GUIAS DE TRATAMIENTO EN HIDRADENITIS SUPURATIVA
Dr Antonio Martorell Servicio de Dermatología Hospital de Manises, Valencia (España)Email: [email protected]:@doctormartorell
“La burguesía recordará mis
forúnculos hasta el día de mi
muerte”Karl Marx (1818-1893)
Ciudad de las Artes y de las Ciencias, Valencia (España)
¿Cuál es el objetivo terapéutico?
• Objetivo terapéutico primario: Control de lesionesexistentes y prevención de nuevos brotes.
• La selección de la mejor opción terapéutica dependede: – Severidad de la enfermedad (Estadios de Hurley, PGA o
HiSCR– Presentación clínica– Frecuencia de exacerbaciones– Caracteristicas del paciente– Preferencias del paciente
4Nybaek H, Jemec GBE. In: Jemec GBE et al, eds. Hidradenitis Suppurativa. Germany: Springer; 2006:136–40.Revuz J. JEADV 2009;23(9):985–98.
Tratamientos más frecuentemente usados pordermatólogos
5
*Not approved therapy by any regulatory
agency at the time of the study
Can include
both minor
and major
procedures
Abbott-funded 2011 ATU study of 175 dermatologists who prescribe biologics in their practice. Q82i. Which of the following treatments do you typically use to treat HS? Data on file. Abbott.
European Dermatology Forum Guidelines for HS (2014)
9
Deroofing, Lasers,
Topical excision
Wide surgical
excision
Topical
clindamycin
Systemic
treatment
Adalimumab /
infliximab
Systemic
treatment1. Clindamycin +
rifampicine /
Tetracycline
2. Acitretin
Adjuvant therapyPain management
Treatment of superinfections
Weight loss and tobacco abstinence
Disease Severity
Zouboulis C et al. JEADV 2015;29:619–44.Guideline on HS. European Dermatology Forum. Available at: http://www.turkderm.org.tr/turkdermData/Uploads/files/DRAFT%20-%20Hidradenitis%20suppurativa.pdf
Terapia, Co-Adyuvante (Manejo del dolor, Disminución peso, NO tabaco) / Tratamiento super-infecciones / Uso ropa adecuada
Estadío Hurley I-III / Actividad Enfermedad: Hi-SCR, PGA, Sartorious score / Calidad vida paciente: DLQI, SF-36 / Escala Dolor: EVA
Hurley I
Escisión Amplia
DeroofingTtos. LaserEscisión Local Hurley II Hurley III
PGA Mínimo o cero PGA Leve PGA Grave o muy gravePGA Moderado
Clindamicina Tópica 1% 2 veces /día 12 semanas
Tetraciclina v.o . 5000 mg / /12 h4 meses
Respuesta -Respuesta +
Clindamicina v.o. 300 mg / 12 horas
+Rifampinica v.o. 300 mg / 12 horas
10 semanas
Considerar 2ª LÍNEA TTO
• Infliximab• Acitretino / Etretinato• Gluconato de Zinc• Resorcinol• Corticoides Intralesional• Corticoides sistémicos
Respuesta -Respuesta +Repetir Tto.
Repetir Tto. ADALIMUMAB s.c.
160 mg. sem 0, 80 mg. sem 2 , 40 mg. sem 4 y post. 40 mg. semanal
Respuesta +Mantener Tto. 12 semanas y valorar
Respuesta -
Considerar 3ª LÍNEA TTO
• Dapsona / Sulfonas• Hormonas• Ciclosporina A• Finsteride 5 mg• Colchicina• Toxina Botulínica• Ustekinumab (IL 12/23)
Algoritmo Tratamiento basado en la evidencia(European Guidelines for Hidradenitis Suppurativa)
Gulliver W, Zouboulis CC, Prens E, Jemec GB, Tzellos T. Evidence-basedapproach to the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa, based on theEuropean guidelines for hidradenitis suppurativa. Rev Endocr Metab Disord. 2016Feb 1. [Epub ahead of print]
Algoritmo tratamiento basado en la evidenciaEuropean Guidelines for Hidradenitis Suppurativa
• Medidas generales
• 1ª Línea
• 2ª Línea
• 3ª Línea
• Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
.European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. JEADV 2015,26: 619-644
Medidas generales
• Suspensión del tabaco
• Reducción del peso
• Control de factores de riesgo cardiovascular
• Evitar uso de ropa ajustada (disminución fricción, disminución componente mecánico)
• Evitar el uso de irritantes en zona afectada
• Depilación láser frente a rasuradoras (alejandrita, diodo)
• Adecuado apoyo psicológico (posible atención especializada)
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
.European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. JEADV 2015,26: 619-644
Algoritmo tratamiento basado en la evidenciaEuropean Guidelines for Hidradenitis Suppurativa
• Medidas generales
• Tratamientos 1ª Línea
• 2ª Línea
• 3ª Línea
• Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
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Tratamiento – 1ª Línea
TRATAMIENTO Categoría de Evidencia
Grado de Recomendación
Primera Línea
Clindamicina 1% (tópica)1 IIb Posible B
Clindamicina/Rifampicina (oral)2 III C
Tetraciclina (oral)2 IIb B
Adalimumab (subcutáneo)3 Ib A
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
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Terapia, Co-Adyuvante (Manejo del dolor, Disminución peso, NO tabaco) / Tratamiento super-infecciones / Uso ropa adecuada
Estadío Hurley I-III / Actividad Enfermedad: Hi-SCR, PGA, Sartorious score / Calidad vida paciente: DLQI, SF-36 / Escala Dolor: EVA
Hurley I
Escisión Amplia
DeroofingTtos. LaserEscisión Local Hurley II Hurley III
PGA Mínimo o cero PGA Leve PGA Grave o muy grave
Clindamicina Tópica 1% 2 veces /día 12 semanas
Tetraciclina v.o . 5000 mg / /12 h4 meses
Algoritmo Tratamiento basado en la evidencia(European Guidelines for Hidradenitis Suppurativa)
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
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E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
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• Clindamicina tópica
• Al 1% cada 12 horas para pacientes con lesiones localizadas Hurley I o II
• Excipiente gel (menor irritación local que solución)
• Estudio aleatorizado que compara clindamicina tópica frente a tetraciclina orala dosis de 500 mg/12 h no se encuentran diferencias significativas desuperioridad del tratamiento oral
Tratamiento – 1ª Línea
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
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• Tetraciclinas (oral)
• 500 mg / 12 horas durante 4 meses
• 1 ensayo rabdomizado, doble ciego, comparativo con clindamicina tópica
concluyen no diferencias significativas
• Indicado en Estadío Hurley I-II
• Logra aprox. 30% reducción PGA
Tratamiento – 1ª Línea
Terapia, Co-Adyuvante (Manejo del dolor, Disminución peso, NO tabaco) / Tratamiento super-infecciones / Uso ropa adecuada
Estadío Hurley I-III / Actividad Enfermedad: Hi-SCR, PGA, Sartorious score / Calidad vida paciente: DLQI, SF-36 / Escala Dolor: EVA
Hurley I
Escisión Amplia
DeroofingTtos. LaserEscisión Local Hurley II Hurley III
PGA Mínimo o cero PGA Leve PGA Grave o muy grave
Clindamicina Tópica 1% 2 veces /día 12 semanas
Tetraciclina v.o . 5000 mg / /12 h4 meses
Respuesta -Respuesta +
Repetir Tto.
Algoritmo Tratamiento basado en la evidencia(European Guidelines for Hidradenitis Suppurativa)
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
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Terapia, Co-Adyuvante (Manejo del dolor, Disminución peso, NO tabaco) / Tratamiento super-infecciones / Uso ropa adecuada
Estadío Hurley I-III / Actividad Enfermedad: Hi-SCR, PGA, Sartorious score / Calidad vida paciente: DLQI, SF-36 / Escala Dolor: EVA
Hurley I
Escisión Amplia
DeroofingTtos. LaserEscisión Local Hurley II Hurley III
PGA Mínimo o cero PGA Leve PGA Grave o muy gravePGA Moderado
Clindamicina Tópica 1% 2 veces /día 12 semanas
Tetraciclina v.o . 5000 mg / /12 h4 meses
Respuesta -Respuesta +
Clindamicina v.o. 300 mg / 12 horas
+Rifampinica v.o. 300 mg / 12 horas
10 semanas
Repetir Tto.
Algoritmo Tratamiento basado en la evidencia(European Guidelines for Hidradenitis Suppurativa)
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
.European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. JEADV 2015,26: 619-644
• Clindamicina/Rifampicina (oral)
• Asociación de clindamicina 300 mg/12 h y rifampicina 300mg/12h durante10 semanas
• 3 series (no comparativas), 116 pacientes concluyen efecto beneficioso de laasociación
• Efecto terapéutico debido al efecto antiinflamatorio
• Indicado en cualquier Estadío Hurley
• Disminución 50% puntuación Sartorious, dolor y supuración
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
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Tratamiento – 1ª Línea
Terapia, Co-Adyuvante (Manejo del dolor, Disminución peso, NO tabaco) / Tratamiento super-infecciones / Uso ropa adecuada
Estadío Hurley I-III / Actividad Enfermedad: Hi-SCR, PGA, Sartorious score / Calidad vida paciente: DLQI, SF-36 / Escala Dolor: EVA
Hurley I
Escisión Amplia
DeroofingTtos. LaserEscisión Local Hurley II Hurley III
PGA Mínimo o cero PGA Leve PGA Grave o muy gravePGA Moderado
Clindamicina Tópica 1% 2 veces /día 12 semanas
Tetraciclina v.o . 5000 mg / /12 h4 meses
Respuesta -Respuesta +
Clindamicina v.o. 300 mg / 12 horas
+Rifampinica v.o. 300 mg / 12 horas
10 semanas
Respuesta -Respuesta +Repetir Tto.
Repetir Tto.
Algoritmo Tratamiento basado en la evidencia(European Guidelines for Hidradenitis Suppurativa)
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
.European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. JEADV 2015,26: 619-644
Terapia, Co-Adyuvante (Manejo del dolor, Disminución peso, NO tabaco) / Tratamiento super-infecciones / Uso ropa adecuada
Estadío Hurley I-III / Actividad Enfermedad: Hi-SCR, PGA, Sartorious score / Calidad vida paciente: DLQI, SF-36 / Escala Dolor: EVA
Hurley I
Escisión Amplia
DeroofingTtos. LaserEscisión Local Hurley II Hurley III
PGA Mínimo o cero PGA Leve PGA Grave o muy gravePGA Moderado
Clindamicina Tópica 1% 2 veces /día 12 semanas
Tetraciclina v.o . 5000 mg / /12 h4 meses
Respuesta -Respuesta +
Clindamicina v.o. 300 mg / 12 horas
+Rifampinica v.o. 300 mg / 12 horas
10 semanas
Respuesta -Respuesta +Repetir Tto.
Repetir Tto. ADALIMUMAB s.c.
160 mg. sem 0, 80 mg. sem 2 , 40 mg. sem 4 y post. 40 mg. semanal
Algoritmo Tratamiento basado en la evidencia(European Guidelines for Hidradenitis Suppurativa)
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
.European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. JEADV 2015,26: 619-644
ADALIMUMAB
• Primer y único tratamientoeficaz aprobado para eltratamiento específico de laHS3,4.
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
.European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. JEADV 2015,26: 619-644
Tratamiento – 1ª Línea
• Adalimumab
• Primer y único tratamiento eficaz aprobado para el tratamiento específico de la HS.
• Está indicado para el tratamiento de hidradenitis supurativa activa (acné inverso) de moderadaa grave en pacientes adultos con respuesta inadecuada a la terapia convencional sistémica deHS.
– Es eficaz en la reducción del número de abscesos y nódulos inflamatorios
– Reduce significativamente el riesgo de empeoramiento de abscesos y fistulas drenantes
– Mejora en la calidad de vida y reducción del dolor
– Se asocia a una reducción en el número de intervenciones quirúrgicas (incisiones ydrenajes) e inyecciones con corticoides intralesionales
• Dosificación
– 160 mg (sem 0), 80 mg (sem 2), 40 mg (sem 4) y post. 40 mg semanal
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
.European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. JEADV 2015,26: 619-644
Tratamiento – 1ª Línea
16 weeksUp to 28 days
Screening period
Double-blindplacebo-controlled period
160
Adalimumab
40 mg QWK†
Adalimumab
40 mg EOW‡
Open-labelperiod
52
Adalimumab
40 mg EOW
Adalimumab
40 mg EOW
Adalimumab
40 mg EOW¶
Sta
tist
ica
l a
na
lysi
s
36 weeks
Screening
period
160 Week
PBO
Sta
tist
ica
l a
na
lysi
s
Open-label period*
52
Adalimumab Phase II Clinical Trial M10-467: Study Design (Evidence Category 1b,SOR=A)
25
*Dose escalation for PGA ≥3 at Weeks 28 or 31; †from Week 4, after 160 mg dose at Week 0, 80 mg at Week 2; ‡from Week 1, after 80 mg dose at Week 0; ¶from Week 17, after 80 mg dose at Week 16.
Kimball A, et al. Ann Intern Med 2012;157:846–55.
Double-blind, pbo-controlled period
PGA 0/1/2 xon >2 grados de mejoria
Proporción de pacientes que alcanzanrespuesta clínica
27
2,0 2,0
7,85,9
3,9
9,6
5,8 5,87,7
9,6
2,0
11,8
7,8
21,6
17,6
0
5
10
15
20
25
30
Week 2 Week 4 Week 8 Week 12 Week 16
Sub
ject
s (%
)
PBO EOW QWK
*
*
Kimball A, et al. Ann Intern Med 2012;157:846–55.
*p<0.05, active versus PBO. ITT, NRI. 15 out of 16 responders at Week 16 were Hurley Stage I or II.
Resumen:Ensayo fase II Adalimumab
• Período controlado con PBO:– Periodicidad semanal, más eficaz que bisemanal o PBO
• Período OFF LABEL:– La eficacia cae en el cambio/suspensión
• Seguridad:– Generalmente seguro y bien tolerado
32Kimball A, et al. Ann Intern Med 2012;157:846–55.
Adalimumab: Ensayos fase III
33
M12-555 (open-label extension)
Adalimumab 40 mg QWK
M11-810 (double-blind, ROW-centric, oral tetracyclines OK)
Adalimumab 40 mg QWK or PBO
M11-313 (double-blind, NA-centric, antibiotic washout required)
Adalimumab 40 mg QWK or PBO
Pioneer II
Pioneer I: Study Design
Pioneer OLE
Kimball A, et al. Poster presentation from ESDR September 2014. Copenhagen, DenmarkJemec GBE et al. Presentation and EADV October 2014.
12 weeks
Screening period Double-blind, PBO-
controlled Period A
0Week
40 mg QWK§
PBO
12
Sta
tist
ica
l a
na
lysi
s‡
Double-blind, PBO-controlled
Period B#^
24 weeks
40 mg QWK
36
N=300
40 mg EOW
PBO
16
40 mg QWK*
Diseño del estudio: PIONEER I
34Kimball A, et al. Poster presentation from ESDR September 2014. Copenhagen, Denmark
*Blinded ADA load of 160 mg at Week 12, 80 mg at Week 14; ‡Primary endpoint: Week 12 HiSCR response rate; §Starting at Week 4 after 160 mg at Week 0, 80 mg at Week 2; #Week 12 responders will continue in Period B through Week 36 or until loss of response (LOR); ^Week 12 non-responders will continue in Period B through at least Week 16 (and up to Week 36).
12 weeks
Screening periodDouble-blind, PBO-
controlled Period A
0Week
40 mg QWK§
PBO
12
Sta
tist
ica
l a
na
lysi
s‡
Double-blind, PBO-controlled
Period B#^
24 weeks
40 mg QWK
36
N=300
40 mg EOW
PBO
16
PBO
Diseño del estudio: PIONEER II
35
‡Primary endpoint: Week 12 HiSCR response rate; §Starting at Week 4 after 160 mg at Week 0, 80 mg at Week 2; #Week 12 responders will continue in Period B through Week 36 or until loss of response (LOR); ^Week 12 non-responders will continue in Period B through at least Week 16 (and up to Week 36).
Jemec GBE, et al. Presentation and EADV October 2014.
Ambos ensayos fase 3 alcanzan susobjetivos
37
Week 12 HiSCR Rate
Responder (n, %)Difference (95%CI)a p-value
PIONEER II
ADA EW(N=163)
96 (58.9)
31.5 (20.7, 42.2) <.001PBO
(N=163)45 (27.6)
PIONEER I
ADA EW (N=153)
64 (41.8)15.9 (5.3, 26.5) .003
PBO (N=154) 40 (26.0)
Kimball A, et al. Poster presentation from ESDR September 2014. Copenhagen, DenmarkJemec GBE et al. Presentation and EADV October 2014.
a, stratum-adjusted difference
Mejoría de los pacientes Hurley II y III respecto a la situación basal
38
Week 12 HiSCR Rate
Hurley Stage Responder, % p-value
PIONEER II
IIADA EW 62.4
<.001PBO 36.8
IIIADA EW 55.1
<.001PBO 17.1
PIONEER III
ADA EW 44.6.048
PBO 29.8
IIIADA EW 38.6
.027PBO 21.4
For both studies, Hurley stage III patients had better treatment effect
Kimball A, et al. Poster presentation from ESDR September 2014. Copenhagen, DenmarkJemec GBE et al. Presentation and EADV October 2014.
HiSCR: Inicio de efecto en semana 2
39
14,3%18,8% 20,1%
26,0%23,5%
29,4%
41,2% 41,8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Week 2 Week 4 Week 8 Week 12
Period A
PIONEER I
PBO (N=154)
ADA EW (N=153)
11,7%
22,1%25,2% 27,6%
44,8%51,5%
54,6% 58,9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Week 2 Week 4 Week 8 Week 12
PBO (N=163)
ADA EW (N=163)
PIONEER II
p =.035
p =.001
Kimball A, et al. Poster presentation from ESDR September 2014. Copenhagen, DenmarkJemec GBE et al. Presentation and EADV October 2014.
Los estudios de seguridad de Adalimumab, comparables al placebo
40
PIONEER II PIONEER I
PBO (N=163)
ADA EW(N=163)
PBO(N=152)
ADA EW(N=153)
n (%) n (%)
Adverse Event (AE) 109 (66.9) 94 (57.7) 94 (61.8) 81 (52.9)
Serious AE 6 (3.7) 3 (1.8) 5 (3.3) 3 (2.0)
AE leading to DC 7 (4.3) 4 (2.5) 3 (2.0) 1 (0.7)
Severe AE 10 (6.1) 7 (4.3) 9 (5.9) 10 (6.5)
AE at Least Possibly Related 52 (31.9) 48 (29.4) 32 (21.1) 35 (22.9)
SAE at Least Possibly Related 0 1 (0.6) 2 (1.3) 2 (1.3)
Infection 53 (32.5) 41 (25.2) 43 (28.3) 38 (24.8)
Serious Infection 2 (1.2) 1 (0.6) 0 1 (0.7)
Opportunistic Inf. Excl. Oral Candidiasis and TB 0 0 0 0
TB (Active or Latent) 0 0 0 0
Lymphoma 0 0 0 0
Non-Melanoma Skin Cancer (NMSC) 0 0 0 0
Malignancy other than Lymphoma, HSTCL, Leukemia, NMSC or Melanoma
0 0 1 (0.7) 0
Demyelinating Disorder 0 0 0 0
Death 0 0 0 0
Hidradenitis Suppurativa 21 (12.9) 7 (4.3) 20 (13.2) 14 (9.2)
1. Jemec GBE, et al. Presented at the 23rd congress of the EADV, Amsterdam 2014. Abstract FC08.2. 2. Kimball AB, et al. J Invest Dermatol 2014;134:S30–S38; Abstract #210.
PIONEER I and II : Conclusiones
• En en período A del PIONEER I y II, diferenciaestadísticamente significativa de respuestaterapéutica con Adalimumab en términos deconsecución del HiSCR con respcto a placebo.
• Buen perfil de seguridad
41Jemec GBE, et al. Presented at the 23rd congress of the EADV, Amsterdam 2014. Abstract FC08.2. Kimball A, et al. Poster presentation from ESDR September 2014. Copenhagen, Denmark
Terapia, Co-Adyuvante (Manejo del dolor, Disminución peso, NO tabaco) / Tratamiento super-infecciones / Uso ropa adecuada
Estadío Hurley I-III / Actividad Enfermedad: Hi-SCR, PGA, Sartorious score / Calidad vida paciente: DLQI, SF-36 / Escala Dolor: EVA
Hurley I
Escisión Amplia
DeroofingTtos. LaserEscisión Local Hurley II Hurley III
PGA Mínimo o cero PGA Leve PGA Grave o muy gravePGA Moderado
Clindamicina Tópica 1% 2 veces /día 12 semanas
Tetraciclina v.o . 5000 mg / /12 h4 meses
Respuesta -Respuesta +
Clindamicina v.o. 300 mg / 12 horas
+Rifampinica v.o. 300 mg / 12 horas
10 semanas
Respuesta -Respuesta +Repetir Tto.
Repetir Tto. ADALIMUMAB s.c.
160 mg. sem 0, 80 mg. sem 2 , 40 mg. sem 4 y post. 40 mg. semanal
Respuesta +Mantener Tto. 12 semanas y valorar
Algoritmo Tratamiento basado en la evidencia(European Guidelines for Hidradenitis Suppurativa)
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
.European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. JEADV 2015,26: 619-644
Terapia, Co-Adyuvante (Manejo del dolor, Disminución peso, NO tabaco) / Tratamiento super-infecciones / Uso ropa adecuada
Estadío Hurley I-III / Actividad Enfermedad: Hi-SCR, PGA, Sartorious score / Calidad vida paciente: DLQI, SF-36 / Escala Dolor: EVA
Hurley I
Escisión Amplia
DeroofingTtos. LaserEscisión Local Hurley II Hurley III
PGA Mínimo o cero PGA Leve PGA Grave o muy gravePGA Moderado
Clindamicina Tópica 1% 2 veces /día 12 semanas
Tetraciclina v.o . 5000 mg / /12 h4 meses
Respuesta -Respuesta +
Clindamicina v.o. 300 mg / 12 horas
+Rifampinica v.o. 300 mg / 12 horas
10 semanas
Considerar 2ª LÍNEA TTO
• Infliximab• Acitretino / Etretinato• Gluconato de Zinc• Resorcinol• Corticoides Intralesional• Corticoides sistémicos
Respuesta -Respuesta +Repetir Tto.
Repetir Tto. ADALIMUMAB s.c.
160 mg. sem 0, 80 mg. sem 2 , 40 mg. sem 4 y post. 40 mg. semanal
Respuesta -
Algoritmo Tratamiento basado en la evidencia(European Guidelines for Hidradenitis Suppurativa)
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
.European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. JEADV 2015,26: 619-644
Algoritmo tratamiento basado en la evidenciaEuropean Guidelines for Hidradenitis Suppurativa
• Medidas generales
• 1ª Línea
• Tratamientos 2ª Línea
• 3ª Línea
• Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
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Tratamiento
TRATAMIENTO Categoría de Evidencia
Grado de Recomendación
Segunda Línea
Gluconato de Zinc v.o. III C
Resorcinol 15% tópico III C
Corticoides intralesionales IV D
Corticoides sistémicos v.o. IV D
Infliximab i.v. (“out of label”) Ib/IIa B
Acitretino/Etretinate v.o. III C
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
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Tratamiento – 2ª Línea
• Resorcinol (queratolítico, antiinflamatorio PG-E2, antiprurito, antiséptico)
• Tratamiento tópico crema al 15% en pacientes recurrentes Hurley I o II: 2 veces /día
• Disminución del dolor y duración de las lesiones en todos los casos (12 muj)
• Gluconato de Zinc • Tratamiento v.o. 90 mg / día en pacientes Hurley I o II : 3 meses
• Modulación inmunidad innata antiinflamatorio: disminuir TNF-a , modular expresión ICAM-1 y VLA-3 e inhibir TLR-2
• Antiandrógeno: Modula expresión y actividad del Tipo I de la 5a-reductasa
• 8/22 remisión total - 14/22 remisión parcial
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
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Tratamiento – 2ª Línea
• Corticoides intralesionales• Tratamiento local invasivo para lesiones agudas y localizadas (acetónido de triamcinolona DEPOT
40mg/ml)2
• Posible remisión del nódulo inflamatorio en 48-72h.
• Corticoides sistémicos• No existen pautas estandarizadas para el tratamiento de la HS
• Limitado a ciclos cortos debido a efectos adversos a largo plazo
• Posible mejoría clínica como en otras enfermedades inflamatorias
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
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Tratamiento – 2ª Línea
• Acitretino• Eficacia valorada en pocos estudios. Serie de 17 pacientes respuesta en 8 pacientes, reducción
≥50% del HSSI
• Dosis media 0.5 mg/kg/día
• Duración media de tratamiento = 12 meses
• Inconveniente: intolerancia al tratamiento
• Infliximab• Estudio prospectivo, doble ciego, de 8 semanas. 38 sujetos aleatorizados
• Limitaciones:– Unicéntrico, con sólo un profesional sanitario
– Se utilizó un criterio de valoración no validado
• Inconvenientes: necesidad de pautas intensificadas dosis 5mg/kg (semana 0, 2, 6 y posteriormente mensual), ya que la mayoría de los pacientes tienen sobrepeso u obesidad, y necesidad de hospital de día
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
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Tratamiento – 2ª Línea
Terapia, Co-Adyuvante (Manejo del dolor, Disminución peso, NO tabaco) / Tratamiento super-infecciones / Uso ropa adecuada
Estadío Hurley I-III / Actividad Enfermedad: Hi-SCR, PGA, Sartorious score / Calidad vida paciente: DLQI, SF-36 / Escala Dolor: EVA
Hurley I
Escisión Amplia
DeroofingTtos. LaserEscisión Local Hurley II Hurley III
PGA Mínimo o cero PGA Leve PGA Grave o muy gravePGA Moderado
Clindamicina Tópica 1% 2 veces /día 12 semanas
Tetraciclina v.o . 5000 mg / /12 h4 meses
Respuesta -Respuesta +
Clindamicina v.o. 300 mg / 12 horas
+Rifampinica v.o. 300 mg / 12 horas
10 semanas
2ª LÍNEA TTO
NO Respuesta
Respuesta -Respuesta +Repetir Tto.
Repetir Tto. ADALIMUMAB s.c.
160 mg. sem 0, 80 mg. sem 2 , 40 mg. sem 4 y post. 40 mg. semanal
Respuesta +Mantener Tto. 12 semanas y valorar
Respuesta -
Algoritmo Tratamiento basado en la evidencia(European Guidelines for Hidradenitis Suppurativa)
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
.European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. JEADV 2015,26: 619-644
Terapia, Co-Adyuvante (Manejo del dolor, Disminución peso, NO tabaco) / Tratamiento super-infecciones / Uso ropa adecuada
Estadío Hurley I-III / Actividad Enfermedad: Hi-SCR, PGA, Sartorious score / Calidad vida paciente: DLQI, SF-36 / Escala Dolor: EVA
Hurley I
Escisión Amplia
DeroofingTtos. LaserEscisión Local Hurley II Hurley III
PGA Mínimo o cero PGA Leve PGA Grave o muy gravePGA Moderado
Clindamicina Tópica 1% 2 veces /día 12 semanas
Tetraciclina v.o . 5000 mg / /12 h4 meses
Respuesta -Respuesta +
Clindamicina v.o. 300 mg / 12 horas
+Rifampinica v.o. 300 mg / 12 horas
10 semanas
Respuesta -Respuesta +Repetir Tto.
Repetir Tto. ADALIMUMAB s.c.
160 mg. sem 0, 80 mg. sem 2 , 40 mg. sem 4 y post. 40 mg. semanal
Respuesta +Mantener Tto. 12 semanas y valorar
Respuesta -
Considerar 3ª LÍNEA TTO
• Dapsona / Sulfonas• Hormonas• Ciclosporina A• Finasteride 5 mg• Colchicina• Toxina Botulínica
Algoritmo Tratamiento basado en la evidencia(European Guidelines for Hidradenitis Suppurativa)
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
.European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. JEADV 2015,26: 619-644
2ª LÍNEA TTO
NO Respuesta
Algoritmo tratamiento basado en la evidenciaEuropean Guidelines for Hidradenitis Suppurativa
• Medidas generales
• 1ª Línea
• 2ª Línea
• Tratamientos 3ª Línea
• Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
.European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. JEADV 2015,26: 619-644
TRATAMIENTO Categoría de Evidencia
Grado de Recomendación
Tercera Línea
Colchicina v.o. IV D
Toxina Botulínica s.c. IV D
Isotretinoína v.o. IV D
Dapsona / Sulfona v.o. IV D
Ciclosporina A v.o. IV D
Hormonas (Acetato C. / Finasterida) v.o. IV D
Ustekinumab (anti-IL 12/23) ??
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
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Tratamiento – 3ª Línea
• Isotretinoína• No ha demostrado ser un buen fármaco para el tratamiento de la HS.
• Efecto principal: atrofia de la glándula sebácea (no aparece en los casos de HS)
• Dapsona / Sulfona• Sulfona con efecto antibacteriano y antiinflamatorio, fundamentalmente antineutrofílico (no
teratógeno)
• Estudio de 24 pacientes tratados a dosis de 50-200 mg/día, hasta un 38% de los pacientes conestadio de gravedad Hurley I y II presentaron mejoría clínica significativa
• Ciclosporina A• Casos aislados en la literatura científica en pacientes con HS severa
• Hormonas• Casos aislados y series de casos de respuesta terapéutica con anticonceptivos que incluyen
acetato de ciproterona y con fármacos antiandrógenos como finasteride
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
.European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. JEADV 2015,26: 619-644
Tratamiento – 3ª Línea
Terapia, Co-Adyuvante (Manejo del dolor, Disminución peso, NO tabaco) / Tratamiento super-infecciones / Uso ropa adecuada
Estadío Hurley I-III / Actividad Enfermedad: Hi-SCR, PGA, Sartorious score / Calidad vida paciente: DLQI, SF-36 / Escala Dolor: EVA
Hurley I
Escisión Amplia
DeroofingTtos. LaserEscisión Local Hurley II Hurley III
PGA Mínimo o cero PGA Leve PGA Grave o muy gravePGA Moderado
Clindamicina Tópica 1% 2 veces /día 12 semanas
Tetraciclina v.o . 5000 mg / /12 h4 meses
Respuesta -Respuesta +
Clindamicina v.o. 300 mg / 12 horas
+Rifampinica v.o. 300 mg / 12 horas
10 semanas
Considerar 2ª LÍNEA TTO
• Infliximab• Acitretino / Etretinato• Gluconato de Zinc• Resorcinol• Corticoides Intralesional• Corticoides sistémicos
Respuesta -Respuesta +Repetir Tto.
Repetir Tto. ADALIMUMAB s.c.
160 mg. sem 0, 80 mg. sem 2 , 40 mg. sem 4 y post. 40 mg. semanal
Respuesta +Mantener Tto. 12 semanas y valorar
Respuesta -
Considerar 3ª LÍNEA TTO
• Dapsona / Sulfonas• Hormonas• Ciclosporina A• Finsteride 5 mg• Colchicina• Toxina Botulínica• Ustekinumab (IL 12/23)
Algoritmo Tratamiento basado en la evidencia(European Guidelines for Hidradenitis Suppurativa)
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
.European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. JEADV 2015,26: 619-644
¿ Cómo creo que va a evolucionar el manejo
de la
Hidradenitis Supurativa en los próximos dos años ?
E Zouboulis, N. Desai,2L. Emtestam,3R.E. Hunger,4D. Ioannides,5I. Juhasz,6J. Lapins,3L. Matusiak,7
E.P. Prens,8J. Revuz,9S. Schneider-Burrus,10J.C. Szepietowski,7H.H. van der Zee,8G.B.E. Jemec.
.European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. JEADV 2015,26: 619-644
PACIENTE AFECTO DE HS
MAP DESP
UÉS C
IRU
GÍACIRUJANO GENERAL
CIRUJANO PLÁSTICO
REC
UR
REN
CIA
HIDRADENITIS SUPURATIVA EN ESPAÑA
Manejo Clínico
1.Martorell A., et al. Actualización en hidradenitis supurativa (I-II): epidemiología, clínica, severidad de la enfermedad y tratamiento. Actas Dermosifiliogr. 2015
DERMATÓLOGO = COORDINADOR
• Tratamientos Biológicos• Tratamientos Inmunosupresores• Ecografía cutánea• Equipo enfermería formada HS
Cirujano General
Cirujano E.I.I.
Cirujano Plástico
Gastroenterólogo
Reumatólogo
Psicólogo
PACIENTE
Asociación Pacientes HS
M.A.P.
Dietistas
Unidad desabituacióntabáquica
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR TRATAMIENTO HS
1.Martorell A., et al. Actualización en hidradenitis supurativa (I-II): epidemiología, clínica, severidad de la enfermedad y tratamiento. Actas Dermosifiliogr. 2015
ANTIBIÓTICOS/RETINOIDES
TRATAMIENTOS SISTÉMICOS
ANTIINFLAMATORIOS
ANTI-TNF
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
Manejo Terapéutico
• Definiendo perfiles terapéuticos en el paciente con HS
Lesiones dinámicas
Tractos fistulosos cicatriciales
Cicatrices en acordeón
Cicatrices contráctiles
Terapia antiinflamatoria Excisión quirúrigica AMPLIA
HS mutilante
Sospecha de malignidadDoppler +
Abscesos
Fistulas
Nodulos
Doppler –Reducción tamaño
*
Lesiones estáticas
LESION
ES DIN
ÁM
ICA
S
• Definiendo perfiles terapéuticos en el paciente con HS
Lesiones dinámicas
Extensive sinus tracts/non inflamed fistulas
Accordion-like scars
Contracted scars
Terapia antiinflamatoria Excisión quirúrigica AMPLIA
Mutilating HS
Suspected malignancyDoppler +
Abscesos
Fistulas
Nodulos
Doppler –Reducción tamaño
*
Lesiones estáticas
• Fistulas no inflamadas sintomáticas
Cortesia de Servicio de Dermatologia, Hospital de Manises
LESION
ES ESTÁTIC
AS
Cicatrices en acordeón
Cortesia de Servicio de Dermatologia, Hospital de Manises
LESION
ES ESTÁTIC
AS
Cicatrices contráctiles dolorosas
LESION
ES ESTÁTIC
AS
Sospecha de malignización
Med Cutan Iber Lat Am 2012;40(6):184-190
LESION
ES ESTÁTIC
AS
Una adecuada indicación quirúrgica complementaria:
• Reduce la sintomatologia 2º a cicatrices residuales
• Reduce las sobreinfecciones en áreas de cicatrizestablecida
• Reduce carga inflamatoria en zonas cicatriciales contendencia a inflamación intermitente
Periodo de oportunidad en la HS*
Pro
gresió
n d
e la H
S
Cirugía
Cicatriz
Incapacidad funcíonal
Absceso
Inicio de la HS
Dañ
o c
utá
ne
o
Diagnóstico Enfermedad temprana
¿Ventana de oportunidad?
Fístula
Nódulo
Enfermedad tardía
ANTES DE LA INDICACIÓN DE ADALIMUMAB
Tratando los brotes de HSEvitando brotes de HS
TRAS LA INDICACIÓN DE ADALIMUMAB
Cirugía
CicatrizAbsceso
Fístula
Nódulo
*Basado en el modelo de progresión de la enfermedad de Crohn. Sandborn et al., J Crohns Colitis, 2014; 8: 927-935
“Control precoz de las lesiones dinámicas”
GUIAS DE TRATAMIENTO EN HIDRADENITIS SUPURATIVA
Dr Antonio Martorell Servicio de Dermatología Hospital de Manises, Valencia (España)Email: [email protected]:@doctormartorell
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