Docente: Dr. Cárcamo
Integrantes: Katherine CastilloÁngelo CatalánNicolás Cohn
Karen ContrerasCamila EllisCarolina Fernández
Ramo:Cirugía Bucal I
VALDIVIA, JUNIO 2011
Nombre : Carolina Fernández Delgadillo R.U.T. : 16.794.532-5 Género : Femenino Fecha de nacimiento: 28 de enero de 1988 Edad : 23 años Estado civil : Soltera Ocupación : Estudiante de Odontología -
UACh Lugar de residencia: Simpson 1222- c, Valdivia Procedencia : Temuco Previsión : Fonasa Teléfono : 8-3873831 Fecha de Ingreso: 14/06/11
Motivo de Consulta:Dolor Diente 3.8 con secreción productiva.
Historia del motivo de consulta: Dolor de intensidad 5 EVA en diente 3.8,
inicio hace 5 días, de tipo punzante e intermitente. Irradiación anteroposterior y duración de 5 minutos cada episodio. Ha tenido una evolución de hace 1 mes con una frecuencia promedio de 3 veces al día.
PERSONAL: Antecedentes mórbidos: No presenta Embarazo:
Menarquia : 12 años Ciclos menstruales : irregulares Partos : no consignado Abortos : no consignado Otros : no consignado
Método Anticonceptivo: ninguno ETS, VIH : no consignado
Revisión por Sistema: Respiratorio: Alergia Estacional Músculo-Esquelético: Hiperlaxitud,
Lumbago, Esguince pulgar mano izquierda. Esguince rodilla derecha.
Intervenciones Quirúrgicas: 2 años: cirugía de adenoides 11-13-15 años: cirugía extirpación de
nevus benigno en cuero cabelludo con secuela (queloides fibroso)
Accidentes: múltiples esguinces en manos por ámbito deportivo, luxación hombro derecho, esguince ligamento colateral medial rodilla derecha
Historia Odontológica: Experiencia dental pasada: restauraciones
amalgama en dientes 1.6, 1.7, 2.6, 2.7, 4.7, 4.8; restauraciones composite piezas 3.6, 3.7
Anestésico Local: Lidocaína 2%, sin reacciones adversas.
Hábitos: Tabaco : no fuma Alcohol : no consume Fármacos : Ibuprofeno 400 mg cada 12
hrs, esporádico por dolor. Drogas : no consume Sexuales▪ Activo : no▪ Pareja estable: no
Historia Personal y Social: Deportes : Fútbol Composición y rol familiar: Familia
biparental, Hija única. Nivel socioeconómico: nivel medio alto Problemas psicológicos: no se consignan
FAMILIAR: Salud de los Padres, abuelos, tíos y hnos.:
Padre con HTA y DM2 Madre con insulino resistencia y nódulos
tiroideos Abuela con Alzheimer
Enfermedades Hereditarias: DM2 (padre) controlada. HTA (padre) controlada. Insulino resistencia (madre) Alzheimer (abuela materna)
Posición y decúbito: posición de pie derecha, firme y sin oscilaciones decúbito indiferente pero activa
Marcha o ambulación: Regular, estable y cinética Facies y expresión de la fisionomía: Regular.
Psiquis y grado de conciencia: Grado de conciencia : Glasgow 15, alerta, lúcida y
cooperadora Orientación : orientada temporoespacialmente Memoria : Memoria remota y temprana. Percepción : lúcida Inteligencia : optima Voluntad y alteraciones conductuales: sin alteraciones
Constitución o Estado nutritivo: Pícnico según Kretschmer Estado nutricional:▪ Talla : 1.68 mts▪ Peso : 83 Kg.▪ Alteraciones : Sobrepeso, imc 29,4
Piel, Fanerios y Linfonodos: Piel : ▪ tez clara, sin alteraciones de color.▪ Alteraciones vasculares: equimosis en extremidad
inferior derecha▪ Cicatrices en cuero cabelludo y brazo izquierdo
Fanéreos: ▪ Pelo: implantación normal y cantidad adecuada▪ Uñas: presenta onicofagia
Linfonodos: ▪ Localización: retroángulo submandibular.▪ Morfología : ovalado.▪ Tamaño : menor a 1 cm.▪ Sensibilidad : dolor leve.▪ Movilidad : leve.▪ Adherencia : sin adherencia.▪ Número : 1
Pulso Arterial (arteria radial derecha) y venoso yugular: Frecuencia : 80 pulsaciones por minutos Ritmo : regular Tensión y dureza: no consignado. Amplitud y forma: amplitud adecuada, forma normal Simetría : no consignado. Pulso venoso : no consignado.
Presión Arterial: Sistólica: : 125 mmHg Diastólico : 92 mmHg
Respiración : 15 ciclos por minuto Temperatura : 37 °C (temperatura axilar)
Cabeza: Postura : erguida y sin inclinaciones Volumen : normocéfalo Forma Cráneo: Braquicéfalo , IC: 88,8 Forma Cara : Europrosopo, IF: 97 Movimientos : no presenta movimiento en
reposo Cuero cabelludo: cicatriz en zona interparietal Frente : no característica
Aparato visual: Cejas : implantación regular y uniforme Parpados : sin alteración
Globo ocular:▪ posición : Prominencia por delante del plano 8-10 mm.▪ Ejes visuales: mantiene paralelismo entre ejes visuales▪ Agudeza visual: adecuada▪ Campo visual: 180°▪ Estructuras anatómicas:▪ Conjuntiva: húmeda, transparente y sin opacidades▪ Esclerótica: blanca▪ Iris: color café▪ Pupilas: isocóricas, redondeadas y posición centrada
▪ Reflejos:▪ Fotomotor: presente▪ Consensual: presente▪ Acomodación: presente
Nariz: Forma: Triangular de base inferior, alargada y
recta. Color: similar al color del resto de la cara. Secreción: mucosidad húmeda. Función olfatoria: óptima.
Oídos: Externo: sin alteraciones Medio : sin secreciones Función auditiva: sin alteración.
Cuello: Forma : cilíndrico Piel : sin pérdidas de continuidad V. yugular externa: no visible en posición erguida Pulso Arterial y venoso:▪ Pulso carotideo: 72 latidos por minutos. Regular▪ Pulso venoso: no registrado
Linfonodos: no visibles ni palpables Tiroides: no visible ni palpable.
ATM: Apertura bucal máxima: 41 mm Dolor en apertura máxima bucal en cóndilo izquierdo Crepitación cóndilo mandilar izquierdo Desviación mandibular lateral derecha
Cavidad Oral: Labios: color rojo pálido, textura suave e
hidratados. Surcos vestibulares: en forma de herradura
característica, color rosado pálido, húmedos. zona retromolar izquierda: eritematosa e inflamada Mejillas: papila parotídea visible y permeable;
mucosa hidratada. Lengua: sin pigmentación ni lesión, movilidad
normal. Piso de boca: visualización carúnculas sublinguales
sin alteración, mucosa húmeda.
Paladar duro: paladar de profundidad media, presencia de arrugas palatinas, sin pigmentación
Paladar blando: sin pigmentación ni lesión Región amigdaliana: presencia de
amígdalas de tamaños y coloración normal. Encía: coloración rosado pálido, excepto
inflamación en capuchón pericoronario en relación a diente 3.8
Surco gingival: sin alteración.
Piezas dentarias: Número: 30 piezas Dientes cariadas: 4.4, 3.7 Dientes extraídas: 2.8,
4.8 Piezas obturadas 1.6, 1.7,
2.6, 2.7, 3.6, 3.7, 4.6, 4.7 Agenesias: no presenta Calidad: esmalte integro. Color: blanco translúcido. Movilidad: movilidad
fisiológica. Sensibilidad a la
percusión: negativa.
Hipótesis Diagnóstica: Paciente de 23 años sexo
femenino con sintomatología asociable con Pericoronaritis en relación al diente 3.8 en proceso de erupción.
Exámenes complementarios: Radiografía periapical del
diente 3.8
Tratamiento. Antibióterapia: amoxicilina 400 mg cada 8
horas por 4 días y metronidazol de 500mg cada 6 horas por 3 días.
Antiinflamatorio y analgésicos: naproxeno sódico y diclofenaco sódico. Por 3 días.
Educación de higiene dental, dieta blanda, uso de digluconato de clorhexidina 0,12% 3 veces al días por 2 semanas.
Consulta para control en 1 semana.
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