HEMOPTISIS Y HEMORRAGIA
PULMONAR
OBJETIVOS
1. Concepto
2. Fisiopatología
3. Clasificación
4. Etiología
5. Métodos de diagnóstico
6. Tratamiento
HEMOPTISIS
• GRIEGO
• Haima significa sangre
• Ptysis significa expectorar
• Originada estrictamente debajo de la glotis .
CONCEPTO-HEMOPTISIS
• SEPAR: La presencia de sangre en el esputo (expectoración).
• Sangre del procedente de la vía aérea subglótica o del parénquima pulmonar.
• Independientemente del volumen.
• Estrías de sangre ------ sangre fresca
HEMORRAGIA PULMONAR
• Evento agudo y catastrófico
• Generalmente masiva
• SD DE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA
• Hemoptisis + anemia + infiltrados en la rx de tórax
FISIOPATOLOGIA• Conocimiento y estudio fisiopatológico 2 etapas:
• EL PERIODO ANATOMOPATOLÓGICO: Siglo XIX, los patólogos describen las lesiones susceptibles de sangrar. Ejem.. Aneurismas de Rasmussen de las cavidades tuberculosas.
• EL PERIODO FISOPATOLOGICO: Coincide con las técnicas de angiografía pulmonar, han permitido no solo el estudio topográfico, sino también maniobras tx.
FISIOPATOLOGÍA• Arterias bronquiales 90% (presión sistémica)
• Arterias pulmonares 5%
• Inflamación de la mucosa hipervascularizada
• Dilatación vascular como respuesta a sustancias liberadas en el proceso inflamatorio
• Específicos: proliferación vascular de la mucosa en el adenoma bronquial, invasión de la arteria pulmonar en el caso de la neoplasia pulmonar o metastásica junto con los procesos necróticos frecuentes en las masas de crecimiento rápido. TB erosión de los vasos sanguíneos por la destrucción parenquimatosa.
CLASIFICACIÓN
A).Hemoptisis muy leve o esputos hemoptoícos: menos de 30 ml/día.
B).Hemoptisis moderada : de 30 a 200 ml/día.
C).Hemoptisis grave: de 200 a 600 ml/día.
D) Hemoptisis masiva, al menos uno de los siguientes:
• 200 ml o más de una sola vez.
• 600 ml o más en un periodo de 24 h
• Signos o síntomas de hipovolemia.
• Cuando obstruye la vía aérea con independencia de la cantidad emitida.
• SEPAR
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA• Inflamación de la microvasculatura pulmonar
• Clasificación capilaritis vs no capilaritis
CLASIFICACION DE ALBEIDA 1984
CAUSAS
• Bronquiectasias.
• TBC.
• Bronquitis (aguda y crónica).
• Micetomas (Aspergiloma).
• Neumonías (sobre todo abscedadas o neumonías micóticas invasivas).
• Absceso de pulmón.
• TEP.
• Traumatismo torácico.
• Cuerpos extraños.
• Coagulopatías.
• Yatrogénicas.
TORAX INESTABLE
FRACTURA
FRACTURA
FRACTURA
FRACTURA
FRACTURA
FRACTURA
INESTABILIDAD OSEADOLOR
CONTUSION PULMONAR
HIPOXIA
CAUSAS
• Vasculitits con afectación pulmonar.
• Hipertensión pulmonar primaria.
• Infecciones parasitarias o micosis sistémicas.
• Tratamientos anticoagulantes.
CAUSAS
• Insuficiencia-ventricular izquierda.
• Estenosis mitral.
• Fístula arteriovenosa.
CAUSAS
• Cáncer pulmonar (carcinoma microcitico).
• Metástasis pulmonares.
CAUSAS
• Síndrome de Good-Pasture.
• Neumoconiosis.
• Hemosiderosis.
• Malformaciones (secuestro broncopulmonar).
• Endometriosis pulmonar (hemoptisis catamenial).
• Hasta un 5-20% de los casos de hemoptisis quedan sin diagnóstico etiológico a pesar de realización completa del estudio.
• Estos casos se denominan hemoptisis idiopáticas o criptogénicas.
• Existe también el termino de hemoptisis facticia.
CAMBIOS EN LA RX TÓRAX
CAUSAS DE HEMOPTISIS CON RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ANORMAL
ATELECTASIA –CAVITACIONES
• Carcinoma broncogénico.
• Bronquiectasias.
• Tuberculosis pulmonar.
• Neumonía cavitada.
• Cavidad con micetoma.
• Enfermedad de Wegener.
• Absceso pulmonar.
• Bulla infectada.
PATRÓN ALVEOLAR
• Neumonía bacteriana.
• Tuberculosis pulmonar.
• Trombo embolismo pulmonar.
• Síndrome de hemorragia alveolar.
NODULOS O MASAS
• Carcinoma de pulmón.
• Fístula arteriovenosa.
• Enfermedad de Wegener.
• Neumonía redonda.
• Quiste hidatidico.
HILIO PATOLÓGICO
• Carcinoma de pulmón.
• Trombo embolismo pulmonar.
• Tuberculosis.
DERRAME PLEURAL
• Carcinoma de pulmón.
• Trombo embolismo pulmonar.
• Neumonía.
• Tuberculosis pulmonar.
DIAGNÓSTICO
• Primero confirmar que nos hallamos ante un caso de hemorragia del tracto respiratorio subglótico.
• Valorar la cuantía o gravedad. (volumen y
velocidad del sangrado).
Tratar de identificar la etiología del cuadro:
• Edad del paciente.• Hábitos nocivos.• Enfermedades respiratorias anteriores.• Episodios previos de hemoptisis.• Fiebre.• Dolor torácico.
• Disnea.• Expectoración crónica.• Toma de anticoagulantes.• Inspección de la cavidad oral y del área
O.R.L.• Auscultación cardiaca.• Auscultación pulmonar.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Hemograma.
• Estudio de coagulación (Grupo sanguíneo, TTP, TP, INR).
• Gasometría.
• Baciloscopia (Z - N)
• Radiografía de tórax.
• TAC, TACAR de tórax.
• Broncofibroscopia.
TRATAMIENTO DE LA HEMOPTISIS
HEMOPTISIS LEVES
• Tranquilizar al paciente
• Antitusigenos orales: Codeina
• Iniciar los procedimientos diagnósticos apropiados.
• Si se ha llegado a un diagnostico etiológico se iniciará el tratamiento específico.
HEMOPTISIS MODERADAS
• Se requiere reposo estricto en cama, en posición de decúbito lateral ipsilateral al lado del que se sospecha que procede el sangrado para evitar la inundación del pulmón sano.
• No se debe permanecer sentado, para evitar la aspiración de sangre.
• Es conveniente canalizar una vía venosa, en previsión de posibles descompensaciones.
HEMOPTISIS MODERADAS
• Se pueden utilizar antitusígenos (codeína fosfato 60mg IM stat luego cada6- 8 horas) en el caso de que la tos constituya un problema o precipite la hemoptisis.
• Se pueden utilizar hemostáticos como el ácido tranexámico (Transamin IV u Oral).
• Factor VIIa
• Aunque su eficacia no está comprobada, los antibióticos de amplio espectro están indicados en pacientes con sospecha de infección pulmonar localizada y especialmente cuando puedan existir bronquiectasias.
Los criterios de ingreso hospitalario más aceptados por la mayoría de autores son los siguientes:
•
• Hemoptisis leve persistente.
• Hemoptisis >200-300 ml/día.
• Hemoptisis asociada a enfermedad que requiera ingreso hospitalario (absceso pulmonar, TEP, etc.).
• La presencia de 400ml de sangre en el espacio alveolar y la consecuente disminución del intercambio gaseoso alveolar condicionan el trastorno en la hemodinámica cardiovascular con disminución del gasto cardiaco y reducción del flujo renal y cerebral.
HEMOPTISIS MASIVA
• Presencia de inestabilidad hemodinámica.
• Signos de fracaso respiratorio.
• Proteger la vía aérea: intubación endotraqueal (de elección con tubo con doble lumen).
• Canalización de un buen acceso venoso: fluidoterapia (Cristaloides, coloides), hemoderivados.
•
• Imágenes: Rx. o TAC tórax.
• Transporte del paciente en decúbito lateral sobre el lado que se presume afectado.
• Manejo en U.C.I.
• Broncofibroscopia de emergencia: Fines terapéuticos y diagnósticos.
• Valorar cirugía toráxica de emergencia.
• Valorar Embolización selectiva.
HEMOPTISIS MASIVA
• Broncofibroscopia urgente:
Diagnóstica y terapéutica (instilación de suero frío, adrenalina, foto coagulación con láser, y coagulantes tópicos, colocación de balón de Fogarty, intubación con tubo de doble luz).
• La magnitud de la hemoptisis causa la muerte por asfixia mas que por exanguinación.
• La hemoptisis masiva sólo se presenta en el 1,5% del total de episodios de todas las hemoptisis
EMBOLIZACIÓN SELECTIVA
• Permite la obturación terapéutica mediante la embolización (con fieltro o alcohol absoluto), del vaso sanguíneo responsable de la hemoptisis.
EMBOLIZACION
• Se utiliza: cianoacrilato, partículas absorbibles de gelatina. Microesferas de alcohol polivinilo,etc.
• El éxito inmediato del procedimiento es de aproximadamente 98%, sin embargo el 16% presenta recidiva dentro del primer año.
EMBOLIZACION
• La embolización de arterias bronquiales (EAB) es el procedimiento de elección en el tratamiento de la hemoptisis masiva de más de 200 ml en 24 horas o bien 100 ml por hora.
EMBOLIZACION
• Para la terapia de embolización se requiere la realización de angiografía bronquial y del lecho vascular a fin de determinar el sitio de origen del sangrado para realizar con precisión el procedimiento.
Contraindicaciones (relativas):
• Historia de hipersensibilidad o reacciones adversas al contraste.
• Hipertensión pulmonar severa.
• Infarto agudo de miocardio reciente.
• Embarazo o falta de cooperación del paciente.
W
CIRUGÍALa cirugía es el tratamiento de elección en:
• Hemoptisis por bronquiectasias sangrantes localizadas.
• Hemoptisis por micetoma.
• Hemoptisis masiva causada por ruptura de aneurisma de la aorta.
• Quiste hidatídico.
• Ruptura pulmonar iatrogénica.
• Injuria vascular en el trauma de tórax.
• Adenoma bronquial.
La cirugía está formalmente contraindicada en cáncer terminal o en fibrosis pulmonar avanzada.
• Otras contraindicaciones absolutas son: • Disnea de reposo o de mínimos esfuerzos.
• Enfermedad pulmonar bilateral.
• Resección técnicamente no posible.
• Supervivencia estimada de la enfermedad causal menor de 6 meses.
OTROS TRATAMIENTOS
• Radioterapia externa.
• Colapsoterapia.
• Cauterización con Laser ND –YAD por BFC.
Ninguna terapia invasora está indicada en el manejo de la hemoptisis causada por terapia de anticoagulación, discrasias san-guíneas, o síndrome de Goodpasture.
GRACIAS
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