1. BACILO GRAM NEGATIVO Aerobio1 Fermentador de la lactosa?
Anaerobio Exigente Aerobio1 , agrupado en racimos o ttradas
(estafilococos) Aerobio1 , agrupado en cadenas o parejas
(estreptococos) Anaerobio Exigente Coagulasa (+) Coagulasa ()
Hemlisis completa () (Ag de Lancefield) grupo? Hemlisis parcial ()
o no hemlisis S. aureus S. epidermidis, S. haemolyticus, S.
saprophyticus (novobiocina R), S. lugdunensis (penicilina S) S.
pyogenes (grupo A), S. agalactiae (grupo B), S. dysgalactiae (grupo
C), S. canis (grupo G) Grupo S. anginosus (grupos A, C, G , F )
Optoquina S S. pneumoniae Estreptococos grupo viridans (S. mitis,
S. mutans, S. salivarius) Optoquina R S. bovis (bilis-esculina+,
PYR), Gemella Leuconostoc, Pediococcus (vancomicina R) E. faecalis
(ampicilina S, vancomicina S) Enterococcus E. faecium (ampicilina
R, vancomicina S). (bilis-esculina+, E. gallinarum, E.
casseliflavus y PYR+) E. flavescens (vancomicina R, teicoplanina S)
SI NO Oxidasa () Oxidasa (+) Citrobacter5 , Serratia4 , Proteus6 ,
Providencia4 , Morganella4 , Salmonella, Shigella, Yersinia,
Acinetobacter, Stenotrophomonas Pseudomonas, Aeromonas,
Achromobacter, Burkholderia, Vibrio7 E. coli2 , Klebsiella,
Enterobacter3, 4 Bacteroides, Prevotella , Fusobacterium,
Porphyromonas Aerobio Neisseria, Moraxella Anaerobio Veillonella
COCO GRAM NEGATIVO COCO GRAM POSITIVO BACILO GRAM POSITIVO
Peptococcus, Peptostreptococcus Abiotrophia, Granulicatella Aerobio
Bacillus (esporulado), Corynebacterium, Gardnerella (gram
variable), Erysipelotrix, Listeria, Nocardia8 , Rhodococcus
Anaerobio Clostridium (esporulado), Actinomyces, Propionibacterium
Bifidobacterium, Eubacterium R=resistente. S=sensible. 1 Aerobios o
anaerobios facultativos. 2 10-15% fermentadores lentos. 3
Fermentacin de la lactosa variable segn especie. 4 Produce
betalactamasa crmosmica AmpC induci- ble. 5 Produce betalactamasa
crmosmica AmpC inducible (excepto C. koseri). 6 Produce
betalactamasa crmosmica AmpC inducible (excepto P. mirabilis). 7
Bacilos curvos. 8 Bacilos ramificados Capnocytophaga, Haemophilus,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella, Legionella, Pasteurella,
Campylobacter7 , Helicobacter7
2. GUA DE TERAPUTICA ANTIMICROBIANA 2013 NOTA ACLARATORIA: Pg.
552: referido a la dosis de linezolid debe decir considerar el
empleo de dosis altas de linezolid (600 mg/8 h) durante las
primeras 24-48 h, especialmente en pacientes con funcin renal
normal Pg. 562: referido a la dosis de linezolid debe decir en caso
de infeccin grave y funcin renal normal considerar el empleo de
dosis altas de linezolid (600 mg/8 h) durante las primeras 24-48 h
Pg. 587: referido a la dosis de linezolid debe decir considerar el
empleo de dosis altas de linezolid (600 mg/8 h) durante las
primeras 24-48 h, especialmente en pacientes con funcin renal
normal
3. GUA DE TERAPUTICA ANTIMICROBIANA 2013 JOSEP MENSA PUEYO
Consultor, Servicio de Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona JOSEP
M.a GATELL ARTIGAS Consultor Senior. Jefe de Servicio, Servicio de
Infecciones, Hospital Clnic. Catedrtico de Medicina, Departamento
de Medicina, Univer- sidad de Barcelona, Barcelona JOS ELAS GARCA
SNCHEZ Jefe de Servicio. Servicio de Microbiologa, Hospital
Universitario de Salamanca. Profesor Titular de Microbiologa,
Universidad de Salamanca, Salamanca Secretarios de redaccin: M.a
CARME ESCOFET MATA Mdico Colaborador, Servicio de Infecciones,
Hospital Clnic, Barcelona LAURA ZAMORA TALL Mdico Colaborador,
Servicio de Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona
4. VI Advertencia. Los autores han hecho todos los esfuerzos
posibles para asegurarse de que las indicacio- nes y las dosis que
figuran en el libro son las correctas y las generalmente
recomendadas por las auto- ridades sanitarias y la literatura
mdica, en el momento de la publicacin del libro Sin embargo,
queremos advertir a los lectores que deben consultar las
recomendaciones y las informacio- nes que, de forma peridica,
proporcionan las autoridades sanitarias y los fabricantes de los
produc- tos, y que no podemos hacernos responsables de las
consecuencias que pudieran derivarse de cual- quier error en el
texto que haya podido pasar inadvertido Finalmente, cuando para el
manejo o tratamiento de una determinada situacin haya ms de una
opcin admitida, las recomendaciones del libro representan
exclusivamente las preferencias de los autores, sin que ello
indique que otras opciones no puedan ser igualmente eficaces o
recomendables Ediciones anuales desde 1991 Cualquier forma de
reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de
esta obra slo puede ser realizada con la autorizacin de sus
titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO
(Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita
fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra Ediciones Escofet
Zamora, S. L. J. Verdaguer, 97-99, 3 - 08750 - Molins de Rei
(Barcelona-Espaa) http://www.escofetzamora.com ISBN:
978-84-88825-11-7 Depsito Legal: B33835-2012 Composicin,
compaginacin: Ediciones Escofet Zamora, S. L. Diseo de portada: Eva
Riu Impresin: TesiGRAF (Barcelona- Espaa)
5. CAPTULO 1 Coordinacin: JOS ANTONIO MARTNEZ-MARTNEZ,
Consultor, Servicio de Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona.
ESTHER LPEZ SU, Farmacutica Especialista, Servicio de Farmacia,
Hospital Clnic, Barcelona Juan Ignacio Als Corts, Servicio de
Microbiologa, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid.
Facultad de Ciencias Biomdicas, Universidad Europea de Madrid,
Villaviciosa de Odn, Madrid. Helena Anglada Martnez, Farmacutico
Residente de 4.o ao. Servicio de Farmacia, Hospital Clnic,
Barcelona. David Alonso Prez, Mdico Especialista, Consorci Sanitari
de Terrassa, Terrassa (Barcelona). Jos Ramn Azanza Perea, Director
del rea de Enfermedades Infecciosas, Clnica Universitaria de
Navarra. Profesor Agregado de Farmacologa Clnica, Facultad de
Medicina, Universidad de Navarra, Pamplona (Navarra). Quique Bassat
Orellana, Mdico Especialista, Centre de Recerca en Salut
Internacional de Barcelona (CRESIB), Hospital Clnic, Barcelona. Jos
L. Blanco Arvalo, Mdico Especialista en Infecciones, Servicio de
Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona. Esther Carcelero Sanmartn,
Residente de Farmacia Hospitalaria, Servicio de Farmacia, Hospital
Clnic, Barcelona. M.a Jess Pinazo, Mdico Especialista, Centre de
Recerca en Salut Internacional de Barcelona (CRESIB), Hospital
Clnic, Barcelona. Meritxell Pujal Herranz, Farmacutica, Servicio de
Farmacia Hospitalaria, Consorci Sanitari de Terrassa, Terrassa
(Barcelona). Dolores Soy Munn, Consultor. Especialista Farmacia
Hospitalaria, Servicio de Farmacia, Hospital Clnic, Barcelona.
Montserrat Tuset Creus. Farmacutico Consultor 1. Servicio de
Farmacia, Hospital Clnic, Barcelona CAPTULO 2 Coordinacin: FRANCESC
MARCO REVERT, Consultor, Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic,
Barcelona. EMILIO LETANG JIMNEZ DE ANTA, Mdico Especialista, Centre
de Recerca en Salut Internacional de Barcelona (CRESIB), Hospital
Clnic, Barcelona Bacterias: Manuel Almela Prades, Consultor,
Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic, Barcelona. Jordi Bosch
Mestres, Consultor, Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic,
Barcelona. M.a Jos Fresnadillo Martnez, Profesor contratado, Doctor
en Microbiologa Mdica, Universidad de Salamanca, Salamanca. M.a
Inmaculada Garca Garca. FEA, Hospital Universitario de Salamanca,
Salamanca. Enrique Garca Snchez, Profesor Titular de Microbiologa
Mdica, Universidad de Salamanca, Salamanca. Juan Carlos Hurtado
Negreiros, Mdico Residente, Servicio de Microbiologa, Hospital
Clnic, Barcelona. M.a Teresa Jimnez de Anta Losada, Consultor
Senior, Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic. Catedrtico de
Microbiologa, Universidad de Barcelona, Barcelona. Jordi Vila
Estap, Consultor, Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic.
Profesor Titular, Departamento de Microbiologa, Universidad de
Barcelona, Barcelona Micobacterias: Juli Gonzlez Martn, Consultor,
Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic, Barcelona. Griselda Tud
Vilanova, Investigador, Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic,
IDIBAPS, Barcelona Virus: Miguel Julin Martnez Yoldi, Consultor,
Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic, Barcelona. Montserrat
Laguno Centeno, Mdico Colaborador, Servicio de Infecciones,
Hospital Clnic, Barcelona Hongos: Jorge Puig de la Bellacasa,
Consultor, Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic, Barcelona
Parsitos: Miriam Alvrez, Profesor Asociado, Departamento de
Farmacologa, Anatoma Patolgica y Microbiologa, Facultad de
Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona. Jos COLABORADORES
VII
6. Muoz, Mdico Especialista, Centre de Recerca en Salut
Internacional de Barcelona (CRESIB), Hospital Clnic, Barcelona.
CAPTULO 3 Coordinacin: ALEJANDRO SORIANO VILADOMIU, Mdico
Especialista Senior, Servicio de Infecciones, Hospital Clnic,
Barcelona. FRANCESC VIDAL MARSAL, Jefe de Seccin, Unidad de
Infecciones, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari
Joan XXIII. Catedrtico Titular, Departamento de Medicina,
Universidad Rovira i Virgili, Tarragona Ramn Adalia Bartolom,
Especialista Senior, Unidad de Cuidados Intensivos de Ciruga,
Hospital Clnic, Barcelona. Didier Alvarado, Mdico Residente III,
Medicina Interna, Hospital Regional de Occidente. Quetzaltenango
(Guatemala). Rosa Apolinario Hidalgo, Mdico Adjunto, Servicio de
Medicina Interna, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria,
Las Palmas (Gran Canaria). Rosa Aused Faure, Mdico Generalista. CAP
Badalona (Barcelona). Jos Barbern Lpez, Mdico Adjunto, Servicio de
Enfermedades Infecciosas, Hospital Gmez Ulla. Profesor Asociado,
Departamento de Medicina Interna, Universidad Complutense. Madrid.
Rosa M. Bautista Salinas, Mdico Adjunto, Servicio de Medicina
Interna, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas
(Gran Canaria). Isabel Bogalho, Mdico, Instituto Portugus de
Oncologa, Francisco Gentil, Lisboa, Portugal. Juan Pablo Caeiro,
Jefe del Servicio de Infectologa, Hospital Privado, Cordoba,
Argentina. Francisco Javier Candel Gonzlez, Especialista en
Microbiologa Clnica. Mdico Adjunto. Servicio de Urgencias, Hospital
Clnico San Carlos. Madrid. Celia Cardozo Espnola, Mdico Residente,
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clnic, Barcelona. Nazaret
Cobos Trigueros. Becaria Fundacin Privada Mximo Soriano Jimnez.
Mdico del Servicio de Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona.
Cristina de la Calle Cabrera, Mdico, Servicio de Medicina Interna,
Hospital Clnico, Salamanca. Miguel Dictar, Jefe del Servicio de
Infectologa, Instituto Alexander Fleming, Buenos Aires, Argentina.
Beln Domnguez Fuentes, Especialista en Medicina Interna, Servicio
de Urgencias, Hospital Universitario Puerto Real, Cdiz. Carmen
Farias, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario
Marqus de Valdecilla, Facultad de Medicina, Universidad de
Cantabria, Santander. Daniel Garca Gil, Especialista en Medicina
Interna, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Puerto Real,
Cdiz. Jos Fernando Garca Goez, Servicio de Enfermedades
Infecciosas, Fundacin Clnica Valle de Lili, Cali (Colombia).
Sebastin Garca Ramiro, Consultor Senior, Servicio de Traumatologa,
Hospital Clnic, Barcelona. Elisa Garca Vzquez, Mdico Adjunto,
Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen de la Arrixaca,
Murcia. Rosa Garrigosa Tapiol, Mdico Reumatlogo, ABS Consejo de
Ciento, Barcelona. Joaqun Gmez Gmez, Jefe de Servicio, Servicio de
Medicina Interna, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia. Juan Luis
Gmez Sirvent, Jefe de Seccin de Infecciones, Hospital Universitario
de Canarias, Santa Cruz de Tenerife. Tenerife. Juan Pablo Horcajada
Gallego, Jefe de Seccin. Servicio de Medicina Interna-Infecciosas.
Hospital Universitario del Mar. Barcelona. Maialen Ibarguren
Pinilla, Residente Medicina Interna, Hospital Donostia, San
Sebastin. Manel Juan Otero, Jefe de Seccin de Inmnunopatologa.
Servicio de Inmunologa. Hospital Clnic, Barcelona. Pedro Llinares
Mondejar, Jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas, Complejo
Hospitalario Universitario A Corua, A Corua. Juan Emilio Losa
Garca, Mdico Especialista, Fundacin Hospital de Alcorcn, rea de
Medicina, Unidad de Medicina Interna, Alcorcn (Madrid). Daniel Marn
Dueas. Residente de Medicina Interna. Hospital de Jerez de la
Frontera. Cdiz. Miguel Marcos Martn, Mdico Adjunto, Servicio de
Medicina Interna II, Hospital Universitario de Salamanca,
Salamanca. Mara Martnez Colubi, Mdico Residente, Servicio de
Medicina Interna IV, Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Laura
Morata Ruiz, Mdico Especialista, Servicio de Urgencias, Hospital
Clnic, Barcelona. Antonio Moreno Martnez, Mdico Investigador
Asociado, Servicio de Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona. Ana
Muoz Hernndez, Mdico Colaborador, Servicio de Infecciones, Hospital
Clnic, Barcelona. Mar Ortega Romero, Mdico Especialista, Servicio
de Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona. Pedro Pea Quintana,
Mdico Adjunto, Servicio de VIII COLABORADORES
7. Medicina Interna, Hospital Universitario Insular de Gran
Canaria, Las Palmas (Gran Canaria). Virginia Prez Vzquez, Mdico,
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Puerto Real,
Cdiz. Vera Portillo Tun, Mdico, Complejo Asistencial Hospitalario
de Burgos, Burgos. Francisca Snchez Martnez, Mdico Especialista,
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital del Mar, Barcelona.
Efrn Snchez Vidal, Mdico Adjunto, Unidad de Enfermedades
Infecciosas, Complejo Hospitalario Universitario A Corua, A Corua.
Regino Serrano Heranz, Jefe de Servicio. Servicio de Medicina
Interna, Hospital del Henares. Coslada. Madrid. Mercedes Surez
Cabrera, Mdico Adjunto, Servicio de Medicina Interna, Hospital
Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas (Gran Canaria).
Mara Velasco Arribas, Mdico Especialista, Seccin de Infecciones,
Medicina Interna, Fundacin Hospital Alcorcn, Alcorcn (Madrid)
CAPTULO 4 Eva Borrs Lpez, CIBER Epidemiologa y Salud Pblica
(CIBERESP), Spain. Direccin General de Salud Pblica. Departamento
de Salud. Generalitat de Catalunya, Barcelona. Angela Domnguez
Garca, Departamento de Salud Pblica. Facultad de Medicina.
Universidad de Barcelona. CIBER Epidemiologa y Salud Pblica
(CIBERESP), Spain. Antoni Trilla Garca, Consultor Senior, Hospital
Clnic, Barcelona. Profesor de Salut Pblica, Universidad de
Barcelona, Barcelona CAPTULO 5 Ana Vilella Morat. Consultor,
Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Clnic, Barcelona CAPTULO
6 Claudia Fortuny Guasch, Mdico Adjunto, Servicio de Pediatra,
Hospital Sant Joan de Deu, Barcelona. Josep Mallolas Masferrer,
Consultor, Servicio de Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona.
Esteban Martnez Chamorro, Especialista Senior, Servicio de
Infecciones. Hospital Clnic, Barcelona COLABORADORES IX
8. Con la aparicin de esta edicin de la GUA DE TERAPUTICA
ANTIMICROBIANA seguimos cumpliendo nuestro compromiso de
actualizarla y renovarla con periodicidad anual. Agradecemos la
buena acogida que le han dispensando nuestros colegas, de quienes
hemos valorado concienzudamente todas sus observaciones,
sugerencias y crticas. Esta nueva edi- cin conserva los mismos
captulos que las anteriores. Todos han sido revisados, ampliados y
actualizados, y varios han sufrido renovaciones importantes En el
captulo 1 se describen las dosis y caractersticas (espectro,
farmacocintica, dosificacin en situaciones especiales y efectos
secundarios) de todos los antimicrobianos clasificados en orden
alfabtico. Al principio del captulo se ofrece informacin sobre el
mecanismo de accin, mecanismo de resistencia, efectos secundarios y
espectro (tablas) de las principales familias de antimicrobianos.
Hemos incluido los frmacos comercializados en el mercado espaol y,
adems, algunos no comercializados atendiendo a su utilidad y
posibilidad de obtenerlos a travs del Departamento de Medicamentos
Extranjeros del Ministerio de Sanidad y Consumo. Con frecuencia los
datos de la literatura mdica referidos a la actividad intrnseca y a
parmetros de farmacocintica son muy divergentes. En estos casos
hemos procurado reflejar los valores medios comunicados en las
publicaciones que hemos juzga- do ms importantes Al final del
captulo se describen, en forma de tablas: la dosificacin de
antimicrobianos para pacientes en hemodilisis, dilisis peritoneal y
hemofiltracin arteriovenosa, las dosis que se deben administrar por
va oftlmica tpica, subconjuntival o intravtrea, la administracin de
antibiticos por va inhalatoria y la difusin de antimicrobianos al
LCR y, por ltimo, se comentan las indicaciones de diversos frmacos
que se emplean en patologa infecciosa, pero no tienen actividad
antimicrobiana y se revisa la posible inmunodepresin asociada al
empleo de diferentes anticuerpos monoclonales. En la presente
edicin se ha incluido una tabla con informacin sobre los principios
inductores, inhibidores y sustratos del citocromo P450 y la
glucoprotena-P En el captulo 2 se describen el tratamiento de
eleccin y las posibles alternativas teraputicas de todos los
microorganismos que producen enfermedad en el hombre. Cuando no se
mencio-
naladosis,debeasumirsequeeslahabitualparaelantibiticorecomendado(v.Descripcin
de agentes especficos en el cap. 1). Se incluye adems informacin
sobre los mtodos de diagnstico de la infeccin. Con el fin de
facilitar la bsqueda, se han clasificado todos los
microorganismosporordenalfabtico.Sehanincluidonuevosmicroorganismos,sehaadap-
tado la taxonoma a los cambios ms recientes y se han adecuado los
tratamientos a la situa- cin actual de sensibilidad microbiana.
Cuando la sensibilidad del microorganismo es poco predecible o
falta experiencia se indica la necesidad de confirmar las
recomendaciones con la prctica de un antibiograma. En la presente
edicin se ha incluido informacin epidemiolgi- ca de inters, de la
mayora de microorganismos En el captulo 3 se describen la etiologa,
las pruebas que pueden emplearse para el diagnsti- co y el
tratamiento emprico de un gran nmero de sndromes de causa
infecciosa. En esta edicin varios de los sndromes se han reescrito,
se han introducido nuevos sndromes (bronquitis aguda, esofagitis,
sndrome hemofagoctico) y el resto se han actualizado El captulo 4
est dedicado a la prevencin de las infecciones. Se exponen, en
orden alfabtico, las enfermedades que pueden prevenirse con
quimioprofilaxis. Se detallan las intervencio- nes quirrgicas en
las que existe indicacin de profilaxis con antibiticos, se
describen las INTRODUCCIN A LA EDICIN DE 2013 XI
9. vacunas e inmunoglobulinas disponibles, as como sus
indicaciones, y, por ltimo, se men- cionan los tipos de
aislamientos y sus indicaciones En el captulo 5 se exponen las
recomendaciones que deben seguir los viajeros a pases tropi- cales.
En las situaciones en las que se requiere quimioprofilaxis (diarrea
del viajero, paludis- mo) o vacunacin se remite al lector al
captulo 4. El captulo 6 est dedicado al sida. En forma esquemtica
se mencionan los criterios para el diagnstico, el control de los
pacientes, la profilaxis de las infecciones oportunistas y el tra-
tamiento antirretroviral Por ltimo, en el captulo 7 se detallan los
nombres comerciales y las formas de presentacin de todos los
principios activos citados en el texto Agradecemos a la Fundacin
Privada Mximo Soriano Jimnez las facilidades que ha dado a al-
gunos autores para su colaboracin en la obra y a la Sra. Carmen
Mensa su inestimable labor de secretariado Barcelona, enero de 2013
LOS AUTORES XII INTRODUCCIN
10. Entre los principios de la prctica mdica, he defendido a
ultranza la necesidad de que los pro- fesionales de Medicina
general, comunitaria o familiar adquieran y mantengan la capaci-
dad de reconocer en el paciente la existencia de una o varias
enfermedades (diagnstico), as como de establecer su pronstico,
tratamiento y profilaxis. Si nos circunscribimos al tratamiento, el
empleo de medicamentos constituye su captulo fun- damental. Cuando
el clnico prctico recurre al uso de frmacos, atender a una serie de
principios, entre los que destacan los siguientes: a) la teraputica
medicamentosa est jus- tificada cuando los beneficios derivados de
ella superen los posibles riesgos que su ins- tauracin comporta; b)
aunque el tratamiento etiolgico (p. ej., antibiticos en un proceso
infeccioso) es esencial, no debe desestimarse la importancia clnica
de la terapia sintom- tica (aliviar la fiebre o tratar el shock
sptico, en el ejemplo anterior); c) es prudente rehuir las
asociaciones medicamentosas, a menos que su empleo est plenamente
justificado (p. ej., por la necesidad de conseguir un sinergismo) y
sean perfectamente conocidas las eventuales interacciones adversas;
d) procede conocer a fondo los grupos farmacolgicos ms importantes
para la prctica clnica, tales como glucocorticoides, antibiticos,
diur- ticos y cardiotnicos; e) es prudente que el mdico prctico
emplee un nmero reducido de medicamentos al objeto de que le sea ms
fcil familiarizarse con ellos y pueda obte- ner una amplia
experiencia personal en su uso, y f) por ltimo, es preciso tener
presentes los principales conceptos de la farmacologa clnica,
condicin imprescindible para que la teraputica medicamentosa
constituya una actividad inteligente con las caractersticas de
obtener los mximos beneficios con el menor riesgo posible Conocer a
fondo el captulo de los antibiticos constituye prcticamente una
utopa. Recordar todos los detalles del tratamiento antimicrobiano
es una imposibilidad. El descubrimiento de nuevos agentes
etiolgicos responsables de sendas enfermedades infecciosas y el
espectacular progreso farmacolgico de este captulo han desbordado
hace tiempo la capacidad memorstica del mdico. Cual es la reaccin
del profesional de la Medicina prctica ante tal avalancha de
conocimientos?. Mi impresin personal al respecto es rela- tivamente
pesimista, pues considero que mayoritariamente existe una renuncia
a una con- ducta teraputica racional, caracterizada por los
principios antes sealados Para aquellos profesionales de la
Medicina que siguen luchando por una prctica con la mayor correccin
cientfica posible y, por ende, con la mxima eficacia deseable,
puede ser de gran utilidad en este terreno la presente GUIA DE
TERAPEUTICA ANTIMICROBIA- NA que me complazco en prologar Los Dres.
Mensa, Gatell, Prats y Jimnez de Anta de los Servicios de
Enfermedades Infecciosas y de Microbiologa del Hospital Clnic de
Barcelona y del Servicio de Microbiologa del Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau de Barcelona, y sus colaboradores han cumplido con
creces su compromiso que enunciaban en la Introduccin a la 1.a edi-
cin de esta GUIA. En aquel momento expresaban con firmeza su
intencin de realizar actualizaciones peridicos de la misma. Las
sucesivas ediciones han ido apareciendo con una periodicidad anual,
y cada una de ellas se ha visto sensiblemente perfeccionada res-
pecto a la anterior, As, los dos captulos que constituyen en ncleo
fundamental de la GUIA, es decir, los referentes a los frmacos
antibacterianos y a los agentes infecciosos, siguen reflejando el
improbo esfuerzo realizado previamente a la hora de recoger tanta
XIII PRLOGO
11. informacin til y sintetizarla adecuadamente, a la vez que
han sido adecuadamente actua- lizados Considero de gran utilidad el
captulo en el que figuran los nombres comerciales y las formas de
presentacin de todos los principios activos que se mencionan en la
GUA En el prlogo a la 1.a edicin mostraba mi convencimiento sobre
el xito que iba a tener esta GUIA entre la clase mdica hispana. Mi
pronstico fue acertado, pues la aparicin nuevas ediciones en tan
breve plazo constituye un argumento irrefutable de ello. Y si los
autores siguen cumpliendo su compromiso de actualizaciones futuras
de cuya seriedad nos aca- ban de ofrecer una slida prueba, la GUIA
se va a convertir en un clsico de la bibliogra- fa mdica nacional
Prof. C. Rozman, 1992 XIV PRLOGO
12. La oportunidad de hacer el prefacio de la GUA DE TERAPUTICA
ANTIMICROBIANA consti- tuye un motivo de especial satisfaccin. El
libro rene una serie de caractersticas que lo configuran como un
manual de consulta obligada en Espaa por cuantos se interesan por
la correcta utilizacin de la teraputica antiinfecciosa Al aparecer
la primera edicin, muchos pudieron preguntarse: por qu un nuevo
texto sobre teraputica antimicrobiana?. Pero el nuevo libro difiere
fundamentalmente de los grandes tratados clsicos y tambin de los
manuales de bolsillo de amplio uso, de origen nortea- mericano, que
han sido traducidos al castellano Mensa, Gatell, Prats y Jimnez de
Anta y sus colaboradores constituyen un grupo de trabajo de
reconocida trayectoria en el campo de las enfermedades infecciosas
y la microbiologa: joven, dinmico, creativo, interdisciplinar y con
una fuerte cohesin interna. Estas carac- tersticas se reflejan en
el libro que, a diferencia de otros textos de muchos autores, tiene
una unidad doctrinal envidiable Por otra parte, la deliberada
intencin de que el texto sea un manual de bolsillo, de uso dia- rio
en la consulta, se beneficia de la experiencia espaola. Si la
medicina es universal, no es menos cierto que las infecciones
tienen en nuestro pas algunas caractersticas, etiol- gicas o de
resistencias a antimicrobianos por ejemplo, que no coinciden
plenamente con la experiencia anglosajona. El libro, resultado de
la experiencia diaria en el Hospital Clnic y en Hospital Vall
dHebrn de Barcelona, responde as a las necesidades y situaciones
que afrontan los mdicos espaoles, tanto en asistencia primaria
como, sobre todo, en el mbito hospitalario y de las diferentes
especialidades. Los autores, por otra parte, no rehu- yen el
compromiso de pronunciarse sobre tratamientos etiolgicos o
empricos, eligiendo en cada caso de forma acorde a su amplia
experiencia Un mrito fundamental y aparentemente oculto de la GUA
es la impresionante y exhaustiva revisin bibliogrfica que hay detrs
de las presentaciones y propuestas que se exponen. La doctrina
planteada obtiene su coherencia de la informacin cientfica ms
actualizada El pronstico inicial de actualizacin peridica, aspecto
fundamental y necesario de un libro de estas caractersticas, se
cumple al haber ido apareciendo las sucesivas ediciones con
periodicidad anual. La informacin y novedades que se acumulan
continuamente en este campo precisan esta permanente actualizacin,
que los autores se han comprometido a realizar aceptando un serio
reto, pero prestando con ello un gran servicio al usuario Auguramos
sin ninguna duda un brillante futuro a la nueva edicin de la GUA DE
TERAPUTICA ANTIMICROBIANA y estamos seguros de que el libro se
convertir en un texto clsico cuyo manejo en la prctica mdica
sinceramente aconsejamos A. Rodrguez Torres, 1993 XV PREFACIO A LA
PRIMERA EDICIN
13. AAS = cido acetil saliclico ABA = abacavir ABC24h = rea
bajo la curva (frmaco total, incluyendo unido a protenas) ABC24h =
rea bajo la curva de concentra- cin plasmtica versus tiempo de 0 a
24 h en situacin de equilibrio estacionario (ss), para una persona
de 70 kg. Se asume farmacocintica lineal Ac = anticuerpo ADA =
adenosindesaminasa adm = administrar ADN = cido desoxirribonucleico
Ag = antgeno AINE = antiinflamatorio no esteroideo API = agua
estril para inyectables ARN = cido ribonucleico ARNr = cido
ribonucleico ribosmico ARV = antirretroviral ATO = absceso
tuboovrico ATV = atazanavir AZT = zidovudina BGN = bacilo
gramnegativo BLEE = betalactamasa de espectro extendido cps =
cpsulas CBM = concentracin bactericida mnima CID = coagulacin
intravascular diseminada CIE = contrainmunoelectroforesis CIM =
concentracin inhibitoria mnima CIM90 = concentracin inhibitoria
mnima frente al 90 % de cepas CLSI = Clinical Laboratory Standards
Institution Cmx = concentracin mxima (pico srico) CMV =
citomegalovirus comp = comprimidos comp disper = comprimidos
dispersables comp rec = comprimidos recubiertos conc = concentracin
Cp = concentracin plasmtica d4T = estavudina ddI = didanosina DI =
dosis inhibitoria mnima DI50 = dosis inhibitoria media dil =
diluir/diluido DIU = dispositivo intrauterino DMSO =
dimetilsulfxido DP = dilisis peritoneal DRV = darunavir ECG =
electrocardiograma ECN = estafilococo plasmocoagulasa nega- tiva
EFG = especialidad farmacutica genrica EFV = efavirenz EI =
endocarditis infecciosa EIA = enzimoinmunoanlisis EIP = enfermedad
inflamatoria plvica ELV = elvitegravir emuls = emulsin EPOC =
enfermedad pulmonar obstructiva crnica ETR = etravirina EUCAST =
European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing FA =
fosfatasa alcalina FC = farmacocintica FD = farmacodinamia FG =
filtrado glomerular FOS = fosamprenavir frig = frigorfico FTC =
emtricitabina G-CSF = factor estimulador de granulocitos GM-CSF =
factor estimulador de granuloci- tos y macrfagos G6PD =
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa h = hora/s HD = hemodilisis HDA =
hemorragia digestiva alta HDFVVC = hemodiafiltracin venosa-veno- sa
continua HDVVC = hemodilisis venosa-venosa con- tinua HPLC =
cromatografa lquida de alta preci- sin HVVC = hemofiltracin
venosa-venosa con- tinua IECA = inhibidor de la enzima conversora
de la angotensina ABREVIATURAS MS FRECUENTES XVII ss
14. IF = inhibidores de la fusin IFD = inmunofluorescencia
directa IFI = inmunofluorescencia indirecta IFN = interfern Ig =
inmunoglobulina IGRAS = Interferon gamma Release Assay im =
intramuscular IMAO = inhibidores de la monoaminooxidasa IP =
inhibidores de la proteasa IRG = insuficiencia renal grave (FG 500
mg/L) suelen contener enzimas inac- tivantes del resto de
aminoglucsidos, excepto de estreptomicina. En las pruebas de sen-
sibilidad in vitro pueden mantenerse aparentemente sensibles a
amikacina, sin embargo, sta no es eficaz in vivo y, por tanto, no
debe emplearse para el tratamiento de infecciones producidas por
enterococos con alto nivel de resistencia a la gentamicina En
poblaciones bacterianas superiores a 106 UFC/mL existen mutantes
cromosmicas que tienen alteraciones en la cadena de transporte de
electrones y generan un bajo potencial transmem- brana. Estas
bacterias son menos sensibles a los aminoglucsidos y, a menudo, son
tambin menos virulentas. La CIM del aminoglucsido puede llegar a
ser hasta 8 veces superior a la de la bacteria progenitora. Para
prevenir la seleccin de estas mutantes durante el tratamien- to, la
concentracin del antibitico, en el foco de la infeccin, debe ser al
menos 10 veces superior a la CIM de la bacteria original, de lo
contrario, las mutantes persisten y al retirar el tratamiento la
infeccin recidiva tras revertir nuevamente a la forma virulenta
original. Las mutantes de S. aureus pueden mostrarse en las placas
de cultivo como colonias de pequeo tamao (small colony variants).
Estas mutantes son menos sensibles a los antibiticos beta-
lactmicos y quizs ste sea el motivo por el que, ocasionalmente, la
asociacin de un amino- glucsido con un betalactmico no impide la
aparicin de resistencias EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD Muy
raramente se producen reacciones de hipersensibilidad a los
aminoglucsidos. La inyec- 4 CARACTERSTICAS DE LOS
ANTIMICROBIANOS
20.
ANTIMICROBIANOSMICROORGANISMOSSNDROMESQUIMIOPROFILAXISVIHYSIDAVIAJEROSVADEMECUM
cin im es poco dolorosa y por va iv tienen poca tendencia a
originar flebitis Excepcionalmente pueden causar un bloqueo
neuromuscular (interrupcin de la liberacin de acetilcolina en la
regin presinptica por interferencia en la absorcin de los iones de
Ca). La parlisis secundaria puede revertir con la administracin iv
de gluconato clcico. El ries- go de bloqueo neuromuscular es mayor
si el paciente tiene hipocalcemia o hipomagnese- mia, si sufre
miastenia o botulismo y si recibe tratamiento con bloqueantes de
los canales del Ca, colimicina, succinilcolina u otro relajante
muscular de los empleados en anestesia. Debe evitarse la
administracin rpida por va iv de dosis altas, especialmente en
pacien- tes con insuficiencia renal avanzada Los aminoglucsidos
pueden producir lesiones en la cclea y en el aparato vestibular. Se
ha descrito la existencia de una predisposicin gentica en relacin
con la presencia de muta- ciones en el ARNr 12S. La toxicidad
coclear puede ir precedida de la aparicin de tinnitus o de sensacin
de plenitud en el odo. El dao inicial se manifiesta por una prdida
de audi- cin de las frecuencias altas (no se modifica la percepcin
de las frecuencias utilizadas en la audicin del lenguaje). En este
estadio, los cambios son generalmente reversibles. Si la
administracin se prolonga o el paciente recibe cursos seriados de
tratamiento, acaba afec- tndose la audicin del lenguaje hablado. En
esta fase, el dficit es permanente o slo par- cialmente reversible.
Neomicina es el aminoglucsido ms txico para la cclea. Las dife-
rencias de ototoxicidad entre los dems aminoglucsidos no son
significativas. La toxici- dad vestibular se caracteriza por la
aparicin de nuseas, vmitos, nistagmo y vrtigo. Se observa con mayor
frecuencia al emplear estreptomicina. La administracin concomitante
de cido etacrnico o furosemida aumenta el riesgo de ototoxicidad La
aparicin de nefrotoxicidad se observa entre el 5 y el 10 % de
pacientes. Los aminogluc- sidos se acumulan en los lisosomas del
epitelio tubular. Las primeras manifestaciones de su presencia son
la aparicin de enzimas lisosomales, de beta-2-microglobulina y de
cilin- dros en la orina, la fosfolipiduria, la glucosuria y la
prdida con la orina de K, Mg y Ca. El lisosoma acaba rompindose y
liberando enzimas que originan la necrosis de la clula y el estmulo
del reflujo tbulo-glomerular (vasoconstriccin local y disminucin
del filtrado glomerular). Clnicamente, el cuadro se caracteriza por
el desarrollo de un fracaso renal agudo con diuresis conservada
(hacia el 7.o da de tratamiento). La administracin conco- mitante
de AINE puede agravar el fracaso renal. La progresin de la
insuficiencia renal hacia una forma oligrica o anrica es poco
frecuente. La lesin es reversible y habitual- mente mejora en pocos
das, porque, a diferencia de las clulas cocleares, las del tbulo
renal pueden regenerarse. El sistema de captacin de aminoglucsido
en el tbulo renal (protena aninica conocida como megolina) es
saturable. La magnitud de la acumulacin depende ms del tiempo de
persistencia del aminoglucsido en la orina que de su concen- tracin
urinaria. Neomicina es el aminoglucsido ms nefrotxico y
estreptomicina, el menos. Gentamicina parece ser algo ms nefrotxica
que tobramicina y amikacina. Sin embargo, las diferencias entre
estos 3 aminoglucsidos, si existen, son mnimas y slo tie- nen
inters clnico cuando hay factores sobreaadidos que hacen ms
probable la apari- cin de lesin renal. Las siguientes situaciones
se han asociado a un mayor riesgo de toxi- cidad renal: edad
avanzada, existencia de una insuficiencia renal previa o de
hipovolemia, hipopotasemia, hiponatremia, acidosis, shock,
disfuncin heptica, tratamiento prolonga- do (>7-10 das) o con
dosis altas y empleo de otros frmacos potencialmente nefrotxicos
como anfotericina B, cisplatino, ciclosporina, aciclovir,
vancomicina y, posiblemente, furo- semida y contrastes radiolgicos
Probablemente existe una variacin circadiana importante de la tasa
de filtracin glomerular y, por tanto, de la disponibilidad del
aminoglucsido en el tbulo proximal. La administracin
ANTIMICROBIANOS 5
21. de gentamicina desde las 12 de la noche a las 7 de la maana
es ms probable que cause toxicidad que la administracin de la misma
dosis en cualquier otro momento del da (no se conoce la
trascendencia clnica de este hecho) INTERACCIN CON OTROS FRMACOS
Las asociaciones de un aminoglucsido con antibiticos que bloquean
la sntesis de la pared bacteriana (betalactmicos, glucopptidos,
fosfomicina) son a menudo sinrgicas, espe- cialmente cuando el
microorganismo es poco sensible al aminoglucsido por problemas de
permeabilidad. Es posible que el betalactmico aumente la difusin
intracelular del ami- noglucsido, especialmente en situaciones de
anaerobiosis o de pH cido, y que a su vez ste aumente la actividad
del betalactmico al reducir el inculo bacteriano. Otras asocia-
ciones que pueden ser sinrgicas son las de un aminoglucsido con
colimicina o con rifam- picina. En cambio, la asociacin con
cloranfenicol, macrlidos, clindamicina o tetraciclinas puede ser
antagnica. En general, el posible efecto antagnico no tiene
trascendencia cl- nica, porque estos antibiticos suelen actuar
sobre microorganismos diferentes. Los estu- dios sobre la eficacia
de la asociacin de un aminoglucsido con un betalactmico en el
tratamiento de infecciones experimentales en animales indican que
la sinergia es mxima (medida por la rapidez del efecto bactericida)
cuando se administran por separado, inde- pendientemente del orden
de administracin. El intervalo ptimo entre las dosis de ambos
antibiticos (para maximizar los efectos bactericida y
postantibitico) es 2-4 h La sinergia de una penicilina con
gentamicina o estreptomicina frente a cepas de enterococos se
mantiene mientras la CIM del aminoglucsido sea igual o inferior a
500 mg/L (gentami- cina), 1.000 mg/L (estreptomicina por dilucin en
caldo) o 2.000 mg/L (estreptomicina por dilucin en agar) Los
antibiticos betalactmicos y los aminoglucsidos pueden inactivarse
mutuamente si se mezclan en la misma solucin. La inactivacin es
equimolecular y ocurre lentamente. Es ms frecuente con la asociacin
de gentamicina o tobramicina y las penicilinas activas frente a P.
aeruginosa, excepto piperacilina. En general, carece de importancia
clnica, excepto cuando el tiempo de contacto entre ambos
antibiticos es muy prolongado, como puede suceder en el paciente
con insuficiencia renal o en caso de que ambos antibiticos se
mezclen en el mismo frasco, o se extraigan muestras de suero para
medir la concentra- cin del aminoglucsido y no se tenga la
precaucin de congelar la muestra si se demora la determinacin. Las
consecuencias de la inactivacin suelen ser ms significativas para
el aminoglucsido, puesto que su concentracin srica es menor Algunos
frmacos (por diferentes mecanismos) pueden evitar o disminuir en
cierta medida la nefrotoxicidad del aminoglucsido. Entre ellos se
incluyen: a) compuestos polianinicos como el dextrano; b)
antibiticos como piperacilina o fosfomicina; c) bicarbonato sdico
(aumento del pH urinario); d) compuestos como el cido poliasprtico
y la daptomicina (contiene 3 residuos de asprtico) que previenen el
secuestro intralisosmico del amino- glucsido, y e) desferoxamina y
otros quelantes del hierro que evitan la produccin de radi- cales
libres de oxgeno y la subsecuente necrosis tubular. Consultar otras
interacciones far- macolgicas en el apartado anterior referido a la
toxicidad MODIFICACIN DE PRUEBAS DE LABORATORIO La heparina inhibe
a los aminoglucsidos. No deben usarse tubos heparinizados para la
reco- gida de muestras para medir la concentracin srica del
aminoglucsido. Este fenmeno no tiene importancia in vivo 6
CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
22. ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LOS AMINOGLUCSIDOS (CIM90 mg/L)1
Gentamicina Microorganismos Tobramicina Amikacina Estreptomicina
Staphylococcus aureus2 0,25 1 4 Enterococcus 16 128 128
Streptococcus 8 32 32 Haemophilus influenzae 1 4 2 Enterobacterias
0,5 2 8 Pseudomonas aeruginosa 13 -4 4 32 Mycobacterium
tuberculosis >64 1 0,5 Comentarios. 1 CIM90 en aislados sin
mecanismos de resistencia aadidos.2 Cepas sensibles a meticilina. 3
CIM90 de tobramicina CLASIFICACIN Sin actividad frente a P.
aeruginosa Activos frente a P. aeruginosa Ertapenem Imipenem
Meropenem Doripenem MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA
Vase penicilinas pg. 16. La eficacia clnica se correlaciona con el
tiempo que la concentra- cin srica del antibitico libre (no unido a
protenas) permanece por encima del valor de la CIM (actividad
tiempo-dependiente). Para tejidos bien perfundidos y con capilares
fenes- trados se obtiene la mxima eficacia cuando la concentracin
del carbapenem es superior a la CIM al menos durante el 40 % del
intervalo entre dos dosis consecutivas MECANISMO DE RESISTENCIA El
desarrollo de resistencia puede obedecer a: a) disminucin de la
permeabilidad en bacte- rias gramnegativas debido a prdida de la
porina de membrana externa OprD, b) sobreex- presin de bombas que
extraen el carbapenem del espacio periplsmico, c) inactivacin por
betalactamasas de clase B (metaloenzimas), de clase A mediadas por
plsmidos (car- bapenemasas tipo KPC), o de clase C (sobreexpresin
de AmpC) y d) produccin de PBPs con baja afinidad por el
carbapenem. A menudo coexisten varios de estos mecanismos EFECTOS
SECUNDARIOS Clnicos. Nuseas y vmitos en particular en casos de
infusin rpida de imipenem. Convulsiones en especial con imipenem si
se administran dosis altas y/o existen insuficien- cia renal,
enfermedad del SNC o se administra conjuntamente con ciclosporina,
teofilina o ganciclovir. Reacciones de hipersensibilidad.
Candidiasis oral y vulvovaginal. Se ha descri- to neumonitis con la
administracin de doripenem por va inhalatoria. Incidencia baja de
hipersensibilidad cruzada con penicilina Carbapenems
ANTIMICROBIANOS 7
ANTIMICROBIANOSMICROORGANISMOSSNDROMESQUIMIOPROFILAXISVIHYSIDAVIAJEROSVADEMECUM
23. Alteraciones bioqumicas y hematolgicas. Aumento transitorio
de transaminasas y creatinina, leucopenia y eosinofilia INTERACCIN
CON OTROS FRMACOS La administracin conjunta con cido valproico
disminuye la concentracin srica de ste. El aumento de la dosis de
valproico no suele ser una medida efectiva para revertir la
interac- cin. Probenecid disminuye significativamente la excrecin
renal de meropenem y doripe- nem. La asociacin con un aminoglucsido
pueden ser sinrgica. No es recomendable la asociacin con otros
betalactmicos porque el imipenem es un potente inductor de la sn-
tesis de betalactamasas ESPECTRO ANTIMICROBIANO Espectro
antimicrobiano amplio incluyendo cocos grampositivos (exceptoS.
aureus resistente a meticilina yE. faecium), bacilos gramnegativos
(exceptoS. maltophiliay un porcentaje impor- tante de otros bacilos
gramnegativos no fermentadores) y microorganismos anaerobios
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LOS CARBAPENEMS (CIM90 mg/dL)1
Microorganismo Ertapenem Imipenem Meropenem Doripenem Gramnegativos
Acinetobacter spp >8 0,25 1 1 Citrobacter freundii 0,015 1 0,03
0,03 Enterobacter aerogenes 0,06 2 0,06 0,12 Enterobacter cloacae
0,06 2 0,06 0,06 Escherichia coli 0,06 0,5 0,03 0,03 Escherichia
coli (BLEE) 0,25 0,5 0,06 0,06 Haemophilus influenzae 0,12 2-4 0,25
0,5 Klebsiella pneumoniae 0,06 1 0,03 0,06 K. pneumoniae (BLEE) 0,5
1 0,12 0,12 Klebsiella oxytoca 0,15 0,5 0,03 0,06 Moraxella
catarrhalis 0,008 0,12 0,03 0,03 Morganella morganii 0,03 4 0,12
0,5 Neisseria gonorrhoeae 0,03 0,016 0,03 Proteus mirabilis 0,06 2
0,06 0,12 Proteus vulgaris 0,25 4 0,12 0,5 Pseudomonas aeruginosa
>32 32 8-16 4 Salmonella spp 0,06 0,5 0,03 0,06 Serratia
marcescens 0,12 2 0,06 0,12 Shigella spp 0,06 0,5 0,03 0,06
Grampositivos Staphylococcus aureus (SM) 0,25 0,03 0,12 0,06 S.
epidermidis 0,25 0,016 0,12 0,06 S. agalactiae 0,06 0,016 0,06
0,016 S. pneumoniae (SP) 0,015 0,008 0,008 0,008 S. pneumoniae (RP)
2 0,25-1 0,5-1 0,25-1 Enterococcus faecalis 16 4 16 8 Listeria
monocytogenes 0,5 0,12 0,12 Anaerobios Bacteroides fragilis 0,5 0,5
0,5 0,5 8 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
24. CLASIFICACIN Gene- Va de Actividad predominante Agente
racin administracin Cocos grampositivos a) sensibles a meticilina
Cefalotina 1.a im-iv Cefazolina 1.a im-iv Cefalexina 1.a oral
Cefadroxilo 1.a oral b) S. aureus resistentes a meticilina
Ceftarolina 5.a iv Microorganismos gramnegativos a) Enterobacterias
Cefaclor 2.a oral Cefpodoxima 3.a oral Cefuroxima 2.a oral2 -im-iv
Cefonicida1 2.a im-iv Cefditoren pivoxilo 3.a oral Cefixima1 3.a
oral Ceftibuteno 3.a oral Cefotaxima 3.a im-iv Ceftriaxona1 3.a
im-iv b) Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima 3.a im-iv Cefepima 4.a
im-iv c) Bacteroides fragilis Cefoxitina3 2.a im-iv Cefminox3 2.a
im-iv Comentarios. 1 Vida media larga. 2 Por va oral
axetil-cefuroxima. 3 Cefamicinas MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD.
FARMACODINAMIA Vase penicilinas, pg. 16. La eficacia clnica de las
cefalosporinas se correlaciona con la obtencin de una concentracin
de antibitico libre de 4-5 veces superior a la CIM y la per-
sistencia por encima de sta durante el 60-70 % de intervalo entre
dosis consecutivas (acti- vidad tiempo-dependiente) MECANISMO DE
RESISTENCIA Vase penicilinas, pg. 17 EFECTOS SECUNDARIOS Clnicos.
Tromboflebitis (1 %). Dolor en el lugar de la inyeccin im. Nuseas,
vmitos, dolor abdominal (3 %) con los preparados orales. Diarrea
inespecfica o por C. difficile. Las cefalosporinas parenterales que
se excretan con la bilis (ceftriaxona) causan diarrea en un 2 % de
casos, ceftriaxona puede originar la aparicin de barro biliar.
Reacciones de hipersensibilidad (2 %): prurito, exantema,
anafilaxia, fiebre, enfermedad del suero. La inci- Cefalosporinas
ANTIMICROBIANOS 9
ANTIMICROBIANOSMICROORGANISMOSSNDROMESQUIMIOPROFILAXISVIHYSIDAVIAJEROSVADEMECUM
Comentarios. 1 CIM90 en aislados sin mecanismos de resistencia
aadidos. BLEE= betalactamasa de espectro extendido. SM= sensible a
meticilina. SP= sensible a penicilina. RP= resistente a
penicilina
25. dencia es inferior a la observada con penicilina. Alrededor
de un 10 % de pacientes alrgi- cos a penicilina presentan alergia a
cefalosporinas. No se recomienda el empleo de una cefalosporina si
existen antecedentes de anafilaxia a penicilina. No se dispone de
pruebas cutneas que permitan predecir la existencia de alergia a
las cefalosporinas. En dosis altas y en presencia de insuficiencia
renal pueden producirse encefalopata y convulsiones (excepcional).
Nefritis intersticial particularmente en pacientes mayores de 60
aos. Colonizacin y sobreinfecciones por Candida y enterococo (con
mayor frecuencia con cefo- xitina). Las cefalosporinas que tienen
el radical metiltiotetrazol en posicin 3 (cefamandol, cefoperazona
y cefotetan) pueden:a) originar una reaccin de tipo disulfiram, si
el pacien- te ingiere alcohol, y b) bloquear la sntesis de
protrombina y de otros factores dependien- tes de la vitamina K,
con el consiguiente riesgo de hemorragia. Durante el tratamiento
con estas cefalosporinas, especialmente si se administran dosis
altas y durante mucho tiempo a pacientes ancianos, debilitados o
que no ingieren alimentos, es necesario determinar peridicamente el
tiempo de protrombina y/o administrar profilcticamente vitamina K
Alteraciones bioqumicas. Eosinofilia, neutropenia y
excepcionalmente trombocitopenia. Probablemente de naturaleza
inmunolgica. Revierten al retirar el tratamiento. Prueba de Coombs
directa positiva (excepcionalmente acompaada de hemlisis). Aumentos
ligeros y transitorios de transaminasas y de fosfatasas alcalinas
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS Cefoxitina y en menor grado otras
cefalosporinas (en especial las de 1.a generacin) pueden inducir la
produccin de betalactamasas cromosmicas (v. Mecanismo de
resistencia). La administracin conjunta con otros betalactmicos
puede resultar antagnica. La asociacin con aminoglucsidos es a
menudo sinrgica, pero son incompatibles en la misma solu- cin.
Probenecid reduce el aclaramiento renal de la mayora de
cefalosporinas, excepto de ceftazidima, que se elimina
exclusivamente por filtracin glomerular y ceftriaxona, que se
elimina por filtracin glomerular y excrecin biliar MODIFICACIN DE
PRUEBAS DE LABORATORIO Prueba de Coombs directa positiva. Puede
interferir con las pruebas cruzadas en la investiga- cin de
compatibilidad de la sangre para transfusin. Falsos positivos en la
determinacin de glucosuria mediante pruebas de reduccin del sulfato
de cobre (Benedict , Fehling , Clinitest ). La interferencia slo se
produce cuando la concentracin urinaria de cefalospo- rina es
superior a 600 mg/L. En general, estos valores slo se alcanzan
durante las prime- ras 4 h despus de la administracin. Las pruebas
Dextrostix y Labstix no se alteran ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LAS
CEFALOSPORINAS (CIM90 mg/L)1 Cefotaxima Microorganismos Cefazolina
Ceftriaxona Ceftazidima Cefoxitina Cefepima Cocos grampositivos
Streptococcus pyogenes 0,25 0,06 0,25 0,5 0,06 Estreptococos grupo
viridans 1 1 8 1 Enterococcus >128 >128 >128 >800
>128 Streptococcus pneumoniae2 0,12 0,03 0,5 2 0,06
Staphylococcus aureus3 1 2 8 2 2 Staphylococcus epidermidis 1 8 32
12 16 10 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
26. ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LAS CEFALOSPORINAS (CIM90 mg/L)1
(Cont.) Cefotaxima Microorganismos Cefazolina Ceftriaxona
Ceftazidima Cefoxitina Cefepima Bacilos grampositivos Clostridium
perfringens 0,25 4 16 2 8 Listeria monocytogenes >128 >128
>128 >128 >128 Cocos gramnegativos Neisseria gonorrhoeae 8
0,01 0,12 1 0,01 Neisseria meningitidis 0,01 0,01 0,01 2 0,01
Bacilos gramnegativos Escherichia coli 4 0,25 0,5 2 0,12 Klebsiella
8 0,25 0,25 2 0,25 Enterobacter >128 2 2 16 2 Serratia
marcescens >128 4 2 16 2 Proteus mirabilis 8 0,1 0,2 2 0,1
Proteus vulgaris >128 1 1 8 Salmonella 8 0,25 0,25 3 0,25
Shigella 8 0,25 0,25 6 Pseudomonas aeruginosa >128 64 8 >128
8 Pseudomonas (no aeruginosa) >128 >128 >128 >128
>128 Eikenella corrodens 16 1 Pasteurella multocida 4 0,5 1
Acinetobacter >128 16 8 >128 4 Haemophilus influenzae4 32
0,03 0,12 4 0,12 Bacteroides fragilis 64 64 128 16 128 Comentarios.
Las cefalosporinas no son activas frente a Chlamydia, Rickettsia,
Mycoplasma y Mycobacterium. Algunas cepas de Nocardia asteroides
son sensibles (especialmente a ceftriaxona). Cefotaxima y
ceftriaxona son activas frente a Treponema pallidum. 1 CIM90 en
aislados sin mecanismos de resistencia aadidos. 2 CIM frente a
cepas sensibles a penicilina. 3 Cepas sensibles a meticilina. 4
Cepas productoras de betalactamasa MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD.
FARMACODINAMIA Inhiben la sntesis del peptidoglucano actuando en un
paso metablico diferente y previo al de los betalactmicos. Alteran,
adems, la permeabilidad de la membrana citoplasmtica (por ello, son
tambin eficaces contra los protoplastos) e inhiben la sntesis de
ARN. Efecto bactericida lento (tiempo-dependiente) sobre poblacin
sensible en fase de replicacin activa. Efecto postantibitico
moderado. La eficacia clnica se correlaciona con el tiempo de
permanencia por encima de la CIM y especialmente con el valor del
ABC24h/CIM MECANISMO DE RESISTENCIA La resistencia natural de los
microorganismos gramnegativos se debe a la incapacidad de los
Glucopptidos (teicoplanina, vancomicina) ANTIMICROBIANOS 11
ANTIMICROBIANOSMICROORGANISMOSSNDROMESQUIMIOPROFILAXISVIHYSIDAVIAJEROSVADEMECUM
27. glucopptidos de atravesar la pared bacteriana. Es muy raro
que se desarrolle resistencia durante el tratamiento. Se han
descrito cepas tolerantes (CBM/CIM >32). Leuconostoc,
Lactobacillus y Pediococcus son resistentes tanto a teicoplanina
como a vancomicina. Se han descrito 5 tipos de resistencia a los
glucopptidos en Enterococcus spp. El fenotipo VanA confiere alto
nivel de resistencia inducible tanto a la vancomicina como a la
teicopla- nina. El VanB se caracteriza por un nivel variable de
resistencia inducible slo por la vanco- micina y el VanD confiere
un nivel de resistencia variable a ambos glucopptidos. En estos 3
fenotipos la resistencia se debe a la produccin de precursores del
peptidoglucano que terminan con un lactato en lugar de una alanina.
En general, el VanA y el VanB, pero no el VanD, son transferibles a
otros enterococos por conjugacin. El tipo VanC, se caracteriza por
un bajo nivel de resistencia a vancomicina y es especfico de E.
gallinarum, E. casseli- flavus y E. flavescens. El gen VanC origina
precursores del peptidoglucano que terminan con una serina. Por
ltimo, el tipo VanE, descrito en E. faecalis es similar al Van C
desde el punto de vista bioqumico y fenotpico. La exposicin
prolongada deS. aureus a dosis rela- tivamente bajas de vancomicina
puede originar el engrosamiento de la pared bacteriana con prdida
de sensibilidad (resistencia intermedia a glucopptidos; CIM 4-16
mg/L) EFECTOS SECUNDARIOS Clnicos. Muchos de los efectos
secundarios probablemente se debieron a las impurezas de las
preparaciones que se utilizaron durante los primeros aos. Local:
flebitis (10 %). Hipersensibilidad: fiebre, escalofros, exantema y
eosinofilia (3 %). Durante la perfusin de vancomicina, sobre todo
si se hace de forma rpida, puede aparecer una erupcin prurigi- nosa
que suele empezar en el cuello y parte alta del tronco (red-neck o
red-man syndro- me), a veces acompaada de hipotensin y
excepcionalmente de paro cardaco. Este cua- dro se debe a la
degranulacin y liberacin de histamina por los mastocitos y basfilos
y puede evitarse perfundiendo el frmaco lentamente (1 h). Puede
tratarse con la adminis- tracin de difenhidramina junto con SF si
se produce hipotensin. El problema es mucho menos frecuente con
teicoplanina. Vancomicina es nefrotxica. Sin embargo, si el valle
se mantiene 500- 2.000 mg/L, depende del aminoglucsido y el mtodo
de determinacin). La nefrotoxicidad de vancomicina se potencia con
la administracin concomitante de aminoglucsidos, anfo- tericina B,
ciclosporina, cisplatino, furosemida, cido etacrnico, colimicina y
paromomici- na. La colestiramina se une a los glucopptidos y los
inactiva. No deben usarse juntos por va oral. El aclaramiento renal
de vancomicina en neonatos se reduce durante el tratamien- to con
indometacina 12 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
28. ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE VANCOMICINA (CIM90 mg/L) Cocos
grampositivos Staphylococcus aureus1 1 Streptococcus pyogenes
0,06-0,5 Estafilococos coagulasa negativa 0,03-2 Streptococcus
pneumoniae 0,15-1 Bacilos grampositivos Streptococcus agalactiae
0,03-2 Clostridium 0,25-16 Enterococcus 0,05-4 Listeria 0,25-4
Estreptococos grupo viridans 0,25-2 Bacillus 0,25-4 Peptococcus
0,06-1 Corynebacterium jeikeium 0,20-2 Peptostreptococcus 0,25-64
Propionibacterium 0,25-2 Comentarios. 1 La CIM90 medida por E-test
es de 2 mg/L CLASIFICACIN1 14 tomos 15 tomos 16 tomos
Claritromicina Azitromicina (azlido) Diacetil-midecamicina
Eritromicina Espiramicina Roxitromicina Josamicina Telitromicina
(cetlido) Comentarios. 1 En relacin con el nmero de tomos del
anillo macrolactnico MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA
Se unen a la porcin 50S del ribosoma e inhiben la sntesis proteica
(los macrlidos de 16 to- mos actan en una fase del ensamblaje de
los aminocidos previa a la que bloquean los de 14 tomos). Pueden
comportarse como bacteriostticos o bactericidas tiempo-dependien-
tes segn su concentracin en el medio, el microorganismo, la
densidad de poblacin bac- teriana y la fase de crecimiento. Suelen
ser ms activos a pH alcalino. Tienen efecto postan- tibitico
prolongado. Los macrlidos de 14 y 15 tomos reducen la sntesis de
exotoxinas y/o la produccin de alginato por P. aeruginosa
(disminuye la formacin o estabilidad de la biopelcula). La eficacia
clnica de los macrlidos se correlaciona con el tiempo de perma-
nencia por encima de la CIM y el valor del ABC24h/CIM MECANISMO DE
RESISTENCIA Se han identificado 3 mecanismos de resistencia
adquirida a los macrlidos: la aparicin de modificaciones
estructurales en el lugar de unin del macrlido al ribosoma, la
existencia de bombas de expulsin activa y el desarrollo de enzimas
inactivantes (muy raro) La alteracin del lugar de unin al ribosoma
puede deberse a un cambio de las protenas diana (L22 y L4) o a la
metilacin de un residuo especfico de adenina del ARN ribosmico. En
el primer caso se trata de una mutacin cromosmica que confiere alto
nivel de resistencia y suele seleccionarse durante el tratamiento.
Puede observarse cuando se emplea un macr- lido en monoterapia para
el tratamiento de una infeccin por S. aureus o por H. pylori. La
metilacin del ARN 23S obedece a la presencia de una enzima
(metilasa) codificada por genes erm, que pueden expresarse de forma
constitutiva o inducible. La resistencia consti- Macrlidos
ANTIMICROBIANOS 13
ANTIMICROBIANOSMICROORGANISMOSSNDROMESQUIMIOPROFILAXISVIHYSIDAVIAJEROSVADEMECUM
29. tutiva es cruzada para todos los macrlidos, clindamicina y
estreptogramina B (fenotipo de resistencia MLSB). La resistencia
inducible se pone de manifiesto en presencia de macrli- dos de 14 o
15 tomos, pero no con los de 16 ni con clindamicina. Se aconseja no
usar clin- damicina ni macrlidos de 16 tomos para tratar estas
cepas que fenotpicamente aparecen como sensibles. Las cepas con el
gen erm A son sensibles a clindamicina y telitromicina, en tanto
que las cepas con el gen erm B (S. aureus y algunos S. pyogenes)
son resistentes a clindamicina y a menudo a telitromicina La bomba
de expulsin activa es especfica de los macrlidos de 14 y 15 tomos y
no afectan a los de 16 tomos, lincosaminas, telitromicina y
estreptograminas (fenotipo de resistencia M). Est codificada por el
gen mef E. Los fenotipos de resistencia MLS y M son transferi- bles
mediante transposones. En general, el fenotipo MLS conlleva un
nivel de resistencia mayor (CIM >16mg/L) que el fenotipo M (CIM
1-16 mg/L) El porcentaje de cepas resistentes vara ampliamente segn
el pas considerado. En Espaa, alrededor del 25 % de cepas de
neumococos, estreptococos betahemolticos del grupo A (EBHGA) y
estreptococos del grupo viridans son resistentes a eritromicina. La
mayora de los neumococos resistentes poseen una metilasa (fenotipo
MLS). En cambio, el 93 % de las cepas de EBHGA poseen una bomba de
expulsin activa (fenotipo de resistencia M) y el 7 % restante son
resistentes por presencia de una metilasa, en general de tipo
constitu- tivo. El porcentaje de neumococos resistentes a los
macrlidos es significativamente supe- rior entre las cepas
resistentes a penicilina EFECTOS SECUNDARIOS Los efectos
secundarios asociados con mayor frecuencia al empleo de
eritromicina son las alteraciones gastrointestinales en forma de
dolor abdominal, nuseas y vmitos, debidas a su actividad procintica
(accin agonista de los receptores de la motilina). Se producen con
mayor frecuencia en la poblacin menor de 40 aos, especialmente
cuando el antibitico se administra por va iv en perfusin rpida. La
tolerancia digestiva del resto de macrlidos es superior a la de
eritromicina. La administracin de eritromicina a neonatos puede
pro- ducir estenosis hipertrfica del ploro, que revierte al retirar
la medicacin. Se han descrito casos de pancreatitis con el empleo
de eritromicina y se ha sugerido una posible relacin con la
produccin de un espasmo del esfnter de Oddi. La roxitromicina ha
sido implicada tambin en algn caso de pancreatitis. Eritromicina
administrada por va im es dolorosa y por va iv puede producir
flebitis. Debe perfundirse a travs de una vena de gran calibre,
lentamente (en 1 h) y diluida (250 mL de solucin salina). Una
complicacin rara del uso de eritromicina es la hepatotoxicidad. Se
observa en adultos (especialmente en la mujer emba- razada) y se
manifiesta hacia la segunda semana de tratamiento en forma de
hepatitis colostsica con fiebre, dolor abdominal, nuseas, vmitos y
a veces eosinofilia. El cuadro cede al retirar el tratamiento.
Puede presentarse con el empleo de cualquier formulacin de
eritromicina, aunque parece ms frecuente con el estolato y con
telitromicina. Se ha obser- vado ototoxicidad en forma de sordera y
tinnitus con el empleo de dosis altas de eritromi- cina,
especialmente en la poblacin anciana o con insuficiencia renal o
heptica o con la administracin concomitante de otros frmacos
potencialmente ototxicos. Se han descri- to asimismo casos de
ototoxicidad con el empleo de dosis altas de claritromicina y de
azi- tromicina. Eritromicina (especialmente cuando se administra
por va iv) y claritromicina pueden ocasionar un alargamiento del
intervalo QT. Se han descrito casos excepcionales de episodios de
taquicardia ventricular polimrfica. El efecto puede potenciarse con
los antiarrtmicos de clase I (quinidina, procainamida,
disopiramida), amiodarona, terfenadina y astemizol, y con la
hipomagnesemia y la hipopotasemia. Pueden aumentar la concentra- 14
CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
30. cin plasmtica de digoxina, anticoagulantes orales,
tacrolimus y ciclosporina. Las reaccio- nes de hipersensibilidad
(exantema, fiebre, eosinofilia) y el desarrollo de candidiasis o de
colitis por C. difficile son complicaciones raras, aunque posibles
como con cualquier otro antibitico INTERACCIN CON OTROS FRMACOS
Eritromicina forma complejos inactivos con el hierro de la isoforma
CYP3A del citocromo P450. El resultado es el bloqueo de la
degradacin de otros frmacos que emplean la misma va metablica y el
correspondiente aumento de su concentracin srica. El efecto es
menor con claritromicina, roxitromicina, josamicina y miocamicina,
y no se produce con azitromicina y espiramicina. Los frmacos cuya
concentracin puede aumentar cuando se administran simultneamente
con eritromicina son: alfentanilo, almotriptn, eletriptn,
astemizol, bromocriptina, carbamazepina, ciclosporina, cisaprida,
colchicina, corticoides, disopiramida, eletriptn, ergotamina,
fenitona, midazolam, triazolam, metadona, quinidi- na, terfenadina,
teofilina, cafena, cido valproico, tacrolimus, ciclosporina,
warfarina y ace- nocumarol. En la mayora de los casos es necesario
reducir la dosis y/o medir peridica- mente la concentracin srica.
Rifampicina y rifabutina pueden inducir el metabolismo de
eritromicina y claritromicina, y disminuir su concentracin srica.
Eritromicina puede dis- minuir la concentracin srica de zidovudina
por un mecanismo desconocido. Ritonavir puede aumentar la
concentracin srica de claritromicina y eritromicina, sobre todo en
pacientes con insuficiencia renal. Los macrlidos pueden aumentar la
toxicidad de digoxi- na, probablemente porque eliminan de la
microbiota colnica a Eubacterium lentum, que interviene en el
metabolismo de la digoxina. Pueden disminuir la eficacia de los
anticoncep- tivos orales ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE DIFERENTES
MACRLIDOS (CIM90 mg/L)1 Microorganismos Eritromicina Claritromicina
Azitromicina Cocos grampositivos Neumococo2 0,05 0,03 0,1
Streptococcus pyogenes3 0,05 0,05 0,1 S. aureus (sensible a
meticilina) 0,25 0,1 0,5 Cocos gramnegativos Neisseria gonorrhoeae
2 0,5 0,1 Neisseria meningitidis 1 0,25 Bacilos grampositivos
Listeria monocytogenes 0,5 0,25 2 Corynebacterium diphtheriae 0,1
Bacillus anthracis 0,5 Propionibacterium acnes 0,03 Bacilos
gramnegativos Moraxella catarrhalis 0,5 0,25 0,06 Haemophilus
influenzae 8 16 2 Bordetella pertussis 0,03 0,03 0,06 Campylobacter
jejuni 1 2 0,25 Helicobacter pylori 0,25 0,03 0,25 Haemophilus
ducreyi 0,06 0,01 0,003 ANTIMICROBIANOS 15
ANTIMICROBIANOSMICROORGANISMOSSNDROMESQUIMIOPROFILAXISVIHYSIDAVIAJEROSVADEMECUM
31. ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE DIFERENTES MACRLIDOS (CIM90
mg/L)1 (Cont.) Microorganismos Eritromicina Claritromicina
Azitromicina Bacilos gramnegativos (Cont.) Pasteurella multocida 8
Eikenella corrodens 4 Intracelulares Chlamydia trachomatis 0,25
0,12 0,25 Chlamydophila pneumoniae 0,12 0,03 0,12 Mycoplasma
pneumoniae 0,01 0,06 0,01 Legionella pneumophila 0,5 0,25 0,5
Ureaplasma urealyticum 2 0,2 2 Borrelia burgdorferi 0,1 0,01 0,03
Coxiella burnetii 0,5 0,5 Comentarios. 1 CIM90 de aislados sin
mecanismos de resistencia aadidos. 2 En Espaa, alrededor del 30 %
de cepas son resistentes porque poseen una metilasa que modifica el
ARN ribosmico. 3 En Espaa, alrededor de un 20 % de cepas son
resistentes, en su mayora porque poseen una bomba de expulsin
activa frente a macrlidos con anillo de 14 y 15 tomos CLASIFICACIN
Actividad Va de Grupo predominante Agente administracin I.
Penicilinas Cocos grampositivos Penicilina G im-iv naturales
Penicilina V oral II. Penicilinas S. aureus productor de
Meticilina1 im-iv resistentes a la betalactamasas Oxacilina1 im-iv
penicilinasa Cloxacilina oral-im-iv III. Aminope- Cocos
grampositivos y Ampicilina oral-im-iv nicilinas microorganismos
gram- Amoxicilina oral negativos adquiridos en Asociaciones2 con
oral-im-iv la comunidad cido clavulnico o sulbactam IV. Carboxi y
P. aeruginosa y microorga- Piperacilina - im-iv ureidopeni- nismos
gramnegativos ad- tazobactam cilinas quiridos en el hospital
Comentarios. 1 No comercializada en Espaa. 2 Asociaciones de
amoxicilina con cido clavulnico y de ampicilina con sulbactam
MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA Bloquean la
actividad transpeptidasa de las protenas fijadoras de penicilina
(PBP). La snte- sis de peptidoglucano disminuye y la bacteria
muere, por efecto osmtico o digerida por enzimas autolticas. Son
bactericidas, con actividad tiempo-dependiente. Activos slo en
Penicilinas 16 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
32. fase de crecimiento bacteriano. Efecto bactericida mximo a
concentraciones de antibiti- co libre 4-5 veces superiores a la
CIM. Efecto postantibitico de cerca de 2 h frente a cocos
grampositivos y menor o inexistente frente a bacilos gramnegativos.
La eficacia clnica se correlaciona con la obtencin de un tiempo de
persistencia de antibitico libre, por encima de la CIM, en torno al
50-60 % del intervalo entre dosis consecutivas MECANISMO DE
RESISTENCIA La resistencia a un antibitico betalactmico puede
deberse a: a) Modificaciones de las PBP (o reemplazo por PBP
nuevas) con disminucin de la afinidad por el betalactmico. b)
Inactivacin por betalactamasas excretadas al medio extracelular
(bacterias grampositivas) o contenidas en el espacio periplsmico
(bacterias gramnegativas). La sntesis de betalac- tamasas est
mediada por genes cromosmicos o plasmdicos. Las betalactamasas
cromo- smicas pueden sintetizarse de forma constitutiva
(betalactamasas de E. coli y Shigella o inducible, en presencia del
betalactmico (betalactamasas de P. aeruginosa, Enterobacter,
Citrobacter, Serratia, Morganella y P. rettgeri). Cefoxitina,
imipenem y las cefalosporinas de 1.a generacin son inductores
potentes de la sntesis de betalactamasas cromosmicas. c) Disminucin
de la permeabilidad (bacterias gramnegativas) por reduccin de las
porinas de la pared bacteriana. d) Presencia de bombas de expulsin
activa del antibitico desde el espacio periplsmico Con el nombre de
tolerancia se designa una forma particular de resistencia,
caracterizada por la persistencia de la CIM dentro de los valores
habituales junto a un aumento impor- tante de la CBM, que supera en
32 veces al valor de la CIM. Frente a estos microorganis- mos
tolerantes, el betalactmico se comporta como un antibitico
bacteriosttico. Probablemente se debe a una reduccin en la sntesis
de autolisinas. El enterococo es resistente a las cefalosporinas e
intrnsecamente tolerante a las penicilinas EFECTOS SECUNDARIOS
Clnicos. Tromboflebitis. Dolor en el lugar de la inyeccin im.
Reacciones de hipersensibili- dad inmediata o acelerada (primeras
72 h) en el 0,01 % de pacientes, mediadas por la pre- sencia de IgE
frente a determinantes antignicos (metabolitos) de penicilina.
Urticaria, hin- chazn local, edema angioneurtico, broncoespasmo,
hipotensin. Mortalidad del 0,001 %. Reacciones de hipersensibilidad
tarda (a partir del 3.er da) mediadas por IgM o IgG. Exantema
morbiliforme (especialmente con ampicilina), eritema pigmentario
fijo, enferme- dad del suero, sndrome de Stevens-Johnson,
vasculitis, nefritis intersticial (especialmen- te con meticilina),
anemia hemoltica, fiebre, dermatitis por contacto (aplicacin
tpica). Meningitis asptica. Alteraciones gastrointestinales
(preparados orales): dolor, nuseas, vmitos, diarrea inespecfica o
por C. difficile. La administracin de dosis altas, en particu- lar
si el paciente sufre insuficiencia renal, puede originar
encefalopata, mioclonas, convul- siones y reduccin de la agregacin
plaquetaria ocasionalmente con ditesis hemorrgica
(carboxipenicilinas). Reaccin de Jarisch-Herxheimer, en particular
cuando se emplean pa- ra tratamiento de una infeccin por
espiroquetas. Colonizacin (intestinal, vaginal) por Candida
Alteraciones bioqumicas y hematolgicas. Neutropenia (con
tratamientos de ms de 10 das y dosis superiores a 150 mg/kg/da),
trombocitopenia y eosinofilia, que revierten al retirar el
tratamiento. Prueba de Coombs directa positiva (excepcionalmente
acompaada de hemlisis). Aumento ligero y transitorio de
transaminasas y fosfatasas alcalinas. La inci- dencia de efectos
secundarios aumenta a partir de la 2. semana de tratamiento. Suele
tra- tarse de reacciones inmunolgicas que no contraindican la
posterior utilizacin del mismo antibitico ANTIMICROBIANOS 17
ANTIMICROBIANOSMICROORGANISMOSSNDROMESQUIMIOPROFILAXISVIHYSIDAVIAJEROSVADEMECUM
33. INTERACCIN CON OTROS FRMACOS La aparicin de exantema es
frecuente cuando se administra ampicilina o amoxicilina a pacientes
que toman alopurinol. Ampicilina puede disminuir la eficacia de los
anticoncep- tivos orales (excepcional). El efecto se debe a que
ampicilina interrumpe la circulacin en- teroheptica de estrgenos al
reducir, en el intestino, la hidrlisis bacteriana de sus conju-
gados. En dosis altas las penicilinas pueden interferir con la
secrecin tubular renal de metotrexato y aumentar su concentracin
srica. Probenecid, indometacina, AAS (a dosis de 3-4 g/da) y
sulfinpirazona pueden bloquear la secrecin tubular de las
penicilinas y, en consecuencia, prolongan su vida media y/o
aumentan su concentracin srica. Por otro lado, bloquean el
transporte activo en los plexos coroideos, con lo que reducen la
extrac- cin de betalactmicos del LCR. La asociacin de penicilina
con una tetraciclina puede resultar antagnica. La asociacin de una
penicilina con un aminoglucsido es a menudo sinrgica. La mezcla, en
el mismo frasco, de una penicilina y un aminoglucsido puede causar
la inactivacin mutua de ambos antibiticos. El grado de inactivacin
depende del tiempo de contacto, del antibitico (es ms frecuente con
las carboxipenicilinas y menos con amikacina) y de su concentracin
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LAS PENICILINAS (CIM90 mg/L)1
Microorganismos Penicilina G Amoxicilina Cloxacilina Piperacilina
Cocos grampositivos Streptococcus pyogenes 0,01 0,03 0,1 0,03
Streptococcus agalactiae 0,03 0,06 0,5 0,1 Enterococcus faecalis 2
0,5 >64 4 Enterococcus faecium 32 16 128 128 Streptococcus
pneumoniae2 0,01 0,01 0,25 0,03 Estreptococos grupo viridans 0,01
0,05 1,6 0,12 Staphylococcus aureus (pp) >25 >25 0,5 >25
Staphylococcus saprophyticus 0,25 0,25 500 16 Enterobacter >500
>500 >500 32 18 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
34. ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LAS PENICILINAS (CIM90 mg/L)1
(Cont.) Microorganismos Penicilina G Amoxicilina Cloxacilina
Piperacilina Bacilos gramnegativos (Cont.) Serratia >500 >500
>500 32 Citrobacter >500 100 >500 32 Proteus mirabilis 32
0,5 >500 0,5 Proteus vulgaris >500 >500 >500 4
Providencia 32 64 Morganella morganii 256 32 Salmonella 8 1 >500
4 Shigella 16 4 >500 4 Pseudomonas aeruginosa >500 >500
>500 16 Acinetobacter >500 250 >500 32 Bacteroides
fragilis, grupo 64 64 >500 32 Prevotella melaninogenica 8 8 25 4
Fusobacterium 2 8 >100 0,4 Bordetella pertussis 12 1 0,01
Pasteurella multocida 0,25 0,25 8 0,25 Eikenella corrodens 2 1 128
Yersinia 32 8 Aeromonas 32 Vibrio 32 Otras bacterias Chlamydia
trachomatis 0,5 Leptospira 0,5 Actinomyces 0,1 Comentarios. (pp)
cepas productoras de penicilinasa. 1 CIM90 de aislados sin
mecanismos de resistencia aadidos. 2 En Espaa, cerca del 40 % de
cepas muestra grados variables de resistencia. 3 En Espaa, el 90 %
de S. aureus, 20 % de N. gonorrhoeae, 80 % de M. catarrhalis, 30 %
de H. influenzae y 50 % de E. coli y >50 % de H. ducreyi
producen betalactamasas CLASIFICACIN Quinolonas ANTIMICROBIANOS 19
ANTIMICROBIANOSMICROORGANISMOSSNDROMESQUIMIOPROFILAXISVIHYSIDAVIAJEROSVADEMECUM
1. generacin (activas frente a ente- robacterias exclu- sivamente
de loca- lizacin urinaria) cido pipemdico 2. generacin (activas
frente a BGN aerobios) Norfloxacino Ciprofloxacino 3. generacin
(activas frente a BGN y cocos gramposi- tivos aerobios)
Levofloxacino 4. generacin (activas frente a BGN, cocos grampositi-
vos aerobios y microorganismos anaerobios) Moxifloxacino
Nadifloxacino
35. MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA Bloquean la
actividad de la ADN-girasa (topoisomerasa II) y de la topoisomerasa
IV bacteria- na. Tienen actividad bactericida rpida y en relacin
directa con la concentracin de an- tibitico en el medio. CIM poco
influida por el tamao del inculo si ste es menor de 106 UFC/mL.
Activas sobre bacterias en fase de crecimiento estacionario. CBM
2-4 veces supe- rior a la CIM. La presencia de Mg y el medio cido
(pH 6) aumentan la CIM de las quino- lonas. La actividad de las
quinolonas es menor en la orina, en el interior de un absceso y en
el fagolisosoma. Tienen efecto postantibitico de moderado a
prolongado. La eficacia clnica se correlaciona con el valor del
ABC24h/CIM. El valor ptimo es 125 MECANISMO DE RESISTENCIA La
aparicin de resistencia puede obedecer a uno o ms de los siguientes
mecanismos: a) mutaciones cromosmicas en los genes que codifican la
topoisomerasa II o ADN-girasa (en BGN) y la topoisomerasa IV (en
bacilos grampositivos). La mutacin se produce en la deno- minada
regin que determina la resistencia a quinolonas (RPRQ). La
sustitucin de deter- minados aminocidos en su posicin de la
superficie del enzima disminuye la afinidad por la quinolona. En
general se requieren varias mutaciones para alcanzar un grado de
resis- tencia de importancia clnica. La resistencia es cruzada
entre todas las quinolonas, pero no de la misma intensidad. El
riesgo de que durante el tratamiento con una quinolona se
seleccione una mutante bacteriana resistente depende del
microorganismo y de la concen- tracin de quinolona en el medio.
Pueden seleccionarse mutantes resistentes de P. aerugi- nosa, S.
maltophilia, H. pylori, C. jejuni, Acinetobacter y Staphylococcus
con una frecuen- cia de 10-6 UFC/mL, si la concentracin de
quinolona es slo 4 veces superior a la CIM y de 10-9 UFC/mL cuando
la concentracin es 10 veces superior a la CIM. Las enterobacterias
y sobre todo H. influenzae, M. catarrhalis, Neisseria y
Corynebacterium desarrollan mutan- tes resistentes con menor
frecuencia. b) Sobreexpresin de bombas de extraccin de la quinolona
solas o asociadas a prdida de porinas. c) Produccin de qnr
(quinolona resis- tencia). Se trata de protenas que compiten con la
quinolona por su unin con la topoiso- merasa II. Estn codificadas
por plsmidos y son ms prevalentes en bacterias portadoras de BLEEs.
Aumentan la CIM en 4-8 diluciones. d) Presencia de un enzima que
acetila e inac- tiva ciprofloxacino y norfloxacino. Se trata de una
variante de enzima modificante de los aminoglucsidos que adems
confiere resistencia a amikacina, kanamicina y tobramicina EFECTOS
SECUNDARIOS Clnicos. Molestias gastrointestinales (1-5 %): nuseas,
vmitos, anorexia, dolor abdominal, diarrea, colitis por C.
difficile (especialmente producida por la cepa NAP1 resistente a
las quinolonas). Toxicidad heptica y hepatitis fulminante,
idiosincrsica e impredecible. Trovafloxacino se retir por este
motivo. Se han descrito casos excepcionales con levoflo- xacino,
ciprofloxacino y moxifloxacino. Anafilaxia, reaccin de tipo 1
mediada por IgE en la hora siguiente a la administracin, se observa
con menor frecuencia que con los beta- lactmicos. Alteraciones del
SNC (1-2 %): cefalea, vrtigo, temblor, insomnio, nerviosismo,
convulsiones y raramente agitacin o estado confusional. La aparicin
de convulsiones suele observarse en pacientes con antecedentes de
epilepsia o traumatismo enceflico. Se ha sugerido que podra deberse
a la similitud estructural que existe entre el GABA y cier- tos
sustituyentes en posicin 7 del ncleo de la quinolona. Levofloxacino
y moxifloxacino tienen menor tendencia a producir convulsiones. La
asociacin de ciprofloxacino con algu- nos AINE como fenbufen o con
teofilina puede potenciar la aparicin de convulsiones (debido, en
parte, al bloqueo del metabolismo en el CYP-1A2). Pueden agravar la
miaste- 20 CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
36. nia gravis. Exantema (1-2 %). Las quinolonas pueden
bloquear el canal de potasio que interviene en la repolarizacin del
miocardio, originando un alargamiento del intervalo QT. La
existencia de una cardiopata y la administracin concomitante de
otros frmacos con efecto similar (azoles, algunos macrlidos,
antidepresivos, antiarrtmicos) y algunas altera- ciones
electrolticas (especialmente hipopotasemia, hipomagnesemia o
hipocalcemia) aumentan sustancialmente el riesgo de taquicardia
paroxstica polimrfica o de otra arrit- mia grave. Esparfloxacino y
grepafloxacino se retiraron por su efecto sobre el QT.
Levofloxacino tiene menor efecto sobre el QT que moxifloxacino,
pero se han descrito ms casos de taquicardia paroxstica con
levofloxacino que con moxifloxacino, bien porque se emplea a dosis
superiores o por el posible aumento de la concentracin srica que
puede observarse en pacientes ancianos por disminucin del FG.
Alteraciones de la homeostasis de la glucosa. Las quinolonas pueden
bloquear los canales de potasio de las clulas beta del pncreas y
originar hipoglucemia por liberacin de insulina. La quinina,
estructural- mente relacionada con las quinolonas, produce
hipoglucemia por un mecanismo similar. La hipoglucemia puede
revertir con la administracin de octreotida. Gatifloxacino y clina-
floxacino se han retirado por la importancia de este efecto. Se han
descrito caso de hiper- glucemia de causa no aclarada. Artropata
(