FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA
FISIOLOGIA HUMANA 2015
Bioq. Claudia Patricia Serrano
Especialista en Docencia y Gestión Universitaria
Especialista en Hematología
VAMOS A VER…
Hemostasia: Concepto. Etapas: Hemostasia primaria y secundaria. Plaquetas, funciones. Mecanismo de adhesión y agregación plaquetaria. Rol del endotelio como órgano vascular. Funciones antitrombóticas y
protrombóticas. Coagulación: Teoría basada en superficies celulares. Rol del Hígado en la hemostasia. Teoría de la cascada coagulativa: vía intrínseca y extrínseca. Importancia
de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo. Sistema plasminógeno – plasmina. Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos naturales. Moduladores y
reguladores de la hemostasia: sistema de la Proteína C activada, TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina
Pruebas evaluadoras de la hemostasia, interpretación.
OBJETIVOS
QUE EL ALUMNO: Comprenda y conozca los procesos fisiológicos
involucrados en la hemostasia Relacione e integre lo aprendido hasta aquí en la
asignatura. Tome contacto y se apropie del vocabulario técnico –
científico. Construya valores y criterios relacionados con su
futuro desempeño profesional.
Caso Nº1 Kevin nació a término. Al mes de vida ingresa a
la guardia con hematomas en el abdomen y dorso. El pediatra le solicita inmediatamente un coagulograma.
Todos los valores le dan normales salvo el TP que da por debajo del valor de referencia para un adulto (70 – 100 %)
Caso Nº 2 Ale es un niño de 8 años, desde pequeño la madre
observa de manera frecuente la aparición epistaxis espontáneos. Se le realiza un coagulograma.
Como el recuento de plaquetas le dio normal la bioquímica decide no realizarle el resto de los estudios por que considera que Alejandro no sufre ninguna patología.
Caso Nº3 A Juan le diagnosticaron Hemofilia A. La mamá entró a
internet y leyó que se debe a un deficit de factor VIII. Sin embargo ella no comprende por que hay que realizarle
controles ¿Cómo le explicarías la importancia de hacerle un control? Si por falta de presupuesto debieras elegir un solo análisis
para realizarle a Juan ¿Cuál elegirías?
Caso Nº4 Paciente de 86 años. Acude a la guardia por
dolores abdominales. Se le hace un Hepatograma e inmediatamente se le realiza una ecografía abdominal.
El diagnostico es delicado: los valores de FAL dan indicio de un Ca hepático que se correlaciona con una masa sólida de 16 cm en la imagen ecográfica. Para confirmar el diagnóstico se debe realizar una punción para posterior biobsia
Se realiza un coagulograma. El TP y el APTT dan prolongados ¿Por qué?
Caso Nº5
Andrea esta embarazada y quiere saber si durante el embarazo se corre riesgo de sufrir hemorragias por déficit de factores.
¿Por qué?
HEMOSTASIA: concepto
Sistema de defensa del organismo cuya función es mantener la fluidez de la sangre y la integridad de los vasos sanguíneos.
HEMOSTASIA
HemorragiaTrombosis
Factores procoagulantes
Activadores de la fibrinólisis
Inhibidores de la coagulación
Inhibidores de la fibrinólisis
• Vasoconstricción local• Hemostasia Primaria• Hemostasia Secundaria
• Fibrinólisis
Hemostasia
Este sistema está formado a su vez por tres sub- sistemas:
VASCULAR PLAQUETARIO PLASMÁTICO
Hemostasia
Intervienen varios procesos: Espasmo vascular
Formación del tapón plaquetario
(trombo blanco)
Coagulación sanguínea
(Trombo rojo)
Fibrinólisis
Vasoconstricción
Tapón plaquetario
Coágulo definitivo
Lisis del coágulo
Etapas: Hemostasia primaria y secundaria
HEMOSTASIA PRIMARIA:
ENDOTELIO – PLAQUETAS
HEMOSTASIA SECUNDARIA: FORMACIÓN DEL COÁGULO Y FIBRINÓLISIS
HEMOSTASIA PRIMARIA
COMPONENTE VASCULAR: ENDOTELIO COMPONENTE CELULAR: PLAQUETAS
Endotelio vascular
Capa de células que tapiza el interior de todos los vasos sanguíneos.
Cuadro 1: Elementos sintetizados por la célula endotelial
Anticoagulantes:
Glicosaminoglicanos
Trombomodulina
Receptor de Trombina
Proteína S (en parte por que también es de síntesis Hepática)
TFPI
Prostaciclina
Adhesión leucocitaria: Selectina (P-E)
ICAM-1
ICAM-2
VCAM-1
Citoquinas:
IL1
IL4
IL8
TNFα
Interferon γ
Profibrinolíticos:
t-PA
scu- PA
Receptor de Plasminógeno
Receptor de u-PA
Procoagulantes:
Factor tisular
Factor de Von Willebrand
Factor de activación Plaquetaria
Proteínas vasoactivas
Prostaciclinas
Oxido Nitrico
Endotelinas
Antifibrinolíticas:
Inhibidor de t-PA
Proteínas de adhesión:
Factor de Von Willebrand
Colágeno tipo IV
Fibronectina
Vitronectina
Trombospondina
Elastina
Molécula de adhesión
Integrinas
Selectinas
Caderina
Sustancia Efecto Otros efectos secreciones Tipo
NO VD Inhibe la adhesión leucocitaria y plaquetaria
Inhibe la proliferación de las células del músculo liso
Constitutiva e inducida por
trombina, ADP,
citoquinas
Oxido
PGI2prostaciclina
VD Retarda la agregación plaquetaria
Inducida en los lugares de
daño endotelial
eicosanoides
PAFFactor activador
de plaquetas
VC Activador de plaqueta Fosfolípidos
ET-1endotelinas
VC Mitógeno de células del músculo liso
Inducido por hipoxia
Polipéptido 21 aminoácidos
Síntesis de sustancias vasoactivas
Síntesis de ET – 1 Angiotensina IICatecolaminas
Factores de crecimientoHipoxiaInsulina
LDL (oxidada)Shear Stress
(Fuerza de deformación tangencial)Trombina
Endotelina–3 Protaglandina E2
Protaciclina
Péptido Natriurético atrial.
Gen de la Endotelina - 1
Proendotelina - 1
Gran Endotelina - 1
Endotelina - 1
Enzima convertidora de endotelina - 1
+ -
ET-A ET-B
Célula Endotelial
Músculo liso vascular
Moléculas de adhesión Receptores de la superficie celular Selectinas: E-selectinas, P-selectinas, y L-selectinas Adhesión intercelular (ICAM-1, ICAM-2) Adhesión célula vascular (VCAM-1) Adhesión plaqueta (PECAM)
Regulación de la hemostasia por el endotelio
Endotelio en reposo Endotelio dañado o activado
Antitrombótico Glicosaminoglicanos Trombomodulina TFPI Producción de t-PA Expresión de u-PAR Sitios de unión a PLg Anexina II
Protrombótico Receptores para proteasas activadas (PARs) Factor tisular Receptor de trombina PAI-1 Factor von Willebrand
(Cristina Duboscq; Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; 40 (3): 317-25)
Hemostasia
Este sistema está formado a su vez por tres sub- sistemas:
VASCULAR PLAQUETARIO PLASMÁTICO
CITOESQUELETO
MEGACARIOCITOPOYESIS
El estímulo inhibitorio más importante esta dado por el factor de crecimiento transformante β .
Los estímulos más importantes están dados por:· trombopoyetina. (TPO)· IL3· CSF- meg
Plaquetas (trombocitos)
Fragmentos celulares pequeños anucleados (2-4 m) desprendidos del megacariocito (célula gigante)
Función hemostática: trombo plaquetario 150.000 – 400.000 /mm3 2/3 circulando, 1/3 en bazo
Plaquetas: Estructura· Glucocálix: con cargas negativas dadas por el ácido siálico.
· Membrana: Tiene un conjunto de receptores, los más importantes son:· GP I a IIa: une colágeno.· GP I b IX V: se une factor de Von Willebrand · GP II b III a: muy importante ya que es el receptor de fibrinógeno, factor de Von Willebrand y ADP.GP VI se une al colágeno
· Sistema contráctil: dado por moléculas de trombostenina A (actina símil) y trombostenina M (miosina símil). Participan en la retracción del coágulo.
· Sistema tubular y canalicular: muy desarrollado, sitio de síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. En este sistema se almacena calcio.
· Organelas: lisosomas, mitocondrias, golgi.
· Gránulos: Las plaquetas poseen dos tipos de gránulos: alfa y densos:
Plaquetas: Gránulos
•GRÁNULOS ALFA: contienen•MOLÉCULAS ADHESIVAS•Fibrinógeno, FVW, Fibronectina, Trombospondina, Vitronectina
• FACTORES DE CRECIMIENTO•Factor de crecimiento fibroblástico derivado de plaquetas, Factor de crecimiento transformante β, β tromboglobulina (inhibe secreción de prostaciclinas).
• FACTORES DE LA COAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS* Inhibidor del activador de la fibrinólisis PAI1), factor V, HMWK, Factor XI, Proteína S, cofactor V
•GRÁNULOS DENSOS: contienen ATP, ADP, serotonina y Ca++
Espasmo vascular
Contracción refleja de la pared de los vasos sanguíneos.
Facilita la hemostasia, pero no es suficiente.
Tapón plaquetario
Adhesión: las plaquetas se adhieren la superficie dañada
Activación: liberación de sustancias que activan más plaquetas
(realimentación positiva: amplificación)
Agregación
Tapón plaquetarioAdhesión:
Receptores GPIb IX V unión al FvW Exposición a colágeno unión GP IaIIa – GP VI
Activación: Cambio de forma y contracción plaquetaria Oxidación de ácido araquidónico: TXA2 Secreción del contenido de sus gránulos: ADP
Agregación Receptores GP IIb IIIa Trombospondina Fibrinógeno
Tapón plaquetario
Antiagregantes plaquetarios
Fisiológicos: Factores endoteliales Óxido nítrico Prostaciclina (PGI2)
Farmacológicos: Salicilatos (Aspirina) Inhiben la formación de TXA2
¿QUE APRENDIMOS HASTA AQUÍ?
¿Dónde se originan las plaquetas? ¿Cómo se produce la adhesión y
activación plaquetaria? ¿Cuándo se produce la agregación
plaquetaria? ¿De dónde provienen y para que sirven
el ADP y TXA2?
¡¡¡¡¡¡PERFECTO!!!!!!
Coagulación
Teoría basada en superficies celulares
Teoría de la cascada coagulativa:vía intrínseca y extrínseca.
Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo.
Rol del Hígado en la hemostasia.
Teoría basada en superficies celulares
Teoría de la cascada vía intrínseca y extrínseca.
Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo.
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K
Elementos necesarios para la coagulación
Factores de coagulación (síntesis en hígado)
Calcio
Vitamina K
Rol del Hígado en la hemostasia
Vitamina K reducida - cofactor carboxilación intrahepática de radicales glutámicos de las
proenzimas inactivas de los Factores II - VII - IX – X – Proteína C y Proteína S
(carboxilación necesaria para captar Ca ++ )
Los anticoagulantes orales, (cumarinas) bloquea la enzima Vitamina K reductasa, que transforma la
Vitamina K en KH2.
A. A. OralesOrales
EpoxidasaO2
CarboxylaCarboxylasasa
COCO22
Acido Glutámico Acido Glutámico (Glu)(Glu)
CHCHHNHN COCO
CHCH22
CHCH22
COOHCOOH
HNHNCHCH COCO
CHCH22
CHCH
COOHCOOHHOOCHOOC
Vitamina K ReducidaVitamina K Reducida Vitamina K OxidadaVitamina K Oxidada
OHOH
CHCH33
RR
OHOH
OO
CHCH33
OO
RROO
K EpoxiK EpoxiKHKH22
Acido-Carboxyglutamico Acido-Carboxyglutamico (Gla)(Gla)
Precursor de ProtrombinaPrecursor de Protrombina ProtrombinaProtrombina
ReductasReductasaa
Mecanismo de Carboxilación Hepática
FACTORES K DEPENDIENTES
II , VII , IX, X PC PS
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) / TIEMPO DE QUICK
EVALÚA LA VÍA EXTRÍNSECA
Sistema plasminógeno – plasmina. Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos
naturales. Moduladores y reguladores de la hemostasia: sistema de la Proteína C activada, TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina
Sistema plasminógeno – plasmina
FIBRINA
PROCUCTOS DE
DEGRADACIÓN
DE LA FIBRINA
(PDF)
PLASMINAPLASMINÓGENO
tPAtPA-sc
XIIa
Antiplasmina
Alfa 1 antitripsina
TAFI
PAI 1 Y 2
Moduladores y reguladores de la hemostasia:
Sistema de la Proteína C activada
TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina
ANTICOAGULANTES NATURALES: ANTITROMBINA (Xa, IIa) cofactor de heparina (IIa), Heparansulfato
Sistema de la Proteína C activada
CÉLULAS ENDOTELIALES
TMB IIa RPCAPCA PS
COFACTOR V
COFACTOR VIIIIX a VIII Xa
Xa V IIa
FIBRINÓGENO FIBRINA
La hemostasia primaria depende de la respuesta de la pared vascular y de las plaquetas
Las alteraciones en la hemostasia primaria se traducen
clínicamente por sangrado de las mucosas
EVALUACION DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
PRUEBAS:1)Recuento de plaquetas. En cámara – CONTADORES HEMATOLÓGICOS 2)Tiempo de sangría. Método de Ivy – MÉTODO DE Dukes 3)Morfología y agregación plaquetaria sobre frotis. Coloración de MGG4)Prueba de fragilidad vascular. Prueba del lazo5)Adhesividad plaquetaria in vivo6)Agregación plaquetaria frente a distintos estímulos7)Estudio de glicoproteínas de membrana. RIA, ELISA8)Dosaje de Factor de von Willebrand9)Anticuerpos antiplaquetas10)Estudio de factor V plaquetario, β tromboglobulina. RIA, ELISA
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Coagulograma BÁSICO
Recuento de plaquetas
VR: 150.000 – 400.000/mm3 Tiempo de sangría Ivy VR: hasta 3 – 5 minutos APTT ………….. VR: 25 – 35 seg TP ………….. VR: 70 – 120 %
VARIACIONES FISIOLOGICAS
Valores de referencia en niños durante los primeros seis meses de vida
APTT
TT
TP
V VIII
II, VII, X
IX, XI, XII
EMBARAZO SINTESIS DE PAI 2 AUMENTA LA SINTESIS DE FACTOR VIII AUMENTA LA SINTESIS DE VII, IX, X, II
ESTADO PROCOAGULANTE
BIBLIOGRAFIA
Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 11° Edición. Editorial médica Panamericana. 1986.
Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 13° Edición. Editorial médica Panamericana. 2006.
Sitges, Marta; Bosch, Xavier y Sanz, Ginés: “Eficacia de los bloqueadores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa en los síndromes coronarios agudos”. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 422 – 439, en www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/card
Chinski, Hernán: “Hemostasia”, en www.monografias.com/trabajos906/hemostasia-hemorragia-trombosis/hemostasia-hemorragia-trombosis.shtml
“Fisiologia de la hemostasia”. www.uninet.edu/tratado/c060502.html
Muchas gracias
Taller Objetivos Afianzar lo aprendido en la clase teórica Trabajar en equipo Intercambiar ideas Consensuar / dialogar / debatir Desarrollar la capacidad de autocrítica/
autoevaluación Aprender a coevaluar Exponer una produccion ante pares.
Taller Consignas: En grupo de 4 alumnos representar utilizando
el material de modelado (plastilina): (30min)1. Proceso de la Hemostasia Primaria2. Modelo de la coagulación basada en
superficies celulares3. Sistema plasminogeno –plasmina4. Sistema de la PC-PS Compartir con el resto de los compañeros lo
producido explicando los diferentes mecanismos involucrados y representados. (15min)
Taller Evaluación: (15 min) Autoevaluación: cada grupo le asignará
a su trabajo una calificación en la escala del 1 – 10 fundamentándolo.
Coevaluación: Cada grupo evaluará los trabajos del resto de los grupos y asignará una calificación en la escala del 1 – 10 fundamentándolo
Criterios de evaluación
Claridad en los conceptos representados Originalidad Estética Creatividad Presentación / Exposición final Otro (aquí el grupo podrá agregar algún
aspecto que crea interesante evaluar y calificar)