Hidronefrosis antenatal leve aislada: Mayor detección-Manejo costo-efectivo
Laura AlconcherUnidad de Nefrología Infantil
Hospital Interzonal General de Agudos Dr José Penna de Bahía Blanca
5to Congreso Argentino Nefrología Pediátrica
Buenos Aires 21-23 de junio del 2012
Simposio
Controversias en Nefrología Pediátrica23 de junio 11:00-12:30
Anomalías dilatadas del tracto urinario detectadas intraútero: 547 RN entre 1989-2012 HIGA Dr José Penna
0 100 200 300 400
HN leves
HN mod
HN graves
HUN
RVU
ureterocele
VUP
HN bil MG
61%
334
Hidronefrosis antenatal (HNA) leve: mayor detección
0
20
40
60
80
100
120
1990‐92 1993‐95 1996‐98 1999‐01 2002‐04 2005‐07 2008‐10
HNA leve aislada unilateral y bilateral
Pese al creciente número de publicaciones que sugieren que la HNA leve aislada es una condición benigna, continúan las controversias en cuanto a:
¿Cómo se define HNA leve?¿10 o 15 mm?
¿Cistouretrografía miccional (CUGM) a todos ? A los > de 10 o a los > 15mm ?¿Profilaxis Antibiótica (PA) a quienes?Radiorrenograma (RRG) con DTPA y prueba diurética ¿a los > de 10 o >15mm?Si la HNA leve aislada es bilateral ¿implica peor pronóstico?
Las 2 clasificaciones más usadas para definir HNA son la de la Sociedad de Urología Fetal (SUF) y la medición del
diámetro anteroposterior (DAP)
La de la SUF si bien es la más universalmente usada, es una apreciación cualitativa y tiene como problema la variabilidad inter observador (Pediatr Radiol 23: 478; 1993).
La medición del DAP es más reproducible, sencillo, da una medida cuantitativa que permite objetivar la comparación de estudios aún con distintos operadores
Controversia en el LIMITE Sidhu y col Outcome of isolated antenatal hydronephrosis: a systematic review and metaanalysis. Pediatr Nephrol 2006
Controversias en HN LevesControversias en cuándo pedir la CUGM e indicar PA ? Profilaxis si o no?
R Lee y col. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome : a meta-analysis. Pediatrics 2006.
En RN con HNA leves deben considerarse cada caso en particular hasta que un estudio prospectivo riguroso nos permita establecer guías certeras. ¿?
Coehlo y col. Outcome of isolated antenatal hydronephrosis. A prospective cohort study Pediatr Nephrol 2007.
SI CUGm + PA todo RN con pelvis > 10 mm y si no tenían RVU le pedían RRG diurético.
EHM de Kort y col. The long-term outcome of antenatal hydronephorsis up to 15 mm justifies no invasive postnatal follow-up . Acta Pediátrica 2008.
106 RN con DAP entre 5-14mm les hace CUGm a todos 6 tienen RVU y 2 tienen IU NO CUGm NO PA
Mallik y col. Antenatally detected urinary tract abnormalities: more detection but less action.Pediatr Nephrol 2008
SI CUGM a todos los RN con pelvis > 10 mm.
Lidefelt KJ, Herthelius M. Antenatal hydronefrosis: infants with minor postnatal dilatation do not need prophylaxis. Pediatr Nephrol 2008; 23:2021-2024
NO PA a los RN con pelvis hasta 7mm
Estrada y col Vesicoureteral reflux and urinary tract infection in children with a history of prenatal hydronephrosis–should voiding cystourethrography be performed in cases of postnatally persistent grade II hydronephrosis? J Urol 2009
SI CUGM SI PA (Retrospectivo, diferentes criterios de selección) Comparan 1150 RN que CUGM + PA con 363 sin PA ni CUGM y demuestran que la incidencia de IU fue 1,6 % vs. 4,4%
Clasificación de la hidronefrosis prenatal de Grignon (1986)después de las 20 semanas
• Grado I pelvis hasta 10 mm
• Grado II pelvis entre 10-15 mm
• Grado III pelvis > 15 mm con leve dilatación de cálices
• Grado IV pelvis > 15 mm con moderada dilatación de cálices
• Grado V > 15 mm con severa dilatación de cálices y atrofia de la corteza
Leve dilatación de la pelvis en corte transversal y en sentido A-P 5-15 mm sin dilatación de cálices.
Moderada pelvis > 15mm con dilatación de cálices y parénquima normal
Grave pelvis > 15 mm, dilatación de cálices y afinamiento del parénquima
Modificación postnatalHomsy YL,. J Urol 1990;144:579-583
Desde 1989 a 1998 indicamos cistouretrografía miccional y profilaxis antibiótica a todos los RN con HNA. Preocupados por esta práctica, desde 1998 decidimos tener un manejo conservador
Grupo A (de 1989 a 1998) 23 RN con CUGM y PA
Grupo B (de 1998 a 2003) 47 RN sin CUGM ni PA
23
20 N
1 IU
3 (13%) RVU de bajo grado
47
4 IU (8,5%)
CUGm
1 RVU GII 1 diverticulo de vejiga
IU:P=0.24.Evolución similar en ambos grupos
1)Alconcher L, Tombesi M .Historia natural de la hidronefrosis antenatal leve. Controversias en su manejo. Arch Arg Pediatr (2004) 102: 259-64
A partir del año 1998 NO se indicaron ni CUGM ni PA de rutina.
Se les enseñó a los padres a sospechar una infección urinaria (IU), a tomar un urocultivo, lo relevante del seguimiento para descartar progresión y la posibilidad de tener un reflujo.Los pacientes fueron seguidos con ecografía renal y vesical al mes, a los 3, 6 y 12 meses de vida u hasta obtener al 2 controles normales consecutivos.Si el paciente presentaba una IU se realizaba la CUGM y una centellografía renal con DMSA a 6 meses de la IUSólo si la HNA progresaba descartado el RVU se realizaba RRG con DTPA y prueba diurética.
Evaluar la seguridad y la costo-efectividad del límite de 15 mm
para definir HNA leve
HNA leve bilateral aislada ¿implica peor pronóstico?
Evaluar la seguridad y la costo-efectividad del límite de 15 mm para definir HNA leve
• Se comparó:
1) la incidencia de infección urinaria 2) la evolución de la hidronefrosis.
En RN con DAP pelvis entre 5-10 mm y RN con DAP entre >10-15 mm.
• Se calculó el ahorro económico:CUGM $ 600, RRG con prueba diurética $750 y PA por
un año $ 450.
• Se calculó el ahorro en dosis de radiación
570 RN con anomalías dilatadas y nodilatadas de la vía urinaria de detección antenatal
(1998- julio 2010)
DAP >10-15 mm58
DAP 5-10 mm211
269 HNA L aisladas(47%).
Los RN con HNA L bilateral se clasificaron de acuerdo a la pelvis de mayor tamaño
Incidencia de IU de acuerdo al tamaño de la pelvis renal.
IU NO IU Totales
DAP
>10-15mm(58)
6 (10.3%) 52 58
5-10 mm(211)
20 (9.5%) 191 211
P=0.95
RESULTADOS
4 tuvieron CUGM anormal:1 divertículo de vejiga y 3 RVU grado I-III (1 DAP>10mm).4 tuvieron DMSA patológico ninguno tenía RVU (3 DAP < 10 y 1 >10 mm)
P=0.95
Evolución de los riñones hidronefróticos con más de 6 meses de seguimiento. Promedio 25 m (rango 6-114m) Mediana 15,2 meses
Resolución total
Resolución parcial
Estable Progresión
DAP>10-15 mm (46)
35 (76%) 3 6 2
5-10 mm(108)
80 (74%) 5 21 2
P= 0.62
Resultados
A los 4 que progresaron se les realizó RRG. Dos tenían RRG con compromiso funcional y curva obstructiva y ambos requirieron cirugía (1 con DAP >10)
$ si hubiéramos estudiado a todos los pacientes /DAP > 10
$ de los pacientes estudiados
Ahorro en $305.550/$98000
CUGM $161.400(N 269)/$46800 (N 58)
$15.600(N 26)
$145.800
RRG $43.500 (n 58)
$3.000(n 4)
$40.500
PA durante 1 año
$121.050(N 269)/27900 (N58)
$1.800(4 pac con PA)
$119.250
ResultadosAhorro económico
Resultados: Ahorro en dosis de radiación
CUGM Dosis efectiva (mSV) Dosis gonadal mRad Equiv en Rx tórax
Boys 0.14–1.56 [1] 309 mRad (1) 75 Girls 1,900 mRad 75
RRG Dosis efectiva (mSV) 551.10–1.18 [2]
Existe un amplio rango de variabilidad en las dosis que dependen del tiempo de fluoroscopía de los equipos, de la cantidad de radiografias obtenidas, si la CUGM es normal o no y de la experiencia del radiólogo.
1-Perisinakis K,(2006) Fluoroscopy-controlled voidingcystourethrography in infants and and chil-dren: are the radiation risks trivial?2. International Atomic Energy Agency (IAEA) (2006) Nuclear medicine resources manual.
Conclusión No encontramos diferencias significativas entre los RN con DAP de la pelvis renal entre 5-10 y >10-15 mm:ni en la incidencia de IU,ni en la detección de RVU y daño,ni en la evolución de la hidronefrosis (sólo el 1,5%
mostró progresión de la hidronefrosis y el 0,7% requirió cirugía).
Un DAP de 15 mm de la pelvis renal nos resultó un límite seguro para definir hidronefrosis antenatal leve.Nos permitió reducir costos, invasividad y dosis
de radiación.
HNA leve bilateral aislada ¿implica peor pronóstico?
Los RN con HNA bilateral, especialmente si son varones son considerados un grupo con riesgo de tener una anomalía severa y/o empeoramiento de la función renal, por lo tanto en la mayoría de las publicaciones aconsejan hacer CUGM en el período neonatal.
•Yiee J (2008) Management of fetal hydronephrosis.Pediatr Nephrol 23(3):347–353•de Bruyn R, (2008) Postnatal investigation of fetal renal disease. Semin Fetal Neonatal Med 3:133–141• Misra D (1999) Are patients with antenatally diagnosed hydronephrosis being over-investigated and overtreated? Eur J Pediatr Surg 5:303–330•Nguyen H (2010) The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol 6(3):212–231
•Sin tener en cuenta el grado de hidronefrosis
Alconcher L and Tombesi M. Natural history of bilateral mild isolated antenatal hydronephrosis conservatively managed. Pediatr Nephrol (2012) 27:1119-1123
N°riñones
Intrauteroresolución
Resolución total
Resolución parcial
estabilidad progresión
Bilaterales(n 98, 42%)
196
74(38%)
82(42%)
13(7%) 24(12%) 3 (1%)
Unilaterales(n 138,
58%)
138 38 (27%) 58(42%) 8(6%) 33(24%) 1 (0,5%)
95% IC P=0.07
Comparación de la evolución de las HNA leves unilaterales y bilaterales aisladas.
Incidencia de Infección urinaria en RN con HNA leve unilaterales y bilaterales aisladas
IU SI IU NO
98 RN con HNA leve bilateral
9 (9%) 89
136 RN con HNA leve unilateral
14 (10%) 122
IC 95% P=0.82
Conclusión:
HNA leve bilateral aislada es un hallazgo muy frecuente con muy buen pronóstico.La evolución y la incidencia de infección urinaria es semejante a la de las HNA leves unilaterales.
En nuestra opinión ni la CUGM ni la PA deberían indicarse de rutina.
Existen costos indirectos e intangibles como serían:la utilización innecesaria de espacios y tiempos,lucro cesante y gastos por movilización familiar,efectos iatrogénicos por exposición a dosis de
radiación al paciente, familia y personal técnico y médico.Estrés del paciente y la familia frente a
procedimientos invasivos.Efectos adversos de la antibioticoterapia.
Comentario 1:
Comentario 2:
La CUGM se indica para buscar RVU.Si el paciente no se infecta y tiene una ecografía pre y postnatal que sólo muestra una HNA leve aislada ¿tiene algún sentido buscar la presencia de RVU en un número tan grande de RN asintomáticos?Antes lo buscábamos para indicarle PA y evitarle las IU.Pero ahora que la utilidad de la PA es tan cuestionada: ¿Para que queremos saber si el paciente asintomático tiene o no RVU?
La principal acción para prevenir el daño renal es el pronto diagnóstico y tratamiento de la IU.Para esto es fundamental que se les enseñe a los padres cuando sospechar IU.
En nuestra opinión sólo los pacientes que tienen IU y/o aquellos en los que la HNA leve progresa merecen más estudios.
Comentario 3
Muchas gracias.
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