• Conflictos de Interes: He realizado investigacion para Novartis, Astrazeneca, BMS, Sanofi Aventis, Eli Lilly & Co, Merck Sharp Dohme, Takeda Pharmaceuticals North America. He trabajado como speaker y consultante en advisory board para Novo Nordisk, Bristol Myers Squibb, Eli Lilly & Co, Merck Sharp Dohme, Sanofi Aventis, Glaxo Smith Klein, Astrazeneca, Novartis, Merck & Co, Biotoscana, Boheringer
Diabéticos en el mundo
Pacientes con complicaciones
Diabetes Epidemia Global
1 9 0 7 7 5 5 1 1
1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 0 8 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 0 9 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 0 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 1 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 2 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 3 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 4 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 5 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 6 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 7 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 8 1 6 1 4 9 3 6 9 4 1 5 4 9 3 7 2 0
2 3 4 5 6 7
Diabetes en hospitalizados
• 4 causa más común que complica egresos hospitalarios
• Prevalencia 38% en hospitalizados: 26% diagnostico conocido 12% diagnostico de novo
• Prolonga estancia hospitalaria y costos
J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125:1007-1021. Ann thorac surg 2003;75:1392-9
ESTUDIO COSTO-ENFERMEDAD
DM2 EN COLOMBIA
Am J Public Health 26(1), 2009
Costos directos e indirectos estimados por DM: 5,7 billones de pesos*
*Vargas-Uricoechea and Casas-Figueroa Diabetes Epidemiology in Colombia Annals of Global Health, VOL. -, NO. -, 2015
Hiperglucemia durante hospitalización:
aumenta morbilidad y mortalidad
Buen control glucémico:
mejores desenlaces clínicos
Circulation (1999) 99 : 2626-2632 N Engl J Med (2001) 345 : 1359-1367 Ann Thorac Surg (1999) 67 : 352-360
Circulation (2004) 109 : 1497-1502
Primeras 48 hrs maxima glicemia basal
N= 55,530 patients records in ICU and non-ICU, Emory University Hospitals. Composite of complications: pneumonia, acute renal or respiratory failure, acute MI, bacteremia, and death Umpierrez et al. Endocrine Society Annual Meeting, 2014
Que nivel de glucosa predice complicaciones en Hospital
Todo paciente con diabetes que se
hospitaliza
Informar a todo el personal
Órdenes de glucometría
Si no tiene HbA1c en los últimos 3m,
solicitarla
Recomendaciones ADA 2016
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
S 99
Como reconocer hiperglucemia y diagnosticar
Diabetes en paciente hospitalizado
Historia Clinica, Glucemia basal
Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012
No historia de diabetes
GB<140 mg/dl
(7.8 mmol/L)
No historia de diabetes
BG >140 mg/dl
Iniciar POC
GB monitoreo x 24-48h
Check A1C
Iniciar POC BG
monitoreo de acuerdo
al estado clinico
Historia de
diabetes
Monitoreo GB
A1C ≥ 6.5%
Paciente criticamente
enfermo en la UCI
Regimen Basal + Prandial
Insulina es el tratamiento preferido de Hiperglicemia en el paciente
hospitalizado
1. Handelsman Y, et al. Endocrine Practice. 2015;21(suppl 1):1-87.; Moghissi ES et al; American Association of Clinical Endocrinologists; American Diabetes Association. Endocr Pract. 2009;15(4):353–369. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009;32(suppl 1):S1–S1
Infusion IV Continua
Paciente NO criticamente
enfermo
Ventajas goteo de insulina
Eficaz
Fácil y rápida titulación
Biodisponibilidad predecible
Más Potente y seguro agente para bajar glucosa
sin contraindicaciones reales
Goteo de insulina
Tenga en cuenta … Evaluar niveles de glucosa constantemente: • Frecuencia ideal de glucometrías: no estudiada • Cada hora (hasta que nivel de glucemia sea estable) Disponer de un mecanismo de cambio de infusión si
niveles de glucosa varían significativamente Proveer suficiente cantidad de glucosa para prevenir
hipoglucemia y cetosis (5 – 10 gr / hora) Hasta lograr estabilidad clínica o tolerancia VO
Transicion IV a Insulina SC
• Debido a la vida media corta de la Insulina IV, Se colocara insulina SC
• - NPH: 1- 2 h antes de descontinuar la insulina • - Glargina y detemir: 2-4 h antes • Si la insulina de corta accion tambien es
administrada la Insulina IV se puede parar pronto despues de 1h
• Convertir para la insulina basal el 60-80% de la infusion diaria de insulina que demostro ser efectiva
Umpierrez GE et al; Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(1):16–38.
Terapia antidiabetica oral
Insulina SC
Recomendada para mas pacientes
Medico-qururgico
ADOs Generalmente no
Recomendado
Tratamiento farmacologico de hiperglicemia en No - UCI
1. ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care. 2006 & 2009 2. Umpierrez et al, Endocrine Society Non-ICU Guideline. J Clin Endocrinol Metabol 97: January 2012 3. Smiley et al. HospMed5:212–217, 2010
Infusion IV Continua Paciente seleccionado
medico-quirurgico
Que tratamiento para la DM2 tienen en
colombia los pacientes cuando se
hospitalizan • Antidiabeticos como monoterapia: 48%
41,6% Glibenclamida 36,6% metformina 21,8% Insulina
• 52% Terapia combinada > 2 medicamentos
• Se describe en estudios anteriores que el 15.5% no siguen la terapia prescrita
Vargas-Uricoechea and Casas-Figueroa Diabetes Epidemiology in Colombia Annals of Global Health, VOL. -, NO. -, 2015
Antidiabéticos orales
• Poca evidencia, usualmente contraindicados.
• Poca capacidad de flexibilidad y oportunidad de titulación según condiciones del paciente.
Sólo en pacientes estables
y seleccionados
Terapia Farmacologica No UCI
• Pacientes tratados con insulina en la casa requieren un esquema de insulina programada en el hospital
• Evitar el uso prolongado de insulina cambiable o de correccion de insulina como el unico metodo para manejo de la hiperglicemia (no es aconsejable)
• Programar insulina basal en combinacion con insulina de accion corta antes de los alimentos en pacientes que esten comiendo
• Incluir insulina de correccion como componente de la insulina programada para tratamiento de glicemia basal en rangos deseables
GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012
Terapia Nutricional Medica (TNM)
• 1. TNM es un componente esencial del manejo de glicemia de todo paciente hospitalizado con Diabetes e Hiperglicemia
• 2. Cantidad consistente de carbohidratos puede ser util en coordinacion de dosis de insulina rapida según la ingesta de carbohratos
GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012
4:00
25
50
75
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Desayuno Almuerzo Comida
Pla
sma
insu
lin (
µU
/ml)
Time
8:00
Patrón fisiológico de secreción de
insulina
Prandial
Basal
Rabbit 2 Trial: Cambios en niveles de glucosa con
Basal-Bolus vs. Sliding Scale Insulin(SSI)(movil)
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
Days of Therapy
BG
, mg
/dL
100
120
140
160
180
200
220
240
Admit 1
Sliding-scale
Basal-bolus
bP<.05.
a a a
b b
b b
2 3 4 5 6 7 8 9 10 aP<.05.
• Sliding scale regular insulin (SSRI) was given 4 times daily • Basal-bolus regimen: glargine was given once daily; glulisine was given before meals.
0.4 U/kg/d x BG between 140-200 mg/dL
0.5 U/kg/d x BG between 201-400 mg/dL
Terapia de Insulina en pacientes
con DM2 (Esquema Basal-Bolo)
• Insulina de novo: Iniciar dosis total diaria 0.3 U/Kg a 0.5U/KG Bajas dosis en el anciano o Insuficiencia renal
• Terapia previa de Insulina : reducir la dosis ambulatoria en un 20-25%
• La mitad de la dosis total diaria como Insulina basal y la otra mitad dividida en tres dosis iguales de insulina de accion rapida (AC)
Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007
Características del paciente Dosis insulina total día (DTD)
Edad: >70 años y/o tasa filtración glomerular (TFG) <60ml/min
0.2-0.3 UI/K/día
Edad < 70 años, TFG >60ml/min, glucosa 140-200mg/dl
0.4 UI/K/día
Edad < 70 años, TFG > 60ml/min, glucosa > 201 – 400mg/dl
0.5 UI/K/día
Ajustes día a día según glucometrías y necesidad de insulina de corrección (si todas pre comidas altas: aumentar basal, si una alta, aumentar prandial previa)
Terapia de Insulina en pacientes con DM2 (Esquema Basal-Bolo)
Insulinas Humanas de acción corta vs.
Análogos de Acción Rápida
20 h 4-6 h — Detemir5,6
13-20 4-8 1-3 h Lenta1
3-4
1-2 5-15 min Lispro/aspart1
3-44 1-23 5-15 min Glulisina2
13-16 5-7 1-3 h NPH1
Acción Intermedia
6-8 2-4 30-60 min Insulina humana Regular1
Acción Rápida
Duración de Acción
(hrs) Pico de Acción (hrs) Inicio de Acción Tipos de Insulina
1. Leahy JL. Insulin Therapy. New York, NY: 2002. 2. Data on file. Aventis; 2003. Becker R, Frick A. HMR1964A-1009. CSR No. F2001CLN0373, Phase I Clinical Development. Frankfurt, Germany: Aventis Pharma Deutschland GmbH; 2003. 3. Rave K et al. ADA 64th Scientific Sessions, 2004. Abstract 603. 4. Burger F et al. ADA 64th Scientific Sessions, 2004. Abstract 2350. 5. Heinemann L et al. Diabet Med. 1999;16:332-338. 6. Pieber TR et al. Diabetes. 2002;51(suppl 2):A53.
Degludec U 300 >24 h
Ultra Larga accion
42 h
36 h >24 h
Rel
ativ
e in
sulin
eff
ect
2 4 6 8
Time (h)
12 14 16 18 20 10 0
Long (Levemir)
Rapid (aspart, glulisin, lispro)
Short (regular)
Intermediate (NPH)
Insulin analog premix
Long (Glargine)
Tiempo de Acción de Insulinas
Exógenas
U 300-Degludec
Monitoreo de Glucemia en paciente
no critico
• Test POC es el metodo preferido para guiar el manejo glucemico del paciente individual
• Las medidas de glucosa se deben realizar según la ingesta nutricional del paciente y el regimen de la medicacion
• Test POC se recomienda: Antes del alimento y al acostarse en pacientes quienes estan comiendo o cada 4-6 h en pacientes que estan sin via oral o alimento enteral continuo
Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012
• Cualquier paciente que reciba terapias que generen alto riesgo de hiperglucemia (así no sea diabético) debe tener glucometrías ordenadas (24-48h) y si presenta hiperglucemia (>140mg/dl) DEBE recibir tratamiento.
• Cada institución debe tener aprobado e implementado un protocolo de manejo de hipoglucemia.
Blanco glucemico en no critico
• Glucemia prealimentos < 140 mg/dl y en otro momento < 180 mg/dl
• Para pacientes con enfermedad terminal y o limitada expectancia de vida o alto riesgo de hipoglicemia un rango blanco mas alto razonable seria < 200 mg/dl
• Para evitar hipoglucemia revalorar y modificar cuando los valores son < 100 mg/dl. Modificar definitivamente cuando estan < 70 mg/dl
GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012
Blanco glucemico en no critico
• Metas mas estrictas entre 110-140mg/dl puede ser apropiado para pacientes seleccionados como cx cardiaca, isquemia aguda cardiaca o eventos neurologicos
• El juicio clinico con el estatus clinico del paciente o medicaciones concomitantes pueden afectar los niveles de glucosa y en la decision dia a dia respecto a la dosis de insulina
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Glucometrías
• Paciente con vía oral: antes de cada comida (nunca más de una hora) y al dormir
• Glucometrías pos prandiales (2h pos comidas) : a criterio médico
• Paciente sin vía oral o nutrición enteral: cada 4 – 6 horas (4h: si análogos, 6h: si cristalina)
Escala de ajuste de insulina
suplementaria
Cada número equivale a UI de insulina Al dormir administrar la mitad de la dosis Columna sensible: NVO; insuficiencia renal, ancianos Columna resistente: uso esteroides, necesidad de mas de 80UI insulina en casa
J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012
Dosis “extra” de insulina regular o de análogo rápido usada para corregir hiperglucemia.
Dos escenarios: (1)
• Pre prandial (adicional a dosis fija prandial formulada previamente si el paciente llego fuera de la meta) (columna “usual”)
Insulina suplementaria
(de corrección)
Dos escenarios: (2)
• Cada 6horas (6-12-6-12) si insulina regular o cada 4h (si análogo rápido; en paciente con aporte basal fijo y NVO. (columna “sensible”)
Insulina suplementaria
(de corrección)
• DM 1, 36 años, 66K, TFG > 60ml/min, sin VO
• Basal; análogo lento, una vez al día
• 0.2UI/K/día: 13UI (si viene de casa medicado, dosis reducida en 20%)
• Glucometrías cada 6horas, si gluco >140mg/dl: insulina de corrección
Masculino, 74 años, 50 kilos, TFG 64ml/min, glucemia 180mg/dl
• Dosis insulina: 0.2-0.3UI/K/día (15UI/día: DTD)
• Basal: 7UI, prandial: 2 – 2 - 2
Hiperglucemia en hospitalización
DM 1, DM 2 en insulina, hiperglucemia de novo DM 2 con ADOS o CTEV
NVO NVO VO VO
Insulina basal NPH (cada 12 horas) Detemir (cada 12-24 horas) Glargina (cada 24horas)
Insulina de corrección
Insulina basal NPH (cada 12 horas) Detemir (cada 12-24 horas) Glargina (cada 24horas)
Insulina prandial Cristalina Lispro, glulisina, aspart
Insulina de corrección
Glucometrías cada 6 horas +
Insulina corrección
Insulina basal NPH (cada 12 horas)
Detemir (cada 12-24 horas) Glargina (cada 24horas)
Insulina prandial Cristalina
Lispro, glulisina, aspart
Insulina de corrección
*Paciente que viene de casa con terapia con insulina reducir dosis en 20%
K.Feriz –FV L, 2015
Terapia Glucocorticoide
• Esteroide una vez al dia, implica cubrir con Insulina de accion intermedia (NPH)
• En esteroide deposito, considerar el uso de insulinas de larga acccion
• Ajustes de Insulina basal de acuerdo a las glucometrias
Hipoglucemia
Glucosa < 70mg/dl
Severa < 40mg/dl
Crit Care Med 2007; 35:2262–2267.
Relacionada a 12horas de tratamiento previo con: Insulina SC 55.9% Insulina IV 17.5% ADOS 2.9% Aumenta mortalidad (1 episodio: 2.96% vs 0.82% en pacientes sin episodios, p 0.0013 )
Diabetes Care. 2006 & 2009Diabetes Care. 2009;31(suppl 1):S1-S110.
“…el éxito del protocolo de tratamiento de hipoglucemia depende de la capacidad de las enfermeras para reconocer los signos y síntomas, iniciar el tratamiento sin retraso y reevaluar al paciente a intervalos de tiempo adecuados después del tratamiento..”
Hipoglucemia
Umpierrez et al. Hyperglycemia Guidelines in Hospitalized Patients
J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38
Si glucometría < 70mg/dl
Paciente alerta, con VO 15 gr de glucosa: 4oz (120cc) gaseosa normal o jugo, 8 oz (240cc) de leche, un vaso de agua con 3 cucharadas de azúcar normal
Paciente consciente sin VO: 25gr IV de dextrosa a chorro: 250 cc DAD 10%, 500 cc DAD 5% Inconsciente : IDEM + goteo DAD 5% a 100cc/hora
Paciente inconsciente sin acceso venoso Glucagon IM 1mg (máximo dos dosis)
Re chequear cada 15 minutos hasta que glucometria sea > 80mg/dl Refrigerio ligero luego de recuperación (NO si tiene comida cerca)
Hipoglucemia
J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012
Cuidado Perioperatorio
• GB precirugia entre 80-180 mg/dl
• Riesgo preoperatoirio para pacientes de alto riesgo de enfermedad cardiaca y esos con neuropatia autonomica y falla renal
• El dia de la cx no adm ADO y colocar la mitad de la dosis de NPH o full dosis de analogos de larga accion
• Monitoreo cada 4-6 h mientras este sin VO y colocar Insulina de corta accion si es necesario
RECOMENDACIONES
• Tratamiento con Insulina con nivel de glicemia > 180 mg/dl (AHA)
• Control de glucosa entre 140-180 mg/dl (AHA, AACE, ADA) en pte hospitalizado criticamente enfermo
• Control glicemico hasta la normalizacion no claramente ofrece beneficios adicionales y puede ser dañino
Circulation December 21/28, 2010
Evidence-based management of Diabetes-Vora/Buse 2011
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