Antonio Vásquez Hidalgo, Dr,MSc,Ph.D,Prof.
Médico /Microbiólogo/ Salubrista/ Programador/ Scientific Research UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
Depto de Microbiología
Facultad de Medicina
En medicina, se le llama fascitis a una inflamación de
la fascia, el tejido fibroso que recubre los músculos y
huesos.
En particular, se refiere a uno de las siguientes
enfermedades:
Fascitis necrotizante
Fascitis plantar
Es una infección que afecta planos profundos dérmicos y
fascias musculares, respetando la integridad del músculo.
Se localiza en la zona perineal y perianal, y a través de la
fascia de Scarpa, puede extenderse por la pared abdominal y
llegar hasta la axila.
Afecta con mayor frecuencia a varones que a mujeres (10:1)
puede presentarse a cualquier edad, aunque es más habitual
a partir de la quinta década de la vida.
Gérmenes causantes son aerobios, con predominio de
estafilococos, estreptococos y enterobacterias, y
anaerobios, con predominio de bacteroides (Bacteroides
fragilis), estreptococos (Peptpstreptococcus) y
Fusobacteria.
Gangrena (del latín "grangus", significativo de
derrumbamiento; y la terminación, "ena" significativa de
piel, o células humanas),
Término que se refiere a la muerte de las células de
la piel acompañada de una decoloración característica y
pérdida irreversible de este tejido.
La gangrena se puede producir como consecuencia de
una infección o de la falta de riego sanguíneo.
En 1871 el cirujano Militar Joseph Jones la designo
como gangrena de hospital.
En 1884 Fournier describe la infección gangrenosa del
perine y los genitales.
En 1918 (alemania) Pfanner la designo como erisipela
necrotizante.
En 1924 Meleney la describe como gangrena
estreptococica aguda hemolítica.
En 1952 Wilson la nombra fascitis necrotizante
La gangrena causada por una seria infección bacteriana
en una herida es llamada gangrena húmeda.
La gangrena causada por falta de circulación en una
herida o área afectada se llama gangrena seca.
La gangrena aparece cuando se bloquea o reduce
significativamente el flujo de sangre a una parte del
cuerpo.
Al interrumpirse el flujo de sangre, se facilita la
infección, clásicamente por Clostridium perfringens,
un pariente de las bacterias del tétanos y el botulismo.
Si el flujo sanguíneo es interrumpido en un sector de tejido y no se produce una infección secundaria, el resultado es una gangrena seca.
Disminución del flujo sanguíneo periférico tienen mayor riesgo de contraer gangrena seca.(DIABETICOS)
Los primeros signos de la gangrena seca son HIPOESTESIA y sensación de frío en el área, junto con un color pálido en la carne.
Si se detecta en forma temprana, el proceso a veces puede ser revertido mediante cirugía vascular.
Sin embargo, si la necrosis se ha llegado a establecer, el tejido afectado se debe debridar para no sufrir gangrena húmeda.
La gangrena húmeda se produce principalmente en
tejidos y órganos naturalmente húmedos como la
boca, el intestino, los pulmones, el cérvix y la vulva.
Las úlceras por presión que ocurren en partes del
cuerpo como el sacro, glúteos y talones también se
clasifican como infecciones de gangrena húmeda.
Causa Mixta
Infección
Aeróbicas Anaeróbicas
-Clostridium sp-Fusobacterium
-Klebsiella sp-Escherichia coli
Tabla 2.Organismos mas frecuentes en la fascitis
Bacterias grampositivas aerobias
Streptococcus b-hemolytico grupo A
Streptococcus grupo B
Enterococccus
Staphylococcus coagulasa negativo
Staphylococcus aureus
Bacillus sp
Bacterias gramnegativas aerobias
E.coli
Pseudomonas aeruginosas
Enterobacter cloacae
Klebsiella sp
Proteus sp
Serratia sp
Acinetobacter calcoaceticus
Citrobacter freundii
Pasteurella multocida
Bacterias anaerobias
Bacteroides sp
Clostridium sp
Peptostreptoccus sp
Vibrio sp
Vibrio vulnificus
Vibrio parahemolyticus
Vibrio damsela
Vibrio alginolyticus
Hongos
Candida sp
Aspergillus sp
Rhizopus
Gangrena bacteriana progresiva: Es generalmente originada por Streptococcus microaerófilo mas S.aureus
Se caracteriza por una úlcera necrótica irregular rodeada por margen oscuro y periferia eritematosa, con dolor intenso y extensión progresiva.
Generalmente ocurre tras una operación de cirugía abdominal con infección de la herida por proximidad de ileostomía o colostomía o drenaje, y se caracteriza por febrícula y afectación del estado general.
• Enfermedad vascular (como arterioesclerosis,
• Diabetes Mellitus
• Sistema inmunitario deficiente (por ejemplo, por VIH o
quimioterapia)
• Cirugía.
• Fumar.
• Congelación extrema.
Los dedos de los pies,
piernas,
dedos de las manos,
manos y
brazos, por este orden.
Las zonas más peligrosas son las que afectan a la pared
abdominal.
Las causas más frecuentes de esta interrupción son:
1.Daño en los tejidos causado por accidentes, cirugía o
heridas punzantes profundas.
2.Heridas que interrumpan el flujo sanguíneo.
3.Coágulos en una arteria.
4.Endurecimiento de las arterias.
5.Congelación prolongada.
6. Mordeduras humanas o de animales.
Es una infección poco común de la partes blandas,
Causada por bacterias virulentas que producen toxinas y que se
caracterizan por afectar a la fascia superficial, tejido subcutáneo,
grasa subcutánea con nervios, arterias y venas y fascia profunda.
Se acompaña de dolor local, fiebre y toxicidad sistémica y es a
menudo fatal si no se diagnostica y trata.
Con una mortalidad del 30-50%.
Agentes E.coli, Klebsiella, Enterococos) junto con
anaerobios(Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium) S.
pyogenes
Es una infección bacteriana que produce gas dentro de los
tejidos gangrenados.
Es una forma mortal de gangrena por su tendencia rápidamente
expansiva, es considerada una emergencia médica.
La rápida progresión de la gangrena gaseosa ocurre por la
tendencia del gas a expandirse, abriendo y separando los
tejidos, exponiendo así progresivamente más y más tejidos sanos
a una infección.
Este tipo de gangrena es causada por la bacteria Clostridium
perfringens, que se desarrolla en la herida. La infección crea un
gas tóxico que mata el tejido.
Entre los aerobios más frecuentemente aislados están
Estreptococos, Estafilococos, Enterococos,
Enterobacterias, Pseudomonas, E. coli, Proteus y Klebsiella .
La forma más rara es la gangrena de Fournier, que inhabilita el
área genital tanto de los hombres como de las mujeres, pero más
comúnmente en los hombres.
Involucra una infección bacteriana del tracto urinario y causa dolor,
edema y eritema.
AEROBIOS GRAMNEGATIVOS
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Providencia stuartii
COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS
Enterococos
Estafilococo aureus
Estafilococo epidermidis
BACTERIAS ANAÉROBICAS
Bacteroides fragilis
Bacteroides melaninogenicus
Estreptococos
Clostridios
Es una celulitis rápidamente progresiva con extensa necrosis depiel y tejido celular subcutáneo.
Los cambios patológicos de la celulitis gangrenosa son necrosis yhemorragia de la piel y tejido subcutáneo.
En la celulitis gangrenosa hay un exudado con abundantesleucocitos a diferencia de otras afecciones cutáneas graves.
En la mayoría de los casos, se ha desarrollado en formasecundaria a la introducción del microorganismo infeccioso enel sitio infectado.
Aunque también puede ser el resultado de la extensión de lainfección desde un sitio mas profundo hasta afectar los tejidossubcutáneos y la piel.
Celulitis no
Hay 4 signos principales que deben inducir al clínico a
sospechar una infección necrotizante:
1. Presencia de edema o induración .
2. Área del eritema,
3. Ampollas o flictenas
4. y la ausencia de linfangitis o linfadenitis.
Tipos: Seca y Húmeda
Se produce en la piel y tejidos blandos subyacentes
con mayor frecuencia en extremidades inferiores
debido a obstrucción arterioesclerótica.
La necrosis se produce por isquemia y sobre el tejido
necrótico actúan secundariamente gérmenes saprofitos
de la piel.
Según sean las condiciones del tejido se produce
gangrena húmeda y seca.
Color violáceo o negruzco
Los tejidos destruidos presentan:
- Edema
- Humedad, espuma
- Excretan liquido de olor nauseabundo
Disminución del flujo sanguíneo periférico, como los diabéticos, tienen mayor riesgo de contraer gangrena seca.
Los gérmenes no penetran en la profundidad, no se produce intoxicación.
Hay obstrucción o disminución del flujo sanguíneo en el órgano o parte del cuerpo afectada.(flebografía, Arteriografía)
Partes periféricas como dedos manos y pies, punta de la nariz, lóbulos ,orejas etc. comúnmente están involucrados.
Decoloración (azul o negra si la piel está afectada; roja
o bronce si el área afectada está por debajo de la piel)
Secreción maloliente
Pérdida de la sensibilidad o hipoestesia
Gangrena húmeda ocurre cuando la infección y las
bacterias invaden los tejidos más profundos después
de heridas, picaduras de escarcha, quemaduras o
úlceras de pie.
Hay excesiva hinchazón de la parte afectada debido a la
liberación de las toxinas de las bacterias invasoras.
Es aquella en la que los procesos de putrefacción son rápidos y
agresivos, los gérmenes penetran en tejidos subyacentes y dan
origen a un estado toxico.
“Aire bajo la piel” llamado enfisema subcutáneo Ampollas llenas de líquido rojo pardo Secreción de los tejidos, líquido sanguinolento y de olor fétido
con secreción serosanguínolenta Taquicardia Fiebre de moderada a alta Dolor moderado o intenso alrededor de una lesión cutánea Piel de color pálido que luego se vuelve negruzca y cambia a
un color rojo oscuro o púrpura Edema progresivo alrededor de una lesión cutánea Sudoración Formación de vesículas, que se fusionan en ampollas grandes
Historia clínica : Anamnesis
Coma
Daño tisular permanente, incapacitante y deformante
Ictericia con daño hepático
Insuficiencia renal
Shock
Diseminación de la infección a través del cuerpo
(sepsis)
Estupor (indiferencia)
La cirugía emergente para extirpar el tejido muerto,
dañado e infectado, conocida como desbridamiento.
Se puede necesitar la extirpación quirúrgica como
amputación de un brazo o una pierna para controlar la
diseminación de la infección. Urgencia.
También se le darán antibióticos, generalmente de tipo
penicilina y clindamicina. Los medicamentos se
administrarán endovenosamente.
Oxígeno hiperbárico para esta afección, con grados de
éxito variables. Analgésicos.
En esta forma la necrosis y la gangrena son producidas
por gérmenes; gérmenes anaeróbicos que actúan sobre
tejidos ya desvitalizados generalmente por una inflamación.
Esta forma de gangrena se observa en las vísceras, en que
el territorio comprometido aparece reblandecido, friable, en
forma de colgajos, a veces con burbujas de gas producido
por los gérmenes.
La gangrena infecciosa es altamente tóxica, se la encuentra
como complicación de bronconeumonías o neumonías,
apendicitis, colecistitis, metritis y otras inflamaciones.
1. Septicemia
2. Shock.
3. CDI (coagulación intravascular diseminada), una
afección que produce coágulos.
4. Amputación de un órgano para evitar la muerte.
5. Daño tisular permanente incapacitante o deformante
Los microorganismos que penetran profundamente en
los tejidos se reproducen en condiciones anaeróbicas y
liberan gases y toxinas.
Producen una inflamación y una necrosis del tejido
muscular .
Producen una intoxicación general que puede
ocasionar la muerte del paciente en pocas horas.
Universal
Ambos sexos. 80 % masculino en gangrena de Fournier.
Sexo masculino mas que femenino.
Condiciones asociadas a riesgo
Condición de pie diabético
Antecedentes metabólicos
Antecedentes de traumas o heridas mal tratadas.
Edad-. Adultos mayores.
Común en diabéticos, alcohólicos, inmunocomprometidos,
drogadictos y pacientes con enfermedad vascular
periférica.
Hemocultivos. Agente
Hemograma completo. Leucograma (leucocitosis)
Cultivo de tejido o fluidos de las heridas para
identificar la infección bacteriana.
Examen microscópico HISTOPATOLOGICO de tejido
para buscar células muertas.
Arteriografía (radiografía especial para ver cualquier
obstrucción en los vasos sanguíneos.
Tomografía axial computarizada para examinar los
órganos internos. ************
Cirugía para encontrar y extirpar tejido muerto
Radiografías
La gangrena se puede prevenir si se trata el proceso
lesivo antes que el daño tisular sea irreversible.
Se deben tratar las heridas de manera adecuada y
observarlas para buscar signos de infección .
Atención a heridas que no logran cicatrizar
.Evaluar factores de riesgo enunciados anteriormente.
. Prestar mayor atención a pacientes diabéticos.
. Examen físico de pies.
. Historia clínica completa. Antecedentes.
El tratamiento habitual es la cirugía de desbridamiento y la escisión con amputación necesaria en muchos casos.
Los antibióticos solos no son eficaces porque no penetran suficientemente los músculos isquémicos.
Administrar antibióticos como un tratamiento suplementario a la cirugía.
Algunos casos tratar con oxigenoterapia hiperbárica, que actúa como inhibidor de crecimiento y matando las bacterias anaeróbicas Clostridium perfringens.
Estabilización del paciente desde el punto de vista
hemodinámica( Líquidos)
Generalmente es curable cuando se trata en etapa
temprana con medicamentos y removiendo el tejido
muerto.
Antibióticos de primera elección.
penicilina benzatinica amp 1.200.000 2.400.000
Clindamicina por 300 y 600 mg
Analgésico
Oxigeno hiperbatico: Disminuye la diseminación de la
fascitis necrotizante y promueve la granulación. Genera
toxicidad para los anaerobios.
- Mejora la hipoxia tisular
- Favorece la capacidad fagocítica oxígeno-dependiente de los PMN.
- Controla la acción sinérgica de infecciones mixtas.
- Acción bacteriostática sobre gérmenes anaerobios no esporulados.
- Detiene rápidamente la producción de alfa toxina
- Permite utilizar una cirugía útil más conservadora.
- Evita amputaciones.
- La demarcación entre tejido viable y necrótico se produce claramente entre 24 a 30 horas con tratamiento con OHB (2 a 3 sesiones diarias)
- Incrementar la perfusión sanguínea en el área afectada, frenar la infección, mejorar las condiciones locales, lo cual permite que los antibióticos actúen.
La gangrena gaseosa es progresiva y a menudo mortal.
Se puede curar en las etapas preliminares con
tratamiento antibiótico y cirugía para extirpar el tejido
destruido.
Paciente femenina de 36 años con antecedentes obstétricos de dos partos normales y dos abortos legrados. Ingresa en la semana 38 + 6 de su quinta gestación por rotura prematura de membrana dos horas antes. se decide terminar la gestación mediante cesárea.
El postoperatorio evoluciona dentro de la normalidad hasta el día 3.º, que tiene febrícula de 37,8 ºC sin otra sintomatología.
En el día 5.º se mantiene la febrícula, tiene distensión abdominal, loquios malolientes y ligera subinvolución.
Exámenes de laboratorio Analítica: Hto, 28,6%; Hb, 9,6%; Leucocitos, 19.300 (85% neutrófilos); pruebas de coagulación normales.
Se diagnostica de endometritis postcesárea e íleo intestinal. Se inicia antibioterapia con amoxycilina-clavulánico (1 g i.v./8 h) y gentamicina (80 mg i.v./12 h). El íleo se resuelve con dieta absoluta y sondas nasogástrica y rectal.
En el día 6.º se drena un absceso de pared maloliente y ha
presentado tres deposiciones diarreicas. A pesar de tener sólo
febrícula de 37,6 °C, llama la atención que está taquicárdica.
Analítica: Hto, 24,4%; Hb, 8,3%; 10.300 leucocitos sin desviación
izquierda, pruebas de coagulación normales.
Con TAC en el tejido celular subcutáneo se observan burbujas
aéreas similares a las del útero. Afectación extensa del útero a nivel
de endometrio y miometrio por proceso infeccioso por gérmenes
productores de gas.
En los cultivos realizados se aislaron en exudado
peritoneal: Enterococcus faecalis, en absceso de
pared: Enterococcus faecalis, Streptococcus mittis II
y Staphylococcus haemolyticus; en coprocultivos: flora habitual. Los
hemocultivos y el urocultivo fueron negativos. Paciente fallece.
Cual es el diagnostico?
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