HgadoGabriela Prez Camacho
Relaciones anatmicasArriba: Diafragma Lbulo derecho: colon, rin, duodeno, y g. suprarrenal.
Delante: Pared torcica
Atrs: Vena cava, aorta y esfago. Abajo: Duodeno, vescula biliar y colon.
Lbulo izquierdo: Estmago y bazo.
Relaciones anatmicas
Anatoma
Es la glndula endocrina y exocrina ms grande del cuerpo humano.
1500 g. aprox. (2% del PTC y 5% en RN).
Color rojo pardo.
forma semiovoide, con dos extremidades.
Anatoma
Cara anterosupe rior
Cara posteroinfe rior
AnatomaOcupa el hipocondrio derecho, parte del izquierdo y parte del epigastrio. Capa de tejido conjuntivo fibroso cpsula de Glison (que se adhiere al peritoneo). Se divide en 2 lbulos principales (izquierdo y derecho).
Por el ligamento falciforme (Repliegue de peritoneo parietal).
El lbulo izquierdo comprende al lbulo cuadrado (inf.) y al caudado (post.) separados por la cisura biliar.
En el borde libre del ligamento falciforme se encuentra el ligamento redondo (cordn fibroso residuo de la vena umbilical fetal).
Se extiende desde el hgado al ombligo.
Tambin posee los ligamentos coronarios derecho e izquierdo
Son repliegues angostos de peritoneo parietal que suspenden el hgado del diafragma.
Anatoma
Anatoma
Irrigacin arterial
Sangre oxigenada
Arterias heptica (Tronco celiaco)
Sangre desoxigenada
Vena porta (nutrientes, frmacos, posiblemente microbios y txinas)
Drenaje venosoEsta dado por las venas supra hepticas: - Llevan a la vena cava inferior, la sangre venosa proveniente de los lbulos hepticos. - Aseguran la circulacin del retorno del hgado, dentro del hgado carecen de proteccin conjuntiva, por lo que sus paredes son de contextura dbil y susceptibles a desgarros.
Supraheptica derecha: converge hacia la vena cava inferior, su trayecto es intra heptico muy corto.
Supraheptica media: Drena sangre de los 2 lbulos.
Supraheptica izquierda: Drena la sangre del lbulo izquierdo, es muy variable en cuanto a su trayecto, calibre o en sus relaciones.
LinfticosColectores superficialesSubperitoneales, forman una red en las caras el hgado. Posteroinferior: Todos van a los linfonodos hiliares y al pedculo heptico. Atrs y a la derecha: algunos linfticos terminan en los linfticos latero articos derechos.
Linftic osColectores profundos
Va Ascendente: Siguen a las venas suprahepticas (Unen los linfonodos de la vena cava inferior para alcanzar el mediastino). Va Descendente: Ms importantes, se renen en el hilio por una encrucijada ganglionar que rodea la vena porta y est prolongada abajo, por linfticos del pedculo heptico.
InervacinProvienen del vago anterior y del plexo solar, que constituyen los plexos anterior y posterior. EL PLEXO ANTERIOR: Lbulo izquierdo y al lbulo caudado. EL PLEXO POSTERIOR: Lbulo derecho y al lbulo cuadrado.
Anatoma funcional
Permite estudiar la Segmentacin Heptica
Basada en la distribucin de los pedculos portales
Y la localizacin de las venas Suprahepticas
Anatoma funcional Cara antero superior:
La lnea de Cantlie: permite la divisin funcional del hgado en dos lbulos. As el verdadero lbulo derecho, es menor, mientras que el lbulo izquierdo es ms grande. Cada uno de estos hemi-hgados, estn a su vez dividido
Anatoma funcional
Anatoma funcional Lbulo derecho: El Sector Anterior: Segmento Inferior (V), y otro superior (VIII).
El Sector Posterior: Segmento Inferior(VI), y un superior VII).
Anatoma funcional Lbulo izquierdo: (cisura portal izquierda).
EL SECTOR ANTERIOR: (cisura umbilical) en un Segmento Medial (IV) del que parte anterior corresponde al lbulo cuadrado y un Segmento Lateral ( III). EL SECTOR POSTERIOR: Segmento (II). El lbulo caudado (segmento I), debe ser considerado autnomo, desde el punto de vista funcional, ya que recibe irrigacin de los 2 sectores.
HistologaPeritoneo y cpsula de Glisson Con excepcin del rea desnuda. Excepto en el hilio Donde penetra en el.
El hgado est recubierto por peritoneo.
Est se une de forma laxa a todo el hgado
Y forma un conducto para los vasos sanguneos y linfticos
Que forma una capa simple de epitelio escamoso
Sobre la cpsula de Glisson
Y los conductos biliares
HistologaLobulillos y sinusoides hepticosLos lobulillos del hgado estn formados por numerosos hepatocitos. A travs de los cuales circula la sangre Tambin encontramos fagocitos fijos
Que se disponen en laminas ramificantes e irregulares.
Con revestimiento de endotelio conocidos como los sinusoides
Que se les conoce como clulas de kupffer
Conectadas unas con otras alrededor de una vena central
Tambin posee grandes espacios epiteliales
Estas se encargan de la destruccin de leucocitos, eritrocitos viejos y bacterias que llegan al hgado a travs de la sangre.
Histologa
HistologaLobulillos hepticos
Los lobulillos estn delimitados por tejido conectivo.
Que se reconocen por su epitelio cuboide simple.
El tejido conectivo aumenta en zonas donde tres hepatocitos clsicos estn en contacto (triadas)
Estas contienen ramas de la arteria heptica, tributarias de la porta y conductos biliares
HistologaTipos de lobulillos hepticos
Lobulillos clsicos La sangre fluye de la periferia al centro del lobulillo y la bilis hacia la periferia.
Lobulillos portales Transportan la bilis a un conducto interlobulillar, es una regin triangular cuyo centro es el rea portal.
cinos hepticos Tiene forma ovoide, se divide en 3 zonas, la zona 3 hacia la vena central y es deficiente en oxigeno, y de las otras 2 la zona 1 es ms rica en oxigeno.
HistologaEspacio de Disse y clulas estrelladas.
El espacio entre una placa de hepatocitos y las clulas de recubrimiento sinusoidal.
En ocasiones se han encontrado clulas estrelladas en este compartimento
Y se piensa que estn relacionadas con el almacn de la vitamina A.
Se conoce como espacio de Disse
Es decir funciona como un compartimento intermedio.
Este espacio est ocupado en gran parte por las vellosidades de los hepatocitos
Esto facilita el intercambio de materiales entre el torrente sanguneo y los hepatocitos.
HistologaConductos hepticosEstos son ramas delgadas de los conductos biliares interlobulillares
Los canalculos biliares se anastomosan unos con otros.
Que se irradian paralelos a las arteriolas y las vnulas
Y forman tneles entre los hepatocitos
La bilis de los colangiolos entra en los conductos de Hering
Surgen ms conductos hasta formar los conductos hepticos derecho e izquierdo
Cuando estos llegan a la periferia emergen con los colangiolos
Que son tbulos cortos formados por clulas cuboides (secretan liquido rico en bicarbonato) y clulas ovales (proliferan)
La accin de las clulas cuboides es para neutralizar el quimo acido que llega al duodeno.
Histologa
FisiologaCapacidad de regeneracin.
Los hepatocitos se reproducen una o dos veces
Es posible que tambin influyan otros factores como las citocinas
Interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral (TNF)
Est regeneracin es sorprendentemente rpida (5-7 das)
Es producido por las clulas mesenquimales
Estimulando la regeneracin de los hepatocitos
Cuando se alcanza el tamao y volumen original del hgado los hepatocitos regresan a su estado quiescente habitual.
Esto se atribuye al factor de crecimiento hepatocitario (FCH)
FisiologaSecrecin de bilis: Entre 600 y 100 ml/da. Desempea un papel importante en la digestin y absorcin de las grasas. Metabolismo de carbohidratos Ayudan a emulsionar las grandes partculas de grasa de los alimentos.Cantidad
Funciones
1)
Las convierten en:
Mltiples partculas diminutas que son atacadas por la lipasa pancretica. Favorecen la absorcin de los productos finales de la digestin de las grasas a travs de la mucosa intestinal. Sirve como medio para la excrecin de los productos de desecho como la bilirrubina.
2)
En segundo lugar:
FisiologaFase de la secrecin de la bilis..
Fase 1Los hepatocitos secretan la porcin inicial. Tiene grandes cantidades de cidos biliares, colesterol y otros componentes.
Fase 2La bilis pasa hacia los tabiques interlobulillares. Donde los canalculos desembocan en los conductos biliares terminales.
Esta bilis pasa a los canalculos biliares que estn entre los hepatocitos.
Estos se unen con otros conductos y terminan en el coldoco La bilis se vierte directamente al duodeno a travs del conducto cistico.
FisiologaFase de la secrecin de la bilis..
Secretados por las clulas epiteliales que revisten los conductos y conductillos
Constituida por una solucin acuosa de iones de sodio y bicarbonato.
Se va aadiendo una segunda porcin de secrecin.
A lo largo de los conductillos biliares
FisiologaFase de la secrecin de la bilis..
Que se aaden a las secreciones pancreticas, para neutralizar el acido (duodeno)
Promotora de la liberacin adicional de iones de bicarbonato.
Y esta estimulada por la secretina.
Esta segunda secrecin duplica la cantidad de bilis
FisiologaFase de la secrecin de la bilis..
FisiologaFuncin de las sales biliares.
Funcin emulsificadora
Absorcin
Hacen que disminuya la tensin superficial Favorecen la fragmentacin de los glbulos. En otros de menor tamao por efecto de la agitacin intestinal.
Forman complejos qumicos llamados micelas con los lpidos As los lpidos intestinales son transportados a la mucosa intestinal Para su posterior absorcin en la sangre.
FisiologaMetabolismo de carbohidratos.El deposito de glucgeno explica porque el hgado extrae la glucosa de la sangre.La almacena y luego la devuelve cuando la glucemia desciende de forma peligrosa. La gluconeogenia heptica tambin contribuye a mantener la glucemia dentro de la normalidad. Transformando grandes cantidades de aminocidos y glicerol (triglicridos) en glucosa.
El hgado es decisivo para mantener la glucemia dentro de los limites normales
FisiologaMetabolismo de lpidos.Se escinde la grasa en glicerol y cidos grasos. El hgado por si mismo no puede utilizar toda la acetil CoA En su lugar se transforma en acido acetoacetico
Se rompen los cidos grasos mediante oxidacin en radicales acetilo.
Para oxidarse y liberar cantidades ingentes de energa
Este pasa al liquido extracelular y luego es absorbido por los dems tejidos
De dos carbonos que forman la acetil coenzima A
Esta ingresa en el ciclo del acido ctrico
Estos lo convierten en acetil coenzima A y se repite el proceso.
FisiologaMetabolismo de protenasDesaminacin de los aminocidos.
Sntesis de otros compuestos a partir de los aminocidos
Formacin de urea para la eliminacin del amoniaco
Interconversin de los distintos aminocidos
Formacin de protenas del plasma
FisiologaDesaminacin Es la eliminacin de grupos amnicos por medio de las aminotranferasas
Desaminacin
Transaminacin
La transferencia de grupos amnicos a otra sustancia receptora.
Resultado
Se transfiere el grupo amino a otra sustancia. Se libera en forma de amonio (NH3)
FisiologaFormacin de urea
El amoniaco liberado desaparece de la sangre y se transforma en urea.
Por medio de la unin de 2 molculas de amoniaco y un dixido de carbono.
Pasa de los hepatocitos a los lquidos corporales y se excreta por el rin.
FisiologaFormacin de protenas del plasma.
Casi toda la albumina, fibringeno y del 50 80% de globulinas se sintetizan en el hgado.
A razn de hasta 30 g/da.
Esta produccin rpida de protenas plasmticas, evita la muerta en patologas como IR grave (- 20g/da)
Sntesis de aminocidos:
Fisiologa
A falta de protenas en los tejidos
Las protenas plasmticas pueden actuar
Para una reposicin rpida.
Los macrfagos tisulares pueden captar PP enteras por pinocitosis
Una vez dentro se escinden en aminocidos
Son transportados de nuevo a la sangre.
Y se utilizan en todo el organismo para construir las protenas que se necesiten.
FisiologaAlmacenamiento de vitaminas:El hgado es una fuente principal de almacenamiento de vitaminas
Vitamina b12 (mnimo un ao)
Vitamina A (10 meses)
Vitamina D (3-4 meses)
FisiologaDeposito de hierro:Exceptuando el hierro de la hb.
El hgado almacena el mayor porcentaje.
En forma de ferritina.
Las clulas hepticas tienen grandes cantidades de apoferritina.
Protena que se une al hierro de manera reversible.
Y as se logra depositar en el hgado hasta que su presencia sea necesaria Cuando hace falta hierro en la sangre, se libera la ferritina y la apoferritina acta como deposito del mismo.
FisiologaProduccin de sustancias de coagulacin
Fibringeno, protrombina, globulina aceleradora y factor VII.Algunos exigen la presencia de vitamina k.
Si esta falta las concentraciones de todos ellos disminuye.Casi impide que se de la coagulacin.
FisiologaCapacidad para detoxificar:Frmacos (penicilinas, sulfamidas, macrolidos)
Hormonas
Calcio
Bilis
Heces
Patologas
Formacin de la bilirrubina
ICTERICIAEs la pigmentacin color amarillo de la piel y mucosas que se da cuando la produccin de bilirrubina supera la eliminacin heptica.
Hiperbilirrubinemia conjugada
Hiperbilirrubinemia no conjugada.
Hiperbilirrubinemia no conjugada
Produccin excesiva de bilirrubina
Reduccin de la captacin de la bilirrubina
Alteracin en la conjugacin de la bilirrubina
Hemolisis. Reabsorcin de hemorragias graves. Eritropoyesis ineficaz.
Sndrome de Gilbert (hereditaria) Frmacos (rifampicina)
Deficiencia transitoria de Uridina Difosfato glucoronosiltransferasa (UDGT11A1) Causas hereditarias (Sndrome de Crigler-Najjar y Gilbert)
Sndromes hereditariosCrigler-Najjar IAutosmico recesivo
Crigler-Najjar IIAutosmico dominante
GilbertHiperbilirrubinemia no conjugada leve
Ausencia total de la bilirrubina UDGT1A1
Deficiencia de UDGT1A1 menos grave.
Se detecta durante enfermedades intercurrentes o el ayuno.
Ictericia grave pero el hgado histolgicamente es normal.
No es mortal.
Se reduce la actividad o expresin de UDGT1A1.
Produce dao neurolgico.
Produce kencterus.
No tiene consecuencias clnicas.
Hiperbilirrubinemia conjugada
El sndrome de Dubin-Johnson. Hay 2 causas hereditarias frecuentes. Se asocia a colestasis.
Y el sndrome de Rotor.
Ms del 50% de la bilirrubina conjugada esta elevada.
SndromesEl sndrome de DubinJohnson Autosmico recesivo Secrecin defectuosa de conjugados de la bilirrubina. Ausencia de la protena 2. El hgado de torna color marrn. Acumulacin de grnulos de pigmentos. Pacientes asintomticos pero con ictericia crnica.
Sndrome de Rotor.
Autosmico recesivo Hiperbilirrubinemia conjugada asintomtica. Mltiples efectos de la captacin hepatocelular y la excrecin de pigmentos de bilirrubina. El hgado no esta pigmentado. Esperanza de vida normal. Pacientes asintomticos pero con ictericia crnica.
Tipos de ictericiaSegn el lugar donde se produce:
Ictericia preheptica
Se debe a la liberacin de bilirrubina no conjugada por destruccin de eritrocitos (anemia hemoltica). O por el aumento de bilirrubina libre a causa de bajos niveles de albmina, su principal transportador (hipoalbuminemia). Hallazgos: ictericia leve, aumento de la bilirrubina no conjugada, no hay coluria no acolia.
Ictericia hepticaIctericia hepticaSe debe a problemas con el rbol biliar dentro del hgado. Puede ser por destruccin de los hepatocitos.
Alteraciones del flujo por estos conductos. Ejemplos: cirrosis heptica, la hepatitis viral aguda y la hepatitis crnica ALAT y ASAT estarn elevados pero no la fosfatasa alcalina.
Ictericia posthepticaIctericia poshepticaSe debe a la obstruccin del coldoco.
Por un clculo a nivel de la vescula biliar o incluso por la compresin originada por un cncer de cabeza de pncreas.
Hipertensin del rbol biliar, porque se bloquea el pasaje de bilirrubina al intestino.
Los niveles de fosfatasa alcalina estarn elevados, esto es indicador de que est ocurriendo una colestasis intraheptica o extra-heptica.
Presencia de coluria y acolia.
Cirrosis heptica
Es la enfermedad progresiva crnica, de todo el rgano. Con destruccin del parnquima, reorganizacin de la arquitecturaY regeneracin nodular.
Origina la insuficiencia heptica.
CaractersticasFibrosis: Septos que se interconectan, en forma de bandas delicadas o cicatrices anchas. Acompaada de reorganizacin vascular con interconexiones anormales (entrada/salida)
Ndulos: Creados por la regeneracin de hepatocitos rodeados por las bandas de fibrosis.
Desorganizacin de la arquitectura del parnquima heptico.
Es una de las 10 principales causas de muerte en el mundo
occidental.
Causas principales:Hepatopata alcohlica Hepatitis vrica Enfermedades biliares Hemocromatosis primaria Cirrosis criptogenica 60 70 % 10% 5 10 % 5% 10 15 %
PatogeniaSe caracteriza por fibrosis progresiva y reorganizacin de la micro arquitectura vascular.
Habitualmente se encuentra colgeno intersticial tipo I y III.
En los tractos portales y alrededor de las venas centrales.
Tambin hay bandas finas de colgeno que dividen al parnquima.
El endotelio sinusoidal pierde las fenestraciones.
Los miofibroblastos son los causantes de la fibrosis.
Las clulas estrelladas son causantes de el exceso de la produccin de colgeno.
Estos son activados por las citocinas pro inflamatorias (TNF a e IL1)
Manifestaciones clnicas
Asintomtica
SintomticaAnorexia, perdida de peso, astenia, adinamia y osteoporosis.
Muerte
Silente por varios aos. Ascitis, encefalopata heptica, varices esofgicas.
Se da por la insuficiencia heptica y por complicaciones de la hipertensin portal.
Hepatitis ViralSe refiere a la infeccin del hgado Por un grupo de virus hepatotrpicos. Todos producen patrones clnicos y morfolgicos similares.
Pero varan en su potencial de producir: Estados de portador. Enfermedad crnica.
O Enfermedad fulminante.
Virus de la hepatitis
Hepatitis A
Virus ARN monocatenario
De la familia de los picornavirus.
Produce una enfermedad benigna y auto limitada.
Tasa de mortalidad menor al 0.1%.
Esta ultima persiste durante aos confiriendo inmunidad.
La IgG aparece a medida que disminuye la IgM.
La infeccin aguda esta marcada por la presencia de IgM anti VHA en el suero.
El VHA es responsable del 20-25% de los casos de hepatitis.
Se dispone de una vacuna eficaz. (fragmentos ms pequeos del virus hepatitis A)
Aunque el virus solo se replica en hgado, es comn encontrarlo tambin en bilis, heces, y sangre durante la fase final del periodo de incubacin.
Su actividad infecciosa se reduce rpidamente cuando la ictericia se hace evidente.
Hepatitis A
Hepatitis AForma de contagio:El VHA penetra al hepatocito tras unirse al receptor celular- 1 del virus (havcr- 1). Una vez unido penetra la membrana plasmtica, en el citoplasma libera su ARN Al cual se unen los ribosomas del husped formando los polisomas . Las protenas virales se sintetizan y el genoma es copiado por una ARN polimerasa
y proliferacin de las clulas de kupffer
necrosis de los hepatocitos
La reaccin a la replicacin en este rgano , consiste en infiltracin de las clulas linfoides
Se replica primero en mucosa intestinal, seguido de viremia, con diseminacin en el hgado.
La extensin de la necrosis coincide con la gravedad
Puede haber un grado variable de estasis biliar.
Hepatitis ACuadro clnico:Una vez unido penetra la membrana plasmtica, en el citoplasma libera su ARN Se presentan sntomas semejantes a la gripe moderada
perodo de incubacin es de 2- 6 semanas
anorexia, vmito, fatiga, fiebre (39.5oC)
dolores abdominales, ictericia, artralgias y prurito cutneo.
cursando con coluria y acolia.
75-85% de los pacientes adultos se desarrolla la fase ictrica
mialgias, dolores de cabeza y malestar generalizado.
Los sntomas son ms intensos en adultos que en nios
El hgado est crecido e hipersensible.
Hepatitis BProvocada por el VHB, es ADN parcialmente bicatenario y pertenece a la familia de los hepadnavirus.
Inicialmente se denomino hepatitis srica.
El VHB afecta crnicamente (BHsAg) a 350 millones de personas en el mundo.
El virus por si mismo no produce la muerte celular pero si los linfocitos TCD8 que se dirigen a las clulas infectada por este.
Puede producir hepatitis fulminante con necrosis heptica masiva ( IH 12% Toxicidad por frmacos -> EH +50% Causa desconocida -> 18% Tasa de mortalidad del 25 al 90%.
Puede afectarse todo el hgado o solo algunas porciones.
El hgado esta contrado, las zonas afectadas son blandas, de color rojo-marrn o teidas de bilis.Hay destruccin de lobulillos enteros dando un patrn de hgado cirrtico.
Hepatitis autoinmuneEs una hepatitis de base principalmente inmunitaria.
Responde de manera muy llamativa al tratamiento inmunosupresor.
Afecta ms a mujeres.
Aumento de la frecuencia de los alelos HLAB8 y DRw3.
Tambin hay aumento de la concentracin srica de IgG.
En el 80% de los casos hay anticuerpos elevado ANA (anticuerpos antinucleares) y SLM (Anticuerpos anti musculo liso).
A veces se asocia a otras enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide y lupus eritematoso.
Morfolgicamente hay infiltrados portales, y lobulillares de linfocitos y clulas plasmticas prominentes.
Hepatopata alcohlica
El abuso del alcohol es la primer causa de la hepatopata
Afecta a mas de 10 millones de estadounidenses
Aprox. 200000 muertes al ao
Hay 3 formas asociadas al alcoholismo.
Esteatosis hepticaSe caracteriza por la acumulacin de pequeas gotitas de lpidos en el interior de los hepatocitos, pueden llegar a ser macrovasculares.
La acumulacion de lpidos es primero centro lobulillar y posteriormente afecta a todo el lobulillo.
El hgado esta aumentado de tamao, es blando, grueso y amarillo. Hay una fibrosis escasa y puede ser reversible.
Esta lesin se debe a: Citocromo P-450 (Aumenta el catabolismo de frmacos). Radicales libres (reaccionan con protenas y membranas). Acetaldehdo (induce la peroxidacin de los lpidos y la formacin de complejos acetoaldehido-proteina).
Se presenta una elevacin leve y asintomtica de la bilirrubina srica y de la fosfatasa alcalina.,
Hepatitis alcohlicaSe caracteriza por necrosis hepatocelular en forma de degeneracin por balonizacion y apoptosis.
Particularmente en la regin centro lobulillar.
Se forman cuerpos de Mallory (agregados eosinofilos intracelulares de filamentos intermedios).
Degeneracin de los inflamacin portal y fibrosis.
hepatocitos,
Hay insuficiencia heptica aguda desde leve a fulminante que puede ser transitoria o mortal.
Corte histolgico a gran aumento que muestra hepatocitos con degeneracin hialina de Mallory; algunos estn disgregados, con infiltracin por polinucleares.
Cirrosis alcohlicaEs la evolucin final e irreversible de la hepatopata alcohlica.
El hgado se transforma desde graso hasta un hgado marrn, contrado y no graso. Puede tener ndulos prominentes o enterrados en una cicatriz fibrosa densa.
En estadio terminal es similar a la cirrosis posnecrtica.
La manifestacin es similar a la de cualquier cirrosis.
Esteatohepatitis no alcohlica (NASH)Es una entidad de lenta evolucin.
Mayor prevalencia en mujeres 13:7Se presenta a cualquier edad pero es ms frecuente entre los 50-60 aos.
Se presenta del 78 130% de px. Obesos.
PatogeniaEsteatohepatitis no alcohlicaPrerrequisito: No se conocen retencin neta completamente de lpidos en el los interior de los mecanismos. hepatocitos.Esto se produce por La resistencia cambios en la a la insulina, captacin, las citocinas y sntesis o el FNT parecen secrecin de ser un factor lpidos por los importante. hepatocitos.
MorfologaLos hepatocitos estn llenos de vacuolas de grasa. La mayora de los casos se detecta por la elevacin srica de las transaminasas. El nico hallazgo fsico que se puede encontrar es la hepatomegalia y acantosis en algunos nios.
con infiltrado inflamatorio (esteatosis).
Algunos pueden referir astenia y malestar en el cuadrante superior derecho.
La hepatopata crnica y el recuento plaquetario bajo indican el inicio de cirrosis.
o sin infiltrado inflamatorio (esteatohepatitis).
Generalmente los pacientes no tienen sntomas ni signos al momento del diagnostico.
Algunos pacientes con cirrosis criptognica comparten muchas caractersticas clnicas con los pacientes con NASH.
Con grados variables de fibrosis.
Pero no hay caractersticas histolgicas distintivas entre la esteatohepatitis alcohlica y no alcohlica.
Esto indica que la NASH puede ser su etiologa.
Carcinoma hepticoMauricio Lara Campos
TUMORES Y AFECCIONES TUMORALES. Pueden manifestarse de diversas formasSensacin de plenitud y molestias epigstricas
Encontrarse por hallazgo en estudio radiolgico.Pueden ser detectados en la exploracin fsica
Hiperplasias nodulares Pueden encontrarse en el hgado no cirrtico ndulos hiperplsicos aislados o mltiples. Hiperplasia nodular focal Hiperplasia nodular regenerativa
HIPERPLASIA NODULAR FOCALNdulo bien delimitado y no encapsulado. Dimetro puede alcanzar varios cm.
Color mas claro que el hgado, tiende al amarillo.Muestra una cicatriz central y estrellada La cicatriz central contiene grandes vasos , generalmente arteriales que muestran hiperplasia fibromuscular existe proliferacin exagerada de conductos biliares.
Los hepatocitos no muestran alteraciones.
Es una tumoracin espontanea que afecta a mujeres jvenes y de mediana edad.
Pronostico excelente
Hiperplasia nodular regenerativaAfecta todo el hgado
Formado por ndulos aproximadamente esfricos sin fibrosis.
Microscpicamente: Hepatocitos hinchados, rodeados de cel. Atrficas que forman un reborde a su alrededor Existe alteracin de arquitectura del parnquima
Son neoplasias benignas que se originan en los hepatocitos .
IMPORTANCIA CLINICA:
Cuando se manifiestan como un tumor intraheptico, pueden ser confundidos con un carcinoma
Tienden a aparecer en mujeres jvenes que toman anticonceptivos y desaparecen con la interrupcin de estos.
Tienden a romperse sobre todo durante el embarazo, provocando hemorragias intraperitoneales.Pueden contener un carcinoma hepatocelular. (rara vez)
Son ndulos plidos, a menudo teidos con bilis que pueden aparecer en cualquier parte del hgado. Suelen estar bien delimitados pero no son encapsulados Se conforman por clulas muy parecidas a hepatocitos normales o mostrar ciertas variaciones de tamao celular y nuclear
No existen espacios porta y en su lugar se encuentran prominentes vasos arteriales y venas de drenaje que se distribuyen por todo el tumor.
Tumores malignosTumores metastasicos Son mucho mas frecuentes que las lesiones primitivas Carcinoma primario Se relacionan estrechamente con la hepatitis viral
Hepatoblastoma Tiene 2 variantes : epitelial, de tipo mixto epitelial y mesenquimal Se presenta en nios, que si no se extirpa puede ser mortal en pocos aos
Angiosarcoma
Se asocia a exposicin al cloruro de vinilo y al arsnico Es muy agresivo, metastatizan ampliamente y suelen ser mortales en menos de un ao.
Carcinoma heptico primitivoExiste principalmente en dos formas
Carcinoma hepato celular
Colangiocarcinoma
Representa mas del 90% Se origina en los hepatocitos
Nace en el epitelio de los conductos biliares
Carcinoma hepato celularEpidemiologaIncidencia anual es de 2 a 4 casos por 100 000 habitantes en Norte y SudamricaExiste predominio en varones hasta 8:1
Constituye el tumor maligno visceral mas frecuente
La incidencia en poblacin de raza negra es hasta 4:1 con respecto a la poblacin de raza blanca.
La distribucin global del carcinoma hepatocelular es directamente proporcional a la prevalencia de la infeccin por VHB
En regiones donde el VHB es prevalente, el cncer no se asocia a cirrosis y se presenta en promedio entre los 20 y 40
En regiones donde VHB no es prevalente el carcinoma se asocia a cirrosis y se presenta generalmente despus de los 60 aos.
Colangiosarcoma Las nicas influencias causales reconocidas son la exposicin previa a Thorotrast y la invasin por el microorganismo Opistorchis sinenis.
PatogeniaEn canceres asociados a VHB y VHC son importantes los ciclos de muerte y regeneracin celular. Se ha encontrado el genoma del virus en cel. Tumorales Integracin del DNA viral provoca inestabilidad genmica
Protena VHB X acta como trasnactivador de los promotores celulares y virales.
Activa factores de crecimiento como factor de crecimiento insulinico 1 y 2, tambin se une a p53
PatogeniaCarcinoma hepatocelular asociado a aflatoxinas
Aflatoxinas son producidas por mohos contaminantes de alimentos y son el factor ambiental mas importante implicado en la carcinognesis hepatocelular.
Estas se inactivan el los hepatocitos
Sus productos se intercalan con el DNA y forman complejos mutgenos junto con la GUANOSINA que se sustituye por TIMINA en el gen p53.
PatogeniaCarcinoma hepatocelular no asociado a infeccin por VHB
Cirrosis, incluye la infeccin por VHC, cirrosis alcohlica, y hemocromatosis primaria
Estimulo constante de la divisin hepatocitaria en el contexto de una necrosis e inflamacin constantes.
MORFOLOGIA
En carcinoma hepatocelular, colangiosarcoma y tumores mixtos, las manifestaciones macroscpicas pueden ser: Una masa nica Ndulos multifocales diseminados y de tamao variable Cncer infiltrante difuso
Macroscpicamente
Carcinoma hepatocelular Los carcinomas hepatocelulares suelen ser mas plidos que el tejido heptico que los rodea y a veces cuando estn rodeados por hepatocitos bien diferenciados capaces de secretar bilis adoptan un tono verdoso Por el contrario es raro que los colangiosarcomas muestren un tinte biliar.
CARCINOMA HEPATOCELULAR
COLANGIOSARCOMA
Todos los patrones de carcinoma hepatocelular muestran una fuerte tendencia a invadir los canales vasculares
Metstasis intrahepaticas, masas tumorales que invaden la vena porta.
Carcinoma hepatocelular
Carcinoma hepatocelular
Puede ser bien diferenciado o indiferenciado Las clulas se disponen en trabeculas o patrones acinares En formas poco diferenciadas pueden presentar pleomorfismo.
Carcinoma fibrolaminar
Es una variante del Carcinoma hepatocelular (frecuente mente en jvenes) No se asocia a VHB ni cirrosis y su pronostico es mejor Forma un tumor nico y grande Se forma por clulas poligonales grandes que forman cordones y se separan por bandas de colgeno
Colangiosarcoma
Parecidos a adenocarcinomas Muestran intensa desmoplasia con estroma denso de colageno que separa los elementos glandulares.
Tipos de carcinoma
Carcinoma hepatocelular
Carcinoma fibrolaminar
Colangiosarcoma
MANIFESTACIONES CLINICASRara vez son caractersticas y suelen confundirse con cirrosis o hepatitis crnica.
Dolor abdominal mal definido
Mal estado general
Perdida de peso
Sensacin de plenitud
En exploracin fsica se puede palpar la presencia de hepatomegalia con irregularidades y nodulacionesEn el 60-75% de pacientes se encuentran niveles altos de alfa- fetoproteina en suero , pero tambin se eleva en muchas enfermedades neoplasicas. Los mejores mtodos para diagnosticar los tumores pequeos son los estudios radiolgicos, ecografa, angiografa
Evolucin natural del cncerCrecimiento progresivo del tumorAfectacin de funcin heptica o metstasis (pulmones generalmente)
Caquexia, hemorragias gastrointestinales, varices esofgicas, insuficiencia heptica, rotura del tumor con hemorragia
Muerte generalmente en los 10 meses siguientes del Dx y es por
PronsticoCarcinoma hepatocelular Malo muerte 10 meses despus del Dx
Carcinoma fibrolaminar Un poco mejor alrededor del 60% vive en plazo de 5 aos por deteccin temprana
Colangiosarcoma malo; la muerte puede producirse 6 mese despus de Dx por deteccin en estado avanzado
Tumores metastsicosSon mucho mas frecuentes que las lesiones primitivas. Los tumores que con mayor frecuencia producen metstasis a hgado son los de mama, pulmn y colon Se manifiestan como implantes nodulares mltiples que pueden sustituir a mas del 80% del parnquima heptico. Tienden a crecer mas de lo que su irrigacin les permite lo que provoca necrosis central. Sorprendentemente puede desarrollarse sin manifestaciones clnicas Cuando ellas se presentan se manifiestan como ictericia y elevaciones anormales de las enzimas hepticas.
Vescula Biliar
Afra Jahaira Codemo
Relaciones anatmicasFondo Adelante y debajo del borde inferior heptico Sobre colon transverso Adelante: pared abdominal anterior Cuerpo Superior: cara visceral del hgado Inferior: duodeno o ploro Cuello Se aproxima a la parte superior y derecha de la raz heptica Conducto heptico comn Arteria heptica derecha Ganglio cstico
Relaciones anatmicas
AnatomaOcupa el receso subheptico
Aspecto piriforme, mide 8-10 cm de longitud y 3-4 cm de anchoDirigida hacia arriba, atrs y a la izquierda
Anatoma
Irrigacin
Arteria cstica (rama de la heptica) pasa por el tringulo hepatocstico
Venas Linfticos Inervacin
Va Superficial: venas satlites de arterias vena porta heptica Va Profunda: 15-20 vnulas que atraviesan placa vesicular, penetran fosa de vescula biliar vena porta intraheptica
Redes submucosas ganglio cstico y ganglios de la raz heptica
Plexos hepticos anterior y posterior Nivel simptico preganglionar: T8-T9 Aferentes: nervios esplcnicos Nervio vago (fibras colinrgicas, sustancia P, VIP, somatostatina, encefalinas)
Histologa Epitelio cilndrico simple: clulas claras y en cepillo Grnulos secretores con mucingeno Microvellosidades cortas recubiertas por glucocliz Lmina propia: tejido conjuntivo laxo y vascularizado, con fibras elsticas y de colgena Cuello: glndulas tubuloalveolares simples produccin de moco para lubricar la luz
Mucosa
Msculo liso, fibras con orientacin oblicua o longitudinal Capa delgada
Muscular
Adventicia
Tejido conjuntivo unido a la capsula de Glisson del hgado Una parte de la vescula biliar posee un revestimiento de peritoneo, que proporciona una serosa epitelial escamosa, simple y lisa.
Histologa
Fisiologa Almacenar, concentrar y liberar bilis. Se almacena en caso de que el esfnter de Oddi est intacto. La bilis es liberada en respuesta a una comida con contenido graso.
FisiologaEn ayuno se almacena 80% de bilisClulas epiteliales liberan glicoprotenas y iones hidrogeno Infundbulo y cuello liberan glicoprotenas mucosas para evitar efecto ltico
Evitando su precipitacin
Mucosa absorbe sodio, cloruro y agua
Impidiendo la elevacin de la presin del sistema biliar
Liberacin de iones hidrogenes disminuye el pH
Promoviendo solubilidad del calcio
FisiologaMotilina Vaciamiento repetitivo de cantidades pequeas de bilis a duodeno
Ayuno
Presencia de comida
60-90 min despus se llena de modo gradual
Vaciamiento de 5070% de bilis en 30-40 min
CCK provoca contraccin y relajacin del esfnter de Oddi
Malformaciones Congnitas Variaciones anatmicas Ausencia congnita (agenesia). Duplicacin con conductos csticos unidos o independientes Vescula biliar bilobulada Localizaciones aberrantes Plegamiento del fondo (vescula en gorro frigio) Agenesia de conductos heptico o coldoco Atresia biliar (estenosis hipoplsica de canales biliares)
Malformacion es Congnitas
Vescula en gorro frigio
Colelitiasis (clculos biliares)
Afecta a 10-20% de adultos en pases desarrollados
Cada ao se diagnostican 1 milln de px nuevos
50% llegan a ser intervenidos
>80% cursan sin dolor biliar u otras complicaciones en decenios
Pueden ser de colesterol (80%) o de sales clcicas de bilirrubina (20%)
Factores de riesgoEtnia y geografa
Edad y sexo (mujeres blancas)
Factores ambientales (estrgenos, anticonceptivos orales, embarazo, obesidad y prdida rpida de peso) Enfermedades adquiridas (estasis biliar neurognica u hormonal) Factores hereditarios
Patogenia
Aumento de la concentracin de colesterol
Superan capacidad solubilizante de la bilis
No puede permanecer disperso y se precipita en cristales solidos de monohidrato de colesterol
Clculos biliares
PatogeniaBilis supersaturada de colesterol
Hipomotilidad de la vesicula biliar favorece la nucleacin
Cristales solidos
Hipersecrecion mucosa de la via biliar que atrapa los cristales
Aceleracion de la nucleacin del colesterol
Caractersticas de los clculos Clculos puros de colesterol: Color amarillo, redondeados u ovalados, superficie externa dura y finamente granular Cuando aumenta el carbonato clcico, fosfato, bilirrubina laminados de color blanco grisceo a negro Clculos mltiples que llegan a medir cm. En el fondo vesical
Clculos pigmentados
Mezcla de sales clcicas insolubles de bilirrubina no conjugada y de sales de calcio inorgnicasBilirrubina no conjugada aumenta por una infeccin Liberacin de betaglucuronidasas microbianas
Hidrolizan glucurnidos de bilirrubina
Hemlisis intravascular
Aumento de la excrecin biliar de bilirrubina conjugada
Microorganismos involucrados ms frecuentemente son: E. coli Ascaris lumbricoides Opisthorhis sinensis (Asia)
Caractersticas de los clculos Negros Vesculas biliares estriles
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