FISIOLOGIA FISIOLOGIA OBSTETRICAOBSTETRICA
María Fernanda Escobar V, MD MScCuidado Critico Obstétrico
Universidad del ValleUniversity of PittsburghFundación Valle del Lili
CAMBIOS EN VOLUMEN SANGUINEOCAMBIOS EN VOLUMEN SANGUINEO
Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.
Volumen plasmáticoVolumen plasmático
Volumen eritocitosVolumen eritocitos(suplementos)(suplementos)
Volumen eritocitosVolumen eritocitos(Sin suplementos)(Sin suplementos)
Aumento en capacitancia de lecho vascularAumento en capacitancia de lecho vascular
Disminución en resistencia vascular periféricaDisminución en resistencia vascular periférica
Duración del embarazo (Ss)Duración del embarazo (Ss)
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razo
em
ba
razo
• Retención de 900 a 1000 meq de Sodio y 6 a 8 litros Retención de 900 a 1000 meq de Sodio y 6 a 8 litros de agua distribuidos entre el feto, líquido amniótico de agua distribuidos entre el feto, líquido amniótico y espacio extracelular.y espacio extracelular.
• Aumento de 1100 a 1600 ml: 30-50%.Aumento de 1100 a 1600 ml: 30-50%.
• Aumento de actividad de renina plasmática.Aumento de actividad de renina plasmática.
CAMBIOS EN VOLUMEN DE PLASMACAMBIOS EN VOLUMEN DE PLASMA
Lindhermein. NEJM 1983, 288:891Lindhermein. NEJM 1983, 288:891Brown MA: AM J Kidney Dis 1992; 20: 427Brown MA: AM J Kidney Dis 1992; 20: 427
Benstey. Obtet Gynecol 2001; 97: 669Benstey. Obtet Gynecol 2001; 97: 669Scherier. NEJM 1989; 320: 676.Scherier. NEJM 1989; 320: 676.
• Disminución de viscosidad: Disminución de viscosidad: – Reducción de resistencia al flujoReducción de resistencia al flujo– Facilitación de perfusión placentariaFacilitación de perfusión placentaria– Disminución de trabajo cardiacoDisminución de trabajo cardiaco
• Reserva frente a perdidas durante el trabajo de parto:Reserva frente a perdidas durante el trabajo de parto:– Parto vaginal: 300-500 mlParto vaginal: 300-500 ml– Parto por cesárea: 600-1000 mlParto por cesárea: 600-1000 ml
ANEMIA FISIOLOGICAANEMIA FISIOLOGICA
Novak. J Clin Invest 2001; 107: 1459Novak. J Clin Invest 2001; 107: 1459Stephannsson. JAMA 2000; 284: 2611Stephannsson. JAMA 2000; 284: 2611
Clap JF. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Clap JF. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.
• Incremento en gasto cardiaco materno distribuido en Incremento en gasto cardiaco materno distribuido en placenta, riñones y piel:placenta, riñones y piel:– Nutrición fetal.Nutrición fetal.– Excreción de productos maternos y fetales: Relaxina – BHCG.Excreción de productos maternos y fetales: Relaxina – BHCG.– Termorregulación materna.Termorregulación materna.
• Estudio poblacional de casos y controles:Estudio poblacional de casos y controles:– Hb mayor de 14.6g/dl o más en la primera visita prenatal.Hb mayor de 14.6g/dl o más en la primera visita prenatal.– Feto muerto: OR 1.8, Malformaciones congénitas OR 2.0, Parto Feto muerto: OR 1.8, Malformaciones congénitas OR 2.0, Parto
prétermino OR 2.7, RCIU OR 4.2 .prétermino OR 2.7, RCIU OR 4.2 .
Novak. J Clin Invest 2001; 107: 1459Novak. J Clin Invest 2001; 107: 1459Stephannsson. JAMA 2000; 284: 2611Stephannsson. JAMA 2000; 284: 2611
ANEMIA FISIOLOGICAANEMIA FISIOLOGICA
• Disminución en resistencia Disminución en resistencia vascular periférica.vascular periférica.
– Efectos presores de angiotensina Efectos presores de angiotensina II y norepinefrina.II y norepinefrina.
– Incremento en prostaciclina Incremento en prostaciclina endotelial.endotelial.
– Aumento en la producción de Aumento en la producción de oxido nítrico.oxido nítrico.
– Estrógenos, progestágenos, Estrógenos, progestágenos, prolactinaprolactina
RESISTENCIA VASCULARRESISTENCIA VASCULAR
Gant. Kidney Int 1980; 18:253Gant. Kidney Int 1980; 18:253Goodman. AJOG 1982; 142: 817Goodman. AJOG 1982; 142: 817Currant. Am J Physiol 1991; 261: 1842Currant. Am J Physiol 1991; 261: 1842Ewiner. Semin Periantol 1997; 21: 367Ewiner. Semin Periantol 1997; 21: 367Edourd. AM J Physiol 1998; 274: 1605.Edourd. AM J Physiol 1998; 274: 1605.
Supino
Tensión arterial sistólica
Tensión arterial diastólica
Sentada
Supino
Sentada
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G)
Te
ns
ión
art
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rna
( m
mH
G)
Trimestres de gestaciónTrimestres de gestación
Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.
TENSION ARTERIALTENSION ARTERIAL
CORAZON EN EMBARAZOCORAZON EN EMBARAZO
• Hacia la izquierda Hacia la izquierda
• Aumento del volumen Aumento del volumen de fin de diastole de fin de diastole izquierdoizquierdo
• Hipertrofia leveHipertrofia leve
• Soplo funcionalSoplo funcionalRobson SC. AM J Physiol 1989; 266: H1060-1065.Robson SC. AM J Physiol 1989; 266: H1060-1065.Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.
GASTO CARDIACO MATERNOGASTO CARDIACO MATERNOIn
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Semanas de gestaciónSemanas de gestación
•Incremento en 15% de FCIncremento en 15% de FC•Flujo Uterino: 6 a 7 litrosFlujo Uterino: 6 a 7 litros•Shunt fisiologicoShunt fisiologico
Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al.AM J Physiol 1989; 266: H1060-1065.Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al.AM J Physiol 1989; 266: H1060-1065.Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.
The weight of the uterus can compress the The weight of the uterus can compress the inferior vena cava and inhibit blood return to inferior vena cava and inhibit blood return to
the heart from the lower body the heart from the lower body
GASTO CARDIACO EN EMBARZOGASTO CARDIACO EN EMBARZO
Basal
Con contracción
Preparto Trabajo de parto PuerperioGas
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oGASTO CARDIACO EN EL PARTOGASTO CARDIACO EN EL PARTO
15 %
25 %
Puerperio:Puerperio:Autotransfusión Autotransfusión
materna: materna: Incremento del Incremento del 80% del gasto 80% del gasto
cardiaco maternocardiaco materno
• Presión venosa central permanece dentro de parámetros
normales.
• Presión de arteria pulmonar y final de diástole en ventrículo izquierdo
sin cambios
RESISTENCIA RESISTENCIA VASCULARVASCULAR
Dukevvot. AJOG 1993; 169: 1382Clark. AJOG 1989; 161: 1439
GevaAm Heat J 1997; 133: 53. 199
• Acortamiento de PT-PTT en 20%Acortamiento de PT-PTT en 20%
• Incremento en 2-3 trimestre de Incremento en 2-3 trimestre de proteina Caproteina Ca
• Disminución de proteina S.Disminución de proteina S.
• Incremento en factores I, II, V, Incremento en factores I, II, V, VII, VIII, X, XIIVII, VIII, X, XII
• Menor actividad de inhibidores Menor actividad de inhibidores fibrinolíticosfibrinolíticos
CAMBIOS EN SISTEMA DE COAGULACIONCAMBIOS EN SISTEMA DE COAGULACION
Locwood. Obstt Gynecol Surv 1999; 54: 754Locwood. Obstt Gynecol Surv 1999; 54: 754Walker. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 162Walker. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 162
McColl. Thromb Haemost 1997, 78; 1183McColl. Thromb Haemost 1997, 78; 1183
• Estado hipercoagulableEstado hipercoagulable
• Trombosis venosa: 0.7 por Trombosis venosa: 0.7 por 1000 mujeres.1000 mujeres.
• Tres a cuatro veces más Tres a cuatro veces más frecuente en puerperio frecuente en puerperio
• Riesgo aumentado en Riesgo aumentado en pacientes con trombofiliapacientes con trombofilia
CAMBIOS EN SISTEMA DE COAGULACIONCAMBIOS EN SISTEMA DE COAGULACION
McColl. Thromb haemost 1997; 78: 1183McColl. Thromb haemost 1997; 78: 1183Grandone. AJOG 1998: 179: 1324Grandone. AJOG 1998: 179: 1324
VIA VIA
AEREA AEREA
DIFICILDIFICIL
1. Toppozada H, Michaels L, Toppozada M.. J Laryngol Otol 1997; 96:613-16.1. Toppozada H, Michaels L, Toppozada M.. J Laryngol Otol 1997; 96:613-16.Bende M, hallgarde M, Sjogren U, uvnas-Moberg KClin Otolaryngol 1989; 14: 885-87.Bende M, hallgarde M, Sjogren U, uvnas-Moberg KClin Otolaryngol 1989; 14: 885-87.
VIA AEREAVIA AEREA
VIA AEREA EN EMBARAZOVIA AEREA EN EMBARAZO
Mucosa ingurgitada, friable con edema y sangrado
Desviación de traquea
Aumento de salivación.
Apertura glótica estrecha.
Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.
Angulo Angulo subcostal: subcostal: 18 a 103 18 a 103 °°
Elevación diafragmatica: 4 cm.Elevación diafragmatica: 4 cm.
Incremento del diametro Incremento del diametro anteroposterior : 2 cm.anteroposterior : 2 cm.
“ “ Torax en tonel”Torax en tonel”Circunferencia torax: 6 cmCircunferencia torax: 6 cm
SISTEMA OSTEOMUSCULAR SISTEMA OSTEOMUSCULAR
Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7. Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7. Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.. Am Rev respir Dis 1998; 137: 668-671.. Am Rev respir Dis 1998; 137: 668-671.
OTROS CAMBIOSOTROS CAMBIOS
Aumento en vascularización y permeabilidad pulmonar y Congestión radiografía de tórax
Disminución del tono muscular torácico
Respiración diafragmática
Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7 McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.
Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.
Disminución de motilidad gástrica con disminución del vaciamiento gástricoDisminución de motilidad gástrica con disminución del vaciamiento gástrico
Disminución de pH gástricoDisminución de pH gástrico
Relajación de esfinterRelajación de esfinter
Compresión mecánica de viscerasCompresión mecánica de visceras
SISTEMA GASTROINTESTINALSISTEMA GASTROINTESTINAL
Aumento en Aumento en ventilación minuto: 48%ventilación minuto: 48%
McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.
VVentilación entilación MMinutoinuto = Volumen Corriente x Frecuencia = Volumen Corriente x Frecuencia RRespiratoriaespiratoria
VENTILACIONVENTILACION
CAMBIOS CENTRALESCAMBIOS CENTRALES
VOLUMEN CORRIENTEVOLUMEN CORRIENTE
VOLUMEN RESERVA INSPIRATORIO
VOLUMEN RESERVA VOLUMEN RESERVA EXPIRATORIOEXPIRATORIO
VOLUMEN RESIDUALVOLUMEN RESIDUAL
CAPA
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VOLUMEN CORRIENTEVOLUMEN CORRIENTE
VOLUMEN RESERVA INSPIRATORIO
VOLUMEN RESERVA VOLUMEN RESERVA EXPIRATORIOEXPIRATORIO
VOLUMEN RESIDUALVOLUMEN RESIDUAL
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AD P
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PACI
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RIA
INSP
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VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARESVOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES
CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZOCAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO
Paciente no gestante Paciente gestante
IMPLICACIONES CLINICASIMPLICACIONES CLINICAS
Proceso de intubaciónDesarrolla hipoxia, hipercapnia y acidosis metabólica
McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.
INTERCAMBIO GASEOSOINTERCAMBIO GASEOSO
Ventilación minutoVentilación minuto
Alcalosis respiratoriaAlcalosis respiratoriapH: 7.4-7.45pH: 7.4-7.45
Deficit de base: 3 a 4 mEq/LDeficit de base: 3 a 4 mEq/L
McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Catanzarite, Cousisns. Inm All Clin of NA 2000; 20: 1-40Catanzarite, Cousisns. Inm All Clin of NA 2000; 20: 1-40
Aumento de salivación
OROFARINGEOROFARINGE
Alteración gingival
Crecimiento deMucosa oral
http//.www.uptodateline.com: Maternal gastorintestinal tract adaptation.
http//.www.uptodateline.com: Maternal gastorintestinal tract adaptation
INTESTINOINTESTINO
Disminución de la motilidad y el tono
De ambos intestinos.•Progesterona
•Motilina
Incremento en absorción De agua en un 60%
Aumento de congestión y presión a nivel local: Hemorroides
SISTEMA HEPATOBILIARSISTEMA HEPATOBILIAR
• Higado: Desplazado hacia arriba y rotado a la derechaHigado: Desplazado hacia arriba y rotado a la derecha
• Inhibición de glucoroniltransferasa: Inhibición de glucoroniltransferasa: – Inhibición de conjugación.Inhibición de conjugación.
• Disminución de excreción de bilirrubina conjugada.Disminución de excreción de bilirrubina conjugada.
• Vesicula: Disminución en motilidad y aumento de volumen Vesicula: Disminución en motilidad y aumento de volumen hasta 4 veces el normal.hasta 4 veces el normal.
RCP en EmbarazoRCP en Embarazo
TRACTO GENITOURINARIO TRACTO GENITOURINARIO FEMENINOFEMENINO
• Uretra femenina cortaUretra femenina corta
• Contaminación del tercio distal uretral por Contaminación del tercio distal uretral por bacterias de vagina y rectobacterias de vagina y recto
• Vaciamiento vesical incompleto.Vaciamiento vesical incompleto.
• Contaminación durante relaciones sexuales.Contaminación durante relaciones sexuales.
RIÑONES Y APARATO URINARIORIÑONES Y APARATO URINARIO Cambios anatómicos:Cambios anatómicos:
Aumento tamaño y peso renal.Aumento tamaño y peso renal.
Dilatación ureteral: Derecho > izquierdo.Dilatación ureteral: Derecho > izquierdo.
Vejiga Vejiga órgano intra-abdominal. órgano intra-abdominal.
Cambios hemodinámicos:Cambios hemodinámicos:
Aumenta TFG 50%, recuperación 20 ss PP.Aumenta TFG 50%, recuperación 20 ss PP.
Aumento del flujo plasmático renal 25–50%.Aumento del flujo plasmático renal 25–50%.
Aumento depuración creatinina 150 – 200 cc/minAumento depuración creatinina 150 – 200 cc/min
• Compresión aortocavaCompresión aortocava– retorno venosoretorno venoso– TAM: 30%TAM: 30%– gasto cardiacogasto cardiaco
• Aumento tamaño mamarioAumento tamaño mamario
SISTEMA REPRODUCTOR
Disminución en Disminución en efectividad de efectividad de
masaje cardiacomasaje cardiaco
Whitty JE. Clinical Obstetrics and Gynecology 2002; 45 (2): 377-392.
Aortocava compresion cAortocava compresion can result in fall in venous return and cardiac output Decrease in mean blood pressure: 30%ecrease in mean blood pressure: 30%
Breasts
PREGNANCY BREASTSPREGNANCY BREASTS
RCP en Embarazo
EffectivenessEffectiveness reduce in cardiac reduce in cardiac massage and cmassage and cardiopulmonary ardiopulmonary
resuscitation resuscitation