TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
INDUCIDOS POR EL EMBARAZO
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL RÓMULO GALLEGOS PROGRAMA DE MEDICINA “JOSÉ FRANCISCO TORREALBA”
HOSPITAL MILITAR” DR. JOSÉ ANGEL ÁLAMO” CLÍNICA GINECOBSTETRICIA III
BR. DAFNE ROJAS 20.724.217
BARQUISIMETO ESTADO LARA JULIO 2016
Se distinguen 2 categorías:
Hipertensión inducida por el Embarazo HIE
• >20 semanas de gestación
Hipertensión Crónica
• Aparece con anterioridad de cualquier etiopatogenia incluyendo las nefropatías
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA USANDIZAGA & DE LA FUENTE EDITORIAL MARBAN VOL. 1 ED. 2011 PG 445
• Hipertensión
• Preeclampsia
• - Leve
• - Grave
• - Eclampsia
HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL
EMBARAZO
• Hipertensión Crónica sin proteinuria
• Hipertensión Crónica con Preeclampsia
• asociada
• - Leve - Grave- Eclampsia
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA USANDIZAGA & DE LA FUENTE EDITORIAL MARBAN VOL. 1 ED. 2011 PG 445
HIE 5-10% (1)
Factores predisponentes
2.6% (1)
1.56% y 6.2% Preeclampsia
(1)
0.05-0.48% Eclampsia
(1)
Europa <5%
(2)
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2.-CLÍNICA OBSTÉTRICA DOMENICO GUARIGLIA Y JOSÉ L. HERRERA LATTUF 2007 PG. 365
• Embarazo Múltiple
• ITU
• Anomalías Congénitas
• Enf. Trofoblástica
• Edad
• Obesidad/Diabetes
• Tabaquismo
• Estrés
• Vasculopatías/nefropatías
• Ac. Antifosfolipidos
• Deficiencia de proteína S
• Actividad de Proteína C
• Hiperhocisteinemia
• Antecedentes de preeclampsia
• Historial familiar de Preeclampsia
• Tiempo de exposición al semen
• Primiparidad
• Extremos de la vida
• Intervalo entre embarazo
• Embarazo con donación de ovocitos
• Padres de embarazos con HIE
Sistema Inmunitario
Hereditarios
Asociados
A la
gestación
Maternos
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA USANDIZAGA & DE LA FUENTE EDITORIAL MARBAN VOL. 1 ED. 2011 PG 446
PLACENTACIÓN ANORMAL: en el embarazo normal las arterias espirales
son transformadas en vasos de baja resistencia por la sustitución de
elementos musculares y endoteliales por el trofoblasto. Por 2 olas de
sustitución.
semana 6-16 semana 16-22
normal
Placentación Anormal
CLÍNICA OBSTÉTRICA DOMENICO GUARIGLIA Y JOSÉ L. HERRERA LATTUF 2007 PG. 366
MALA ADAPTACIÓN INMUNOLÓGICA:
Exposición al semen
durante poco Tiempo
Respuesta inmunitaria exagerada
HLA-I soluble contenida en el
semen
TGF B-I vesículas seminales
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA USANDIZAGA & DE LA FUENTE EDITORIAL MARBAN VOL. 1 ED. 2011 PG 448-449
Respuesta Inflamatoria
granulocitos y monocitos
Citocinas TH1 o incremento de la
expresión HLA-DR4 en los linfocitos CD3, CD4,
CD8
Desequilibrio producción de factores de crecimiento
y citocinas con efectos nocivos sobre trofoblasto
Alteraciones en la actividad invasora y
vascular
MALA ADAPTACIÓN INMUNOLÓGICA:
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA USANDIZAGA & DE LA FUENTE EDITORIAL MARBAN VOL. 1 ED. 2011 PG 448-449
PRODUCCIÓN DE FACTORES CITOTÓXICOS:
LIPOPERÓXIDOS: por aumento de la concentración de
radicales libres, se unen a lipoproteínas
que al llegar al endotelio: disfunción
y lesión
PROTEÍNAS PROINFLAMATORIAS:
TNFa, IL-2
HOMOCISTEINEMIA: genética o adquirida
CÉLULAS TROFOBLÁSTICAS: por su alteración en la implantación se diseminan vía sanguinea actuarían de
forma lesiva sobre el endotelio
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA USANDIZAGA & DE LA FUENTE EDITORIAL MARBAN VOL. 1 ED. 2011 PG 448-449
DAÑO ENDOTELIAL
factores citotóxicos
Agregación plaquetaria
prostaciclinas/tromboxanos óxido Nítrico
EDRF
Endotelinas
CLÍNICA OBSTÉTRICA DOMENICO GUARIGLIA Y JOSÉ L. HERRERA LATTUF 2007 PG. 366
COAGULOPATÍA
Interacción plaqueta - endotelio
Aumento de consumo
Trombocitopenia y dism.
Antitrombina III
Generación de fibrina
Trombos que 10% CID
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2.-CLÍNICA OBSTÉTRICA DOMENICO GUARIGLIA Y JOSÉ L. HERRERA LATTUF 2007 PG. 365
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA/SISTEMA ADRENÉRGICO
Perdida de la refractariedad
a la angiotensina II
Vasoespasmo
Excreción aumentada de adrenalina y
noradrenalina
Desequilibribrio entre sustancias vasodilatadoras/catecolamiinas
Angiotensina II
CLÍNICA OBSTÉTRICA DOMENICO GUARIGLIA Y JOSÉ L. HERRERA LATTUF 2007 PG. 368
VOLUMEN SANGUINEO
Disminución del volumen plasmático
30-40% preeclampsia severa
Evidente en casos con proteinuria
significativa Hemoconcentracón
> y aumento de la viscosidad sanguinea
Disminución del flujo útero placentario,
trombosis e infartos + RCIU
.-CLÍNICA OBSTÉTRICA DOMENICO GUARIGLIA Y JOSÉ L. HERRERA LATTUF 2007 PG. 368
1. La contractibilidad miocárdica no está comprometida
• 2. La poscarga se encuentra elevada
• 3. El gasto cardíaco está reducido
• 4. La presión capilar pulmonar está normal o baja
• 5. Hipovolemia relativa (hemoconcentración) por el vasoespasmo
Disminución de las cifras de plaquetas, y aumento de la producción de tromboxano.
• Cuando la lesión endotelial es importante, se produce hemolisis.
• Las proteínas reguladoras de la coagulación, antitrombina III, proteína S y proteína C están disminuidas y la fibronectina aumentada. La concentración de plasminógeno disminuye al igual que la de fibrinógeno.
leve a moderada disminución de la perfusión renal y del índice de filtración glomerular, debido a vasoconstricción y disminución de calibre de los capilares glomerulares e hipovolemia
• El incremento de la permeabilidad a nivel de los capilares glomerulares se manifiesta por la aparición de proteinuria, no constante, tardía y no selectiva. También se observa hipocalciuria, alteración de la excreción de sodio y del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
.-CLÍNICA OBSTÉTRICA DOMENICO GUARIGLIA Y JOSÉ L. HERRERA LATTUF 2007 PG. 368
Hemorragia focal periportal, depósito sinusoidal de fibrina, cambios grasos hepatocelulares y necrosis.
cápsula de Glisson, formar un hematoma,
Hiperemia, isquemia focal, trombosis y hemorragia
El área occipital es extraordinariamente sensible a las situaciones de vasoespasmo y disminución de la perfusión
Se observan con mayor frecuencia vasoespasmo, degeneración del trofoblasto e infartos y microscópicamente, adelgazamiento del citotrofoblasto, nodulos sincicíales, arteriosclerosis aguda y aterosis de arterias espirales
.-CLÍNICA OBSTÉTRICA DOMENICO GUARIGLIA Y JOSÉ L. HERRERA LATTUF 2007 PG. 369
CRITERIOS GENERALES PREECLAMPSIA
SINTOMAS
- Sensación de pesadez y presión
craneal
- Cefalea fronto-occipital
- Mareo
- Insomnio
- Agitación
- Trastornos visuales: Escotomas
centellantes y ambliopía
- Epigastralgia
140 mmHg en la sistólica y 90 mmHg en la
diastólica, en 30 mmHg en la
sistólica y 15 mm Hg en la diastólica
300MG Ó más por litro de orina o
++
Si persiste a pesar del reposo o
aumento de 0.5-1k por semana
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2.-CLÍNICA OBSTÉTRICA DOMENICO GUARIGLIA Y JOSÉ L. HERRERA LATTUF 2007 PG. 365
SIGNOS
CRITERIOS ESPECIFICOS PREECLAMPSIA/ ECLAMPSIA
LEVE
P.A:140/90 o mayor, una presión arterial media (PAM) de 105 mmHg o mayor, medidos en la primera mitad
del embarazo
Proteinuria > 0,3 g o más en una muestra de orina de 24 h, sin
sobrepasar los
3 gramos o una medición de 2 cruces
GRAVE
- P.A: >160, >110 mmHg , o una PAM126 mmHg
- Proteinuria de 5 g o más en una muestra de orina de 24 h o una medición de 3 a
4 cruces (+++/++++), en dos muestras
-Trastornos cerebrales o visuales
-Dolor persistente en epigastrio y/o hipocondrio derecho
- Edema agudo de pulmón.
-Trombocitopenia <100MILXC
- Oliguria, menos de 400 mL de orina en 24 h, o menos de 30 mL en 1 hora
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CRITERIOS DE PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
1. La paciente hipertensa no presenta proteinuria
antes de la semana 20 de gestación, sino después
de esa semana
2. La paciente es hipertensa y proteinúrica antes
de la semana 20 o previo al embarazo, pero se
presenta:
• Aumento repentino de la proteinuria
• Aumento de las cifras tensionales, por encima del
valor promedio registrado con tratamiento
antihipertensivo
• Trombocitopenia
•Elevación importante de las enzimas hepáticas
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2.-CLÍNICA OBSTÉTRICA DOMENICO GUARIGLIA Y JOSÉ L. HERRERA LATTUF 2007 PG. 365
EXAMENES DE LABORATORIOS
Hematocrito
Creatinina
Acido úrico:>4MG
alarma
>6 grave
Recuento de plaquetas: La
trombocitopenia (menos de 100.000
plaquetas/ mm3)
Uroanálisis buscando proteinuria
Transaminasas
TP- TPT
FSP
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2.-CLÍNICA OBSTÉTRICA DOMENICO GUARIGLIA Y JOSÉ L. HERRERA LATTUF 2007 PG. 365
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Ecografía fetal
Control electrónico
fetal:
Ultrasonografía Doppler
Fondo de ojo
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2.-CLÍNICA OBSTÉTRICA DOMENICO GUARIGLIA Y JOSÉ L. HERRERA LATTUF 2007 PG. 365
MEDIDAS GENERALES
REPOSO MÉDICO: decúbito lateral izquierdo
DIETA CUIDADO CON QUE SEA HIPOSÓDICA:indicada solo HTA
crónica o sal sensible
Control de peso
TTO PROFILÁCTICO
CALCIO: 2-3 gr diarios solo si hay hipoingesta del mismo de resto no mejora
pronóstico
ÁCIDO ACETIL SALICILICO: corrige desequilibrio PGI2 y TXA2
recomendado por revisiones Cochrane 60mg- 81 diarios
ÁCIDO FÓLICO: disminuye los valores elevados de homocisteína
VITÁMINA C Y E: algunos estudios resultan alentadores
Omega 3:inhibe la agregación plaquetaria por sintesis de TXA2 y
prostaciclinas
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ANESTESIOLOGÍA EN GINECO OBSTETRICIA Vol. 38. Supl. 1 Hospital General de México Abril-Junio 2015
PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA Y HELLP Dra. Paulina González-Navarro y cols
ANESTESIOLOGÍA EN GINECO OBSTETRICIA Vol. 38. Supl. 1 Hospital General de México Abril-Junio 2015
PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA Y HELLP Dra. Paulina González-Navarro y cols
SULFATO DE MAGNESIO:Preeclampsia grave como anticonvulsivante Dosis
de carga 4-6 g en 30 minutos, continuar en infusión 1-2 g/hora para 24 horas,
convulsiones recurrentes 1-2 g en 5 minutos.
HELLP EDEMA
AGUDO DE PULMÓN
IRA SHOCK HEMORRAGIA
CEREBRAL RUPTURA HEPÁTICA
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Afecta principalmente producción de células sanguíneas y función
hepática
HELLP: Hemolisis, elevación función
hepática y plaquetopenia
Esquistocitos en FSP
LDH:>600
TGO:>70U/L
Bilurribina T:>1.2mg/dl
Plaquetas: >100000/mm3
Mujeres jovenes y antes de las 36 semanas
Incluso puerperio
Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio,
nauseas, vómitos, cefaleas, y diarrea
CID, abruptio placentae, IRA, y ruptura hepática
Morbimortalidad materna 2-15%
1.-OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA USANDIZAGA & DE LA FUENTE EDITORIAL MARBAN VOL. 1 ED. 2011 PG 460
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