Guías clínicas, Guías en Salud Pública
Rafael CofiñoJefe del Servicio de Salud Poblacional. José María BlancoCoordinador del Programa de Salud Bucodental
Dirección General de Salud Pública y Participación
“cualquier intervención clínica requiere de la integración del conocimiento clínico y de los resultados de la investigación, teniendo en cuenta las circunstancias de los pacientes, sus valores y preferencias”
Valoración de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. Sistema GRADE 2009
British Medical Journal en Diciembre de 2.009 (BMJ 19-26 Dec 2009, Volume 339, page 1450). Tom Turmezei
Guías clínicas
Preguntas Clínicas
Vías clínicas
Protocolos
CATs: critically appraised topics
Protocolos
Documento dirigido a facilitar el trabajo clínico, elaborado mediante una síntesis de información que detalla los pasos a seguir ante un problema asistencial específico.
Está consensuado entre los profesionales, con carácter de "acuerdo a cumplir" y se adapta al entorno y a los medios disponibles.
Las Guías de Práctica Clínica son un conjunto de
“recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica”
Problema de Salud Variabilidad en la PC
Investigación Clínica Elaboración de una GC
¿Existe GC?
NO
Modificado de GuíaSalud
Implementación
Evaluación del impacto
Problema de Salud Variabilidad en la PC
Investigación Clínica Elaboración de una GC
¿Existe GC?
SI
Evaluación
Adaptación
Actualización
Implementación
Evaluación del impacto
Modificado de GuíaSalud
Problema de Salud Variabilidad en la PC
Investigación Clínica Elaboración de una GC
¿Existe GC?
NO SI
Evaluación
Adaptación
Actualización
Implementación
Evaluación del impacto
Modificado de GuíaSalud
Problema de Salud Variabilidad en la PC
Investigación Clínica Elaboración de una GC
¿Existe GC?
NO SI
Evaluación
Adaptación
Actualización
Implementación
Evaluación del impacto
Modificado de GuíaSalud
Problema de Salud Variabilidad en la PC
Investigación Clínica Elaboración de una GC
¿Existe GC?
NO SI
Evaluación
Adaptación
Actualización
Implementación
Evaluación del impacto
Modificado de GuíaSalud
¿dónde está la guía?
•¿Cuál será el alcance y objetivos de una guía de práctica clínica (GPC)?
•¿Composición y funcionamiento del grupo elaborador de la GPC?
•¿Cómo se formulan las preguntas clínicas de la GPC?
•¿Cómo hacer la búsqueda y selección de la evidencia científica?
•¿Cómo hacer la evaluación y síntesis de la evidencia científica?
•¿Cómo evaluar la formulación de las recomendaciones?
•¿Cómo implementarla?
Manual metodológico completo en GuíaSalud
PICO
GRADE
Pregunta Tipo de estudio
Intervención Ensayo Clínico Aleatorizado
DiagnósticoEstudio de evaluación de pruebas diagnósticas transversal o cohorte
Pronóstico Estudio de cohortes; rama de ECA
EtiologíaEstudio de casos y controles. Estudio de
cohorte
Búsqueda y selección de la evidencia científica. Rafael Rotaeche, Arritxu Etxeberria, Javier Gracia, Antoni Parada http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/apartado05/busqueda.html
- Clasificación de la calidad de la evidencia y de la fuerza de las recomendaciones.
- Sistema adoptado por OMS, AHRQ; NICE, BMJ Clinical Evidence
- Calidad de la evidencia: alta, moderada, baja, muy baja.
- Fuerza de la recomendación: fuerte, débil (para implementarla o para no implementarla)
Etiología de la caries. Modificado de Riethe 1970
Factores individuales Microorganismos
Substrato/Alimentación Tiempo y frecuencia
CARIES
¿son lo mismo recomendaciones clínicas que recomendaciones en
Salud Pública?
Cofiño R, Blanco JM. A comprehensive framework for prevention and treatment of dental decay from public health and social epidemiology perspective
Placa bacteriana
CariesAzúcares
Factores anatómicos
[metabolización]
Factores genéticos
Patologías de base
Cofiño R, Blanco JM. A comprehensive framework for prevention and treatment of dental decay from public health and social epidemiology perspective
Alimentación
Placa bacteriana
CariesAzúcares
Factores anatómicos
[metabolización]
Cepillado
Factores genéticos
Patologías de base
Atención sistema sanitario
Cofiño R, Blanco JM. A comprehensive framework for prevention and treatment of dental decay from public health and social epidemiology perspective
Alimentación
Placa bacteriana
CariesAzúcares
Factores anatómicos
[metabolización]
Cepillado
Factores genéticos
Patologías de base
“Acceso” a material de prevención
“Acceso” a alimentación
saludable
Atención sistema sanitario“Acceso” al
sistema sanitario
Factores poblacionales protectores
Cofiño R, Blanco JM. A comprehensive framework for prevention and treatment of dental decay from public health and social epidemiology perspective
Alimentación
Placa bacteriana
CariesAzúcares
Factores anatómicos
[metabolización]
Cepillado
Factores genéticos
Patologías de base
“Acceso” a material de prevenciónEducación
[conocimientos;actitudes;
habilidades]
Contexto familiar
“Acceso” a alimentación
saludable
Atención sistema sanitario
Ingresos económicos
“Acceso” al sistema sanitario
Clase social
Políticas Sanitarias
Normativa alimentaria
Factores poblacionales protectores
autoestima
refuerzo de locus de control
trabajo presión grupo
desarrollo educación y pensamiento
crítico
Caries
Caries
Alimentación saludable
Limitación composición
trans/azucares
Caries
Alimentación saludable
Obesidad infantil
Limitación composición
trans/azucares
Caries
Alimentación saludable
Obesidad infantil
Limitación composición
trans/azucares
ECV adulto
Intervenciones poblacionales
Intervenciones individuales
¿sirven los parámetros de evidencia clínica para intervenciones de Salud
Pública-Promoción de la Salud?
1. El patrón de referencia utilizado habitualmente en evidencia (el ensayo controlado aleatoriamente) no podrá emplearseen todas las ocasiones:- Por la complejidad de las Actividades en Promoción de la Salud (APS)- Por el coste de los ensayos controlados aleatoriamente
.Cofiño Fernández R, Alvarez Muñoz B, Fernández Rodríguez S, Hernández Alba R. [Health promotion based on evidence: do community health programmes really work?]. Aten Primaria [Internet]. 2005 May 31;35(9):478-483. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15919022
2. La utilización de estudios observacionales puede ser adecuada para valorar APS. De todas formas, en la valoración habitual de niveles de evidencia no se diferencian los distintos tipos de estudios observacionales
.Cofiño Fernández R, Alvarez Muñoz B, Fernández Rodríguez S, Hernández Alba R. [Health promotion based on evidence: do community health programmes really work?]. Aten Primaria [Internet]. 2005 May 31;35(9):478-483. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15919022
3. Información sobre el proceso, el contexto, interacciones entre la intervención y el contexto o la reproducibilidad de laintervención no se tienen en cuenta habitualmente en la valoración de la evidencia4. La identificación de los intereses de la comunidad a la que va dirigida la intervención es un elemento clave en la valoración de la evidencia en APS
.Cofiño Fernández R, Alvarez Muñoz B, Fernández Rodríguez S, Hernández Alba R. [Health promotion based on evidence: do community health programmes really work?]. Aten Primaria [Internet]. 2005 May 31;35(9):478-483. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15919022
5. Determinadas líneas de investigación biomédica tienen un apoyo considerable de la industria farmacéutica. Las APSnunca (o casi nunca) serán financiadas por estas empresas en igual proporción. El impacto de las primeras enformación e investigación será mayor
.Cofiño Fernández R, Alvarez Muñoz B, Fernández Rodríguez S, Hernández Alba R. [Health promotion based on evidence: do community health programmes really work?]. Aten Primaria [Internet]. 2005 May 31;35(9):478-483. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15919022
“efectivamente yo puedo decir que con los bocadillos de nocilla puedo paliar el hambre del mundo, porque hay múltiples investigaciones que muestran/demuestran que dando bocadillos de nocilla se le pasa el hambre al grupo experimental comparado con el grupo control al que le doy bocadillos de nada. Efectivamente la nocilla está muy buena pero se puede quitar el hambre con otras medidas y alimentos..”
Rafa Bravo(sobre la investigación olvidada en el abandono del tabaquismo)
Guías clínicas, Guías en Salud Pública
Rafael CofiñoJefe del Servicio de Salud Poblacional. José María BlancoCoordinador del Programa de Salud Bucodental
Dirección General de Salud Pública y Participación
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