening neonatal normalSin antecedentes patológicos previosSin complicaciones secundarias a vacunas
MC: Edema bipalpebral y escrotal. Distensión abdominal
AEA: cuadro de 48 hs de evolución, afebril, asociado a deposición disgregada aislada
Ex. Físico: Eutrófico- Normotenso- Normohidratado- Edema bipalpebral-escrotal – pretibial ( godet ++). Ascitis
Exámenes Complementarios al ingreso:Hb:12,7 g/l Gb: 10 200 m³ N: 45% L:52% M:2% Eo: 1% Plq: 269 000 m³Urea: 28 mg/dl Creat: 0,23 mg/dl Alb: 2.2 g/l
Orina: densidad 1020 Leuc: 8-10/cpo Piocitos: ausentes Cilindros hialinos Alb: ++++Hb: no contiene Gluc: no contiene Pigm Biliares: no contiene
Diagnóstico: Síndrome Nefrótico
Paciente 1
Federico
Ex. Complementarios adicionales:Na:142 meq/l K: 4,4 meq/l Cl: 102 meq/lProt 24Hs: 124 mg/kg/día Colesterol: 333 mg/dl TG: 118 mg/dl
Proteinograma: Alb: 1,8 g/l ɣ: 0,25g/l
IgG: 282 mg/ dl IgA: 126 mg/dl IgM: 164 mg/dl
Interconsulta a INMUNOLOGIAGAMAGLOBULINA SUPLEMENTARIA
???
Paciente 2
Bruno
4 años y 3 meses
RNT/APEG
2 años: varicela sin complicación
Antec. Fliares: Hermano fallecido de neoplasia cerebral a los 6 años
MC: dolor , distensión abdominal y fiebre
AEA: dolor y distensión abdominal de 3 días de evolución – fiebre de 24 hs de evolución asociado a astenia y anorexia
Ex. Físico: Regular estado general- palidez cutáneo-mucosa. Desnutrición leveMasa abdominal palpable en fosa ilíaca derecha- sin reacción peritonealSin adenopatías palpables
Ex. Complementarios iniciales
Hb: 8,5 gr/% Gb: 11000 mm³ N: 66% L: 25% M:4% Eo: 3% B:2% Plq 300 000VSG: 110 LDH: 900 mg/dl
Ecografias- TAC Abdominal- PET- Marcadores tumorales- PAMO-Biopsia lesional
Diagóstico: Linfoma de Burkitt
Tratamiento quimioterápico ( incluye antiCD20)
•Bacteriemia por Klebsiella sp ( durante bloque de quimioterapia)•Neumonía Derecha ( no neutropenia) 3 semanas post ciclo de anti CD-20
mg/dl Pre Quimioterapia Post quimioterapia
IgG 602 284
IgA 64 38
IgM 30 12
CD19 NR 1,2%
Interconsulta a INMUNOLOGIAGAMAGLOBULINA SUPLEMENTARIA ???
•Se trata de una inmunodeficiencia primaria?
•Se debe suplementar con gamaglobulina?
•Cómo puedo diferenciar si se trata de una inmunodeficiencia primaria o secundaria?
•Se debería vigilar la inmunidad de manera rutinaria en éstas situaciones ?
I N M U N O D E F I C I E N C I A S
PRIMARIAS (IDPS) SECUNDARIAS
ReversiblesMás frecuentes que IDPs
Causa genética- HereditariasEnf Crónica
>250 entidadesPresentación pediátrica (80%)
Frec:1:5000 nacidos vivosHipogammaglobulinemia
Secundarias(HGS)
Hipogammaglobulinemia : Disminución de la concentración de Ig G sérica por debajo de 2DE para la edad.
H I P O G A M M A G L O B U L I N E M I A S S E C U N D A R I A S
edad IgG IgA IgM
RN 1031 ± 200 2 ± 3 11 ±5
1-3 m 430 ± 119 21 ± 13 30 ± 11
4 -6 m 427 ± 186 28 ± 18 43 ± 17
7-12 m 661 ± 219 37 ± 18 54 ± 23
13-24 m 762 ± 209 50 ± 24 58 ± 23
25-36 m 892 ± 183 71 ± 37 61 ± 19
3- 5 años 929 ± 228 93 ± 27 56 ± 18
6-8 años 923 ± 256 124 ± 45 65 ± 25
9-11 años 1121 ± 235 131 ± 60 79 ± 33
12-16 a 946 ± 124 148 ± 63 59 ± 20
Adultos 1158 ± 305 200 ± 61 99 ± 27
Valores normales de Imunoglobulinas en sangre mg/ml
Hipogamaglobulinemia severa: IgG < 300 mg/dl
Agamaglobulinemia: IgG < 100 mg/dl
Pérdida excesiva de Inmunoglobulinas
Hematológicas-Malignidad
Inducida por drogas
Enteropatía Perdedora de proteínasSíndrome NefróticoQuemaduras Severas
Linfoma B ( no Hodgkin)Leucemia Linfocitica CrónicaMieloma MúltipleTransplante
Monoclonales anti B: rituximabbelimumab
Inmunosupresores: Corticoides Sales de oro AzatioprinaCiclofofamida
Anticonvusivantes: CarbamacepinaValproatoFenitoina
C A U S A S D E H I P O G A M M A G L O B U L I N E M I A S S E C U N D A R I A S
H I P O G A M M A G L O B U L I N E M I A S S E C U N D A R I A S C A R A C T E R Í S T I C A S
Ausencia de fallo congénito
Disminución en los niveles de inmunoglobulina o trastorno de la función de los anticuerpos ( falla en la capacidad de respuesta a antígenos)
Asocian mayor riesgo de infección bacteriana de via aéra alta y baja
Mayor compromiso de IgG- Adecuados niveles de IgA- IgM
Resuelven al solucionar su causa ( reversibilidad)
Hipogammglobulinemia secundaria a Síndrome Nefrótico:
Diminución de IgG
Aumento de IgM
Pérdida preferencial de subclases de IgG según el estadío de la enfermedad que predispondría a la infección por neumococo
No hay evidencias científicas para la suplementación de gamamglobulina en esta entidad
Hipogammglobulinemia Secundaria a anticonvulsivantes y/ o Glucocorticoides
Disminución de IgG (leve) sin significado clínicoTransitorio ( se recupera meses después de suspender el fármaco)
Hipogammglobulinemia en Enteropatía perdedora de proteínas
Hipogammglobulinemia asociada a severa hipoalbuminemia
Diminución leve de IgG
Terapia de reemplazo con gammaglobulina no está recomendada
Hipogammaglobulinemia secundaria a anti -CD20
Disminución de Linf B en sangre periférica ( recuperación en 6 a 9 meses)
14-20 % de pacientes presentan Hipogammglobulinemia
Leve reducción de IgM ( 6 meses post tratamiento)
En la mayoría de los pacientes recuperan inmunidad humoral sin dejar disfunción del sistema inmune Humoral
La hipogammaglobulinemia puede persistir por periodos prolongados ( 2 años )
Hay trabajos que demustran:
6% de los pacientes requerían tratamiento con gamaglobulina ( LNH)
Correlación entre el número de dosis de Rituximab y desarrollo de hipogammaglobulinemia con infecciones severas no neutropénicas
Aumento del riesgo de hipogammglobulinemia en pacientes expuestos a análogos de las purinas
11 ptes con Inmunodeficiencia primaria ( AHA- PTI-WG- Evans- LNHHipogamaglobulinemia prolongada ( x: 24 m)Ausencia de linf B o disminuidos
H I P O G A M M A G L O B U L I N E M I A S S E C U N D A R I A ST R A T A M I E N T O
Reducir la incidencia y la
severidad de las infecciones
Gammaglobulina500-600
mg/kg/dosisEV
100 mg/kg/semSC
Poca evidencia científica y falta de guías o consensos para el tratamiento de HGS
La terapia sustitutiva con Gamaglobulina está bien establecida en IDP, pero es poco definida en situaciones secundarias
Dado que hay mayor experiencia en la terapia de reemplazo de IDP, esta experiencia debería extrapolarse a HGS
HGS-IATROGÉNICAS
Antibiótico profiláctico-Vacunación
Recordar que…….
•La característica clínica más importante de HGS infecciones respiratorias recurrentes ( bacteriana)
•La evidencia para el uso de terapia de reemplazo es limitada en comparación a la existente para IDP. Basados en esta escasa evidencia la terapia de reemplazo” parece” ser efectiva en la reducción de la frecuencia de infecciones en pacientes HGS
• El manejo de la terapia de reemplazo en HGS es diferente al de las IDP ya que la aparición de la misma puede ser monitoreada y la terapia de reemplazo puede comenzarse antes de que el paciente presente daño de órganos o curso severo.
•El momento para suspender la terapia de reemplazo en HGS no es siempre tan claro, debería ser luego de culminar el tratamiento inmunosupresor
•Antes de iniciar la terapia de reemplazo se debe tener en cuenta antibioticoterapia profiláctica
•En las formas de HGS con hipogamaglobulinemia leve y falla en la producción de anticuerpos post vaccinales pero sin signos clínicos de inmunodeficiencia, la terapia de reemplazo no estaría indicada
En resúmen…….
HGS: •Antecedentes infecciosos y fliares•Revesibilidad•IgG es la más afectada
Tratamiento: Solucionar la causa primaria que lo produce.Dosaje de Inmunoglobulinas basal y monitoreo posterior según evolución clínica.Gamaglobulina sustitutiva puede ser una opción terapéutica en caso de infección grave o recurrente asociado a hipogamaglobulinemia severa
Paciente 1Síndrome Nefrótico
Sin GG
Paciente 2Linfoma de Burkitt-
Anti CD 20Con GG
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