DIRECCION REGIONAL DE SALUD ANCASHHOSPITAL VICTOR RAMOS GUARDIAHUARAZ

FORMULARIO UNICO DE TRMITE(FUT)

SOLICITO:

SEOR DIRECTOR EJECUTIVO DEL HOSPITAL VICTOR RAMOS GUARDIAcon DNI N (Apellidos y Nombres)domiciliado (a) en (Jr. Av. Distrito - Provincia)Ante Usted con el debido respeto me presento y expongo:

Que:

POR LO EXPUESTO: Solicito a Usted Seor Director, acceder a mi peticin. Huaraz, de del 201

FIRMA DEL INTERESADO

ADJUNTO (Copias)1. 2. 3. SECRETARIA TRMITE DOCUMENTARIOCARGO FUTSOLICITA:INTERESADO: con DNI N TEXTO SIMPLIFICADO: