GLAUCOMAClasificación, Glaucoma congénito, Glaucoma de ángulo abierto.
Glaucoma: término general utilizado para describir la neuropatía óptica progresiva que puede llevar a la ceguera si no se trata.
Definición
Oftalmología básica, Cynthia A. Bradford, Manual Moderno.
Video
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Introducción
Cuerpo ciliar: pars plana/plicata 70 procesos
ciliares Epitelio
pigmentado retina No pigmentado
neuroretina
Fisiología
4mm 2mm
Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.
http://www.missionforvisionusa.org/anatomy/uploaded_images/webCBanswers-739360.jpg
Introducción
Cuerpo ciliar: Terminación
arteriolar central en rica red capilar
Fisiología
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Drenaje
Trama trabecular Filtro, 90% 3 partes
Uveal- interna, espacios grandes, poca resistencia
Corneoescleral- media, mas grande, espacios pequeños.
Endotelial- mayor resistencia
Anatomía
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Drenaje
Circunferencial Pared interna: con
invaginaciones. Pared externa:
aberturas de canales colectores venas epiesclerales
Canal de Schlemm
Nature Medicine 7, 294 - 295 (2001) Bob Crimi.
Fisiología- humor acuoso
Trabéculo canal de Schlemm venas epiesclerales
Sensible a presión de volumen fijo.
Aumentado Fármacos/
trabeculoplastía por laser/trabeculotomía
Vía trabecular
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Fisiología- humor acuoso
10% Cuerpo ciliar
espacio supracoroideo circulación venosa del cuerpo ciliar/coroides/esclerótica.
↓mióticos ↑atropina/simpaticomimeticos/prostaglandinas.
Vía uveoescleral
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PIO
Proporcional a la resistencia en los canales de drenaje y al grado de presión epiescleral.
Proporcional a la diferencia entre la PIO y presión venosa epiescleral.
Tasa de secreción de humor acuoso
PIO
F= tasa de drenaje (2 ul/min)
C= facilidad de drenaje (0,2 ul/min por mmHg)
Po= PIO en mmHg Pe= Pvepiescleral
(10mmHg)
Formas valores
F=C(Po-Pe)
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Distribución
Entre 11 y 21 mmHg En algunos
pacientes hay daño con <21
En otros no hay daño >30
PIO es heredado Familiares de
paciente con glaucoma= PIO elevado.
PIO
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Fluctuación
Momento del día Latido cardiaco PA respiración
Rango de fluctuación diurna normal: 5mmHg
Necesarias varias determinaciones en diferentes fases. Suficientes si sólo
durante la mañana (8-12)
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Glaucoma: nauropatía óptica, aspecto de la papila óptica y defectos en el campo visual, asociada a PIO↑.
Clasificaciones
http://www.gimbeleyecentre.com/cataractsandother/glaucoma.html
Clasificación
Fisiopatología, clínica y tratamiento.
No hay una adecuada definición englobada.
Variaciones
Oftalmología básica, Cynthia A. Bradford, Manual Moderno.
Ángulo abierto Ángulo cerrado
Primario: ↑ PIO no asociado a transtornos oculares.
Secundario
Tipos: mecanismo de drenaje
Por factores asociados: PIO
Oftalmología básica, Cynthia A. Bradford, Manual Moderno.
Transtorno sist./ocular altera el drenaje = ↑ PIO.
Adquirido De desarrollo Ángulo abierto Ángulo cerrado
Glaucoma Secundario Puede ser:
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Glaucoma secundario de ángulo abierto
Pretrabecular Por una membrana
que cubre el trabéculo.
Tejido fibrovascular Cél. Endoteliales Cél. epiteliales
Claasificación de acuerdo a la obstrucción del drenaje
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Glaucoma secundario de ángulo abierto
Partículas de pigmento
Glóbulos rojos Glóbulos rojos
degenerados Macrófagos y
proteínas del cristalino Proteínas Material de
seudoexfoliación Edema cicatrización
Glaucoma trabecular: taponamiento.
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Glaucoma secundario de ángulo abierto
Drenaje afectado por presión venosa epiescleral elevada Fistulas carotida-
seno cavernoso. Síndrome Sturge-
Weber Obstrucción de la
VCS
postrabecular
http://www.clinicaofta.com Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.
Glaucoma secundario de angulo cerrado
Sobreposición entre el iris periférico y el trabéculo
fuerzas posteriores ó anteriores.
Drenaje afectado
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Tonometría
Determinación objetiva de la PIO Fuerza necesaria
para aplanar la córnea
grado de indentación corneal producido por fuerza fija.
Conceptos generales
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Tonometría por aplastamiento
“para una esfera ideal, seca y de paredes finas la presión en su interior es igual a la fuerza necesaria para aplanar su superficie”
Principio de Imbertfick
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Tonometría
Anestesia tópica y flurosceina en saco conjuntival
A la lampara se aplica prisma de Goldmann axialmente a la sup. De la córnea.
Se ven dos semicírculos Se hace rotar para
alinear bordes interiores Lectura del dial x 10 =
PIO
Semicirculos teñidos con fluoresceína Procedimiento
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Tonómetros
Schiotz Perkins: no
lámpara, pacientes encamados
Air-puff: tiempo de aplastamiento
Otros.
Diferentes tonómetros
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Gonioscopía
La gonioscopía supone el exámen y el análisis del ángulo. Diagnóstica-
identificación de ángulos anormales y amplitud.
Quirúrgica- durante procedimientos
TiposPor identificación de estructuras
http://retinapanama.com/paginas/terminol/g.htm Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.
Gonioscopía
Al ángulo no se ve directamente por la reflexión interna total en la sup. Anterior de la película lagrimal precorneal.
La gonioscopía sustituye la interfase por una nueva película lagrimal goniolente.
principios
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Goniolentes
gonioespejos Imagen en espejo
del ángulo opuesto
sólo con lámpara de hendidura.
Gonioprismas Visión directa No requieren
lámpara. Paciente en
decúbito supino.
Indirectas Directas
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Tipos de Goniolentes
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Gonioscopía
Se prepara mentalmente al paciente, que tenga los ojos abiertos.
Anestesia Líquido de
acoplamiento Se coloca la lente con
cuidado y rápidamente.
Se visualiza el ángulo con el espejo
Se hace rotar en sentido del reloj
Técnica de Goldmann
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Gonioscopía
Sin líquido de acoplamientoDe indentación: presión
posterior sobre la córnea, pasa el humor por el pangulo desplazando el iris hacía atrás, si esta cerrado por aposición el pangulo se abre y se ve el receso angular.
De indentación Técnica de Zeiss
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Estructuras
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Graduación de la amplitud del ángulo
Valoración de estado funcional del ánguo, su grado y riesgo de cierre.
Forma y contorno de irirs perifperico
Estructura mas profunda que se pueda ver
Cantidad de pigmentación trabecular
Presencia de sinequias anteriores perifericas
objetivos signos
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Graduación de Shaffer
35-45°
25-35°
20° 10°
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Cabeza del nervio óptico
Compresión de la distribución de los 1,2 millones de axones de células ganglionares al formal la papila.
Anatomía aplicada Disposición en la retina
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Nervio óptico
Orificio escleral posterior Oval, diametro
vertical 1,75mm, proporcional a la papila y al globo ocular.
Posiciones de las fibras Cabeza del nervio óptico
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Nervio óptico
Lámina de tejido conectivo de colágeno
200-400 poros con haces de fibras retinianas.
El aspecto de los poros se correlaciona con la gravedad de la lesión.
Lámina cribosa
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Nervio óptico
Oftalmoscopía directa: se observa la curvatura de los pequeños vasos sanguíneos.
Indirecta: con lámpara de hendidura se ven bordes reales.
Excavación óptica
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Nervio óptico normal
Excavación óptica Relación
excavación:disco
partes
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Lesión glaucomatosa
Capa de fibras nerviosas retinianas
Cabeza del nervio óptico
Área parapapilar
Afectación
Progresión de la lesión
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Glaucoma congénito primario
GCP
Más frecuente pero muy raro.
1:10,000; 65% hombres
10% herencia autosómica recesiva con penetrancia incompleta.
Introducción
GCP
Desarrollo anormal del ángulo de la cámara anterior
No asoc. Con toras anomalías
trabeculodisgenesia: ausencia del receso angular.
patogenia
GCP
GC verdadero: 40% PIO elevada in utero
Infantil: 55% antes de los 3 años
Juvenil: menos común, PIO elevada despues de los 3 años y antes de los 16
Clasificación
GCP
Dependen de edad de inicio y PIO
Ambos ojos 75% Turbidez corneal Biftalmos por PIO Grietas en
membrana de Descemet
Excavación papilar
Signos clinicos
Tratamiento y seguimiento
Cirugía Goniotomía Trabeculotomía
Revisión al mes de la cirugía
PIO y diametros corneales: chequeos regulares
50% perdida de visión
Ojo buftalmico suceptible a lesión traumática
Glaucoma crónico simple: generalmente bilateral, no siempre simétrica.
Glaucoma primario de ángulo abierto
GPAA
Inicio en edad adulta. PIO >21 mmHg en
algún momento. Ángulo abierto de
aspecto normal. Lesión glucomatosa
de la cabeza del nervio óptico.
Pérdida del campo visual.
Características
http://optometria.blogia.com/upload/20061025142317-glaucoma-abierto.jpg
GPAA
16% PIO <22mmHg. Personas con PIO
>21mmHg y sin glaucoma.
Frecuente: 1% de la población >40 años.
Ambos sexos 12% del total de
casos de ceguera (EE.UU)
Características
Edad: >65 años Raza: raza negra Historia familiar y
herencia PIO, facilidad de
drenaje, tamaño de papila.
Miopia Enfermedad retiniana:
oclusión de la vena central de la retina.
Factores de riesgo
Respuesta a los corticoides
Altos: PIO>30mmHg
Moderados: 22-33 mmHg
No respondedores
Población normal según respuesta del PIO a tx con betametasona tópica.
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Patogenia
PIO? Muerte de cel.
Ganglionares por apoptosis mas que por necrosis.
Entrada de Ca en cuerpo celular y ↑ óxido nítrico intracelular
causas
Patogenia
Isquémica
Mecánica directa
teorías
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Detección
No basta detección a población con una sola toma. Excluye a pacientes
con excavación y daño.
Relación excavación-papila >0,4 Identifica 60%
Tonometría
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Exploración de campo visual
Tonometría Oftalmoscopía Historial familiar Factores de riesgo Revisión Cada 2
años Cada año a partir de
los 50.
Detección segura
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Signos clínicos
Asintomáticos Perdida significativa
del campo visual: tardío.
La lesión es gradual Bilateral de progresión
asimétrica Defectos precoces
descubiertos por casualidad.
Síntomas Campo visual de glaucoma
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Signos
2% de los >40 años tiene >24mmHg Sólo 1% con
perdida glaucomatosa del campo visual.
De hasta 5mmHg en 30% de personas normales.
GPAA mas marcada, en el 90% de los casos
No lecturas aisladas
PIO aumentadaFluctuaciones diurnas de la PIO
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Signos
Cambios en la papila óptica
Campos visuales gonioscopía
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Tratamiento
Evitar la afectación funcional de la visión.
Mediante ↓PIO Inhibir apoptosis
celular
objetivo
Tratamiento
Agudeza visual y refracción
Biomicroscopía co lámpara de hendidura
Tonometría de aplanación
Gonioscopía Oftalmoscopía perimetría
control Evaluación basal
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Instrucciones para el paciente Explicación Técnica de
medicación Comprobar técnica
en visitas Oclusión del saco
lagrimal en la medicación o cerrar ojos por 3 min.
Efectos secundarios potenciales
http://www.drsfostersmith.com/images/Categoryimages/normal/p-50381-45511-timolol.jpg
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Graduación de la lesión glaucomatosa
Leve- defectos de campo MD < - &dB, excavación leve
Moderada- escotoma arqueado definido, adelgazamiento de borde neuroretiniano
Grave: perdida amplia del campo visual, marcada excavación.
Lesiones
http://www.metwesteyecentre.com.au/pages/conditions_details.php?conditions_id=2
Tratamiento
Laser de argón o diodo
↑drenaje ↓PIO Transitorio Retrasa la necesidad
de cirugía de la filtración.
Trabeculoplastía con laser
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Trabeculoplastía láser
Evitar la polifarmacia Evitar cirugía Tratamiento primario
en pacientes que no cumplan la prescripción médica.
Pacientes que no cumplen con el tratamiento
Indicaciones
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Trabeculotomía
Creación de una fístula entre el ángulo de la cámara anterior y el espacio por debajo de la cápsula de tenon, permite salida de humor a una ampolla de drenaje bajo el parpado superior.
“elimina la malla trabecular como barrera al flujo”
definición
http://www.clinicajosemartin.com/glaucoma.htmOftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.
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