Fracturas nasales y faciales
Dra Nadia B. Villanueva Ramos
R1 ORL y CCC
Introducción
• Las fracturas nasales son la fractura facial mas común
• Hombres: Mujeres 2:1
• Más común entre la 2da y 3era década de vida
• Aunque las lesiones pueden ser leves, si no se tratan adecuadamente, a largo plazo puede acarrear complicaciones.
Anatomía
Patofisiología
• Variables: fuerza, dirección del impacto, naturaleza del objeto impactante, edad del paciente.
• Jóvenes Luxación de segmentos mayores
• Viejos Fracturas conminutas (huesos frágiles)
• Niños Fracturas en tallo verde
• Las lesiones del septo son uno de los elementos cruciales para ocasionar deformidad y disfunción
• Las porciones del septo que suelen lesionarse más frecuentemente:– Ángulo superior septal
– Área central-dorsal del cartílago cuadrangular
– Porción posterior de la lámina perpendicular del etmoides
Clasificación
Por la dirección del impacto
• LATERALES
– Más comunes, mejor pronóstico
– 1. Fx hueso nasal ipsilateral ++
– 2. Fx huesos nasales y septum
– 3. Fx de proceso frontal del maxilar y hueso lagrimal
• FRONTALES
Diagnóstico
• Historia del traumatismo
• Cambios funcionales– Anosmia persistente o hiposmia se ha reportado en un 5%
de pacientes con traumatismo en la cabeza resolviéndose espontáneamente en 1/3 de los casos
• Antecedentes médicos
Exploración física
• Clave para el diagnóstico
– Desviación, asimetría
– Epistaxis, edema nasal, equimosis periorbitaria
Exploración física externa
• Frontal: desviación de la pirámide nasal, colapso de huesos nasales o cartílagos laterales superiores, ensanchamiento de dorso
• Lateral: Giba dorsal o colapso del perfil nasal
• Inferior: desviación de la columnela
• Colapso de la fosa nasal
• Probar movilidad de los huesos nasales
Exploración física interna
• Visualizar todas las superficies mucosas buscando desgarros, hematomas o sangrado activo
Imagen
• Radiografía: No tienen un rol en el manejo de fracturas nasales sin embargo se siguen pidiendo – Hasta 66% son falsos positivos – Difícil distinguir entre fracturas
nuevas y viejas (solo 15% cura por osificación)
– Difícil detectar lesiones cartilaginosas
• Tomografía: para casos mas severos en los que se sospecha de otras fracturas faciales.
Manejo
Intervención aguda
• ABC
• Control de epistaxis
• Tx inicial con métodos quirúrgicos como cauterización endoscópica o ligadura de vasos es una alternativa.
Tiempo de reducción
• ESCENCIAL PARA OBTENER LA MEJOR ALINEACIÓN POSIBLE
• El desarrollo de tejido fibroso es el factor limitante para una reducción exitosa.
– 10 y 14 días post-traumatismo
– Se recomienda dejar pasar 2-3 días después del traumatismo para disminuir edema, aunque si el paciente llega 1-2 hrs después del golpe, se puede intervenir.
Reducción abierta vs. cerrada
• El tratamiento más adecuado para una fractura nasal es la que sea menos invasiva,
corrija la deformidad y no tenga complicaciones a largo plazo.
Cerrada: lesión simple como fractura unilateral nasal con desplazamiento medial
Abierta: traumas severos(hundimiento de la pirámide nasal con esquirlas óseas hacia regiones orbitaria, etmoidal, maxilar)
Reducción cerrada es el tx adecuado para la mayoría de las fracturas nasales***
Reducción cerrada
• Se sujetan los huesos nasales con los dedos y gentilmente se aplica presión lateral en dirección opuesta a la desviación
Reducción cerrada• La reducción cerrada del septum es más
complicada que la de huesos nasales por la complejidad de fuerzas ejercidas por estructuras circundantes y por deformidades previas.
• Los mejores resultados se obtienen con los forceps de Asch
Después de la reducción cerrada, secoloca una férula nasal externa.
Reducción abierta
• Inmediata: exposición quirúrgica amplia, reducción, fijación y reconstrucción de estructuras dañadas severamente
• Programada: después de 6 meses o más, se corrigen deformidades nasales persistentes usando técnicas standard de rinoplastía
Fracturas nasales pediátricas
• Más cartilaginosa y con menos proyección frontal
• Alta incidencia de fracturas faciales
• Las fracturas en tallo verde son más difíciles de palpar
Signos de alerta:
• Asimetría
• Epistaxis
• Edema
• Equimosis periorbitaria
• Laceraciones en piel
• Huesos nasales crepitantes
• El crecimiento normal de la nariz de un niño depende en gran medida del cartílago septal
• Tasa de crecimiento de cartílago septal:
– Del nacimiento a los 5 años
– 10-14 años niños y 8-12 años niñas
• Se prefiere reducción cerrada y si se requiere una abierta, se pospone hasta pasar estas etapas de crecimiento.
• Se requiere anestesia general
Complicaciones • Hematoma septal
• Fuga de líquido cefalorraquídeo
• Largo plazo: desviación septal, espolones, colapso de la válvula nasal, sinequias, sinusitis, deformidad externa del septum
FRACTURAS FACIALES
Sistema de buttresses
Fractura frontobasal• Varias deformidades:
depresión central de la frente es la más común
• Puede involucrar la pared anterior de los senos frontales y esfenoidales
• La clasificación Escher es utilizada para distinguir 4 tipos de fracturas
En fx de etmoides, por su cercania conla base del cerebro, siempre hay quedescartar fuga de LCR o trauma de labase del cuello por lo que se debeconsultar con un neurocirugía
Fracturas orbitales• Ocurren como parte de fractura masiva facial
o aisladamente
• Mecanismo de lesión: trauma frontal directo
Fractura “blow out”• Fractura aislada del piso orbitario con una
herniación parcial del contenido de la órbita en el seno maxilar
Tratamiento
• No todas requieren cirugía• Entre las indicaciones están:
– Atrapamiento de músculos extraoculares– Herniación de contenido orbital– Estudios de imagen revelan incremento de volumen de
la orbita
• Indispensable contar con un examen de vista por parte de Oftalmología.
• Tiempo ideal de intervención: 7-14 días• Reducción y fijación de fragmentos óseos usando
miniplacas, alambres interóseos o ambos.
Fracturas del cigomático
• Comúnmente lesionado en traumas de baja velocidad.
• Puede ser aislada o compleja
– Arco cigomático, borde orbitario, buttressfrontocigomático y el cigomáticomaxilar
• EF: Pacientes se presentan con hipoestesia de mejillas, pérdida de prominencia de la mejilla, asimetría facial, dificultad para abrir la boca
• Edema usualmente presente así como hematoma periorbitario
Imagen
Manejo
• Estabilizar el arco cigomático permite dar una proyección anterior adecuada a la prominencia malar
• Para no conminutas y fx simples: reducción cerrada
• Para fx con complicaciones orbitarias, trismus, asimetría facial: reducción abierta con fijacioncon miniplacas
Fractura maxilar
• Traumas de alta velocidad
• Clasificados por Rene Le Fort
Le Fort 1• Fractura maxilar
transversa
• Involucra pared del maxilar medial y anterolateral, alas del pterigoides y el septumen el piso de la nariz
• Tx: MMF
Le Fort II
• Piramidal • Causada por un golpe desde
arriba hacia la maxila o golpe anterior a posterior
• Involucra huesos nasales, foramen, borde y piso orbitario, sutura cigomaticomaxilar, lámina papiracea del etmoides, ala del pterigoide y septumsuperior
• Tx: MMF, considerar fijación de borde inferior de órbita
Le Fort III
• Disyunción craneofacial
• Separa al esqueleto facial de la base del cráneo
• Involucra sutura nasofrontal, pared y piso orbitario medial y lateral, sutura cigomaticofrontal, arco cigomatico y cigomático, pterigoides y septum
• Tx: Fijación de miniplacas
Fracturas mandibulares
• Más comunes en hombres
• Sitios más comunes de fractura: cuello del cóndilo, ángulo y región de parasínfisis
Clasificaciones
• Por tipo de fractura: abierta vs. Cerrada, patrón de la fractura, patológica
• Clasificación dental: por la presencia de dientes
• Clasificación de Angle: por la mordida
Manejo• Reparar dentro de la primera
semana• Fijación mandibulo-maxilar: fx
mínimamente desplazadas, fxcondilares seleccionadas
• Reducción abierta fijación interna: fx conminutas, viejos, fxmúltiples, bilaterales, epilepsia
• Complicaciones quirúrgicas: osteomielitis, unión fibrosa, hipoestesia de barbilla, necrosis de cabeza del cóndilo, anquilosis de ATM
GRACIAS
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