FECHA:
DESDE 07:30 HASTA 12:00 A.M.DESDE 13:00 HASTA 17:30 P.M.
DESTINO
HORA SALIDA: ESCALASTIEMPO VIAJE:
DIRECTO
DESTINO
HORA SALIDA: ESCALASTIEMPO VIAJE:
DIRECTO
UBICACIÓN
TIEMP APROX FRECUENCIA
FIRMA DEL TRABAJADOR
COLOCA TU LOGO AQUÍ Y
DIVULGA ESTE FORMATO TAL Y
COMO TU LO OBTUVISTES
NOTIFICACION DE RIESGOS
RUTAGRAMA
RUTA HABITUAL DESDE DONDE HABITA HASTA SU TRABAJO (SALIDA DE LA CASA)
DESCRIPCION DEL TRASLADO EN LA CALLE
NOMBRES Y APELLIDOS:CEDULA DE IDENTIDAD:
/ /
HORARIO DE TRABAJO
INDIQUE TIPO DE ESCALA1.2.Minutos aprox.
Minutos aprox. 2.
DESCRIPCION DEL TRASLADO EN LA CALLE
RUTA HABITUAL DESDE DONDE TRABAJA HASTA DONDE HABITA ( SALIDA DEL TRABAJO)
TIPO DE VEHICULO
TIPO DE VEHICULO
INDIQUE OTRAS ACTIVIDADES
INDIQUE TIPO DE ESCALA1.
2.Minutos aprox. 1.
DESCRIPCION BREVE DE LA ACTIVIDAD EN LA CALLE
Elaborado por: TSUº RAFAEL CAMPOS E.
INPSASEL Nº 108327138
DIRECCION:
HUELLAS DACTILARES
INDIQUE SI REALIZA ACTIVIDADES AL SALIR DEL TRABAJO
TIPO DE ACTIVIDAD
TAXI MOTO BUS BICICLETA CAMINANDO CARRO P. AVENTON
CASA - TRABAJO DIA NOCHE
SI
NO
SI
NO
EDUCATIVA VENTAS COMPRAS RECREACION OTRAS
CALLE INSTITUCION COMERCIO
DIARIA
OCASIONAL
TAXI MOTO BUS BICICLETA CAMINANDO CARRO P. AVENTON
TRABAJO - CASA DIA NOCHE