Marcos Pérez AtenciaMedico Interno
Universidad del SinuHospital Naval de Cartagena
2008
Las fistulas bronquiales se pueden establecer con muchas estructuras
Principales causas: Infección y cáncer
Traumatismos, inflamación y cuerpos extraños
BRONCOPLEURALES BRONCOESOFAGICAS BRONCOVASCULARES: AORTOBRONQUIAL COLOBRONQUIALES BRONCOBILIARES
• Causa mas freq. de fistulas bronquiales
• Poslobectomia o neumonectomia
• Muñón bronquial: dehiscencia de sutura
• Infección – formación de tejido de granulación friable
• Revisión de 256 pacientes sometidos a neumonectomia 3% (8) FBP
• Posneumonectomia 2.1 – 12% ¹
• Factor de riesgo: complicación pulmonar PosQx + ventilación mecánica
• Incidencia: 0.8 – 15% ²
2. Deschamps C, Bernard A, Nichols FC III, et al: Empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy: factors affecting incidence. Ann Thorac Surg 2001; 72: 243– 248.
1. Hollaus PH, Lax F, El-Nashef BB, Hauck HH, Lucciarini P, Pridun NS: Natural history of bronchopleural fistula after pneumonectomy: a review of 96 cases. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1391–1397
Dehiscencia poco días después de la CX: 90 días
< 30 días: reintervencion inmediata
Factores de riesgo:
Preoperativos: fiebre, uso de esteroides, H. influenzae, VSG ↑ y anemia
Posoperativos: fiebre, esteroides, leucocitosis, traqueostomia, broncoscopia
FACTORES DE RIESGO
1. Resección pulmonar amplia1. 2. Tejido carcinomatoso residual en el muñón bronquial1,2. 3. Irradiación preoperatoria2. 4. Diabetes2. 5. Neumonectomia derecha3. 6. Resección excesiva o escasa del muñón bronquial2. 7. Neumonectomia en pacientes con TBC activa2. 8. Contaminación de la cavidad pleural2. 9. Metástasis en ganglios subcarinales3. 10.Necesidad de ventilación postoperatoria4.
1. Shanker Raja, Thomas W Rice, Donald R Neumann, Gopal B Saha, Shashi Khandekar, William J Macintyre, et al. Go. Scientigraphic detection of post-pneumonectomy bronchopleural fistulae. Eur J Nucl Med 1999;26:215-9.
2. Hankins JR, Miller JE, Attar S, Satterfield JR, McLaughlin JS. Bronchopleural fistula. Thirteen-year experience with 77 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;76:755-62.
3. Haraguchi S, Koizumi K, Gomibuchi M, Matsushima S, Masaki Y, Akiyama H, et al. Analysis of risk factors for development of bronchopleural fistula after pneumonectomy for lung cancer. Nippon Kyobu Geka Zasshi 1996;44:1835-9.
4. Wright CD, Wain JC, Mathisen DJ, Grillo HC. Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure: incidence, risk factors, and management. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:1367-71
• Etiología:
Posneumonectomia o Poslobectomia Infecciones: TBC endobronquial,
Neumonías Bacterianas, Abscesos, Aspergillosis.
Contaminación del espacio pleural Desvascularizacion de los bronquios Mala tecnica QX Enfermedades concomitantes Neumotórax espontaneo
FISTULA FISTULA BRONCOPLEURALBRONCOPLEURAL
AcuteSubacuteChronic
Presentación clínica: Aguda: Neumotórax a tensión o asfixia por
derrame pleural Disnea Tos Expectoración Hipotensión Enfisema subcutáneo Desviación de la tráquea o mediastino Cambios radiológicos
Presentación clínica Subaguda: Mas insidiosa Fiebre Tos escasa
Presentación clínica: Crónica Asociado a procesos infeccioso Fibrosis
Diagnostico:
Rx de tórax: ↑ gas EP, ausencia de desplazamiento de mediastino, gas hemitorax antes lleno de liquido
FBP Vía aérea periférica: Neumotórax persistente, neumotórax a tensión o Hidroneumotorax.
TAC: visualización y localización directa FBP
TCAR (barridos de 1 – 2 mm)
Broncografia
Broncoscopia
Gammagrafía ventilación con Xe ¹³³, Tc ⁹⁹ DTPA (acido dietiletriamina pentacetico) aerosol
Shanker y cols.S: 83% E: 100%
Shanker Raja, Thomas W Rice, Donald R Neumann, Gopal B Saha, Shashi Khandekar, William J Macintyre, et al. Go. Scientigraphic detection of post-pneumonectomy bronchopleural fistulae. Eur J Nucl Med 1999;26:215-9
Otros métodos:Instilación con azul de metileno
Tratamiento:
Incluye Tto Qx Terapia medicaUso de Broncoscopia: Gomas, sellantes,
coloides…
Cooper and Miller: Evaluación lógica Riesgo de muerteNeumotórax a tensión: Edema pulmonar: control de la vía aérea y drenaje Dehiscencia de muño bronquialCorregir comorbilidadesInfección – EmpiemaNutrición enteral o parenteral
Cooper WA, Miller JI. Management of bronchopleural fistula after lobectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001; 13: 8–12
FBP crónica:
Control agresivo de la infecciónEvacuación de la cavidad torácicaCierre de la fistula con tejido vascularizadoObliteración de la cavidad torácica
Cooper WA, Miller JI. Management of bronchopleural fistula after lobectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001; 13: 8–12
Tubo de tórax: Indicaciones: fistulas de alto flujo y drenaje
de empiema, ventilación mecánica Disminuir fuga de aire durante la
expiración – mantener PEEP – disminuir flujo FBP inspiración
Diámetro adecuado Esclerosantes - pleurodesis: (talco o
bleomicina)
Ventilación mecánica: Indicaciones: SDRA - EPOC
Evitar escapes en FBP Disminuir presión de vías respiratorias Estimular la cicatrización
Cirugía: Cierre FBP 80 – 95%. Riesgo de toracotomía abierta Mortalidad 0% Cierre Qx: drenajes abierto, cierre directo
del muñón con reforzamiento del musculo intercostal, flap omental, cierre bronquial transesternal, toracoplastia con o sin transposición de los músculos de la pared torácica
Broncoscopia: Visualización del muñón y exclusión de TBC Fistulas broncopleurocutaneas Neumonectomia o Poslobectomia Aplicación de selladores: etanol, nitrato de
plata, compuestos de cianoacrilato, coloides, tejidos de fibrina o goma, antibióticos, gel espuma, parche de sangre autologa.