GUÍA CLÍNICA PARA EL
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA BULIMIA
Y LA ANOREXIA
2016 -
INDICE 1. INTRODUCCION Pág. 1
2. PREVALENCIA Pág. 1
3. ETIOLOGÍA Pág. 1
4. ANOREXIA NERVIOSA Pág. 2
5. BULIMIA NERVIOSA Pág. 4
6. BULIMIA Y ANOREXIA EN RELAICON AL EMBARAZO Pág. 6
7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS Pág. 7
8. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Pág. 8
9. PROCESO DE ATENCION DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Pág. 9
10. BATERIA DIAGNÓSTICA SUGERIDA PARA EVALUACIÓN ÁREA DE SALUD MENTAL Pág. 14
11. PRONÓSTICO Pág. 15
PREVENCIÓN PRIMARIA Pág. 15
PREVENCIÓN SECUNDARIA Pág. 16
PREVENCIÓN TERCIARIA Pág. 16
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN Pág. 18
BIBLIOGRAFIA Pág. 19
1
1. INTRODUCCIÓN
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria constituyen un grupo de afecciones
mentales caracterizados por una conducta alterada ante la ingesta alimentaria y /o la
aparición de comportamientos de control de peso.
Esta alteración trae como consecuencias problemas físicos y del funcionamiento
psicosocial del individuo.
Las actuales clasificaciones de los trastornos de la conducta alimentaria incluyen la
Anorexia Nerviosa, la Bulimia Nerviosa y otras alteraciones menos específicas denomi-
nadas Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos.
Los trastornos de la conducta alimentaria no específicos son habitualmente cuadros
de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa incompletos, presentan síntomas similares sin
llegar a configurar un cuadro completo, aunque no por ello menos graves.
2. PREVALENCIA
Los estudios epidemiológicos realizados indican que la prevalencia de los trastornos
de la conducta alimentaria parece haber aumentado en los últimos años, estimándose
actualmente entre el 1 a 4 % de las adolescentes y mujeres jóvenes.
La prevalencia de la anorexia nerviosa en adolescentes y en mujeres adultas jóve-
nes es de 0,5 a 1% para los casos que cumplen todos los criterios diagnósticos, siendo
más frecuentes los trastornos atípicos.
En el caso de la bulimia nerviosa la prevalencia en mujeres jóvenes es mayor, osci-
la entre el 1 al 3 %.
El sexo femenino es el más afectado, se estima que por cada nueve mujeres que
padecen anorexia nerviosa o bulimia nerviosa, solo un hombre la presenta.
La mayoría de los casos de anorexia se inician entre los 12 y 18 años. En la bulimia,
la edad de inicio es posterior, oscila entre los 16 y los 25 años. Estudios epidemiológicos
actuales evidencian una tendencia de baja en la edad de inicio de estos los trastornos.
3. ETIOLOGÍA
Como otros trastornos mentales, los trastornos de la conducta alimentaria poseen
una etiología multifactorial. Los factores implicados se clasifican en:
Factores predisponentes: individuales (biológicos y psicológicos), familiares y
socioculturales.
o Factores biológicos: sexo femenino, antecedentes de sobrepeso u obesi-
dad, llegar a la menarquía con un índice de masa corporal (IMC) mayor
de 30; enfermedades o problemas físicos que afectan a la autoimagen
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o Factores psicológicos: aislamiento social, baja autoestima, trastornos
afectivos, personalidad insegura, creencias irracionales sobre la aparien-
cia física, escasa tolerancia a la frustración, perfeccionismo, talante inse-
guro y elevado rendimiento escolar.
o Factores familiares: presencia de trastornos alimentarios en otros fami-
liares, presencia de malos tratos, abuso sexual (tener en cuenta en espe-
cial en los casos de bulimia), abandono; madre obesa con gran preocupa-
ción por la apariencia, familia sobreprotectora, con dificultad para resol-
ver conflictos, con grandes expectativas con los hijos y que dan mucha
importancia a la imagen corporal. En las familias de niñas con bulimia, se
encuentra mayor porcentaje de patología psiquiátrica (consumo de al-
cohol, adicciones, depresiones y trastornos de la alimentación).
o Factores socio-culturales: influyen modificaciones del ideal de belleza
femenino, la búsqueda de la delgadez como señal de triunfo y felicidad, la
presión social a través de los medios de comunicación, la publicidad, las
modas.
Factores precipitantes. Acontecimientos que afectan al sujeto (separaciones fa-
miliares, crisis amorosas, ofensas o agresiones de amigos o enfermedad física),
insatisfacción con el peso y la imagen corporal, cambios corporales propios de la
pubertad; inicio de dieta estricta por insatisfacción corporal.
Factores perpetuantes: la propia malnutrición, el refuerzo social de disminuir
de peso, el aislamiento e interacciones sociales alteradas, los problemas familia-
res y la falta de una adecuada respuesta familiar y social.
4. ANOREXIA NERVIOSA
Es un trastorno caracterizado por pérdida de peso intencional inducida y mantenida
por la persona. El trastorno se asocia con una psicopatología específica, en la cual se
mantiene como idea recurrente y sobrevalorada un temor a la obesidad y a la flaccidez
de la silueta corporal, por la cual el paciente se autoimpone un límite de peso bajo.
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4.1. - CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
TABLA Nº 1: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA ANOREXIA NERVIOSA SEGÚN CIE 10
ANOREXIA NERVIOSA SEGÚN CLASIFICACIÓN CIE 10 (F50.0)
Pérdida significativa de peso. En prepúberes, fracaso en la ganancia de peso
esperable.
La pérdida de peso está autoinducida mediante evitación de alimentos que
engordan y dos o más de los siguientes síntomas:
1) Vómitos autoinducidos
2) Toma de laxantes
3) Ejercicio físico excesivo
4) Uso de inhibidores del apetito y/ o diuréticos
Trastorno endocrino generalizado manifestándose como amenorrea en la
mujer y falta de interés y de la potencia sexual en el varón, cambios en el
metabolismo periférico de la hormona tiroidea.
Si la aparición es prepuberal, se interrumpe el crecimiento. En las niñas no
se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los niños los genita-
les permanecen juveniles. Si hay recuperación, la pubertad suele comple-
tarse, pero la menarquía es tardía.
Anorexia Nerviosa Atípica (F50.1)
Trastorno que reúne algunas de las características de la Anorexia Nerviosa
pero en el cual el cuadro clínico no justifica ese diagnóstico. Por ej. , uno de los
síntomas claves, tales como el marcado miedo a la obesidad o la amenorrea, pue-
de estar ausente, en presencia de una pérdida considerable de peso y un compor-
tamiento encaminado hacia la misma. Este diagnóstico no debe hacerse en pre-
sencia de tras-torno físicos conocidos asociados con pérdida de peso.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ESPECÍFICAS DE LA AN
El trastorno de la vivencia corporal es un factor nuclear en el concepto de trastorno
de la conducta alimentaria. El descontento con la imagen corporal es el principal
motivo para la pérdida de peso, sobre todo si se asocia con baja autoestima. Se tra-
ta de un temor fóbico a engordar y a perder el control sobre la comida. Como con-
secuencia de estas ideas aparecen conductas dirigidas a conseguir una pérdida
ponderal.
Otras alteraciones psicopatológicas: suelen estar presentes síntomas como humor
depresivo, apatía, dificultad para concentrarse, ansiedad, irritabilidad, aislamiento
social, pérdida de la libido y/o rituales obsesivos alrededor de la comida. Necesidad
de aprobación, hiperresponsabilidad, perfeccionismo y falta de respuesta a las ne-
cesidades internas.
Alteraciones fisiológicas: como consecuencia de la pérdida ponderal aparecen alte-
raciones secundarias a la desnutrición, especialmente hormonales y metabólicas.
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Piel reseca y amarillenta o verdusca.
Amenorrea (primaria o secundaria): síntoma característico de la enfermedad y pue-
de aparecer hasta en el 70% de los casos cuando la pérdida ponderal es significati-
va. Un 20% de pacientes presentan amenorrea sin pérdida de peso previa detecta-
ble. También pueden manifestarse alteraciones en el ciclo antes de presentarse la
amenorrea. La causa es un hipogonadismo hipogonadotrófico originado por una
disfunción hipotalámica que se considera primordialmente producida por la reduc-
ción de la ingesta calórica y la pérdida de peso.
Trastornos dermatológicos: piel seca, caída del pelo.
Hiperactividad física: suele estar presente desde el inicio del cuadro, observándose
dos modalidades: el ejercicio físico deliberado dirigido a quemar calorías y perder
peso, que suele practicarse en solitario, tiene características obsesivas y únicamen-
te se da en una minoría de pacientes, y la hiperactividad involuntaria secundaria a la
desnutrición, que es una respuesta automática en forma de inquietud persistente
similar a la observada en animales de laboratorio sometidos a una ingesta hipocaló-
rica.
No suelen tener conciencia de enfermedad ni del riesgo que corren por su conduc-
ta, lo que les causa estados nutricionales carenciales que pueden comportar ries-
gos vitales.
El desorden es diagnosticado cuando una persona pesa por lo menos el 15% menos
del peso normal de su cuerpo.
Generalmente son los familiares, amigos o profesores los que demandan ayuda,
muy pocas veces el mismo paciente.
5. BULIMIA NERVIOSA
La BN se define como la intensa preocupación por el peso corporal y la figura,
acompañada de episodios regulares e incontrolados de ingestión de cantidades exage-
radas de comida (atracones alimentarios) asociados con el uso de métodos extremos
para contrarrestar los temidos efectos de estos episodios de polifagia.
La BN es un TCA que se caracteriza por episodios de atracones (ingesta voraz e in-
controlada), en los cuales se ingiere una gran cantidad de alimento en poco espacio de
tiempo y generalmente en secreto. Las personas afecta-das intentan compensar los
efectos de la sobreingesta mediante vómitos autoinducidos y/o otras maniobras de pur-
ga (abuso de laxantes, uso de diuréticos, etc.) e hiperactividad física. Muestran preocu-
pación enfermiza por el peso y figura.
En la BN no se producen necesariamente alteraciones en el peso, se puede presen-
tar peso normal, bajo o sobrepeso. La BN suele ser un trastorno oculto, ya que fácilmen-
te pasa desapercibido, y se vive con sentimientos de vergüenza y culpa. La persona afec-
tada suele pedir ayuda cuando el problema ya está avanzado.
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5.1. - CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
TABLA Nº 2: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA BULIMIA NERVIOSA SEGÚN CIE 10
BULIMIA NERVIOSA SEGÚN CLASIFICACIÓN CIE 10 (F50.0)
Un síndrome que se caracteriza por accesos repetitivos de hiperinges-
tión de alimentos y por una preocupación excesiva por el control del peso
corporal, que lleva al paciente a practicar una hiperingestión alimentaria
seguida de vómitos y uso de purgantes.
Este trastorno comparte muchas características comunes con la
anorexia nerviosa, incluido el excesivo interés en la apariencia personal y el
peso.
El vómito repetitivo puede dar origen a trastornos electrolíticos y a
complicaciones físicas. A menudo, pero no siempre, hay antecedentes de un
episodio anterior de anorexia nerviosa, con un intervalo que varía de pocos
meses a varios años.
Bulimia Nerviosa Atípica (F50.3)
Trastorno que reúne algunas de las características de la bulimia nervio-
sa pero en el cual el cuadro clínico general no justifica ese diagnóstico. Por
ej. Pueden presentarse accesos repetitivos de hiperingestión de alimentos y
uso excesivo de purgantes sin cambios significativos del peso, y puede no
existir el típico excesivo interés por la apariencia corporal y el peso.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ESPECÍFICAS DE LA BN
Preocupación persistente por el peso y la figura: se trata de un miedo morboso a
engordar. La mayoría de los síntomas de BN parecen ser secundarios a estas actitu-
des y su modificación es probablemente esencial para la completa resolución del
trastorno
Pérdida de control sobre la conducta alimentaria, que enmarca los episodios recu-
rrentes de ingesta voraz (atracones). Las personas afectadas durante los atracones
ingieren gran cantidad de alimentos en cortos períodos de tiempo. La duración de
estos períodos puede ser variable, alrededor de dos horas; el atracón no tiene por-
qué estar restringido a un determinado lugar (por ejemplo, un individuo puede co-
menzar el atracón en un restaurante y continuar con el mismo en su casa).
Aunque el tipo de alimentos consumidos durante el atracón varía, en la mayoría
de casos se ingieren dulces y alimentos con alto contenido en calorías, como son los
helados o pasteles; la cantidad también es variable pero puede llegar a varios kilos.
Los atracones se pueden presentar a cualquier hora del día. Pueden desencadenar-
se por estados de humor disfóricos, dificultades interpersonales, hambre intensa o
tras dietas restrictivas o sentimientos relacionados con el peso, la figura corporal o
los alimentos.
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Se acompaña de sensación de falta de control y pueden reducir la disforia de
forma transitoria, pero siempre van seguidos de sentimientos de culpa, autodespre-
cio o humor depresivo.
Otros mecanismos utilizados para evitar el aumento de peso son el abuso de laxan-
tes y el uso de diuréticos o el consumo de otros fármacos anorexígenos, la realización de
ejercicio excesivo o el ayuno.
Tanto los laxantes como los diuréticos provocan deshidratación con la consiguiente
sensación de pérdida ponderal, pero al interrumpir su utilización se produce una reten-
ción refleja de líquidos y, por lo tanto, se perpetúa su empleo.
6. BULIMIA Y ANOREXIA EN RELACIÓN AL EMBARAZO
6.1. - RESUMEN DE LA EVIDENCIA:
• El embarazo con conductas de purga constituye una situación de riesgo específico
También el parto se puede considera una situación de riesgo de provocar la apari-
ción de un TCA (Crow, 2008, Franco 1993, Fairbum 1990)
• En un estudio de seguimiento de personas con Anorexia Nerviosa (N=140), la ferti-
lidad se redujo a un tercio de lo esperado, la prematuridad fue el doble y la morta-
lidad perinatal seis veces mayor que para personas sin TCA.(Brinch,1988)
• En otro estudio de seguimiento de 66 mujeres con AN embarazadas, éstas presen-
taron un porcentaje mayor de cesáreas y de prematuridad que en el grupo sin TCA
(Bulik, 2008)
• En un estudio realizado en embarazadas con AN, se realizó el seguimiento del peso
del feto en el útero. El crecimiento del feto fue lento, en especial en el último tri-
mestre (Treasure, 1988)
• Las mujeres embarazadas con AN tienen un alto riesgo de presentar partos prema-
turos. Hay series de casos que sugieren las dificultades de las mujeres con AN para
alimentar a sus bebés (Russell, 1998 Wezel-Meijle, 1989), otros estudios informan
de un crecimiento anormal de estos niños (Hodes, 1997).
6.2. - RECOMENDACIONES EN PACIENTES EMBARAZADAS
• Las pacientes embarazadas con Anorexia Nerviosa, sea este trastorno un primer
episodio o una recaída, precisan de una atención prenatal intensiva con una ade-
cuada nutrición y control del desarrollo fetal. (Se adopta Recomendación 6.4.8.1
Guía NICE)
• Las mujeres embarazadas con TCA requieren un control cuidadoso durante el em-
barazo y el período posparto.( Se adopta Recomendación 7.5.10.1 de la Guía NICE)
• Derivación a Servicio de Salud Mental para evaluación y tratamiento adecuado
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7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Será necesario realizar el diagnóstico diferencial con trastornos orgánicos, tales
como enfermedades crónicas digestivas, endocrinas, infecciosas, etc., como así también,
trastornos mentales con sintomatología similar:
Con Trastornos Psiquiátricos:
• Trastorno por Ansiedad, que puede cursar tanto con incremento del apetito
como con anorexia.
• Fobias hacia algunos alimentos o bien a tragar o a atragantarse
• Trastorno Obsesivo-Compulsivo, cuando los rituales se centran en los alimentos
• Histeria de Conversión, con espasmo esofágico y dificultad para tragar
• Trastornos paranoides, que no comen por desconfianza o temor a que la comi-
da pueda estar envenenada
• Melancolía, con pérdida de apetito
• Depresión atípica, que se acompaña de aumento del apetito y del sueño (tras-
torno afectivo estacional)
• Dismorfofobia, se centra sólo en su aspecto físico, y generalmente en una parte
del mismo
• Trastorno Digestivo Somatomorfo: náuseas y vómitos en situaciones de tensión
y/o estrés
• Psicosis Monosintomática.
• Trastorno del Control de los Impulsos, fundamentalmente en la bulimia nervio-
sa.
Con Trastornos Orgánicos:
• Desnutrición primaria
• Parasitosis
• Cuadros infecciosos
• Tumor cerebral.
• Hipopituitarismo (El hipopituitarismo es un término médico usado para
una disminución anormal de las hormonas secretadas por la glándula hi-
pófisis.
• Problemas gastrointestinales (gastritis, úlceras, esofagitis, colon irritable)
• Enfermedad inflamatoria crónica (Crohn, colitis ulcerosa)
• Acalasia ( es una alteración del funcionamiento del esófago y una obs-
trucción en la entrada de este al estómago por aumento de presión en
una válvula llamada esfínter esofágico inferior (EEI)
• Enfermedad celiaca
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• Patología endocrina
• Otras causas de insuficiencia adrenérgica
• Diabetes Méllitus
• Diabetes Tipo I
• Hipertiroidismo
• Enfermedad de Addison La enfermedad de Addison es un trastorno que
ocurre cuando las glándulas suprarrenales no producen suficientes hor-
monas.
• Cualquier cáncer
• Lupus eritematoso
• EPOC (por Asma bronquial)
• Esclerodermia (enfermedad autoinmune que se caracteriza por el engro-
samiento y endurecimiento de la piel, aunque también puede afectar a
diversos órganos internos como el tubo digestivo, el riñón, el corazón y el
pulmón.)
• Abuso de Drogas (drogas psicoactivas adictivas; en especial sustancias legales
como el alcohol y el tabaco)
8. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Los objetivos del tratamiento en los trastornos alimentarios se orientaran a lograr:
1. Restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional a un nivel saludable
para el paciente.
El soporte nutricional podrá ir desde una dieta basal, si la persona afec-
tada presenta normonutrición, o bien dietoterapia específica (dieta oral) si
coexiste con alguna patología asociada, hasta la práctica de una nutrición ar-
tificial (enteral oral o parenteral intravenosa) si existe una malnutrición
energético-protéica grave.
En el paciente ambulatorio, la realimentación habitual incluye seguir
una dieta normal. Cuando el tratamiento ambulatorio o de hospital de día es
insuficiente, o el paciente presenta algún problema agudo, está indicado el
ingreso hospitalario.
2. Tratar las complicaciones físicas
3. Realizar tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico que posibiliten
elaborar pensamientos, actitudes, sentimientos, conductas inadecuadas, así
como incrementar el peso, reducir/eliminar los atracones y purgas, depre-
sión, entre otras variables clínicas de interés. Para ello se dispone de diferen-
tes tratamientos:
• Terapias psicológicas.
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• Tratamientos farmacológicos.
• Combinación de intervenciones
4. Tratar los trastornos asociados, tanto psiquiátricos (incluyendo las alteracio-
nes del estado de ánimo, la baja autoestima, la conducta, etc.) como físicos
(diabetes mellitus, etc.)
5. Brindar contención a las familias afectadas: proporcionarles asesoramiento y
terapia cuando sea necesario
6. Prevenir las recaídas. Incluye abordar y prevenir situaciones que puedan fa-
vorecerlas y planificar estrategias para enfrentarse a ellas. Entre los aspectos
que controlaremos cabe mencionar las variaciones del peso corporal, la solici-
tud de dietas y de fármacos por parte del paciente, el control de los hábitos
alimentarios correctos, el uso de conductas purgativas, la práctica de ejercicio
físico excesivo, el control de un correcto desarrollo pondoestatural y psico-
motor, la detección de cualquier desequilibrio emocional o presión ambiental
y el control y la atención a la familia
9. PROCESO DE ATENCION DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
El tratamiento de los TCA requiere un abordaje multidisciplinar, en los que par-
ticipen: psiquiatras, psicólogos, especialistas en endocrinología y nutrición, pediatra,
ginecólogos y enfermeros especializados.
La intervención de los especialistas deberá estar altamente coordinada para
garantizar la continuidad de cuidados; debido a la tendencia a la evolución crónica
posibilidad de recaídas o reagudizaciones de los cuadros, que se pueden manifestar
al incrementarse la edad.
Según el curso de la enfermedad se requerirán diferentes dispositivos de aten-
ción: atención ambulatoria, internación, hospital de día.
Competencias de la Atención Primaria
Generalmente será el equipo de atención primaria quien recibirá en primer lu-
gar al paciente y captará los primeros síntomas de la enfermedad. Se realizará en es-
te nivel todo lo necesario en cuanto a las prestaciones requeridas para el usuario a
través intervenciones integrales del equipo. (médico, nutricionista, salud mental,
odontología, ginecología, agente sanitario, etc.)
En la consulta es importante llevar a cabo una adecuada valoración del cuadro
que incluirá:
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Historia clínica completa:
• Sintomatología Actual: pérdida de peso, demanda de dietas de adelga-
zamiento o laxantes sin causa justifica da, cambios en los hábitos ali-
mentarios, signos de ansiedad frente a la comida, preocupación excesiva
por el peso y la figura, presencia de atracones, de ejercicio excesivo o
hiperactividad.
• Historia menstrual.
• Tiempo de evolución del trastorno
• Presencia de complicaciones médicas
• Conciencia de enfermedad y grado de colaboración del paciente.
• Semiología familiar
• Evaluar redes de contención familiar y social.
En ocasiones para recoger toda esta información será necesaria la colaboración
de algún familiar.
Bajo la normativa de la Ley de Salud Mental 26.657 es importante respetar el
resguardo por el derecho a recibir tratamientos en el lugar más cercano al domicilio
del usuario.
Es por ello que la atención integral desde este nivel es fundamental para el tra-
bajo con el grupo familiar y/ o social de la persona
La mirada del mismo debe ser integral y debe abarcar las siguientes áreas
Exploración física:
• Peso, Talla, e Índice de Masa Corporal (IMC).
• Constantes vitales.
• Grado de deshidratación, pliegue cutáneo, sequedad de mucosas y
• presencia de edemas
• Valoración del estado nutricional.
Exploraciones complementarias (variarán según el estado orgánico y el estado
de nutrición):
Hemograma, proteínas totales, albúmina, prealbúmina, retinol, ionograma,
urea, pruebas de función hepática, calcio, magnesio, fósforo, creatinina, gluce-
mia, análisis de orina y ECG. Opcionalmente, hormonas tiroideas y radiología.
Debe tenerse en cuenta que los resultados de laboratorio no son definiti-
vos para el diagnóstico, en tanto el tras-torno puede estar presente en perso-
nas con un laboratorio normal.
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Signos y síntomas físicos de alarma:
• Pérdida de peso de origen desconocido
• Alteraciones en el crecimiento normal para la edad y peso del paciente
• Irregularidades de la menstruación y/o amenorrea.
• Complicaciones médicas por ejercicio físico abusivo
• Osteoporosis en jóvenes
• Hirsutismo o lanugo
• Anomalías dentarias
• Hipertrofia parotidea
• Callosidades en los nudillos de las manos
Signos y síntomas conductuales de alarma:
• Desaparecer inmediatamente después de las comidas y encerrase en el
baño
• Creciente interés por las comidas, ropa y modas.
• Uso de pantalones de manera exclusiva y tendencia a ocultar ciertas
partes del cuerpo.
• Evitación de alguna comida o alimento de forma frecuente
• Retraimiento de amistades y compañeras/os.
• Aumento de actividades "útiles" y horas de estudio.
Elaborar Informe Sociosanitario
Preguntas que orientan sobre el diagnóstico:
¿Qué come, a qué horas, qué le gusta o no le gusta, qué manías tiene con las comi-
das?
Respecto a su imagen corporal preguntar ¿cómo se ve, qué no le gusta de su cuer-
po?
Investigar acerca de cambios de carácter, ejercicio físico excesivo, si hace dieta y el
tipo de dieta, si vomita o se da atracones, si toma fármacos no prescritos.
La conducta a seguir ante la sospecha de TCA es:
• Informar al paciente y a la familia de las alteraciones observadas en la anam-
nesis y la exploración, y de su carácter de enfermedad.
• Derivación a atención especializada
• Si la situación es grave: remitir directamente a ingreso hospitalario.
• Descartar siempre patología orgánica
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• No banalizar el cuadro atribuyéndolo a “cosas de la edad”, “o moda”, “o ca-
pricho”.
• Evitar culpabilizar a nadie, ni al paciente ni a la familia.
• Responsabilizar al paciente.
• Promover el compromiso de la familia en el tratamiento. La familia no es la
causa del trastorno, pero con su ayuda la evolución será más favorable.
Actuaciones desde la atención primaria
• Identificar a las personas con riesgo de padecer trastornos de la conducta
alimentaria y establecer un diagnóstico precoz
• Informar de manera clara y veraz a las personas afectadas y familiares. Tra-
bajar la psicoeducación y la orientación familiar en paralelo al proceso de
atención de la patología
• Derivación oportuna en caso de necesitar interconsultas por especialidad
• Seguimiento médico en coordinación con la atención especializada
• Brindar contención a las familias afectadas a través de espacios grupales y ta-
lleres de prevención y promoción de salud. Consejería desde todas las espe-
cialidades
• Plan de tratamiento integral programado y definido con el equipo de salud.
• Seguimiento posterior de las personas evaluadas y de los tratamientos reali-
zados
Actuaciones desde la atención especializada
Se (brindaran prestaciones de salud ) a través consultas ambulatorias de (especia-
lidades como ser endocrinología, nutrición, laboratorios, psiquiatría, etc. como así tam-
bién de recursos de hospitalización completa (hospital general y psiquiátrico) y/o
específicos para trastornos alimentarios.
• La historia clínica deberá actualizar y completar lo realizado en la atención
primaria
• Después de confirmar el diagnóstico, el equipo tratante diseñará un plan de
tratamiento integral que contemple:
Tratamiento clínico e intervenciones nutricionales
Intervenciones de salud mental: Terapias psicológicas, tratamiento psicofar-
macológico, abordaje familiar.
Control y seguimiento periódico
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Hospitalización
La hospitalización es una fase más del tratamiento de los trastornos de la conducta
alimentaria y puede ser necesaria al inicio, o a lo largo de la evolución del trastorno.
La indicación de ingreso puede partir tanto desde la derivación de atención prima-
ria, como desde salud mental, o médica especializada; debe realizarse siempre coordi-
nadamente con el Servicio Hospitalario que vaya a hacerse cargo del paciente.
Es conveniente que mientras dure la hospitalización se mantenga un contacto flui-
do y frecuente con los profesionales del tratamiento hospitalario, de tal forma de estar
informados de la evolución del paciente y se haga una planificación conjunta previa al
alta hospitalaria.
El ingreso se realizará en función de los recursos disponibles; o en pediatría en
menores de 18 años.
Criterios de derivación de la atención primaria a valoración psiquiátrica ur-
gente:
• Negativa absoluta a comer o beber.
• Sintomatología depresiva, con riesgo de autolisis.
• Conductas autolesivas importantes
Criterios de ingreso hospitalario:
a. Anorexia Nerviosa:
Desnutrición severa (pérdida de más del 30% del peso previo, pérdida acelerada de peso o IMC menor de 17) (-2 desviaciones estándar).
Graves desequilibrios electrolíticos.
Constantes biológicas muy inestables (tensión arterial, pulso, tempera-tura).
Complicaciones orgánicas graves: diabetes, alteraciones cardíacas, des-hidratación, hipotensión, bradicardia.
Vómitos incoercibles.
Infección concomitante
Dificultades de diagnóstico diferencial.
Conducta suicida.
Comorbilidad psiquiátrica importante: depresión mayor, trastorno obse-sivo compulsivo, abuso de tóxicos, trastorno mental severo.
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.
Situación familiar o social muy alterada.
b. Bulimia Nerviosa:
Alteraciones orgánicas graves.
Severos desequilibrios hidroelectrolíticos.
Ciclos incoercibles de atracones/vómitos.
Conducta suicida.
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Aislamiento social extremo secundario a la enfermedad
Grave descontrol de impulsos (cleptomanía, ludopatía, compras, etc.)
Psicopatología reactiva grave.
Adicciones.
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.
Situación sociofamiliar muy alterada.
Durante el ingreso, el equipo terapéutico debe plantearse objetivos concretos y
pautas de actuación individualizadas incluido un plan de alimentación.
Se debe realizar:
Control del estado orgánico nutricional del paciente valorando las posi-
bles complicaciones.
Establecer un programa de alimentación y reposo, control de la hiperac-
tividad o conducta purgativas.
Tratamiento psicoterapéutico y /o psicofarmacológico
Apoyar a la familia, facilitando la comunicación y la expresión de los sen-
timientos.
Al momento del alta, el paciente deberá continuar con un plan de tratamiento
ambulatorio; según estas opciones de seguimiento:
Seguimiento continuo en el propio hospital del ingreso, articulado con
la atención primaria.
Desde la hospitalización completa (una vez cumplidos los criterios de al-
ta). Si se debe mantener más control sobre la alimentación o las conduc-
tas, pero no se puede hacer de manera ambulatoria
10. BATERIA DIAGNÓSTICA SUGERIDA PARA EVALUACIÓN ÁREA DE
SALUD MENTAL
1- Test TSA. Imagen Corporal. Ed. TEA.
2- BSQ Cuestionario de la Forma Corporal. Cooper, Taylor y Fairburn.
3- EAT 26 /EAT 40. Cuestionarios de actitudes hacia la comida. Garner y Garfinkel.
Adaptación Española Castro, Toro 1991.
4- IDED IV ( Entrevista semiestructurada para diagnóstico según criterios DSM)
5- IMC (Índice de masa Corporal), Quetelet – Criterios OMS.
6- SDE (Screening Disorder Eating) Anstine y Grineko ( Cuestionario para adolescen-
tes) Adaptación española año 2000.
7- EDI-2 (Inventario de TCA) Garner. 1998.
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11. PRONÓSTICO
Entre los factores de buen pronóstico se encuentran el diagnóstico y el tratamien-
to precoz, la ausencia de antecedentes psicopatológicos familiares, el incremento de
peso al inicio del tratamiento, el reconocimiento de la existencia de la enfermedad y el
buen apoyo familiar.
No se puede hablar de recuperación total de la enfermedad. Son enfermedades
crónicas y el riesgo de recaídas está presente a lo largo de toda la vida.
Entre las causas de muerte se encuentran con frecuencia las infecciones, las com-
plicaciones gastrointestinales, la desnutrición extremas y el suicidio.
PREVENCIÓN PRIMARIA
El Equipo de Salud puede actuar de muchas formas ante los TCA, siendo esencial la
prevención mediante el establecimiento de hábitos de vida saludables, la detección pre-
coz, que mejorará considerablemente el pronóstico, coordinar la atención y ayudar al
paciente a continuar el tratamiento.
Los miembros del Centro de Atención Primaría pueden realizar educación para la
salud a los niños y adolescentes, ayudándoles a modificar conductas y actitudes y esta-
bleciendo hábitos de vida saludables, tanto en las poblaciones de riesgo como en la po-
blación en general
El equipo de Salud es el primero que entra en contacto con el niño y su familia, y
puede sugerir pautas higiénicas que indirectamente protegerán de los TCA, aconsejan-
do:
a) Cuidado y estímulo de la alimentación natural o lactancia materna.
b) Cuidado y manejo de las alteraciones de la interacción madre-hijo que surgen de
la dificultad para alimentarlo o se expresan como problemas alimentarios.
c) Atención a la modulación del apetito, ingestión de alimentos y búsqueda de sa-
ciedad en niños voraces y comedores emocionales.
d) Seguimiento de la interacción vincular y conducta alimentaria en niños hijos de
pacientes con TCA
e) Atender a la adolescente en su desarrollo y maduración sexual. Es conveniente
hacer un seguimiento del pro-ceso puberal.
f) Cuidado especial de las niñas que tienen la menarquia estando un poco gorditas,
realizando visitas trimestrales y con indicaciones claras en alimentación, ejercicio
y entrenamiento en autoestima y habilidades sociales.
Algunas intervenciones en relación al desarrollo psicosocial mejoran el funciona-
miento vincular y las conductas de apego, y secundariamente, protegen de los TCA
16
Es recomendable también, promover factores protectores tales como:
Mejorar la autoestima
Facilitar la comunicación
Enseñar uso saludable de la televisión
Realizar al menos una comida en casa al día con la familia
Guiar el desarrollo de intereses y habilidades tendientes al éxito sin basarse en
su imagen corporal.
Aceptar un amplio rango de siluetas corporales
Según investigaciones realizadas los programas de prevención de los TCA reducen
factores de riesgo; reducen además la patología alimentaria actual o futura.
El efecto de los programas de prevención es mayor cuando las estrategias están di-
rigidas a la población de alto riesgo.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Hasta el presente, parece ser éste el nivel preferente al que se han dirigido los es-
fuerzos, siendo posible reducir el tiempo que media entre la aparición del trastorno y la
puesta en marcha de un tratamiento eficaz con de las siguientes estrategias:
• Derivación oportuna
• Articulación de referencia y contrarreferencia
• Tratamiento adecuado a cada caso
• Desarrollo de las redes asistenciales necesarias para proporcionar un tratamiento
adecuado a los casos que han sido identificados
-Seguimiento posterior de los casos abordados a través de visitas programadas o
turnos posteriores al tratamiento
PREVENCIÓN TERCIARIA
Como se ha señalado anteriormente, un tratamiento rápido y adecuado es el
elemento principal capaz de reducir la aparición de secuelas asociadas a los TCA y
evitar la cronificación de los pacientes.
El curso natural de los TCA es variable pero como media se demora 4-5 años,
llegando a la recuperación en aproximadamente el 65% de los casos. El trabajo in-
terdisciplinario entre médicos de cabecera, pediatras, psiquiatras y unidades de hos-
pitalización:
• Favorece la continuidad del tratamiento.
• Disminuye las hospitalizaciones.
• Reduce la estancia media.
17
• Actúa sobre los factores que provocan o mantienen el cuadro.
• Evalúan las necesidades asistenciales.
Por otra parte, el desarrollo de dispositivos capaces de seguir la evolución de los
mismos, de proporcionar tratamientos a largo plazo y de brindar el apoyo social necesa-
rio es imprescindible de cara a reducir la discapacidad futura.
18
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN
Consulta externa
s/ complejidad: CAPS u Hospitales
CONSULTA APS
Sospecha de BN o AN
Pediatra
Evaluación integral de Salud/ Salud mental
Confirmar diagnóstico
Salud Mental
Agente Sanitario
Ginecólogo
Enfermería
Otros
Plan Tratamiento
Requiere Internación? Ambulatorio
Hospital Salud Mental
Hospital General
Paciente estabilizado
Seguimiento por Red de Servicios y Coordinación otros Ministerios –
Reinserción Social
Odontología
Salud Mental
Nutrición
Med. Clínico / Pediatra
Especialistas
19
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ción Psiquiátrica de los Estados Unidos.
Agradecimientos
Esta guía fue actualizada en el año 2015 por el Programa de Prevención y Asistencia
de los Trastorno de la Conducta alimentaria. Anorexia y Bulimia, perteneciente al PRIS –
SIPROSA. Y es producto de un proceso de investigación bibliográfica y redacción realiza-
da por las Lics. Ma. Dolores González de Ganem, Carolina Salim, Lic. Marcela LeMaitre y
Lic. Jorgelina Ghinghis. Además se llevaron a cabo consultas de consenso con expertos
locales en la temática. Agradecemos particularmente los aportes de las siguientes profe-
sionales e instituciones:
Psiq. Cecilia Juárez (Fac. de Medicina U.N.T.), Dra. Cecilia Monsalvo (A.L.U.B.A.), Lic. Liliana Galindo (Fac. de Psi-
cología) UNT, Dra. Marilyn Saad (Programa de Adolescencia, P.R.I.S.), Lic. Perla Azubel (Hosp. del Carmen), Psic. Alicia
Asfora (Hosp.. del Carmen), Lic. Miriam Perez (CAPS Villa 9 de Julio), Psic. Elsie Fernández (Hosp. Obarrio), Psic. Lidia
Mender (Hosp. Centro de Salud), Lic. Fabiana Lavaque (Colegio de Psicólogos), Lic. Hilda Tortoricci (Fac. Psicología,
U.N.S.T.A.), Dr. Luis Olaya, Jefe Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Ángel C. Padilla; Dra. Mariela Luna,
Dr. Juan Carlos Pons y Dr. Leonardo Serra (Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Ángel C. Padilla); Dra
Viviana Hansen (Facultad de Medicina UNT); Lic. María Josefina Corso (Jefa División Nutrición); Dr. Víctor Gallo (Jefe
Servicio de Nutrición del Hospital del Niño Jesús); Dra. Cristina Bazan de Cassella (Jefe del Servicio de Endocrinología
del Hospital del Niño Jesús); Dra. Cristina Cabral de Grimblat (Jefe del Servicio de Adolescencia del Hospital del Niño
Jesús), como así también a la Dra. Silvia Gines y Psic. Lucia Rebollar del Servicio de Adolescencia del Hospital del Niño
Jesús).
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