EPOC atención primaria
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ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS
SANITARIOS EN LOS
PACIENTES CON EPOC
En la atención a pacientes con EPOC, es referencia obliga-da el “Proceso asistencial EPOC”, enmarcado en el Plan deCalidad desarrollado por la Consejería de Salud de la Juntade Andalucía
Los equipos de atención primaria deben establecer un re-gistro de pacientes con EPOC
Cada médico debería hacer una estimación de sus pacien-tes con EPOC en función de los datos de prevalencia de laenfermedad
La historia clínica es el documento donde debe constar eldiagnóstico de EPOC y su grado de severidad
La frecuencia de las visitas en el seguimiento de un pacien-te con una EPOC estable y la estrategia del estudio en cadavisita probablemente deben variar en relación con el áreade salud o centro hospitalario de que se trate
Una buena coordinación entre los dos niveles asistencialeses necesaria para conseguir la mejor atención y el más ade-cuado seguimiento de estos enfermos
EPOC en atención primaria
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EPOC atención primaria
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La organización de los recursos sanitarios para la atención a pacientes
crónicos debe sustentarse en el conocimiento de la situación de salud en la
población susceptible de cuidados, la implementación de procesos
asistenciales o “vías clínicas”, y la medición de resultados en términos de
salud, garantizándose mediante la utilización de indicadores de calidad.
En la atención a pacientes con EPOC, es referencia obligada para el
facultativo y personal de enfermería en atención primaria (así como tam-
bién en atención especializada) el “Proceso asistencial EPOC” que,
enmarcado en el Plan de Calidad en desarrollo por la Consejería de Salud
de la Junta de Andalucía, se implementa actualmente en toda la Comuni-
dad Autónoma.
El citado Proceso asistencial concibe su estructura para permitir organi-
zar la atención al paciente con EPOC en los distintos niveles de asistencia
(atención primaria y especializada, dispositivos de urgencias, “061”, urgen-
cias hospitalarias y hospitalización), estableciendo diagramas de flujo recí-
procos e incluyendo características o criterios de calidad en la asistencia y
derivación recíproca inter-niveles.
En la presente guía, recogemos en anexos (ANEXOS 1 y 2) los compo-
nentes principales del citado “Proceso” en el ámbito de la atención primaria
de salud, así como una propuesta de indicadores de calidad de estructura,
proceso y resultado, que pueden ser priorizados de forma individualizada
por los equipos básicos de atención primaria en función de necesidades o
del ritmo de implementación del Proceso.
Igualmente , referencia de especial interés para facultativos y personal
de enfermería en atención primaria -por su rigor y evidencia científica- el
plan de cuidados de enfermería para pacientes con EPOC recogidos en el
subrayado documento (1).
(C )
EPOC en atención primaria
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A continuación, propuestas que la bibliografía recoge como básicas en
la organización de cuidados al paciente con EPOC en nuestro nivel de asis-
tencia:
Los equipos de atención primaria deben establecer un registro de pa-
cientes con EPOC.
Cada médico debería hacer una estimación de los pacientes con EPOC
que potencialmente atendería, teniendo en cuenta los datos de prevalencia
de la enfermedad. (2)
La historia clínica es el documento donde debe constar el diagnóstico
de EPOC y su grado de severidad.
Las actividades iniciales a realizar ante un paciente con sospecha deEPOC son las siguientes:
• Valoración clínica: síntomas, signos, tabaquismo, comorbilidad,
agudizaciones, ingresos hospitalarios, efectos secundarios e
interacciones del tratamiento, estado nutricional, etc.
• Espirometría forzada y prueba broncodilatadora
• Radiografía de tórax
Valoración de otras exploraciones: gasometría arterial, determinación
de alfa-1 antitripsina sérica (caso de no tener una determinación pre-
via), análisis de sangre y orina, ECG, etc. (3)
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CLÍNICAMENTE ESTABLE
Las actividades de seguimiento deben ser las siguientes:
• Valoración clínica: síntomas y signos, posibles complicaciones, efec-
tos secundarios del tratamiento, agudizaciones, etc.
• Valoración de nuevas exploraciones complementarias.
• Valoración del cumplimiento terapéutico: adhesión a la pauta de tra-
tamiento, técnica de inhalación.
• Educación sanitaria: refuerzo del consejo antitabaco, dieta, ejercicio
físico, sueño, etc. (3)
EPOC atención primaria
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La frecuencia de las visitas en el seguimiento de un paciente con una
EPOC estable y la estrategia del estudio en cada visita probablemente de-
ben variar en relación con el área de salud o centro hospitalario de que se
trate. Sin embargo, a título meramente orientativo, aceptamos la propuesta
(3) incluida en la tabla 1, sobre calendario de seguimiento al paciente con
EPOC estable.
Tabla 1. Propuesta de calendario en el seguimiento del paciente
con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
EPOC EPOC EPOC
leve moderada grave
Visita Anual 6-12 meses 3 meses
Espirometría Anual 6-12 meses 6 meses
Gasometría – 6-12 meses 6-12 meses
ECG – Anual 6-12 meses
(3)
EPOC en atención primaria
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RELACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y NEUMOLOGÍA.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC ESTABLE
El cuidado y manejo clínico del paciente con una EPOC es una respon-
sabilidad compartida entre atención primaria y neumología. Una buena co-
ordinación entre los dos niveles asistenciales es necesaria para conseguir
la mejor atención y el más adecuado seguimiento de estos enfermos.
Debe estimularse la creación de vías de comunicación e ínter consulta
eficaces y útiles. Sólo así será posible alcanzar un adecuado control del
paciente con una EPOC. En todo caso, la opinión del especialista en
neumología puede ser una ayuda en cualquier estadio de la enfermedad.
(2)
En determinadas circunstancias, los pacientes deben ser derivados al
servicio de neumología. Distintas guías de práctica clínica revisan y propo-
nen criterios de derivación al neumólogo del paciente con EPOC. Las dis-
tintas propuestas para efectuar consulta con el neumólogo quedan refleja-
das en los ANEXOS 3 y 4 (3,4).
EPOC atención primaria
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Anexo 1
COMPONENTES DEL PROCESO (descripción general)
ATENCIÓN PRIMARIA
QUE QUIEN CUANDO DONDE COMO
Actividades Proveedores Situación temporal GPC
Identificación de Médico/ enfermero Cualquier APS Síntomas sugestivos
pacientes de riesgo oportunidad Tabaquismo
Confirmación Médico Cuando se ha Centro de salud Tras anamnesis y
diagnóstica identificado exploración, se
y clasificación clínica paciente de riesgo solicita espirometría
Posibilidad de
realizar otras
pruebas
complementarias
Seguimiento del Médico/ enfermero Con periodicidad APS Mediante protocolos
paciente con EPOC establecida consensuados
estable o GPC
Mediante plan
de cuidados y
garantizando
asistencia domiciliaria
en caso de
discapacidad
Derivación a Médico Cuando reúna APS Mediante protocolos
atención criterios consensuados
especializada establecidos
Identificación y Médico Consulta a APS Mediante protocolos
tratamiento de demanda consensuados o GPC
agudizaciones Valorando derivación
a servicios de
urgencias
o neumológicos
Valoración tras alta Enfermero/ médico APS Mediante evaluación
de hospital o de clínica y garantizando
SCCU ó DCCU el cumplimiento del
esquema
terapéutico propuesto
EPOC en atención primaria
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• Número de pacientes con registro del hábito tabáquico / total de
historias clínicas
• Número de pacientes fumadores que acuden a la consulta y se
les realiza intervención mínima registrándose ello en la historia
clínica / total de historias clínicas
• Número de pacientes fumadores o con síntomas respiratorios
crónicos o frecuentes (más de dos visitas por problemas respira-
torios al año) a los que se le ha realizado espirometría forzada /
Total de pacientes fumadores o con síntomas respiratorios cróni-
cos o frecuentes
• Número de pacientes diagnosticados de EPOC registrados / Po-
blación total asignada
• Número de pacientes diagnosticados de EPOC con espirometría
realizada anualmente / Número total de pacientes con EPOC
• Número de pacientes con EPOC en los que consta el grado de
gravedad en la historia clínica / Número total de pacientes con
EPOC
• Número de pacientes con EPOC con plan de cuidados estableci-
do y registrado en la historia clínica / Número total de pacientes
con EPOC
• Número de pacientes con EPOC en cuya historia clínica conste
el adiestramiento y/o revisión de la técnica de inhalación en el
último año / Número total de pacientes con EPOC
• Número de pacientes con EPOC vacunados anualmente de la
gripe / Número total de pacientes con EPOC
• Número de pacientes con EPOC en que el tratamiento se adecua
a la gravedad según GPC o protocolo / Número total de pacien-
tes con EPOC
Anexo 2
INDICADORES DE CALIDAD EN EL PROCESO EPOC EN APS
EPOC atención primaria
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• Número de pacientes con registro de exacerbación en los que
se recoge los síntomas y signos de empeoramiento, tratamien-
to prescrito y técnica inhalatoria / Número de pacientes en los
que se registra una exacerbación
• Número de pacientes con registro de exacerbación con trata-
miento adecuado a la gravedad según GPC o protocolo / Nú-
mero de pacientes con registro de exacerbación
• Número de derivaciones a Atención Especializada o Servicios
de Urgencias con información adecuada (motivo de derivación,
grado de prioridad, anamnesis y exploración, pruebas comple-
mentarias realizadas y tratamiento prescrito) / Número total de
derivaciones a AE o Servicios de Urgencias
• Número de pacientes con EPOC que han ingresado en hospital
en el último año por reagudización / Número de pacientes en el
registro de EPOC
• Número de pacientes evaluados en las 24 horas siguientes tras
la recepción de un informe de alta de servicio de urgencias u
hospitalización / Número de pacientes dados de alta de servi-
cio de urgencias u hospitalización
• Registro de un programa de visitas en la historia clínica tras el
alta de servicio de urgencias u hospitalización / Número de pa-
cientes dados de alta de servicio de urgencias u hospitalización
• Existencia de un protocolo consensuado de seguimiento entre
AP y EA y revisado y evaluado periódicamente (cada dos años
o menos)
• Existencia de un libro de registro de espirometría en la que cons-
ten:
- Calibración de los días de utilización
- Técnico que realiza las espirometría
- Fecha de solicitud y realización
- Existencia de un protocolo o norma escrita de realización
- Existencia de una hoja de información al paciente con los as-
pectos básicos de la prueba y las recomendaciones previas.
EPOC en atención primaria
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Finalidad
· Para confirmar el diagnóstico y
optimizar el tratamiento
· Para confirmar el diagnóstico y
optimizar el tratamiento
· Para medir gases en sangre
· Para excluir prescripciones
inapropiadas
· Para justificar la necesidad de tra-
tamiento prolongado o supervisar la
retirada
· Para identificar candidatos a la ci-
rugía
· Para confirmar /excluir el diagnósti-
co
· Para asegurar una intervención pre-
coz
· Para identificar déficit de alfa-1
antitripsina, considerar su trata-
miento y cribar a la familia
· Para realizar el diagnóstico
· Para buscar otras causas
· Para excluir bronquiectasias
Anexo 3
INDICACIONES DE DERIVACIÓN A ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Motivo
· Sospecha de EPOC grave
· Aparición de cor pulmonale
· Valoración de oxigenoterapia
· Valoración de uso de
nebulizadores
· Valoración de corticoterapia
oral
· Bullas pulmonares
· Tabaquismo <10 paquetes-
año
· Descenso rápido del FEV1
· EPOC en menores de 40 años
· Diagnóstico incierto
· Síntomas desproporcionados
al déficit funcional pulmonar
· Infecciones frecuentes
EPOC atención primaria
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• Dudas en relación con el diagnóstico o el tratamiento
• Presencia de cor pulmonale
• Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria
• Prescripción de rehabilitación
• Pacientes con sospecha de enfisema
• Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de
alfa-1-antitripsina. Diagnóstico de enfisema en personas meno-
res de 45 años
• Presencia de bullas
• Valoración de la incapacidad laboral
• Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad
de grado moderado
• Infecciones bronquiales recurrentes
• Pacientes que hayan tenido reagudizaciones con criterios de gra-
vedad
• Descenso acelerado del FEV1
• Mala respuesta a un tratamiento correcto
• Valoración de ventilación mecánica no invasiva
• Indicación de cirugía de reducción de volumen o trasplante
• Sospecha de un trastorno respiratorio del sueño asociado
Anexo 4
SITUACIONES EN LAS QUE SE RECOMIENDA
CONSULTAR AL NEUMÓLOGO
(3. Modificado)
EPOC en atención primaria
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BIBLIOGRAFÍA
1. Proceso asistencial EPOC. Plan de Calidad. Consejería de Salud. Junta
de Andalucía. 2002 (en prensa)
2. Sobradillo V, Miravitlles M, Jiménez CA, Viejo JL, Masa JF et al. Estudio
IBERPOC en España: prevalencia de síntomas respiratorios habituales
y de limitación crónica al flujo aéreo. Arch Bronconeumol 1999; 35:159-
166
3. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica y de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.
Recomendaciones para la atención al paciente con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2001; 37: 269-278
4. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the
BTS, BTS Guidelines for the Management of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease; Thorax 1997; 52 (Supl 5) Sss22-3