HEMORRAGIAS POST PARTO
Dr. Walter Castillo UrquiagaMédico Gineco Obstetra
Unidad de Medicina FetalINSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
SE CONSIDERA HEMORRAGIA POSTPARTO, AL
SANGRADO MAYOR DE 500 ML A PARTIR DEL
TRACTO GENITAL INMEDIATAMENTE DESPUÉS
DEL PARTO.
MODIFICACIÓN DEL 10% EN EL
HEMATÓCRITO O LA NECESIDAD
DE TRANSFUSIÓN DE ERITROCITOS.
• Atonía uterina.
• Retención de placenta.
• Retención de restos placentarios.
• Laceraciones o hematomas del tracto genital.
• Inversión uterina.
• Coagulación intravascular diseminada.
HEMORRAGIA TEMPRANA
• Retención de restos placentarios.
• Endometritis.
• Subinvolución uterina.
• Subinvolución del sitio de implantación placentaria.
• Retorno anormal de la menstruación.
• Pólipo placentario.
HEMORRAGIA TARDIA
• Pérdida profusa de sangre por vía vaginal.
• Taquicardia.
• Hipotensión.
• Palidez.
• Alteraciones de la conciencia.
• Oliguria.
• Shock hipovolémico.
CUADRO CLINICO
Síntomas y signos comunes
•Colocar vía endovenosa con catéter Nº18.
•Administrara ClNa 9 o/oo 1000 cc con oxitocina 30 UI a LX gotas por minuto.
•Monitorización clínica.
•Solicitar exámenes auxiliares.
•Transfusión de sangre.
•Tratamiento específico.
•Trabajo en equipo.
DESTREZAS PARA SALVAR VIDAS
• Colocación de vía segura.
• Manejo activo del alumbramiento.
• Compresión bimanual externa.
• Compresión bimanual combinada.
• Extracción digital de coágulos.
• Extracción digital de membranas.
• Extracción Manual Placenta.
Utero aumentado de tamaño. Consistencia blanda. Sangrado vía vaginal
abundante. Al estímulo manual se contrae,
disminuye de tamaño. Cambios hemodinamicos:Taquicardia.Hipotensión.Taquipnea.Shock hipovolemico.
ATONIA UTERINA
CUADRO CLINICO
Sobredistensión uterina:
Macrosomía
Embarazo múltiple
Polihidramnios
Gestante añosa
Gran multiparidad
Antecedente: HPP, cesárea, legrado
Obesidad
ATONIA UTERINA
FACTORES DE RIESGO
Fibromatosis uterina
Parto prolongado o precipitado
Uso de oxitocina, sulfato de Mg, sedantes
Desprendimiento prematuro de placenta
Infección intraamniótica
• Colocación de via segura
• Evacuación vesical
• Masaje uterino bimanual externo
• Evacuación uterina de coágulos
• Administrar Ergonovina 0.2 mg IM
• Oxitocina
• Control seriado de Hemoglobina y hematócrito
• Masaje uterino bimanual combinado interno
• Referencia oportuna
• Acompañante con potencial donante de sangre
• Uso de prostaglandinas
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
ATONIA UTERINA
TRATAMIENTO
vaginal hand in the anterior fornix and the abdominal hand on the posterior
aspect of the fundus.
• Si no cede el sangrado, confirmar que no existen lesiones del canal del parto, ni retención de restos placentarios y luego proceder a tratamiento quirúrgico
• CONSERVADOR:- Suero tibio ( 40ºC-55ºC)- Infiltración de cuernoscon oxitocina
- Compresión bimanualdirecta
- Ligadura art. Uterinas- Ligadura de arterias
Hipogástrias
NIVEL DE REFERENCIA
DEFINITIVO:
- Histerectomía Sub-total
- Histerectomía Total
ATONIA UTERINA
TRATAMIENTO
SE CONSIDERA RETENCIÓN PLACENTARIA
CUANDO A LOS 30 MINUTOS DE HABERSE
PRODUCIDO EL NACIMIENTO DEL BEBE LA
PLACENTA NO SE DESPRENDE
En los casos cuando se realiza Manejo Activo del
Alumbramiento se considera retención placentaria
si la placenta se encuentra adherida por más de
15 minutos luego del nacimiento del bebe.
1/ 2,000 a 1/ 4,000 partos (Arias)1/ 540 a 1/ 70,000 partos (Pritchard)
INSTITUTO MATERNO PERINATAL1980-1986 1/ 3995 PARTOS1996-1999 1/ 2124 PARTOS
PLACENTA RETENIDA
CONTRACCIÓN CERVICAL:
• Mayormente en partos prematuros con cierre temprano del cervix, (permeable a 2 dedos)
• Manejo : Relajación uterina, maniobra de Brandt Edwards.
PLACENTA RETENIDA
ANILLOS DE CONTRACCIÓN:
Sin causa evidente(esencial)
Inadecuado manejo del alumbramiento, compresión fúndica, tracción indebida del cordón umbilical, uso de ergonovina
Se evidencia utero poco contraido, sangrado a chorro intermitentes.
PLACENTA ANORMALMENTE ADHERIDA
PLACENTA ACRETA (80%)
Ausencia parcial o total de la decidua basal y el desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide (hoja de Nitabuch), lo que determina una aposición de vellosidades coriales al miometrio.
PLACENTA INCRETA (15%)
Las vellosidades penetran en el espesor del miometrio.
PLACENTA PERCRETA (5%)
Vellosidades atraviezan todo el espesor miometrial.
ACRETISMO PLACENTARIO
• 1986 - 1990• CASOS : 10• INCIDENCIA 1/ 12,402 PARTOS1/ 2,504 CESAREAS
• FACTORES ASOCIADOS:
• Cesareada anterior 40%
• Legrado Uterino 10%
• Placenta previa 30%
• Cesareada anterior + legrado 10%
• Cesareada anterior+ placenta previa+ legrado 10%
• Prematuridad 40%TIPO:ACRETA 50%INCRETA 20%PERCRETA 30%
MANEJO RETENCION PLACENTARIA
• Colocar vía con catéter endovenoso Nº18
• Evacuar vejiga• Determinar localización de
la placenta• Determinar si esta
desprendida• Realizar maniobra de
Brandt-Andrews• Informar de la situación a la
paciente , familia y solicitar su autorización
Primer Nivel Atención
MANEJO RETENCION PLACENTARIA
• Si no sangra; agregue 30 unidades de oxitocina y REFIERA al paciente.
• Si sangra abundantemente y esta capacitado realice extracción manual de placenta, aplique Petidina, Atropina y Diazepan,
• Revise la placenta y canal del parto
• Indique ATB • Refiera
Primer Nivel Atención
EXTRACCION MANUAL DE LA PLACENTA
MANEJO ACTIVO 3ER PERIODO: Componentes
• 1.Oxitocina profiláctica, a la salida del bebé
• 2. Clampeo y cortetemprano del cordon
• 3. Traccióncontrolada del cordón
• 4. Masaje post salida de la placenta
• EXPECTANTE, TRADICIONAL: Sg Desp, cese pulsac
International Confederation of Midwives (ICM) and the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) (3), and in those issued by WHO
PROCEDIMIENTO MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO
• Prepare el oxitócico antes de la segunda etapa del parto (expulsivo), para que este listo cuando lo necesite.
10 UI via IM CLAP/OPS/OMS/impac
• Asegure que la vejiga este vacía, motive a que orine espontáneamente
• Determine en conjunto con la mujer la mejor posición para la atención del parto
• Indique a la persona que lo esta ayudando que administre el oxitócico al momento de la salida del
del bebe .
PROCEDIMIENTO
• Realice la atención inmediata del recién nacido,
seque y envuelva al bebe para
mantenerlo caliente. Pince y corte
el cordón
• Indique a la persona que lo esta
• ayudando que ponga al bebe en
• el pecho de la madre y la ayude
• a amamantar (Contacto Precoz)
• Verifique signos de desprendimiento
de la placenta.
PROCEDIMIENTO
• Coloque una mano sobre la mitad más baja del útero contraído. Esto apoya al útero sobre la sínfisis pubiana previniendo la inversión uterina o prolapso uterino.
• Con la otra mano, sujete firmemente el cordón por la pinza , traccione con una presión firme y mantenida hacia abajo para guiar la placenta en su salida.
• Reciba la placenta lentamente con ambas manos y si demora extraiga las membranas suavemente
rotando la placenta sobre sí misma
PROCEDIMIENTO
• Luego de la salida de la placenta masajee el útero
(Compresión bimanual externa) hasta lograr una buena
contracción para expulsar los coágulos que tenga.
• Revise que la placenta y membranas estén completas.
• Registre la información, incluya su
estimación de perdida de sangre
DESGARROS
DESGARROS
• CUELLO UTERINO:
– PUEDEN SER UNICOS O BILATERALES Y RADIADOS.
– SON MUY FRECUENTES EN ANGULOS LATERALES.
– PUEDEN OCASIONAR RUPTURA UTERINA.
– RARAMENTE PUEDEN AFECTAR VEJIGA.
FACTORES ETIOLOGICOS
• MACROSOMIA FETAL.
• RIGIDEZ CERVICAL.
• PARTO PRECIPITADO.
• INTERVENCIONES OBSTETRICAS. INADECUADAS.
MANIFESTACIONES CLINICAS
HEMORRAGIA.
RUPTURA UTERINA.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
• VISUALIZACION DEL DESGARRO.
• SUTURA DEL DESGARRO.
• VAGINALES:
– RARAMENTE SE PRODUCEN DE FORMA AISLADA.
– PUEDEN SER LONGITUDINALES O TRANSVERSOS.
– LOS DEL FONDO DEL SACO VAGINAL SON MAS GRAVES
FACTORES DE RIESGO
• HIPERDISTENSIÓN VAGINAL.
• PRESENTACIÓN CEFALICA EN DEFLEXIÓN.
• DESCENSO RÁPIDO
• FORCEPS.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE DESGARROS VAGINALES.
HEMORRAGIA
• DIAGNOSTICO:
–VISUALIZACION DEL DESGARRO.
– TRATAMIENTO: SUTURA DEL DESGARRO.
DESGARROS VULVARES
• GENERALMENTE FORMAN PARTE DE LOS PERINEALES.
• LA PROXIMIDAD DEL CLITORIS SON IMPORTANTES PORQUE PUEDEN PROVOCAR SANGRAMIENTO PROFUSO.
• DX: VISUALIZACION DEL DESGARRO.
• TRATAMIENTO: HEMOSTASIA Y SUTURA.
DESGARROS DEL PERINE
SON LAS LESIONES MAS FRECUENTES DEL CANAL BLANDO DEL PARTO.
CLASIFICACION:
FACTORES DE RIESGO:
MACROSOMIA
CICATRICES PREVIAS.
PRESENTACION ANORMAL.
INTERVENCIONES TRAUMATICAS.
PERINE POCO ELASTICO.
DIAGNOSTICO DESGARROS DEL PERINE
• VISUALIZACION DEL DESGARRO
• TRATAMIENTO:–REPARACION.
HEMATOMAS PUERPERALES
• SE DEBE A HEMORRAGIAS LUEGO DEL PARTO O EL ALUMBRAMIENTO QUE NO ENCUENTRAN SALIDA AL EXTERIOR.
• SE DICE QUE SE DA DE 1:500 PARTOS.
FACTORES DE RIESGO HEMATOMAS PUERPERALES
• RUPTURA UTERINA.
• PARTO INSTRUMENTAL.
• NULIPARIDAD.
• VARICES VULVOVAGINALES.
• EXPULSIVO PROLONGADO.
CONT.
• TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN.
• DESGARROS PERINEALES O VAGINALES.
• CESAREAS.
HEMATOMA PUERPERAL
MANIFESTACIONES CLINICAS:
– TUMORACION DOLOROSA, ABOMBADA SOBRE PIEL O VAGINA
–MOLESTIAS EN LA MICCION
HEMATOMA PUERPERAL
• TRATAMIENTO:
–DRENAJE
– SUTURA DE PUNTOS SANGRANTES
RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS
RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS
CLINICAMENTE
–HEMORRAGIA LENTA, CONTINUA
– INVOLUCION UTERINA INADECUADA.
– FIEBRE
– FETIDEZ DE LOQUIOS.
–MANIFESTACIONES ASOCIADAS A HEMORRAGIA.
RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS
• INSPECCION CUIDADOSA DE LA PLACENTA:
– SEGMENTO FALTANTE
–COTILEDONES NO CAZAN JUNTOS
– SEPARADOS POR UN PROFUSO PLIEGUE.
– SANGRADO ACTIVO.
• COMPLICACIONES
RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS
• MANEJO INMEDIATO:
– EXPLORACION MANUAL DEL UTERO.
– LEGRADO MANUAL.
–OBSERVACION.
• MANEJO POSTERIOR:– LEGRADO INSTRUMENTAL (Wallish)
–ATB
–OBSERVACION
INVERSION UTERINA
CONSECUENCIA DE LA TRACCION FUERTE DE UN CORDON UMBILICAL ADHERIDO A UNA PLACENTA IMPLANTADA EN EL FONDO UTERINO.
FACTORES CONTRIBUYENTES:
CORDON FUERTE.
UTERO RELAJADO EN EL SEGMENTO INFERIOR.
ACRETISMO PLACENTARIO
INVERSION DEL UTERO
SE HA VISTO EN POST ABORTO DE 4 MESES DE GESTACION.
INCIDENCIA:
1 C/6400:
MAYORIA PRIMIGESTA.
EXITOSO CON REPOSO INMEDIATO
1 C/1200
INVERSION DEL UTERO
MECANISMO:
INVERSION DEL UTERO DENTRO DE SI
INICIA EN EL AREA DE INSERCION DE LA PLACENTA: EN EL FONDO
PROLAPSO DEL MIOMETRIO A TRAVES DEL CERVIX DILATADO
INVERSION DEL UTERO
CLASIFICACIÓN
• Io: FONDO DEPRIMIDO SIN LLEGAR AL CUELLO.
• IIo: FONDO UTERINO SUPERA EL CUELLO.
• IIIo: FONDO UTERINO LLEGA AL PERINE.
• IVo: TODO EL UTERO FUERA DEL CANAL GENITAL.
CUADRO CLINICO:
HEMORRAGIA
DOLOR INTENSO
SHOCK (40%)
EXAMEN FISICO:
PEQUEÑA DEPRESION DEL FONDO UTERINO
UTERO BICORNE
AUSENCIA DEL UTERO A LA PALPACION ABDOMINAL
DIAGNOSTICO :
RECONOCIMIENTO VAGINAL
INVERSION DEL UTERO
OBJETIVO: REPOSICION DEL UTERO
MEDIDAS:
CORRECCION DE PROCESOS CLINICOS ASOCIADOS A HEMORRAGIA
ANESTESIA
PLACENTA SEPARADA VRS PLACENTA NO DESPRENDIDA
INVERSION DEL UTEROMANEJO
INVERSION UTERINA
MANEJO.
• TECNICA
• SUSPENDER AGENTE ANESTESICO E INICIAR OXITOCICOS.
• REVISIÓN
• ANTIBIÓTICOS
CIRUGIA:
DIAGNOSTICO TARDIO: ANILLO DE CONSTRICCION
TRACCION DESDE ARRIBA
PUNTO DE TRACCION
HISTERECTOMIA
INVERSION DEL UTEROMANEJO
RUPTURA UTERINA
RUPTURA UTERINA
• CONCEPTO
–RUPTURA
–DEHISCENCIA DE CICATRIZ ANTERIOR
• INCIDENCIA:
–1/1000 – 1/2500 PARTOS EU Y PAISES DESARROLLADOS
–CAUSA MAS FRECUENTE: RUPTURA DE CICATRIZ ANTERIOR.
RUPTURA UTERINA
• CLASIFICACION:
–RUPTURAS ESPONTANEAS
–RUPTURAS TRAUMATICAS
–RUPTURAS IATROGENICAS
–RUPTURAS DE CICATRIZ ANTERIOR
RUPTURA UTERINA
• RUPTURA ESPONTANEA:
– DESPROPORCION CEFALOPELVICA– HIPERDINAMIA GRAVE– RETRACCION DE CUERPO UTERINO– ASCENSO DEL ANILLO DE BANDL– UTERO BUSCA APOYO EN LIGAMENTOS REDONDOS– SE ROMPE EL UTERO
RUPTURA UTERINA
• RUPTURA TRAUMATICA:
–ACCIDENTE DE TRANSITO
–CAIDAS
–HP Arma de Fuego Y HP Arma Blanca
–CATASTROFES
RUPTURA UTERINA
RUPTURA IATROGENICA
• MAL USO DE OXITOCICOS
• MANIOBRA DE KRISTELLER
• FORCEPS
• LEGRADO
RUPTURA DE CICATRIZ ANTERIOR
CESAREA ANTERIOR
MIOMECTOMIA
RUPTURA UTERINA• CUADRO CLINICO:
– RUPTURA VIOLENTA
• RUPTURA INMINENTE• RUPTURA CONSUMADA
– RUPTURA SILENCIOSA
RUPTURA UTERINA
• RUPTURA INMINENTE:
–ALTERACION DEL ESTADO GENERAL
–CONTRACCIONES FUERTES, FRECUENTES Y DOLOROSAS
–HIPERSISTOLIA Y TAQUISISTOLIA: HIPERTONIA
–EXPLORACION DOLOROSA
–SE PALPA ASCENSO DEL ANILLO DE BANDL
–CUELLO: EDEMATOSO Y TUMEFACTO
–Signo de Frommel
RUPTURA UTERINA
• RUPTURA CONSUMADA:
–DOLOR
–CESE DE CONTRACCIONES
–ALIVIO MOMENTANEO
–HEMORRAGIA SUBITA
– SHOCK
–PALPACION DEL FETO
–AUSCULTACION (-)
RUPTURA UTERINA
–RUPTURA SILENCIOSA:
– ESCASEZ DE SINTOMAS
– SANGRADO MINIMO
– SFA
–DOLOR
RUPTURA UTERINA
–DIAGNOSTICO:
–HISTORIA CLINICA
– EXAMEN FISICO
– LABORATORIO: HT, HB
–GABINETE: RX Y USG
–CULDOCENTESIS
RUPTURA UTERINA
• MANEJO:– CORRECCION DE HIPOVOLEMIA
– STU Y SNG
– ACIDOSIS METABOLICA
– DETENCION DEL PARTO
– LAPAROTOMIA
– EXTRACCION RAPIDA DE FETO Y PLACENTA
– EXPOSICION DEL UTERO
– CIRUGIA A PRACTICAR: CIRCUNSTANCIAL
RUPTURA UTERINA
–COMPLICACIONES:
• INFECCIONES DEL TRACTO UTERINO
• ABSCESOS PELVICOS
• INFECCION DE HERIDA OPERATORIA
• INFECCIONES RESPIRATORIAS + ATELECTASIAS
77
¡GRACIAS POR SU ATENCION!
walcasurq
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