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Osteoporosis: generalidades y aspectos prác9cos del manejo
Dr. Chih Hao Chen Ku, FACE Servicio de Endocrinología, Hospital San Juan de Dios Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica,
Universidad de Costa Rica
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• He recibido honorarios por conferencias, advisory board y/o inves9gación clínica de: – Astra Zeneca – AbboS Nutrición – Novar9s Pharma Logis9cs Inc – Novar9s Oncology – Novo Nordisk – Merck Sharp & Dohme – Roche – Glaxo SmithKline – Sanofi Aven9s – Boehringer – Organon
Conflictos de interés
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Agenda
• Definiciíon y diagnós9co • Tratamiento de osteoporosis • Evidencia clínica de diferentes agentes • En qué situaciones clínicas se han u9lizado? • Cuánto 9empo de tratamiento y efectos adversos?
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Definición de osteoporosis
“…una enfermedad sistémica esquelé9ca caracterizada por una masa ósea disminuida y deterioro microarquitectural del tejido óseo que lleva a mayor fragilidad ósea y como consecuencia mayor riesgo de fracturas.”
World Health Organiza1on (WHO), 1994
Vertebrae
Hip
Wrist
50 60 70 80
40
30
20
10
Age (Years)
Annu
al incide
nce pe
r 1000 wom
en
Incidencia de fracturas osteoporó9cas en mujeres
Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-‐72
Prevalencia de fracturas vertebrales en pacientes mayores de 60 años
internados en el Servicio de Medicina del Hospital San Juan de Dios
Dr. Chih Hao Chen Ku Tutora: Dra. Sonia Cerdas Pérez
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Tabla 2. Comparación de características generales entre pacientes con y sin fracturas vertebrales radiológicas
Característica Fractura (%) N = 19
No fractura (%) N = 77
P
Edad ± DS 79.37 ± 9.51 72.62 ± 8.18 .459 Sexo masc/fem 8/11 50/27 .068
HTA (%) 8 (42.1) 33 (42.9) .953 DM (%) 6 (31.6) 33 (43.9) .370
EPOC/asma (%) 2 (10.5) 23 (29.9) .085 Osteoporosis (%) 1 (5.3) 3 (3.9) .789
Cardiopatía isquémica (%) 6 (31.6) 19 (24.7) .539 Hipertiroidismo (%) 0 1 (1.3) .618
Uso de esteroides (%) 0 6 (7.8) .209 AVC (%) 7 (36.8) 7 (9.1) .002 IRC (%) 1 (5.3) 3 (3.9) .789
Cirrosis (%) 0 6 (7.8) .209 Cáncer (%) 1 (5.3) 3 (3.9) .789
Antecedente de fractura (%) 4 (21.1) 13 (16.9) .670 Historia de trauma (%) 4 (21.1) 12 (15.6) .567
Lumbalgia (%) 0 3 (3.1) .382 Tabaquismo (%) 8 (42.1) 42 (54.5) .331
Etilismo (%) 5 (26.3) 25 (32.5) .757 Actividad física reportada
(%) 0 4 (5.2) .522
HTA = hipertensión arterial, DM = diabetes mellitus, EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica, AVC = accidente vascular cerebral, IRC = insuficiencia renal crónica EndoDrChen.com
0%
20%
40%
60%
80%
100%
60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99
Porc
enta
je
Grupo etario
Gráfico 3. Porcentaje de pacientes con fractura vertebral según grupo etario
Fractura
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Puntos clínicos relevantes
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Determinates de pico masa ósea
Gene1ca
Es1los de vida
Pico masa ósea 20-‐22 años Hormonas Nutrición
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Causas secundarias
Endocrine Nutricional Medicamentos Inmovilización Otros
Hiper1roidismo Hipogonadismo Síndrome Cushing
Glucocor1coides Inmnosupresores An1convulsivantes
AR Diabetes Tumores
(Myeloma, etc.)
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Criterio de OMS para osteoporosis en mujeres
Kanis JA et al, J Bone Miner Res, 1994;9:1137-‐1141
T-Score Normal > -1
Osteopenia -1 to -2.5
Osteoporosis < -2.5
Osteoporosis severa < -2.5 y una o más fracturas
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Marcadores óseos
Marcadores formación
• Osteocalcin • Bone specific alkaline phosphatase
• Procollagen type-‐1 N-‐propep9de
• Procollagen type-‐1 C-‐propep9de
Marcadores resorción
• Hydroxyproline • Hydroxylysine • Pyridinoline • Deoxypyridinoline • Bone sialoprotein • Acid phosphatase • Tartrate-‐resistant acid
phosphatase
• Type-‐1 collagen telopep9des (CTX, NTX)
Papel de los marcadores óseos en el manejo de la osteporosis
• Predicción de pérdida ósea
• Predicción de fracturas
• Monitorización de terapia: -‐ predicción de respuesta y mejoría de
cumplimiento de tratamiento
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A QUIÉN TAMIZAR?
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Caso #1
• Femenina de 70 años, quien refiere presentar lumbalgia. Dice que su estatura habitual era de 162 cm.
• EF lo único llama9vo es que talla actual es 153 cm y 9ene xifosis.
• Qué examen diagnós9co requiere la paciente? – Densitometría ósea – Rx AP-‐lateral columna lumbosacra/TAC columna?
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Caso #2
• Femenina de 47 años, con ciclos menstruales irregulares y síntomas vasomotores ocasionales
• Menarca a los 11 años. FUR hace 3 semanas. • IMC 21 kg/m2 • Requiere esta paciente tamizaje con densitometría?
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Indicaciones
• Basados en el riesgo de la paciente • No está indicado tamizar a menos que el resultado modifique el tratamiento
• Mayores de 65 años sin importar factores de riesgo
• Postmenopausia con condiciones que favorecen pérdida ósea (GC, hiperpara9roidismo)
• Mayores a 50 años con factores de riesgo • Fractura de fragilidad
North American Menopause Society. Menopause. 2010;17:25 EndoDrChen.com
Factores de riesgo
• Fractura de fragilidad • Peso menor a 57 kg ó IMC <21 kg/m2 • Historia familiar de fracturas • Tabaquismo • Artri9s reumatoide • Consumo de más de 2 porciones diarias de alcohol
North American Menopause Society. Menopause. 2010;17:25 EndoDrChen.com
QUIÉN DEBE RECIBIR TRATAMIENTO?
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Nutrición: Ingesta recomendada de calcio
Age Calcium intake (years) (mg/day)
1-‐3 500 4-‐8 800 9-‐18 1300 19-‐50 1000 >51 1200
Na9onal Ins9tutes of Health, 1994
Nuevas recomendaciones
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Caídas
Michael YL. Ann Intern Med. 2010;185:815 EndoDrChen.com
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Caídas: vitamina D
Michael YL. Ann Intern Med. 2010;185:815 EndoDrChen.com
Déficit de vitamina D: causa de falla terapéu9ca
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IOF
• Hombres y mujres mayores de 50 años – Con fractura de cadera o vertebral – T <-‐2.5 en cuello femoral o columna – T entre -‐1.0 y -‐2.5 y riesgo fractura >3% en cadera o >20% fractura osteoporó9ca mayor
– Juicio clínico y preferencias de pacientes puede inclinar la balanza en algunas situaciones de mayor o menor riesgo
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Algunas consideraciones…
• Tratamiento debe basarse en DEXA • Qué hacer en pacientes más jóvenes? • Situaciones especiales?
– Glucocor9coides – transplantes
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Osteoclasto
Inhibición de resorción
Osteoblasto
Aumento de formación
Tratamiento
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Mecanismo de acción de Denosumab
Growth Factors Hormones Cytokines
Bone CFU-‐M = colony forming unit macrophage
Osteoblast Lineage
Osteoclast
CFU-‐M
Pre-‐Fusion Osteoclast
Mul9nucleated Osteoclast
RANK RANKL
OPG denosumab
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Una vez al día Conanua
↑ RANKL ↓ OPG
↑ osteoclasto
↑ resorción ósea
↑ Ca++ sérico
↓ apoptosis de osteoblastos
Células revest. óseo
↑ cbfa1 (pre-‐OB)
↑ número/función de osteoblastos
↑ formación ósea
↑ masa / resistencia ósea
PTH
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Ranelato de stroncio
• Aumenta la replicación de preosteoblastos • Reduce la diferenciación de preosteclastos a osteoclastos
• Reduce ac9vidad de osteoclastos
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Efec9vidad: reducción fractura vertebral
Molécula Estudio RRA NNT
Alendronato FIT 7.0% 15
Ibandronato BONE 4.9% 21
Risedronato VERT-‐NA 5.0% 20
Zoledronato HORIZON 7.6% 14
Raloxifeno MORE 6.5% 16
Ranelato stroncio SOTI 11.9% 9
Teripara9de Neer et al 9.0% 12
Ringe JD. Rheumatol Int. 2010;30:863 EndoDrChen.com
Reducción de fractura cadera Molécula Estudio RRA NNT
Alendronato FIT 1.1% 91
Risedronato HIP 1.1% 91
Zoledronato HORIZON 1.1% 91
Ranelato stroncio TROPOS 2.1% 48
Ringe JD. Rheumatol Int. 2010;30:863 EndoDrChen.com
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Análisis
• Requerimientos de FDA para aprobación • Todos han mostrado reducción de fracturas vertebrales
• Criterios de inclusión muy heterogéneos, pero la mayoría han incluido pacientes de alto riesgo – Edad – Prevención secundaria
• Mo9vos para esta selección de pacientes
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Análisis
• Aplicabilidad de resultados al mundo real • NNT según riesgo de paciente • Selección adecuada según riesgo/beneficio • Efectos en mortalidad? Punto final más duro!
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Escenario hipoté9co
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3
Edad 55 65 70
Fractura previa No No No
DMO cuello femoral -‐2.5 -‐2.5 -‐2.5
IMC 25 25 25
FRAX total 6.7% 10% 15%
FRAX cadera 2.7% 4.1% 6.4%
RRA bajo, NNT alto. Duración de tratamiento?
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Escenario hipoté9co
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3
Edad 55 65 70
Fractura previa No No No
DMO cuello femoral -‐2.5 -‐2.5 -‐2.5
IMC 25 25 25
FRAX total 6.7% 10% 15%
FRAX cadera 2.7% 4.1% 6.4%
NNT 30 20 13
RRA bajo, NNT alto. Duración de tratamiento?
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IOF
• Hombres y mujres mayores de 50 años – Con fractura de cadera o vertebral – T <-‐2.5 en cuello femoral o columna – T entre -‐1.0 y -‐2.5 y riesgo fractura >3% en cadera o >20% fractura osteoporó9ca mayor
– Juicio clínico y preferencias de pacientes puede inclinar la balanza en algunas situaciones de mayor o menor riesgo
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IMPACTO EN MORTALIDAD?
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Metanálisis mortalidad
Bolland MJ. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:1174 EndoDrChen.com
CUÁNTO TIEMPO DE TRATAMIENTO?
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FLEX: 10 años
Black DM. JAMA. 2006;296:2927 EndoDrChen.com
FLEX: DEXA al 5to año y predicción de fracturas
Schwartz AV. J Bone Min Res. 2010;25:976 EndoDrChen.com
Duración de tratamiento
• Recomendaciones AACE • Bajo riesgo:
– 5 años de tratamiento – Suspender tratamiento por 1-‐2 años – Revalorar
• Alto riesgo: – 10 años de tratamiento – Suspender tratamiento por 1-‐2 años
WaSs NB. Endocrine Prac9ce. 2010;16(Supl 3):1-‐37 EndoDrChen.com
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EL RIESGO DE EFECTOS ADVERSOS TAMBIÉN DEPENDE DE TIEMPO DE EXPOSICIÓN
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OSTEONECROSIS DE MANDÍBULA
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PROBE
• 8572 pacientes • Prevalencia de 0.10% (IC 0.05-‐0.20)
– Pacientes mayor edad – Mayor 9empo de exposición a bifosfonatos
• 28 casos por 100.000 habitantes año de tratamiento con bifosfonatos
• Importancia de establecer bien criterios diagnós9cos
Lo JC. J Oral Maxillofc Surg. 2010;68:243
NNH sería 1100 por 3 años Reducción de fracturas 79 casos
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ONJ y 9empo de tratamiento
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Presentación clínica
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Fracturas subtrocantéricas
• Estudio Ontario: – 205446 mujeres – 716 mujeres con fracturas subtrocantéricas (0.35%)
– Uso por más de 5 años aumenta RR 2.7 veces • Reducción de 24% de fracturas del cuello femoral o transtrocantérica (9723 casos vs 716)
• Exposición por menos 9empo no aumenta el riesgo
Park-‐Willye LY. JAMA. 2011;305:783 EndoDrChen.com
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Mientras tanto se previenen 57 casos de fracturas vertebrales
Mientras tanto se reducen 200 casos de fracturas vertebrales
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Cómo mejorar adherencia?
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Cómo resolverlo?
• Educación al paciente • Educación a otros profesionales de salud
– Odontólogos • Dosificaciones intermitentes
– Mensual VO – Trimestral intravenoso – Anual intravenoso
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Metanálisis estudios compara9vos ibandronato mensual vs alendronato semanal
Lee YH. Korean J Intern Med. 2011;26:340 EndoDrChen.com
Metanálisis: preferencia
Lee YH. Korean J Intern Med. 2011;26:340 EndoDrChen.com
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Metanálisis: conveniencia
Lee YH. Korean J Intern Med. 2011;26:340 EndoDrChen.com
Metanálisis: tolerancia
Lee YH. Korean J Intern Med. 2011;26:340 EndoDrChen.com
Conclusiones
• Osteoporosis es una enfermedad prevalente • Punto final relevante son fracturas • Tratamiento más beneficioso en pacientes de mayor riesgo
• Estra9ficar riesgo de fracturas según cada paciente
• Estrategias para mejorar adherencia a tratamiento
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