HERNIAS RECURRENTES
Dr. EUGENIO VARGAS CARBAJALPROFESOR ASOCIADO UNMSM
CIRUJANO GENERAL - LAPAROSCOPISTA
EL EXITO DE LA REPARACION QUIRURGICA DE UNA HERNIA INGUINAL DE UN CIRUJANO
¿ COMO LA MEDIMOS?
TASA DE RECIDIVA
TASA DE RECIDIVALA REPARACION DE UNA HERNIA NO
SIEMPRE RESULTA EXITOSA
SE HAN PUBLICADO CIFRAS MUY DISPARES:0,2 – 30 % DE RECIDIVAS DEPENDIENDO DEL TIPO DE TÉCNICA
QUIRÚRGICA UTILIZADA Y TIEMPO TRANSCURRIDO
SE ACEPTA QUE ENTRE 10 – 18 % DE REPARACIONES HERNIARIAS SON POR
RECIDIVA
DESDE LA PERSPECTIVA DEL PACIENTE
LA OPERACIÓN HA FRACASADO
• NO DESEA SER OPERADO POR SU CIRUJANO• DEBE REALIZAR UNA NUEVA INVERSION ECONOMICA• MENOS GARANTIA DE ÉXITO EN LA SEGUNDA Qx.• MAS RIESGO DE COMPLICACIONES• ABANDONO DEL TRABAJO• MALA CALIDAD DE VIDA
POR LO TANTO
PARA EL CIRUJANO
EL TRATAMIENTO QUIRURGICO ES MUCHO MAS LABORIOSO LOS TEJIDOS ESTAN DISTORCIONADOS HAY DEFORMIDAD DEL CANAL INGUINAL LOS TEJIDOS ESTAN MAS DEBILES Y HAY MAYOR RIESGO DE COMPLICACIONES PROBABILIDAD DE NUEVA RECIDIVA
EN UN INTENTO POR ROMPER LA RELACION “TENSIÓN – RECIDIVA” LAS TECNICAS POR VIA POSTERIOR NYHUS, STOPPA y TAMBIÉN LICHTENSTEIN
CON EL USO DE MALLA HAN LOGRADO DISMINUIR LA TASA DE RECIDIVA
CAUSAS : FACTORES PERSONALES DEL PACIENTE
• EDAD• BRONCOPATIA CON TOS• OBESIDAD• ESTREÑIMIENTO• ASCITIS• ESTADO NUTRICIONAL• PACIENTES CON ESCORBUTO POR DISMINUCION DE VIT. C. > HERNIAS (COLAGENO)
CAUSAS : FACTORES QUIRÚRGICOS
• INEXPERIENCIA• GILBERT: NO SE ELIGIO TECNICA Qx. ADECUADA• GILBERT: NO ENCONTRO EL SACO HERNIARIO• STOPPA: HERNIA GRANDE HAY DESTRUCCION DE TEJIDO• GASTER: PROLONGACION DEL TIEMPO OPERATORIO• INFECCIONES• HEMATOMAS
LA EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE UNA HERNIA INGUINAL ES UNA VENTAJA UTIL
CORRUPCION DE LA TECNICA ES FACTOR A FAVOR DE LA RECIDIVA:
NINGUN CIRUJANO REALIZA UNA TECNICA TAL Y COMO ESTA DESCRITA SINO QUE LA MODIFICAN. LA LLAMAN POR EJEMPLO: LICHTENSTEIN MODIFICADO - STOPPA MODIFICADO - NYHUS MODIFICADO – ETC.
CAUSAS DE RECIDIVA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA:
• NO SE ENCONTRO EL SACO HERNIARIO• TAMAÑO DE LA MALLA ( RESULTO PEQUEÑA LA MEDIDA)• MALA COLOCACION DE LAS GRAPAS• COLOCACION INADECUADA DE LA MALLA• ENROLLAMIENTO DE LA MALLA
VIA DE ABORDAJE
• VIA ANTERIOR: 69 % ( ES LA MAS UTILIZADA)• VIA LAPAROSCOPICA : 4 %• PREPERITONEAL: 12 %• OTRAS OPCIONES: 12 %
LA MAYORIA DE LAS RECURRENCIA DE HERNIA INGUINAL OCURRE EN DOS PUNTOS MUY CONCRETOS:
LA ESPINA DEL PUBIS ORIFICIO INTERNO
NILSSON (SWEDISH HERNIA REGISTER)
2,050 HERNIA RECIDIVADAS INTERVENIDAS CON UN
SEGUIMIENTO DE 3 AÑOS:
RECIDIVA:
7.2 % CON Tx DE SHOULDICE.4.8 % CON Tx DE LICHTEINSTEIN2.5 % Tx PREPERITONEAL ABIERTA1.8 % Tx CIRUGIA LAPAROCOPICA
TIPO DE HERNIORRAFIA
TECNICA RECURRENCIANUEVA
RECURRENCIA
BASSINI 2.9 – 25 % 6.5 – 13.4 %
SHOULDICE 0.2 – 2.7 % 2.9 – 6.36 %
MC VAY 1.5 – 15.5 % 2.4 – 5.5 %
NYHUS 3.2 – 21 % 9.5 – 27 %
Bisgaard T, Bay-Nielsen M, Kehlet H. Re-recurrence after operation for recurrent inguinalhernia. A nationwide 8-year follow-up study on the role of type of repair. Ann Surg 2008 : 247
RECURRENCIA EN OPERACIONES CON MALLA
TECNICA RECURRENCIANUEVA
RECURRENCIA
REFORZAMIENTO DE NYHUS
0 – 1.7 % 0 – 1.7 %
RIVES 0 – 9.9 % 1.7 – 3.2 %
STOPPA 0 – 7 % 0 – 8 %
REPARACIONES SIN TENSION
0 – 1.7 % 0 – 3.4 %
REPARACIONES CON TAPON
0 – 1.6 % 0.5 – 1.6 %
Bisgaard T, Bay-Nielsen M, Kehlet H. Re-recurrence after operation for recurrent inguinalhernia. A nationwide 8-year follow-up study on the role of type of repair. Ann Surg 2008
EN LA ACTUALIDAD EL TRATAMIENTO DE UNA HERNIA RECIDIVADA DEBE
REALIZARSE CON MATERIAL PROTESICO
NYHUS y STOPPA COLOCANDO MALLA DE GRAN TAMAÑO EN
HERNIA RECIDIVADA
RECIDIVA < 3 %
NYHUS y STOPPA COLOCANDO MALLA DE PEQUEÑO TAMAÑO
EN HERNIA RECIDIVADA
RECIDIVA = ó > 33 %
TECNICAS QUIRURGICAS EN HERNIA INGUINAL RECURRENTE
TECNICA TEP (SI EL CIRUJANO TIENE EXPERIENCIA EN CIR LAP ) – USAR CIRUGIA ABIERTA PRE PERITONEAL RECIDIVA POSTERIOR A CIR LAP: REPARACION ANTERIOR USANDO Tx LICHENSTEIN
REPARACION POR VIA ANTERIOR
CUANDO NO HAY EXPERIENCIA EN CIR LAP DESCONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA PREPERITONEAL RECIDIVA DE HERNIA POR VIA PRE PERITONEAL ó CIR LAP ALTO RIESGO ANESTESIOLOGICO (ASA IV) RETIRO DE MATERIAL PROTESICO INFECTADO ó FISTULIZADO
INCONVENIENTES
• PROBLEMAS TECNICOS POR LA GRAN FIBROSIS• NO SE IDENTIFICAN LAS ESTRUCTURAS• RIESGO DE LESION VASCULAR TESTICULAR• MAYOR % INFECCIONES - HEMATOMAS
REPARACION POR VIA LAPAROSCOPICA - VENTAJAS
EXPERIENCIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA . BUEN ACCESO PREPERITONEAL AL DEFECTO HERNIARIO EN UN TEJIDO NO MANIPULADO: FACILITA LA DISECCIÓN. EN LA VIA TRANSABDOMINAL EL NEUMOPERITONEO FACILITA UNA VISION ADECUADA DEL DEFECTO. SE EXPLORA LA REGION CONTRALATERAL. EL ORIFICIO MIOPECTINEO QUEDA COMPLETAMENTE CUBIERTO CON LA MALLA.
INCONVENIENTES
• ANESTESIA GENERAL• EXPERIENCIA CIR LAP• MAYOR COSTO MATERIAL QX• GRANDES HERNIAS NO SON ADECUADAS
CONSULTORIOAv. Sáenz Peña Nº 354 B
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